Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра является тяжелым врожденным дефектом. Данное заболевание встречается у девочек в 5–10 раз чаще, чем у мальчиков. Двустороннее поражение встречается в 1,5–2 раза реже одностороннего.

Многочисленные современные исследования показали, что в основе врожденного вывиха бедра лежит дисплазия (т. е. нарушение нормального развития элементов тазобедренного сустава) в период внутриутробного развития. Эти первичные нарушения вызывают вторичные — недоразвитие костей таза, полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх, замедление окостенения (оссификации) костных элементов сустава и др.

Дисплазия тазобедренных суставов бывает в трех вариантах:

1. Дисплазия тазобедренных суставов в виде неправильной формы суставной впадины, головки и шейки бедра, без нарушения соотношения суставных поверхностей.

2. Врожденный подвывих головки бедра, когда наряду с неправильной формой суставной впадины, головки и шейки бедра, но здесь уже нарушаются соотношения суставных поверхностей, головка бедра смещается кнаружи и может находиться на самом краю сустава.

3. Врожденный вывих бедра – самая тяжелая форма дисплазии тазобедренных суставов. При нем кроме неправильной формы элементов сустава возникает полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх.

Заболевания матери в первую половину беременности, интоксикации, травмы и т.д.

Неблагоприятная экологическая обстановка в месте постоянного проживания или работы матери.

Клиника врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра у детей

После рождения ребенка дисплазию тазобедренных суставов можно обнаружить в ходе ортопедического осмотра в родильном доме или в поликлинике сразу же после рождения ребенка по основным симптомам:

  1. Ограничение отведения одного или обоих бедер ребенка. Этот симптом определяется следующим образом: ножки ребенка сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и разводят в стороны до упора. В норме угол отведения бедер 160 – 180°. При дисплазии тазобедренных суставов он уменьшается.
  2. Симптом Маркса — Ортолани или симптом «щелчка». Этот симптом можно определить у ребенка только до 3 месяцев, затем он исчезает. Определяется он следующим образом: ножки ребенка сгибаются под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах, затем они приводятся к средней линии и медленно разводятся в стороны, при этом со стороны вывиха слышен щелчок, при котором вздрагивает ножка ребенка, иногда он слышен на расстоянии.
  3. Укорочение ножки ребенка – определяет таким образом: ножки ребенка сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и прижимаются к животу симметрично и по уровню стояния коленного сустава определяют укорочение соответствующего бедра.
  4. Асимметрия кожных складок определяется у ребенка с выпрямленными ногами спереди и сзади. Спереди у здорового ребенка пазовые складки должны быть симметричными, сзади ягодичные и подколенные складки тоже симметричные. Асимметрия их является симптомом дисплазии тазобедренных суставов. Этот симптом непостоянный и имеет второстепенное значение.

У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса.

Решающее значение в диагностике имеет УЗИ–диагностика и рентгенография тазобедренного сустава.

Если Вы обнаружили эти симптомы у своего ребенка, то следует срочно обратиться к детскому ортопеду. Диагностика и лечение детей с предвывихом, подпывихом и вывихом бедра должна производиться в первые 3 месяца жизни, более поздние сроки принято считать запоздалыми.

Осложнения врожденного вывиха бедра

Ребенок с врожденным вывихом бедра чаще всего поздно начинает ходить. У таких детей нарушается походка. Ребенок хромает на ножку с больной стороны, туловище его наклоняется в эту же сторону. Это приводит к развитию искривления позвоночника – сколиоза.

При двустороннем вывихе бедра у ребенка наблюдается «утиная» походка. Но на боли в суставах дети не жалуются.

Не леченная дисплазия тазобедренного сустава у детей, может привести к развитию диспластического коксартроза (смещение головки бедренной кости наружу, уплощение суставных поверхностей и сужение суставной щели, остеофиты по краям вертлужной впадины, остеосклероз, множественные кистовидные образования в наружном отделе крыши вертлужной впадины и головке бедренной кости) у взрослых. Лечение этой патологии у взрослых очень часто возможно только проведением операции эндопротезирования сустава, т.е. замена больного сустава металлическим.

Существуют два основных метода лечения данной патологии: консервативное и оперативное (т.е. хирургическое). Если вовремя и правильно поставлен диагноз, то применяются консервативные методы лечения. В таком случае ребенку индивидуально подбирается шина, которая позволяет удерживать ножки ребенка в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом и отведения в тазобедренных суставах, что способствует правильному их развитию и формированию.

Вправление головки бедра должно происходить медленно, постепенно, атравматично. Всякое насилие при этом недопустимо, так как легко повреждает головку бедра и другие ткани сустава.

Консервативное лечение детей с врожденным предвывихом, подвывихом и вывихом бедра является ведущим методом. Чем раньше удается добиться сопоставления вертлужной впадины и головки бедра, тем лучшие условия создаются для правильного дальнейшего развития тазобедренного сустава. Идеальным сроком для начала лечения следует считать первые дни жизни ребенка, т. е. тогда, когда вторичные изменения впадины и проксимального конца бедренной кости минимальны. Однако консервативное лечение применимо и в случае запоздалой диагностики у детей более старшего возраста, даже старше 1 года, т. е. тогда, когда имеется сформированный вывих бедра.

В настоящее время не рекомендуется закручивать деток «солдатиком», для того, что бы «ножки росли ровными». Ножки от этого расти ровнее не начнут, а вот тазобедренные суставы развиваться будут хуже. Лучше, ребенка пеленать широко, так что бы ножки были разведены в стороны, и ими можно было шевелить, как малышу вздумается. Для этого как нельзя лучше подходят одноразовые подгузники в сочетании с костюмчиками. Если же вы пользуетесь марлевыми подгузниками и пеленками, тогда марлю следует сложить в четыре или более слоев, а пеленки не стягивать туго. Метод широкого пеленания позволяет всем элементам тазобедренного сустава замечательно развиваться. При отсутствии противопоказаний также рекомендуются курсы массажа и гимнастика.

Оперативные вмешательства выполняются, как правило, при застарелых вывихах.

