Ответы на вопросы

Ответы на вопросы

Жанна Евгеньевна Белая, кандидат медицинских наук:

– У меня есть несколько вопросов, на которые я надеюсь успеть ответить в оставшееся время.

Снижается ли риск возникновения остеопороза при назначении поддерживающей гормональной терапии в климактерическом периоде? Если Вы имеете в виду заместительную гормональную терапию женскими половыми гормонами, – да, снижается риск возникновения остеопороза. Действительно, это препараты, которые предупреждают фактически все переломы. Но на сегодняшний день мы не можем назначать их для лечения уже установленного остеопороза, то есть это способ профилактики, хороший эффективный способ профилактики.

Является ли инсулинорезистентность показанием к профилактическому назначению препаратов кальция? Вы знаете, большое спасибо за вопрос. Дело в том, что действительно много было разговоров о том, что кальций позитивно влияет и на риск гипертонии, и на инсулинорезистентность. Эти данные были получены в когортных исследованиях. Они стимулировали дальнейшее развитие, были проведены рандомизированные контролируемые исследования, в которых было показано повышение риска инфарктов на фоне применения препаратов кальция. То есть сердечно-сосудистый риск достаточно высокий. И сегодня почти не осталось препаратов кальция в монотерапии. То есть все препараты, которые есть, – это препараты кальция и витамина D. Поэтому сейчас мнение ученых во всем мире больше обращается все-таки к витамину D, нежели к кальцию. Поэтому я бы не стала давать кальций для профилактики инсулиновой резистентности

Ушакова Ирина Яковлевна: «Насколько Вы сейчас не рекомендуете профилактический прием кальция и витамина D?» Вы знаете, никто не отменял профилактику препаратами кальция и витамина D. Достаточно широко они назначаются. Если у пациента диагностирован остеопороз на основании перелома, денситометрии или по ФРАКС высокий риск, то мы не должны назначать им профилактику, мы должны назначать им лечение. А препараты кальция и витамина D могут быть и должны быть в комплексной терапии. То есть, если мы назначаем любой препарат для лечения остеопороза, мы должны дать добавки кальция и витамина D. Исключение – Фосаванс, который уже содержит в своем составе витамин D.

Вы можете спросить, как же достигается то, что кальция уже не нужно? Дело в том, были проведены экспериментальные исследования, и потрясающее совершенно увеличение абсорбции кальция наблюдается на фоне сочетания витамина D и бисфосфанатов. То есть, если мы останавливаем разрушение костной ткани, кость начинает набирать кальций в сочетании с витамином D, вы знаете, кальций усваивается намного сильнее.

Является ли инсулинорезистентность показанием к профилактическому назначению препаратов кальция и витамина D? Ну вот, мы уже обсудили. В принципе, я бы все-таки ориентировалась на витамин D в большей степени. Нет такого официального показания, но действительно, и мы это видим это иногда в практике, что пациенту с ожирением, имеющему выраженный дефицит витамина D, в конечном итоге, в комплексной терапии мы должны компенсировать дефицит витамина D. И мы можем это сделать как нативным витамином D, так и комбинациями препаратов кальция и витамина D. Смотрим по уровню. Это легче сделать капельками – нативным витамином D, сразу дать большую дозу, а затем поддерживающее лечение уже препаратами кальция и витамина D в комплексной терапии ожирения и инсулинорезистентности. Но сама по себе инсулинорезистентность не является показанием.

Как правильно дозировать витамин D? Вы знаете, по последним рекомендациям дневная доза витамина D, если мы лечим остеопороз, должна составлять 800 МЕ витамина D. В принципе, минимально возможная дозировка – 400 МЕ витамина D в день. Если мы говорим про интермиттирующий прием витамина D, то у нас есть либо в составе с бисфосфанатом, либо мы можем давать интермиттирующий прием. Здесь очень много различных схем: от 50 тысяч раз в месяц до 100 тысяч раз в три месяца. Но прием в очень больших дозах (обсуждалась возможность дозирования витамина D раз в год – 500 тысяч) показало, что это даже вредно. То есть это повышает и риск падения, и риск переломов. Я бы не выходила за грани 125 тысяч, если вы хотите интермиттирующе дозировать витамин D.