©2010-2013 Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования

www.orthoscheb.com

Врожденный вывих бедра у новорожденных – диагностика, профилактика, лечение

На сегодня мы рассматриваем ребенка как целое, обследуя состояние его костно-мышечной системы не только в тазобедренных суставах, но и во всех конечностях и туловище.

КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА?

Врачи-ортопеды различают дисплазию трех степеней: предвывих, подвывих и собственно вывих бедра. Впрочем, любые проблемы опорно-двигательного аппарата требуют тщательного и длительного лечения, в противном случае слабые формы дисплазии могут привести к большим проблемам в более старшем возрасте.

Чаще всего этим заболеванием страдают девочки, мальчики намного реже. Возможно, здесь прослеживается наследственный фактор. Я за свою врачебную практику лечила бабушек, мам, а теперь ко мне приходят их дочки и внучки.

ПОЧЕМУ ИМЕННО ВЫВИХ БЕДРА СТАЛ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМОЙ НОВОРОЖДЕННЫХ?

На самом деле проблема дисплазии стоит шире, чем эти два суставчика, на которые чаще всего обращают особое внимание ортопеды при плановом осмотре. Пятнадцать лет занимаясь реабилитацией детей с поражением нервной системы и врожденными патологиями костно-мышечной системы, я знаю, что ортопедические проблемы часто связаны с неврологическими. Так как внешние проявления, к сожалению, обычно одни и те же, то без детального обследования (осмотра невропатолога, УЗИ тазобедренных суставов) невозможно четко определить, что у данного ребенка дисплазия, а не нарушение мышечного баланса. На сегодня мы рассматриваем ребенка как целое, обследуя состояние его костно-мышечной системы не только в тазобедренных суставах, но и во всех конечностях и туловище.

МОЖЕТ ЛИ МОЛОДАЯ МАМА САМА ДИАГНОСТИРОВАТЬ ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА И ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ С РАЗВИТИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА СВОЕГО МАЛЫША?

Первое, на что должна обратить внимание мама новорожденного ребенка, – это его симметричность. В возрасте около одного месяца ребенок, лежа ровно на спинке, должен быть симметричен. Обратите внимание на паховые, подколенные складки, ягодицы ребенка. Он может поворачивать головку, периодически сгибать ручки и ножки, но все остальное его тельце должно быть симметричным. Если его положить на животик, он тоже должен быть симметричен, он может положить головку на одну щечку, затем на другую, он это должен делать. Если ребенок до месяца этого не делает и лежит уткнувшись в поверхность пеленального стола, то это говорит о том, что у ребенка нет защитного рефлекса. На это мама должна обратить внимание ортопеда, так как это сигнализирует о том, что у ребенка снижен или повышен мышечный тонус. Поэтому я никогда не смотрю сразу тазобедренные суставы, а проверяю мышечный тонус в ручках, ножках. Ближе к четырем месяцам мамам нужно обратить внимание, какой ручкой чаще ребенок тянется за игрушкой. Дело в том, что примерно до года функция левой и правой конечностей абсолютно одинакова, дети еще не делятся на «левшей» и «правшей». И если у ребенка есть предпочтение, то это может говорить о каких-то проблемах, которые мешают быть одинаковыми правой и левой сторонам. Поэтому если мама замечает какую-то асимметрию, то это серьезный повод посетить ортопеда и невролога. Если ребенок симметричен, хорошо развивается, с удовольствием лежит на животике, тогда можно и подождать планового осмотра ортопеда в два-три месяца.

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА?

Причины врожденной дисплазии до сих пор не ясны. Это могут быть наследственные факторы, врожденные особенности строения мышечной и соединительной ткани, заболевания матери и плода, изменения мышечного тонуса, вследствие поражения нервной системы ребенка во время беременности, родов или сразу после рождения. Закладка тазобедренного сустава во всех случаях, даже когда рождаются дети с сильными вывихами, происходит правильно, это уже доказано, и только потом на какой-то более высокой фазе внутриутробного развития появлятся нарушение. У большинства детей, родившихся с вывихом бедра, происходит самопроизвольное вправление сустава в первые недели жизни ребенка. Этому способствует нормализация мышечного тонуса вокруг тазобедренного сустава, и в дальнейшем этот сустав будет развиваться правильно или в нем останутся диспластические изменения различной степени тяжести, которые следует обязательно лечить. Но у части детей самопроизвольного вправления не происходит и может сформироваться полный подвывих или вывих бедренной кости.

ОЧЕНЬ ЧАСТО ДЕТЯМ С ДИАГНОЗОМ «ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА» НАЗНАЧАЮТ ШИРОКОЕ ПЕЛЕНАНИЕ. СКАЖИТЕ, НАСКОЛЬКО ЭТО ОПРАВДАНО?

Назначение широкого пеленания должно быть обосновано медицинскими показателями. Заключение ортопеда после планового осмотра обязательно должно быть подтверждено либо результатом УЗИ тазобедренного сустава, либо рентгенограммой. Помимо этого мама обязательно должна показать ребенка неврологу, чтобы за узким диагнозом не скрылись более широкие проблемы развития мышечного и опорно-двигательного аппарата ребенка. Иногда бывает, что ставят диагноз «дисплазия» детям, у которых ее совсем нет, но присутствует мышечный дисбаланс. И в этом случае широкое пеленание совсем не нужно. К сожалению, в наше время все меньше и меньше детей рождается с нормальным мышечным тонусом, почти все имеют ту или иную степень нарушения двигательного развития. Поэтому грудного ребенка обязательно нужно показать не только ортопеду, но и неврологу. Эта практика в последнее время широко внедряется в медицинских учреждениях, и диагноз должен выставляться только при осмотре у двух специалистов.

СКАЖИТЕ, ПО КАКИМ ПОКАЗАНИЯМ ОРТОПЕД ОБЯЗАТЕЛЬНО ОТПРАВИТ РЕБЕНКА НА УЗИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ?

Невозможность отвести согнутое бедро ребенка более чем на 70 градусов, асимметрия ягодичных складок и ягодиц, паховых и подколенных складок, одна ножка ребенка короче другой – это все является признаками достаточно выраженного вывиха, когда не произошло самопроизвольное вправление в первые недели после рождения.
Если головка бедра не вышла за пределы впадины, но сохраняется ее децентрация, то есть центр головки не совпадает с центром впадины, то такая патология также требует тщательного лечения. Контроля УЗИ и рентгенографии. В этом случае и вывиха нет, но и сустав может формироваться неполноценно, то есть нагрузка с возрастом будет приходиться только на какую-то одну часть головки бедра, что приводит к быстрому износу головки, хрящевые ткани становятся обезвоженными и наступают болевые синдромы, ограничения движения. Поэтому, излечивая казалось бы легкую дисплазию, мы предупреждаем возможные заболевания суставов в будущем.
Часто у новорожденных, особенно у детей с низким мышечным тонусом, определить дисплазию на 1 – 2 месяце очень сложно, поэтому второй раз детский ортопед должен посмотреть ребенка около 3 месяцев, третий – в 6 месяцев и четвертый раз – в 1 год или когда ребенок начинает ходить.

Читать еще:  Обезболивающие при остеохондрозе шейного отдела таблетки

СТАТИСТИКА ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА КАК-ТО СВЯЗАНА С ТУГИМ ПЕЛЕНАНИЕМ?

Врожденный вывих бедра редко встречается в странах, где не принято тугое пеленание детей. Для правильного развития суставов необходим адекватный объем движений в них, а в покое – так называемое физиологическое (или естественное, предусмотренное природой) их положение. Поэтому большинство ортопедов выступают против тугого пеленания. Все мамы обращают внимание на то, что ножки новорожденного в естественном положении согнуты в коленях и разведены. Стоит ли быть мудрее природы, пытаясь выпрямить и туго стянуть ноги малыша пеленкой? Конечно, ребенку в первые дни жизни комфортнее и уютнее в пеленке, он привык к ограниченному пространству в утробе матери, он воспринимает окружающий мир не через глаза и уши, а через кожу, через тактильные ощущения, поэтому ребенку лучше расти не «упакованным по ручкам-ножкам», а свободное пеленание можно оставить только на засыпание малыша.
А вот делать упражнения для тазобедренных суставов очень полезно – это и «велосипедик», и круговые вращения согнутыми бедрами, вращения внутрь с прямыми ножками, поднятие ножек и т.д.

СЕЙЧАС СРЕДИ МОЛОДЫХ МАМ ОЧЕНЬ ПОПУЛЯРНЫ СЛИНГИ. НО БЫТУЕТ МНЕНИЕ, ЧТО В НИХ РЕБЕНОК НАХОДИТСЯ В НЕЕСТЕСТВЕННОЙ ПОЗЕ, У НЕГО МОГУТ НЕПРАВИЛЬНО РАЗВИВАТЬСЯ СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫЕ ТКАНИ…

На мой взгляд, наоборот, слинг очень нужен новорожденным и мамам. Он позволяет ребенку находится в постоянном контакте с мамой, в тепле и уюте. А на развитие суставов слинг никак не влияет. Слинги давно опробованы в Европе, даже врачами-реабилитологами, которые занимаются детьми с психоневрологическими расстройствами. Ношение ребенка в слинге ничего, кроме пользы, не приносит.

КАКОВЫ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА?

Если ортопед подтверждает диагноз вывиха (а также подвывиха или предвывиха) бедра, то лечение начинают немедленно. Необходимо помнить, что лечение врожденного вывиха бедра длительное и комплексное. В ходе такой терапии применяют широкое пеленание, массаж, тепловые процедуры, специальные отводящие шины, гипсовые повязки, клеевое вытяжение. Цель использования этих приспособлений – создание наиболее благоприятных условий для развития всех элементов сустава (головки бедренной кости и вертлужной впадины). Длительность ношения шины определяется в каждом случае индивидуально и может колебаться от нескольких месяцев до одного года и более. Лечение нужно начинать как можно раньше и не прерывать его. Но иногда исход этого лечения не устраивает даже специалистов. Поэтому каждая мама должна знать, что если ей назначали широкое пеленание и если хоть на одном снимке или на УЗИ были какие-то изменения (недоразвитие впадины, децентрация головки и т.д.), она должна обязательно сделать рентгенограмму в возрасте от 4 до 5 лет с правильной укладкой ребенка. Так как окончательный результат лечения дисплазии у ребенка будет виден только к 4 – 5 годам.

МОЖНО ЛИ ДЕТЯМ, У КОТОРЫХ БЫЛ ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА, ЗАНИМАТЬСЯ БОЛЬШИМ СПОРТОМ?

Не нужно родителям торопиться. Детям, имеющим в анамнезе дисплазию, до обследования в возрасте 4 – 5 лет спортивные занятия, особенно такими серьезными видами спорта, как гимнастика, большой теннис, противопоказаны. Можно посещать бассейн, нужно заниматься оздоровительной физкультурой. Когда ортопед увидит на снимке, что суставы ребенка пришли в норму, тогда для ребенка открыты все дороги.

www.vospitaj.com

Дисплазия тазобедренного сустава

Дисплазия тазобедренного сустава относится к дефектам развития или аномалии вертлужной впадины тазобедренного сустава. Как следствие, может развиться аномалия положения, называемая врачами вывих бедра или вывих тазобедренного сустава. При вывыхе бедра головка бедренной кости смещается частично или полностью относительно вертлужной впадины; это означает, что головка не размещается должным образом в суставной впадине.

Диагноз «врожденная дисплазия тазобедренного сустава» означает, что к моменту рождения тазобедренный сустав сформировался еще не полностью. У девочек диагноз встречается примерно в шесть раз чаще чем у мальчиков.

Причины

Причины дисплазии тазобедренного сустава различны, воздействие могут оказать как внутренние, так и внешние факторы.