С другой стороны, слишком бояться нативного витамина D не стоит. Дело в том, что, когда человек выходит на солнце, он может однократно получить порядка 10 тысяч МЕ витамина D и это ни как на его состоянии не сказывается. Если речь идет о профилактике, то не надо выходить за 800-4000 МЕ витамина D в день. Если речь идет о тяжелом дефиците витамина D, то есть вы зарегистрировали витамин D-4 (это минимальное, что определяет прибор), то нужно дать сразу большую дозу, скажем, 100 тысяч или 50 тысяч, чтобы быстро нормализовать уровень витамина D. За рубежом есть такие таблетки – по 50 тысяч МЕ. Есть даже уколы. Они называются рескью-терапия. У нас есть только капельки: Вигантол или Аквадетрим, которые используются у детей. Но мы уже приспособились, и используем их и у взрослых в тех случаях, когда есть тяжелый дефицит витамина D. Если витамин D где-то 10-15, то вы можете нормализовать его, как уже было показано, для пациентов с остеопорозом. Можно сразу давать Фосаванс, и витамин D нормализуется. И 2800, и 5600 – обе дозировки позволяют добиться 20 нанограмм на миллилитр. Там, где 5600, лучше до 30 нанограмм на миллилитр, если вы хотите.

Ростов-на-Дону, Ирина Яковлевна: «Имеет ли диагностическое значение рентгенограмма тазобедренного сустава, низкий уровень кальция в крови или только денситометрия?» Это имеет дифференциальное диагностическое значение. То есть низкий уровень кальция – это, скорее всего, какая-то другая патология, не остеопороз. Это может быть либо тяжелый дефицит витамина D, либо другая причина остеомаляции. И мы определяем уровень кальция, когда проводим дифференциальный диагноз. Обычно у постменопаузального остеопороза с какой-то другой патологией: высокий, может быть, при гиперпаратиреозе, при онкологической патологии, миеломной болезни, болезни Педжета; низкий, соответственно, при остеомаляции или почечной патологии. Для диагностики остеопороза самое большое значение имеет рентгенограмма, где зарегистрирован перелом, то есть боковая рентгенография позвоночника. На втором месте, я бы сказала, – ФРАКС и денситометрия.

Остеопороз и блокаторы кальциевых каналов. Интересный вопрос. Мы можем это обсуждать. Однако как таковые блокаторы кальциевых каналов не внесены в список тех препаратов, которые могут способствовать развитию остеопороза. Пока не обнаружили точки приложения на костях, но, может быть, это будет в будущем. Тем не менее, на сегодняшний день никак не связано, хотя проблема атеросклероза, гипертонии и остеопороза широко обсуждается.

internist.ru

Международный эндокринологический журнал 2 (26) 2010

Вернуться к номеру

Преимущества Альфа Д3-Тева (альфакальцидола) по сравнению с кальцием/витамином D3 во влиянии на минеральную плотность кости при постменопаузальном остеопорозе

Авторы: Nuti R., Bianchi G., Brandi M.L., Caudarella R., D»Erasmo E., Fiore C., Isaia G.С., Luisetto G., Muratore M., Oriente P., Ortolani S., Italy

Версия для печати

В рандомизированном многоцентровом двойном слепом контролируемом с помощью двух плацебо исследовании параллельных групп на протяжении 18 месяцев сравнивали эффективность и безопасность перорального приема один раз в день 1 мг альфакальцидола и витамина D в дозе 880 МЕ в комбинации с кальция карбонатом (1 г кальция). В исследовании приняли участие 148 пациенток европейского происхождения с постменопаузальным остеопорозом, с уровнем витамина D в сыворотке крови в пределах нормы. Минеральная плотность кости (МПК) определялась перед началом исследования, а также спустя 12 и 18 месяцев лечения. Показатели безопасности определялись на протяжении всего периода исследования. Данные 69 (90,8 %) пациенток группы альфакальцидола и 67 (93,1 %) группы витамина D были включены в анализ ITT. МПК в поясничном отделе в группе альфакальцидола повысилась на 0,017 г/см2 (2,33 %) и 0,021 г/см2 (2,87 %) по сравнению с исходной через 12 и 18 месяцев лечения соответственно (Р Ключевые слова

Минеральная плотность кости, альфакальцидол, остеопороз.

Постменопаузальный остеопороз (ПМО) — заболевание, характеризующееся повышенной ломкостью костной ткани и склонностью к переломам. Эта патология вносит значительный вклад в показатели заболеваемости и смертности. Важную роль в развитии ПМО играют дефицит эстрогенов и изменения в метаболизме витамина D.