Одним из существенных внешних факторов, вызывающих дисплазию тазобедренного сустава у младенцев, является недостаток пространства в утробе матери. Если головка бедренной кости смещается в суставной впадине вследствие ограниченной подвижности плода и прижимается к краю суставной впадины в течение длительного периода, то суставная впадина деформируется, что может привести к дисплазии тазобедренного сустава и, как следствие, к вывиху бедра. Недостаток места может возникнуть по следующим причинам:

  • Первая беременность
  • Тазовое предлежание плода
  • Недостаточный объем околоплодной жидкости
  • Высокое артериальное давление у матери во время беременности

Симптомы

Типичные симптомы дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра, незначительные или выраженные, могут быть следующими:

  • Нестабильность тазобедренного сустава
  • Смещение и возвращение в исходное положение головки бедренной кости
  • Ограниченное отведение пораженного тазобедренного сустава
  • Асимметричные складки на задней части бедер
  • Явное укорочение пораженной ноги

Дисплазия и вывих тазобедренного сустава обычно возникают на одной стороне (прибл. 60%), но симптомы могут также проявляться на обеих сторонах. Первым признаком дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных является нестабильность тазобедренного сустава, но в 80% всех случаев это проходит само собой. Вывих тазобедренного сустава может произойти, если на головку бедренной кости оказывается давление снаружи (например, при разгибании тазобедренного сустава во время смены подгузников).

Диагноз

Если при проведении медицинского обследования ребенка возникает подозрение на неправильное развитие, то следует провести ультразвуковое исследование. Это позволит врачу оценить состояние, подтвердить или опровергнуть подозрение на дисплазию тазобедренного сустава или вывих бедра.

Рентген проводиться только, если необходимо лечение. С целью исключения разрушения сустава (некропсия головки бедренной кости) после проведения лечения проводится контрольное рентгеновское обследование.

Терапия

Терапия зависит от тяжести симптоматики и от возраста ребенка на момент постановки диагноза. Тем не менее, действительны следующие общие правила: чем младше ребенок, тем успешнее проходит лечение дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра.

Нередко на ранней стадии не требуется никакой терапии вообще, так как дисплазия тазобедренного сустава часто проходит самостоятельно в течение первых двух месяцев. Вы можете активизировать спонтанное исцеление дисплазии бедра, меняя подгузники так, чтобы бедро оставалось согнутым, при ношении ребенка в слинге и неизменно избегая преждевременного разгибания бедра.

Если дисплазия тазобедренного сустава наблюдается по истечении второй-четвертой недели жизни, то можно использовать специальные терапевтические штанишки с распорками. Ваш врач определит, нужны ли дополнительно упражнения на расслабление мышц и физиотерапия. В случае дисплазии тазобедренных суставов с вывихом бедра головка бедренной кости должна быть вновь позиционирована в суставной впадине. Достичь этого можно за счет применения ортезов. Это необходимо для того, чтобы обеспечить стабильное положение головки бедренной кости и предотвратить выход головки из суставной впадины. Достичь этого можно за счет применения ортезов.

Представленная продукция является примером ортезирования. Подходит ли само изделие для Вас и сможете ли Вы максимально использовать его функциональность, зависит от множества различных факторов. Самыми важными аспектами являются клиническое и физическое состояние, а также результаты детального медицинского обследования пациента. Ваш врач или техник-ортопед должны решить, какой вид ортезирования является наиболее подходящим для Вас. Мы рады помочь Вам.

Сопутствующие изделия

Запрос о навигаторе для пациентов

+ 49 5527 848 3300

Послать письмо по электронной почте

Подпишитесь для получения периодических обновлений от Ottobock.

www.ottobock-export.com

Дисплазия тазобедренных суставов: диагностика и лечение

Иногда случается так, что мама, разглядывая своего новорожденного малыша, замечает странные признаки: одна ножка явно короче другой, складки бедер и ягодиц не симметричны.

Если такого ребенка положить на стол, согнуть ему ножки в коленях и развести их в разные стороны — коснуться стола не удастся.

Первое, что следует сделать в данной ситуации — как можно быстрее показать малыша детскому ортопеду. Вероятнее всего, у ребенка дисплазия – недоразвитие одного или обоих тазобедренных суставов. В зависимости от тяжести процесса дисплазия может проявляться предвывихом, подвывихом и вывихом сустава, различающихся по степени смещения головки бедренной кости («бедренный» компонент сустава) относительно вертлужной впадины («тазовый» компонент сустава). Крайним проявлением дисплазии тазобедренного сустава является врожденный вывих бедра .

Диагностика

В роддоме педиатры должны тщательно осмотреть ребенка на предмет врожденной патологии тазобедренного сустава. Кроме того, за состоянием суставов малыша внимательно следит педиатр, наблюдающий его с момента рождения. В случае, если у врача возникают какие-либо подозрения, ребенка направляют на дополнительное обследование — УЗИ тазобедренных суставов или на консультацию к детскому ортопеду.

Плановое посещение детского ортопеда обязательно проводится в 1 месяц, а затем — в 3, 6 и 12 месяцев (или когда ребенок начнет ходить).

Ортопед проводит клинический осмотр и при необходимости направляет ребенка на ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов. Это безвредный метод обследования, который однако не дает полной картины патологических изменений в суставе. В большей степени УЗИ подходит для скрининга, то есть обследования всех новорожденных на предмет патологии тазобедренных суставов (к сожалению, в нашей стране этот скрининг пока не практикуется). Кроме того, УЗИ может быть полезно в качестве контроля за эффективностью лечения.

При наличии дисплазии или подозрении на нее врач может назначить рентгеновское исследование тазобедренных суставов. Рентгенография позволяет объективно оценить состояние суставов.

Лечение

Если детский ортопед подтверждает диагноз вывиха (а также подвывиха или предвывиха) бедра, то лечение начинают немедленно. При недостаточности лечебных мероприятий с ростом ребенка наблюдается переход легкой степени дисплазии в подвывих, а подвывиха в вывих. Необходимо помнить, что лечение врожденного вывиха бедра длительное (как правило, от одного месяца до одного года) и комплексное. Родителям придется быть терпеливыми: терапия дисплазии тазобедренных суставов длительная, непрерывная, и поначалу тяжело воспринимается ребенком.

В первый месяц после рождения применяется широкое пеленание ребенка. Принцип широкого пеленания сводится к следующему: обычная фланелевая пеленка складывается в виде прямоугольной распорки шириной 15-17 см и прокладывается между отведенными в стороны на 60-80° ножками ребенка, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Края свернутой пеленки должны доходить до колен. Если вы ребенка не пеленаете, можно прокладывать пеленку поверх памперса и ползунков и при помощи завязок в виде ползунков зафиксировать на плечиках малыша. Ребенок быстро привыкает к широкому пеленанию, хорошо переносит и при перепеленании самостоятельно удерживает ножки в положении отведения.

Также необходимо проведение лечебной гимнастики — разведение бедер при каждой смене памперса, переодевании ребенка. Полезно плавание на животе.

В случае, если широкого пеленания и гимнастики окажется недостаточно, ортопед назначит одно из ортопедических пособий :

  • стремена Павлика — являются самими щадящими для тазобедренного сустава и самыми удобными для ребенка и родителей пособием. Назначаются детям с третьей недели до 9 месяцев.
  • подушка Фрейка — пластиковые штанишки, которые поддерживают ножки в положении «лягушки». Назначается детям с 1 месяца до 9 месяцев со сменой пособия по мере роста ребенка.
  • шины-распорки (шину с бедренными туторами, шина для хождения, шина с подколенными туторами).
Читать еще:  Электрофорез с карипазимом при грыже поясничного отдела

Лечение направлено на фиксацию тазобедренных суставов в функционально выгодном положении — сгибания и отведения. Наиболее оптимальным устройством с 1 месяца до 6-8 месяцев считаются стремена Павлика или отводящая шина с подколенными туторами. С 6-8 месяцев назначают отводящую шину с бедренными туторами, а при разрешении врачом-ортопедом ходить ребенку — отводящую шину для хождения.

Что еще применяют для лечения ребенка:

  • физиотерапию , в частности, электрофорез с кальцием на область тазобедренного сустава;
  • массаж ;
  • лечебную физкультуру. Массаж и лечебную физкультуру должен проводить только специалист.

Самое главное — не прерывать лечения. Иногда случается, что родители снимают шины и другие фиксирующие устройства, не проконсультировавшись с ортопедом. Ни в коем случае не следует этого делать, поскольку недолеченный врожденный вывих бедра может привести к развитию диспластического коксартроза. Это тяжелое инвалидизирующее заболевание тазобедренных суставов, проявляющееся болями, нарушением походки, снижением объема движений в суставе. Лечение такого состояния может быть только оперативным.

При консервативном (то есть безоперационном) лечении врожденного вывиха бедра ребенок долго не ходит. Понятно желание родителей увидеть свое чадо на ножках к исходу первого года жизни. Но без разрешения ортопеда ребенка ставить на ноги нельзя , ведь можно лишиться всех с таким трудом достигнутых успехов в лечении врожденного вывиха бедра.

При неэффективности консервативного лечения проводится операция. Суть операции — вправление головки бедренной кости и восстановление анатомического соответствия элементов тазобедренного сустава. Объем операции определяется сугубо индивидуально (иногда в процессе лечения может потребоваться несколько операций). После операции проводится длительная фиксация, затем восстановительное лечение с использованием адекватной физической нагрузки на суставы, лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии.

Важно тщательно соблюдать все рекомендации врача – это позволит избежать развития осложнений и, в большинстве случаев, к 1-2 годам снять диагноз.

Профилактика

Для того, чтобы суставы малыша развивались нормально, врачи рекомендуют делать широкое пеленание или вовсе не пеленать ребенка.

Ни в коем случае не следует делать так называемое тугое пеленание, когда ножки малыша выпрямляются и туго стягиваются пеленкой. Врожденный вывих бедра редко встречается в странах, где не принято тугое пеленание детей (Африка, Корея, Вьетнам). Для правильного развития суставов необходим адекватный объем движений в них, а в покое — так называемое физиологическое (или естественное, предусмотренное природой) их положение, когда ножки ребенка согнуты в коленях и разведены.

medportal.ru

Дисплазия тазобедренных суставов у детей до года: помогут стремена и подгузники!

Дисплазия тазобедренных суставов у детей — опасная «не болезнь»

Само понятие «дисплазия тазобедренных суставов» — отнюдь не означает наличие у вашего крохи какой-то серьезной патологии или болезни. Тем не менее все медики окажутся правы, когда скажут вам, что дисплазия у детей, которая осталась без внимания родителей и врачей на первом году жизни малыша, может уже к двум-трем годам сформировать у ребенка тяжелейшие воспалительные процессы, болезненный вывих бедра и в будущем — хромоту на всю жизнь.

Когда речь идет о новорожденных и младенцах, то под дисплазией следует понимать неправильно сформированный тазобедренный сустав. В случае с новорожденными крохами точнее было бы даже говорить — «недо-формированный» тазобедренный сустав. Либо за счет того, что головка бедренной кости занимает не должное место в суставной (иными словами — в вертлужной) впадине, либо за счет того, что держится она там некрепко и при каждом «удобном» случае норовит выскочить в сторону.

Нередко дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных и детей до года объясняется тем, что головка бедренной кости (чаще всего — левая) вообще не находится в суставной сумке, а расположена значительно выше, тогда как сама вертлужная впадина, «осиротевшая» и опустевшая, постепенно начинает заполняться жировой тканью.

На этапе первого года жизни такие недо-формирования тазобедренного сустава у младенцев считаются вполне физиологическими (то бишь — нормальными!), и требуют не серьезного лечения, а скорее разумной плановой, хоть и довольно длительной, корректировки. Которая (повторимся для пущего успокоения всех мам и пап) может бесследно и навсегда избавить ребенка от самой дисплазии тазобедренных суставов и ее негативных последствий.

Только не теряйте времени! Если дисплазию распознали у ребенка в возрасте до полугода и провели надлежащие меры лечения, то очень велики шансы, что уже к полутора годам его жизни вы забудете о том, что она вообще у крохи была. Если дисплазию нашли уже во втором полугодии жизни младенца — корректировка может занять аж несколько лет, но при этом быть весьма успешной. А вот если вы или ваш ортопед повели себя халатно, махнув рукой на опасную ситуацию, и «очнулись» лишь тогда, когда малыш уже пошел — вполне вероятно, что проблемы с тазобедренным суставом у вашего ребенка приобретут хроническую форму.