Снижение абсорбции Са в кишечнике может быть частично обусловлено снижением концентрации в сыворотке кальцитриола, или D­гормона (1,25­дигидроксивитамина D), на фоне дефицита эстрогенов. Кроме того, в последнее время появились данные о возрастзависимом снижении числа и чувствительности рецепторов к эндогенному D­гормону в первую очередь в кишечнике, а также и в других органах­мишенях. На сегодняшний день доказано, что D­гормон принимает участие в работе систем моделирования и ремоделирования костной ткани и, следовательно, оказывает выраженное влияние на прочность костной ткани.

В ряде проспективных рандомизированных плацебо­контролируемых клинических исследований была продемонстрирована способность аналогов D­гормона (альфакальцидола, кальцитриола) увеличивать минеральную плотность кости (МПК) и снижать риск развития вертебральных и невертебральных переломов. В недавно опубликованном метаанализе, проведенном двумя независимыми исследовательскими группами из США (The Osteoporosis Methodology Group) и Канады (The Osteoporosis Research Advisory Group), было доказано преимущество в эффективности (предотвращении переломов) проD­ и D­гормона (альфакальцидола, кальцитриола) в сравнении с витамином D.

В настоящее время витамин D находит свое применение в качестве вспомогательного средства терапии остеопороза в сочетании с такими препаратами, как бисфосфонаты и ралоксифен, однако в монотерапии ПМО витамин D не эффективен, что было доказано в ряде клинических исследований. В рандомизированном контролированном исследовании Gallagher и соавт. (1990) сравнивали эффективность D­гормона и низких доз витамина D у 50 пациенток с ПМО. После 18 и 24 мес. терапии наблюдались статистически достоверные различия в показателе МПК позвоночника в пользу D­гормона. В рандомизированном исследовании Francis и соавт. (1996) изучали влияние Альфа Д3­Тева (альфакальцидола) и витамина D на абсорбцию кальция у женщин с радиологическими признаками вертебральных переломов. Через 3 мес. лечения фракционная абсорбция кальция значительно увеличилась в группе пациентов, получавших Альфа Д3­Тева (альфакальцидол), и осталась на первоначальном уровне в группе витамина D. В других исследованиях, в которых проводилось прямое сравнение препаратов при вторичном остеопорозе, также была показана более высокая эффективность Альфа Д3­Тева (альфакальцидола) в сравнении с витамином D.

У пожилых пациентов назначение комбинации витамина D и кальция сопровождалось улучшением абсорбции кальция в кишечнике, снижением потери костной массы и риска невертебральных переломов.

Тем не менее эта комбинация оказалась неэффективной при ПМО.

Говоря о безопасности аналогов D­гормона альфакальцидола и кальцитриола, следует отметить, что оба препарата могут вызывать повышение уровней кальция в сыворотке и экскреции кальция с мочой. Однако в масштабном постмаркетинговом исследовании с участием больных остеопорозом, проведенном в Японии, было продемонстрировано, что риск развития гиперкальциемии на фоне лечения аналогами D­гормона очень низкий, а случаев формирования конкрементов в почках не было вообще.

Кроме того, в исследовании Nishii и соавт. (1993) при назначении одинаковых доз Альфа Д3­Тева (альфакальцидола) и кальцитриола уровень D­гормона в костной ткани на фоне лечения Альфа Д3­Тева (альфакальцидолом) были выше по сравнению с группой кальцитриола.

Цель настоящего исследования — сравнить эффективность и безопасность Альфа Д3­Тева (альфакальцидола) в дозе 1 мкг/сут (без кальция) и витамина D в комбинации с кальцием в дозах, рекомендованных международными руководствами, у пациенток с верифицированным постменопаузальным остеопорозом, независимо от наличия вертебральных переломов в анамнезе.

Читать еще:  Лфк при дисплазии тазобедренных суставов у детей

Материалы и методы

В исследовании, которое по дизайну было рандомизированным двойным слепым плацебо­контролируемым многоцентровым исследованием в параллельных группах, приняли участие 170 постменопаузальных женщин с остеопорозом, получавших лечение в одном из 11 клинических центров Италии. В исследование включали пациенток в возрасте 55–75 лет, находившихся в менопаузе не менее 5 лет, с наличием ≥ 1 вертебрального перелома (подтвержденного с помощью радиографии позвоночника) в анамнезе и/или с T­критерием МПК поясничного отдела позвоночника или бедренной кости 1 мес. за предшествующие 3 мес.; бисфосфонаты, фториды, иприфлавон, глюкокортикоиды, иммуносупрессанты — в течение > 1 мес. за предшествующие 6 мес.).

При соответствии критериям включения/исключения пациенток случайным образом распределяли на три группы:

— для получения альфакальцидола 1 мкг (Альфа Д3®­Тева);

— плацебо витамина D3 + кальция карбонат 2500 мг;

— плацебо альфакальцидола в сочетании с витамином D3 880 МЕ + кальция карбонат 2500 мг (1000 мг кальция) (комбинированный препарат в форме саше Cacit D3®, Procter & Gamble) в соотношении 1 : 1. Все препараты назначались 1 раз в день. По инструкции пациентки должны были принимать саше после обеда, а капсулы — вечером.

Пациенток обследовали после 3, 6, 12 и 18 мес. терапии. Во время скрининга через 12 и 18 мес. лечения измеряли МПК поясничного отдела позвоночника и бедренной кости при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбцио­метрии.

Результаты

Из 170 женщин 22 не отвечали требованиям. В двойную слепую фазу исследования вошли 148 женщин европейского происхождения. Участницы были рандомизированы в группу применения альфакальцидола (76) и группу применения сочетания витамина D и кальция (72). Данные 136 из них (91,9 %; 69 пациенток из группы альфакальцидола и 67 из группы сравнения) были использованы для анализа ITT (рис. 1). Один пациент из группы альфакальцидола и двое из группы сравнения имели по Т­критерию > –2,5 и по меньшей мере один вертебральный перелом.

Исходные характеристики в обеих группах были сопоставимы как в группе для анализа ITT (табл. 1), так и в общей популяции. Достоверная разница выявлялась лишь по показателю средней МПК поясничного отдела. Существенное различие отмечено по количеству пациентов с перенесенными ранее вертебральными переломами (недостоверно; Р = 0,208).

Только 102 пациента (75 % группы ITT) — 52 из группы альфакальцидола и 50 из принимавших витамин D и кальций закончили исследование (18 месяцев лечения).

МПК поясничного отдела позвоночника исследовали у 97 женщин — 50 пациенток, получавших альфакальцидол, и 47 больных, которые принимали кальций + витамин D3. Вначале статистические различия между группами отсутствовали. В группе альфакальцидола показатель МПК после 12 мес. лечения увеличился в среднем на 0,017 г/см2 (2,33 %), после 18 мес. — на 0,021 г/см2 (2,87 %), причем в обоих случаях это повышение было статистически достоверным (р 6 мес. после операции), у которых потеря костной массы составила более стандартного отклонения (–1 SD) по Т­критерию. Они были разделены на три группы: контрольную; приема альфакальцидола в дозе 0,25 мг; применения альфакальцидола в дозе 0,5–0,75 мг в сутки. Все пациентки соблюдали диету, которая заключалась в обязательном потреблении приблизительно 800 мг кальция в сутки. Спустя год в группе плацебо МПК в поясничной области уменьшилась на 3,6 %. В то же время в группе приема альфакальцидола в дозе 0,25 мг данный показатель составил только –3,2 %. В группе же применения альфакальцидола в дозе 0,5–0,75 мг в сутки удалось достичь достоверного снижения показателя потери костной массы (–0,8 %) [38]. В данном исследовании убедительно доказан дозозависимый эффект альфакальцидола.

В метаанализе исследований продемонстрирована большая эффективность аналогов D­гормона (альфакальцидол, кальцитриол) по сравнению с применением только витамина D [9], поскольку первые оказывают большее влияние на МПК. Спустя 12 месяцев лечения разница между группами была статистически достоверной как для тела в целом (Р 11 мг/дл) встречалась у 0,22 % пациенток; случаев формирования конкрементов в почках не было вообще [18]. Риск развития гиперкальциемии при приеме кальцитриола более высокий. При попадании в организм кальцитриол немедленно и непосредственно влияет на VDR клеток слизистой оболочки кишечника, что способствует абсорбции кальция в кишечнике. Это, в свою очередь, приводит к быстрому увеличению кальция в сыворотке крови [25]. За период исследования изменений уровня креатинина на фоне лечения отмечено не было.