Почему у моей Лялечки дисплазия есть, а у соседского Митьки — нет?

Существуют несколько факторов, которые определяют своего рода группу риску по дисплазии тазобедренных суставов. Но прежде чем рассказывать о них, имеет смысл сообщить о том, почему вообще возникает такой феномен, как дисплазия у детей, и конкретно — у новорожденных.

Наука в настоящее время выдвигает несколько теорий относительно причин возникновения дисплазии у новорожденных, одна из которых выглядит намного правдоподобнее и логичнее других.

Суть в том, что за некоторое время до родов в организме женщины начинает усиленно вырабатываться гормон релаксин — он отвечает за то, чтобы бедренно-крестцовые суставы сделались к моменту родов максимально мягкими и эластичными. Этот же гормон делает и тазовые кости будущей мамы подвижными. Но гормон не работает избирательно — воздействуя на кости мамы, он размягчает их и у ее малыша.

Но если мама, имея крепкие, давно сформированные связки, не рискует заполучить вывих тазобедренной кости во время и после родов, то вот новорожденный ребенок — наоборот: мягкая головка бедренной косточки легко вылетает из суставной впадины, не имея возможности вернуться обратно из-за отсутствие связок.

Два слова о группе риска. К наиболее значительным факторам, которые увы, увеличивают ваши шансы родить ребенка с дисплазией тазобедренных суставов, относятся:

    Первые роды. При первичном акте рождения малыша организм женщины «старается» максимально облегчить ей задачу — поэтому никогда больше ее организм не будет вырабатывать так много релаксина, как во время первых родов.

Крупный плод (предполагаемый вес больше 3 500 г). Чем крупнее плод — тем более сильное давление испытывают на себе тазобедренные суставы в утробе матери. Причем так уж повелось, что, как правило, левый сустав малыша страдает чаще и сильнее правого.

  • Вы ждете девочку. Природой задумано, что женская кость заведомо более пластична, чем мужская. И под действием гормона релаксина кости девочки размягчаются сильнее, чем кости плода мужского пола.
    • Тазовое предлежание плода (и ягодичные роды). Когда малыш рождается не головкой вперед, а совсем наоборот — попой, то эта самая попа испытывает более сильные «перегрузки». Учитывая, что кости таза при этом у ребенка пребывают в размягченном состоянии, не удивительно, что в итоге головка бедренной кости далеко не всегда находит свое анатомически верное место в вертлужной впадине сустава.

  • Наследственность. Причем по женской линии. Тут объяснять нечего, тут сама за себя говорит статистика: если у кого-то из ваших родственников-дам наблюдалась (или наблюдается) дисплазия тазобедренных суставов — то вероятность ее «проявления» в младенческом возрасте ваших детей повышается в 4 раза.
  • Конечно, всегда есть возможность свести риски к минимуму: например, если вы ждете своего первенца, причем — девочку, и доктора вам ставят вероятность ягодичных родов, то тут имеются все основания подумать о том, чтобы провести операцию кесарева сечения — в этом случае гормон релаксин не успеет воздействовать на кости, и малышка избежит того давления на суставы, которое она получит при прохождении через родовые пути.

    Симптомы дисплазии у детей, которые может увидеть мама

    Сами по себе симптомы и признаки дисплазии тазобедренных суставов у детей можно условно разделить на две категории: те, что доступны лишь «взору» опытного детского ортопеда (например, определенные углы, под которыми расположены кости на рентгеновском снимке малыша и т.п.) и те, что могут насторожить родителей, даже не подкованных в вопросах педиатрии.

    Конечно, делать выводы о наличии дисплазии у ребенка по тем симптомам, что доступны визуально, невозможно — достоверной информации маловато. Но для того, чтобы собрать малыша в кулек и отнести на прием к ортопеду — этого вполне хватит.

    Итак, вы должны (не откладывая!!) показать свое чадо детскому ортопеду, если при осмотре своего ребенка вы обнаружите:

    Асимметрию ягодичных, паховых и бедренных складочек. А именно: положите малыша на спину или на животик, аккуратно выпрямите его ножки и приглядитесь к тому, как расположены складки кожи у него в паху, на бедрах и под попой — в каждой паре складки должны быть одинаковыми и примерно под одинаковым углом.

    Коленки малыша разной высоты. А именно: положите малютку на спинку, выпрямите его ножки и согните в коленях — коленки при этом должны оказаться на одном уровне. Если одна коленка оказалась выше или ниже другой — это повод задуматься о том, что и суставы, вероятно, у малыша расположены на разной высоте.

    При разведении ножек в стороны у суставов разная амплитуда. Поясним: положите ребенка на спину, согните его ножки в коленях и разведите в стороны (в норме у новорожденных и детей до года бедра обладают высокой гибкостью — вы может практически без усилий развести бедра младенца так, что они «лягут» на стол) — естественно, никакого силового давления здесь применять категорически нельзя! Если амплитуда одного бедра заметно отличается от другого — как правило, это признак дисплазии тазобедренного сустава. А если при разведении бедер вы в добавок ко всему услышите щелчок — шансы на то, что у малыша действительно дисплазия суставов, удваиваются.

    Первая помощь при дисплазии тазобедренных суставов — отнести ребенка к врачу!

    Даже если вы обнаружили у своего малыша все эти симптомы, это еще отнюдь не значит, что у него на деле развивается дисплазия тазобедренных суставов. И наоборот — если вы отчетливо не обнаружили ни один из этих признаков — это вовсе не гарантирует, что дисплазии у ребенка гарантированно нет. Например, недо-развитие сустава может быть и двухсторонним. В этом случае никакой асимметрии вы не обнаружите, как говорится — дела одинаково плохи на обоих фронтах.

    А стало быть: самое разумное решение (особенно, если вы в группе риска по дисплазии суставов) — превентивная мера! То есть: при малейшем сомнении пойти и показать малыша детскому ортопеду. Ему во всяком случае есть, чем проверить свои подозрения — наличие или отсутствие дисплазии тазобедренных суставов у детей можно определить с помощью таких медицинских процедур, как:

    Ультразвуковая диагностика. Это скриннинговый анализ, который проводится всем деткам в возрасте от 0 до 3 месяцев. Более старшим младенцам, а также при оставшихся сомнениях, делается рентгеновский снимок.