Метаанализ клинических исследований убедительно продемонстрировал более высокую эффективность аналогов D­гормона (альфакальцидола (Альфа Д3­Тева), кальцитриола) по сравнению с витамином D при ПМО. Во всех этих исследованиях аналоги D­гормона оказывали значительно более выраженное влияние на МПК.

Настоящее исследование подтвердило позиции ­ Альфа Д3­Тева (альфакальцидола) как эффективного препарата для лечения ПМО. Альфа Д3­Тева (альфакальцидол) значительно превосходил витамин D в отношении увеличения костной массы и, возможно, снижения риска вертебральных переломов. Полученные результаты могут служить убедительным ответом на вопрос о целесообразности лечения Альфа Д3­Тева (альфакальцидолом): с одной стороны, витамина D оказалось недостаточно для эффективного лечения ПМО, а с другой — побочные эффекты развивались с одинаковой частотой в обеих группах терапии.

Учитывая высокую эффективность и хорошую переносимость, безопасность долгосрочного лечения и простой режим приема, способствующие длительной приверженности пациентов к лечению, а также умеренную стоимость суточной дозы, у женщин с постменопаузальным остеопорозом Альфа Д3­Тева (альфакальцидол) можно рассматривать как препарат выбора.

Список литературы находится в редакции

Печатается в сокращении

Впервые опубликовано: Rheumatology International, 2006; 26: 445­543

www.mif-ua.com

Остеопороз и витамин D – какой выбрать?

Автор: Ināra Ādamsone · Октябрь 20, 2015

Д-р, нефролог, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня, Латвийский центр трансплантации

Витамин D называют «витамином солнца», и это один из важнейших витаминов, который обеспечивает разные функции человеческого организма. Многие знают, что этот витамин важен для здоровья костей, потому что участвует в обмене кальция и фосфора. Поэтому пациентам с остеопорозом, наряду с приемом специальных лекарств для лечения остеопороза, очень важно обеспечить достаточное количество витамина D и его эффективное действие.

Однако за этим простым утверждением прячется множество интересных фактов и процессов организма, о которых нужно знать и принимать в расчёт пациентам и врачам, для того чтобы рекомендовать правильное применение этого, казалось бы, простого витамина.

Почему же так важен витамин D?

Витамин D образуется в организме человека под влиянием ультрафиолетовых лучей и попадает в организм с едой (в меньшей мере). Далее в организме человека витамин D преображается в 1,25-дигидрокси витамин D3. Это и есть активная форма витамина D3, т.е. гормон D, который и вызывает все характерные для этого витамина эффекты.

Главные эффекты витамина D наблюдаются в желудочно-кишечном тракте, эпителиальных тельцах и почках. Активный витамин D способствует усвоению кальция в желудочно-кишечном тракте и обратному всасыванию кальция в почках, т.е. старается максимально увеличить количество кальция в крови, который в дальнейшем применяется в построении здоровых костей. Активный витамин D угнетает выделение вырабатываемого эпителиальными тельцами гормона – паратиреоидного гормона. Это очень важно, так как в условиях повышенного выделения паратиреоидного гормона кости разрушаются быстрее. В костях активный витамин D стимулирует активность клеток костного творения, остеобластов, и костного разрушения, остеокластов. Параллельно витамин D положительно влияет на выработку разных белков для базового вещества костей, и в дальнейшем способствует также процессу минерализации костей. В общей сложности, под влиянием активной формы витамина D в обмене веществ снижаются процессы разрушения кости, увеличивается костная масса, улучшается микроархитектура и качество костей. В результате этого, по обобщению данных многих научных исследований доказано, что употребление витамина D снижает риск переломов шейки бедра на 26% и риск других переломов – на 23%, а в самом большом научном исследовании было указано, что, принимая дополнительно витамин D вместе в кальцием, риск переломов шейки бедра снижается на 19%, а риск других переломов – на 13%.

Важную роль витамин D играет также в обеспечении работы мышц. Активный витамин D регулирует обмен веществ кальция в мышечных клетках – миоцитах, и таким образом контролирует процесс сокращения и расслабления мышц. Процессы, регулируемые посредством витамина D, играют важную роль в нормальном созревании мышечных клеток. Выраженный недостаток витамина D вызывает нарушения обмена веществ в мышцах – у пациентов наблюдается мышечная слабость и сниженный уровень мышечных ферментов в крови. Мышечная слабость может вызывать нарушения равновесия (особенно у пожилых людей, которые имеют и другие факторы риска для развития нарушений равновесия) и способствовать падениям, а в результате падений у пациентов с остеопорозом могут быть переломы (чаще всего это переломы шейки бедра или костей предплечья). Однако, дополнительный приём витамина D (по меньшей мере 800 МЕ или международных единиц ежедневно) вместе с 1200 мг кальция может улучшить мышечную функцию и уменьшить частоту падений. Согласно наблюдениям, у пожилых людей, в лечении которых применялись препараты с содержанием активного витамина D, увеличивалась мышечная масса. Поэтому есть причина думать, что дополнительное употребление кальция и витамина D снижает риск переломов не только благодаря увеличению костной массы и улучшению её качества, но и благодаря способствованию мышечной функции и координации. В результате снижается количество падений и переломов.

Проводимые в последние годы научные исследования показали, что дефицит витамина D может играть роль и в течении хронической сердечной недостаточности, т.е. при условиях недостатка витамина D снижается и сократительная функция сердца.

Активный витамин D имеет ещё одну важную функцию – он регулирует не только обмен кальция в крови, но и его обмен в клетках. Рецепторы витамина D найдены, по меньшей мере, в 30 разных органах и тканях. Увеличилось и то количество генов, о которых известно, что в их регуляции участвует активный витамин D. Эти гены связаны не только с обменом кальция и обменов веществ в костях, но и с такими основными процессами обмена веществ в организме как клеточный обмен веществ и механизмы, которые регулируют, например, процессы иммунитета и кроветворения. За последние 10–15 лет удалось доказать местный синтез активного витамина D и его воздействие в самых различных тканях организма. Посему выдвинута т.н. теория «паракринного» (не связанного с обменом кальция) воздействия витамина D, которая стала основой для дальнейших исследованиях о взаимосвязи между витамином D и многими хроническими заболеваниями (например, некоторые виды рака, заболевания сердечно-сосудистой системы, большинство аутоиммунных заболеваний, сахарный диабет 1-ого типа).

Когда снижается образование активного витамина D в организме?

Разные заболевания почек (например, сахарный диабет, неконтролируемое высокое давление, атеросклероз, красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания, воспаления почек, камни в почках, цистические заболевания почек, а также употребление токсичных для почек медикаментов) могут способствовать снижению функционирующей почечной ткани и развитию почечной недостаточности (или, как сейчас называют – хронической почечной болезни). В результате естественного старения организма количество функционирующей почечной ткани также снижается, и поэтому ослабляются процессы активации витамина D в почках и возникают симптомы недостатка витамина D (даже если определяемый уровень 25(ОН) витамина D в крови нормальный). Вне зависимости от причины (например, возраст, болезнь), активация витамина D существенно снижается.

Нарушения обмена витамина D (особенно – нарушения всасывания) наблюдаются и у пациентов с некоторыми серьёзными заболеваниями кишечника (например, язвенный колит, болезнь Крона, целиакия), а также у пациентов с хроническими аутоиммунными и заболеваниями воспалительного характера, которые поражают другие системы органов (например, ревматоидный артрит, бронхиальная астма).

Читать еще:  С образный сколиоз поясничного отдела

Как правильно выбрать форму витамина D в ходе лечения остеопороза?

Неактивную форму витамина D нужно принимать всем, кто не может обеспечить достаточный его уровень, находясь на солнце или с продуктами питания: пожилым людям, беременным, грудничкам, которые могут получить витамин D только с материнским молоком, подросткам, людям, которые по разным причинам недостаточно находятся на солнце. Эту форму витамина D фактически нужно принимать всем, у кого при определении уровня витамина D в крови это число ниже нормы (ниже 30 нг/мл).

Кому из пациентов с остеопорозом в схему лечения нужно включить препараты, содержащие активную форму витамина D?

Во-первых, тем пациентам, у кого снижена активация витамина D в организме. Это пациенты с почечной недостаточностью, в случае которой функция почек существенно снижена.

Препараты активного витамина D применяются также для пациентов с разными вышеупомянутыми аутоиммунными и хроническими воспалительными заболеваниями (например, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, тяжёлые воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона, язвенный колит), в результате которых обмен витамина D подавлен. Также пациентам, принимающих препараты глюкокортикоидов (например, преднизолон, похожие медикаменты), которые резко снижают плотность костей и ухудшают мышечную функцию, нужно подумать о применении препаратов, содержащих активную форму витамина D, потому что доказано, что эта форма в данном случае более эффективна.

Активную форму витамина D следует выбирать и пожилым людям, у которых наблюдается выраженная пониженная плотность костей и одновременно сниженная мышечная масса и работоспособность, а также нестабильная походка, т.е. для пациентов с очень высоким риском падений и остеопоротических переломов. Для них препаратами активного витамина D можно достичь скорейшего лечебного эффекта. Особенно важно помнить, что очень пожилым людям с остеопорозом обязательно определять функцию почек, и обычно в этом возрасте она снижена.

Отдельные исследования свидетельствуют об эффективности препаратов активной формы витамина D среди пациенток, у которых остеопороз только начинается (женщины на ранней стадии менопаузы в возрасте 50–55 лет). Для них активный витамин D может замедлить снижение костной массы.

Применяя активную форму витамина D3, лечение обычно начинают с 0,5 мкг дозы раз в день, постепенно увеличивая её до 0,7–1,0 мкг ежедневно, разделив суточную дозу на два раза. Обычно препараты активного витамина D не вызывают побочных действий. Редко можно наблюдать повышенный уровень кальция в крови или моче, ещё реже – усиленное образование камней в почках. Однако, в сравнении с простыми препаратами витамина D, пациентам во время лечения активной формой витамина D уровень кальция в крови и моче нужно будет контролировать чаще.

В любом случае, вопрос о необходимости разных форм витамина D и его пригодности нужно решать врачу, принимая во внимание состояние здоровья пациентов, их жалобы, результаты анализов, сопутствующие заболевания и другие принимаемые пациентом препараты.

kauluveseliba.lv

Ответы на вопросы

Жанна Евгеньевна Белая, кандидат медицинских наук:

– У меня есть несколько вопросов, на которые я надеюсь успеть ответить в оставшееся время.

Снижается ли риск возникновения остеопороза при назначении поддерживающей гормональной терапии в климактерическом периоде? Если Вы имеете в виду заместительную гормональную терапию женскими половыми гормонами, – да, снижается риск возникновения остеопороза. Действительно, это препараты, которые предупреждают фактически все переломы. Но на сегодняшний день мы не можем назначать их для лечения уже установленного остеопороза, то есть это способ профилактики, хороший эффективный способ профилактики.

Является ли инсулинорезистентность показанием к профилактическому назначению препаратов кальция? Вы знаете, большое спасибо за вопрос. Дело в том, что действительно много было разговоров о том, что кальций позитивно влияет и на риск гипертонии, и на инсулинорезистентность. Эти данные были получены в когортных исследованиях. Они стимулировали дальнейшее развитие, были проведены рандомизированные контролируемые исследования, в которых было показано повышение риска инфарктов на фоне применения препаратов кальция. То есть сердечно-сосудистый риск достаточно высокий. И сегодня почти не осталось препаратов кальция в монотерапии. То есть все препараты, которые есть, – это препараты кальция и витамина D. Поэтому сейчас мнение ученых во всем мире больше обращается все-таки к витамину D, нежели к кальцию. Поэтому я бы не стала давать кальций для профилактики инсулиновой резистентности

Ушакова Ирина Яковлевна: «Насколько Вы сейчас не рекомендуете профилактический прием кальция и витамина D?» Вы знаете, никто не отменял профилактику препаратами кальция и витамина D. Достаточно широко они назначаются. Если у пациента диагностирован остеопороз на основании перелома, денситометрии или по ФРАКС высокий риск, то мы не должны назначать им профилактику, мы должны назначать им лечение. А препараты кальция и витамина D могут быть и должны быть в комплексной терапии. То есть, если мы назначаем любой препарат для лечения остеопороза, мы должны дать добавки кальция и витамина D. Исключение – Фосаванс, который уже содержит в своем составе витамин D.

Вы можете спросить, как же достигается то, что кальция уже не нужно? Дело в том, были проведены экспериментальные исследования, и потрясающее совершенно увеличение абсорбции кальция наблюдается на фоне сочетания витамина D и бисфосфанатов. То есть, если мы останавливаем разрушение костной ткани, кость начинает набирать кальций в сочетании с витамином D, вы знаете, кальций усваивается намного сильнее.