    Читать еще:  Плечелопаточный периартрит симптомы и лечение в домашних

    Рентгенография. К сожалению, удержать неподвижно крошечного ребенка во время снимка довольно сложно. Кроме того, кости младенца отнюдь не такие плотные, как у взрослых, поэтому на снимках они просматриваются намного хуже. Это значит, что отправляясь на рентген, вы должны «помочь» своему ортопеду прочитать будущий снимок. Например, вы можете подгадать поход в рентгенкабинет и время сна вашего малыша (если во время процедуры он не проснется и будет лежать неподвижно, то снимок получится в разы более ясный и четкий).

    Способы лечения дисплазии у новорожденных и детей до года

    Сама по себе дисплазия у детей до года болезнью не считается. Повторимся — это лишь некое анатомически некорректное состояние тазобедренного сустава (одного или обеих). Которое, тем не менее, обязательно нуждается в корректировке — затем, чтобы в будущем у подросшей девочки или мальчика не было проблем с опорно-двигательным аппаратом.

    Главная задача терапии по поводу дисплазии тазобедренных суставов сводится к тому, чтобы зафиксировать головку бедренной кости в суставной впадине должным образом и дать ей время обрасти связками так плотно, чтобы потом при движении головка уже не смещалась куда-либо в сторону.

    Да, именно так — даже постоянное ношение подгузников можно отнести к способам коррекции при дисплазии у детей, конечно если речь не идет об уже тяжелых и запущенных формах этого недуга. Кроме того, зафиксировать и сформировать в будущем здоровый тазобедренный сустав помогают:

    • Широкое пеленание. Это способ пеленания, при котором ручки ребенка плотно фиксируются вдоль тела (считается, что в таком положении малыш крепче спит), а вот ногам предоставляется возможность «раскарячиваться» в оздоровительных целях.

      Ортопедические устройства, которые надежно фиксируют ножки младенца в согнутом и разведенном виде. К таким устройствам относятся всевозможные шины (своего рода распорки между ног), пластиковые корсеты и даже гипсовые фиксаторы. Самое популярное фиксирующей приспособление — это так называемые стремена Павлика. Причем Павлик здесь — это не мальчик, который первым испробовал на себе чудо-агрегат, а талантливый чешский врач-ортопед, придумавший фиксировать ножки малыша с помощью особой шлейки.

    • Массаж и гимнастика. Конкретным упражнениям и приемам для ежедневного массажа и гимнастики вас обучит ваш лечащий ортопед, поскольку набор манипуляций строго зависит от того, как именно недо-сформирован сустав.

  • Использование переносок, слингов, рюкзачков и автокресел. Но только тех моделей, которые позволяют малышу свободно держаться, широко расставив ноги в стороны.
  • Дисплазия у детей: резюме

    Увы, но лечение дисплазии тазобедренных суставов — дело не быстрое. Как правило, оно занимает несколько месяцев, иногда — год-полтора. Это и понятно: тазобедренный сустав не может принять правильное положение и обрасти надежными связками за пару дней. Точно так же как и брекеты не способны выровнять зубной ряд по хлопку.

    Но поверьте, ваши старания и терпение окупятся! Повторимся: дисплазия тазобедренных суставов у детей (а по сути — недо-развитие или неправильное развитие сустава) успешно и бесследно лечится только в очень юном возрасте. Чем старше становится малыш, тем страшнее будут последствия неправильного развития таза — вплоть до инвалидной малоподвижности.

    Конечно, не слишком приятно ежедневно «стреножить» свою кроху ортопедическими стременами, а на ночь пеленать его с подушкой между ног или «заковывать» в пластиковый корсет. Но лучше немного погрустить, пока ему еще нет и года, чтобы потом увидеть, как лихо он отплясывает в свои 17-18 на выпускном балу. Чем наоборот: умиляться кривенькими ножками сейчас и бездействовать, а потом пожинать ужасные последствия своей беспечности. Не так ли?

    www.woman.ru

    Дисплазия тазобедренных суставов у детей раннего возраста

    На приеме у ортопеда в первый месяц жизни ребенка может выясниться неприятная деталь: у малыша — незрелость тазовых костей. Чаще всего при этом детский врач произносит слова «дисплазия тазобедренного сустава», которые мгновенно пугают всех без исключения молодых родителей. Но пугаться — это совсем не то, что нужно делать в этой ситуации. Нужно запастись терпением и строго выполнять рекомендации лечащего врача. Тем не менее все медики окажутся правы, когда скажут вам, что дисплазия суставов, которая осталась без внимания родителей и врачей на первом году жизни малыша, может уже к двум-трем годам сформировать у ребенка тяжелейшие воспалительные процессы, болезненный вывих бедра и в будущем — хромоту на всю жизнь.

    Дисплазия тазобедренного сустава – это врожденное нарушение процесса образования сустава, которое может стать причиной вывиха или подвывиха головки бедра. При данном состоянии может наблюдаться либо недоразвитие сустава, либо его повышенная подвижность в комбинации с недостаточностью соединительной ткани. Предрасполагающими факторами являются неблагоприятная наследственность, гинекологические болезни матери и патология беременности. Дисплазия тазобедренного сустава в 10 раз чаще встречается у тех детей, родители которых имели признаки врождённого вывиха бедра и у родившихся при тазовом предлежании плода, чаще при первых родах. Часто дисплазия выявляется при медикаментозной коррекции беременности, при беременности, осложнённой токсикозом. Чаще поражается левый тазобедренный сустав (60 %), реже правый (20 %) или оба (20 %). Замечена связь заболеваемости с экологическим неблагополучием. При несвоевременном выявлении и отсутствии должного лечения дисплазия тазобедренного сустава может стать причиной нарушения функции нижней конечности и даже выхода на инвалидность. Поэтому данную патологию необходимо выявлять и устранять в раннем периоде жизни малыша.

    Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться в самых разных формах. Различают три основные формы дисплазий: дисплазию вертлужной впадины — ацетабулярную дисплазию; дисплазию проксимального отдела бедренной кости; ротационные дисплазии.