Является ли инсулинорезистентность показанием к профилактическому назначению препаратов кальция и витамина D? Ну вот, мы уже обсудили. В принципе, я бы все-таки ориентировалась на витамин D в большей степени. Нет такого официального показания, но действительно, и мы это видим это иногда в практике, что пациенту с ожирением, имеющему выраженный дефицит витамина D, в конечном итоге, в комплексной терапии мы должны компенсировать дефицит витамина D. И мы можем это сделать как нативным витамином D, так и комбинациями препаратов кальция и витамина D. Смотрим по уровню. Это легче сделать капельками – нативным витамином D, сразу дать большую дозу, а затем поддерживающее лечение уже препаратами кальция и витамина D в комплексной терапии ожирения и инсулинорезистентности. Но сама по себе инсулинорезистентность не является показанием.

Как правильно дозировать витамин D? Вы знаете, по последним рекомендациям дневная доза витамина D, если мы лечим остеопороз, должна составлять 800 МЕ витамина D. В принципе, минимально возможная дозировка – 400 МЕ витамина D в день. Если мы говорим про интермиттирующий прием витамина D, то у нас есть либо в составе с бисфосфанатом, либо мы можем давать интермиттирующий прием. Здесь очень много различных схем: от 50 тысяч раз в месяц до 100 тысяч раз в три месяца. Но прием в очень больших дозах (обсуждалась возможность дозирования витамина D раз в год – 500 тысяч) показало, что это даже вредно. То есть это повышает и риск падения, и риск переломов. Я бы не выходила за грани 125 тысяч, если вы хотите интермиттирующе дозировать витамин D.

С другой стороны, слишком бояться нативного витамина D не стоит. Дело в том, что, когда человек выходит на солнце, он может однократно получить порядка 10 тысяч МЕ витамина D и это ни как на его состоянии не сказывается. Если речь идет о профилактике, то не надо выходить за 800-4000 МЕ витамина D в день. Если речь идет о тяжелом дефиците витамина D, то есть вы зарегистрировали витамин D-4 (это минимальное, что определяет прибор), то нужно дать сразу большую дозу, скажем, 100 тысяч или 50 тысяч, чтобы быстро нормализовать уровень витамина D. За рубежом есть такие таблетки – по 50 тысяч МЕ. Есть даже уколы. Они называются рескью-терапия. У нас есть только капельки: Вигантол или Аквадетрим, которые используются у детей. Но мы уже приспособились, и используем их и у взрослых в тех случаях, когда есть тяжелый дефицит витамина D. Если витамин D где-то 10-15, то вы можете нормализовать его, как уже было показано, для пациентов с остеопорозом. Можно сразу давать Фосаванс, и витамин D нормализуется. И 2800, и 5600 – обе дозировки позволяют добиться 20 нанограмм на миллилитр. Там, где 5600, лучше до 30 нанограмм на миллилитр, если вы хотите.

Ростов-на-Дону, Ирина Яковлевна: «Имеет ли диагностическое значение рентгенограмма тазобедренного сустава, низкий уровень кальция в крови или только денситометрия?» Это имеет дифференциальное диагностическое значение. То есть низкий уровень кальция – это, скорее всего, какая-то другая патология, не остеопороз. Это может быть либо тяжелый дефицит витамина D, либо другая причина остеомаляции. И мы определяем уровень кальция, когда проводим дифференциальный диагноз. Обычно у постменопаузального остеопороза с какой-то другой патологией: высокий, может быть, при гиперпаратиреозе, при онкологической патологии, миеломной болезни, болезни Педжета; низкий, соответственно, при остеомаляции или почечной патологии. Для диагностики остеопороза самое большое значение имеет рентгенограмма, где зарегистрирован перелом, то есть боковая рентгенография позвоночника. На втором месте, я бы сказала, – ФРАКС и денситометрия.

Остеопороз и блокаторы кальциевых каналов. Интересный вопрос. Мы можем это обсуждать. Однако как таковые блокаторы кальциевых каналов не внесены в список тех препаратов, которые могут способствовать развитию остеопороза. Пока не обнаружили точки приложения на костях, но, может быть, это будет в будущем. Тем не менее, на сегодняшний день никак не связано, хотя проблема атеросклероза, гипертонии и остеопороза широко обсуждается.

internist.ru

Вигантол или аквадетрим что лучше при остеопорозе

Витамин D — механизм действия и нужно ли принимать добавки (Lifext investigations)

В современной литературе про поддержание здорового образа жизни и ее продление часто упоминается витамин D. В некоторых работах рекомендуется регулярно проверять его уровень и пить поддерживающие дозы, а в других работах утверждается, что непонятно есть ли от этого польза.