    При своевременном обнаружении и правильном лечении прогноз условно благоприятный.

    Статистика утверждает: до 25 % новорожденных ребятишек имеют ту или иную форму дисплазии тазобедренного сустава, иными словами — рождаются с подвывихами. В большинстве случаев под постоянным наблюдением ортопеда суставы самостоятельно «дорастают» и приходят в анатомическую норму. В остальных — им просто нужно немного помочь.

    Предварительный диагноз может быть выставлен еще в роддоме. В этом случае нужно в течение 3-х недель обратиться к детскому ортопеду, который проведет необходимое обследование и составит схему лечения. Кроме того, для исключения данной патологии всех детей осматривают в возрасте 1- 4 месяцев. Особое внимание обращают на детей, которые входят в группу риска. К данной группе относят всех пациентов, в анамнезе у которых наблюдался токсикоз матери во время беременности, крупный плод, тазовое предлежание, а также тех, чьи родители тоже страдают дисплазией. При выявлении признаков патологии ребенка направляют на дополнительные исследования.

    Для уточнения диагноза применяются такие методики, как рентгенография и ультрасонография. У детей раннего возраста значительная часть сустава образована хрящами, которые не отображаются на рентгенограммах, поэтому до достижения 2-3-месячного возраста этот метод не используется. Ультразвуковая диагностика является хорошей альтернативой рентгенологического исследования у детей первых месяцев жизни. Эта методика практически безопасна и достаточно информативна.

    При дисплазии существенно изменяется форма, взаимоотношение и размеры структур тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав новорождённого даже в норме является незрелой биомеханической структурой. При нарушении развития сустава избыточно эластичные связки и суставная капсула не способны удерживать головку бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх и латерально (кнаружи). При определённых движениях головка бедра может выйти за пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава называется «подвывих». При тяжёлой форме дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины, такое состояние называется «вывих бедра». Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться не только в виде нарушения вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия), но и в виде неправильного развития проксимального отдела бедренной кости.

    Подозрение на дисплазию возникает при наличии укорочения бедра, асимметрии кожных складок, ограничении отведения бедра и симптоме соскальзывания Маркса-Ортолани. Асимметрия паховых, подколенных и ягодичных кожных складок обычно лучше выявляется у детей старше 2-3 месяцев. Во время осмотра обращают на разницу в уровне расположения, формы и глубины складок. Следует учитывать, что наличия или отсутствия данного признака недостаточно для постановки диагноза. При двухсторонней дисплазии складки могут быть симметричными. Кроме того, симптом отсутствует у половины детей с односторонней патологией. Асимметрия паховых складок у детей от рождения до 2 месяцев малоинформативна, поскольку иногда встречается даже у здоровых младенцев. Но самым важным признаком, свидетельствующим о врожденном вывихе бедра, является симптом «щелчка» или Маркса-Ортолани. Медленно отводят бедра равномерно в обе стороны. При нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайнего отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости стола. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком – момент, когда головка бедренной кости из положения вывиха вправляется в вертлужную впадину.

    Еще один симптом, свидетельствующий о патологии сустава – ограничение движений. У здоровых новорожденных ножки отводятся до положения 80-90° и свободно укладываются на горизонтальную поверхность стола. При ограничении отведения до 50-60° есть основания заподозрить врожденную патологию. У здорового ребенка 7-8 месяцев каждая ножка отводится на 60-70°, у малыша с врожденным вывихом – на 40-50°.

    Основной метод профилактики дисплазии тазобедренного сустава широкое пеленание. Как только в 1971 году национальная оздоровительная программа провела пропаганду широкого пеленания, уже спустя несколько лет только 0,2% ребятишек в возрасте после года страдали этим недугом. Ортопедические устройства, которые надежно фиксируют ножки младенца в согнутом и разведенном виде. К таким устройствам относятся всевозможные шины (своего рода распорки между ног), пластиковые корсеты и даже гипсовые фиксаторы. Самое популярное фиксирующее приспособление — это так называемые стремена Павлика. Причем Павлик здесь — это не мальчик, который первым испробовал на себе чудо-агрегат, а талантливый чешский врач-ортопед, придумавший фиксировать ножки малыша с помощью особой шлейки. Массаж и гимнастика. Конкретным упражнениям и приемам для ежедневного массажа и гимнастики вас обучит ваш лечащий ортопед, поскольку набор манипуляций строго зависит от того, как именно недо-сформирован сустав. Использование переносок, слингов, рюкзачков и автокресел. Но только тех моделей, которые позволяют малышу свободно держаться, широко расставив ноги в стороны. В странах Азии и Африки, где женщины издревле носят своих младенцев на себе, привязывая их себе на спину или на живот (то есть ребенок все время проводит в положении сидя, с широко расставленными ножками), такого явления как дисплазия тазобедренного сустава у детей вообще не существует.

    Лечение должно начинаться в самые ранние сроки. Увы, но лечение дисплазии — дело не быстрое. Как правило, оно занимает несколько месяцев, иногда — год-полтора. Это и понятно: тазобедренный сустав не может принять правильное положение и обрасти надежными связками за пару дней. Но поверьте, ваши старания и терпение того стоит! Конечно, не слишком приятно ежедневно «стреножить» свою кроху ортопедическими стременами, а на ночь пеленать его с подушкой между ног или «заковывать» в пластиковый корсет. Но лучше немного погрустить, пока ему еще нет и года, чтобы потом увидеть, как лихо он отплясывает в свои 17-18 лет на выпускном балу. Чем наоборот: умиляться кривенькими ножками сейчас и бездействовать, а потом пожинать ужасные последствия своей беспечности. Не так ли?

    Врач-рентгенолог УЗ «3-я городская детская клиническая поликлиника»

    Красовский Вячеслав Фёдорович

    Телефоны для справок в будние дни:
    (017) 360-31-15

    Регистратура стоматологии и ортодонтии в будние дни:
    (017) 399-44-58

    Телефон доверия:
    (017) 228-16-12
    (в режиме автоответчика)

    www.3gdp.by

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector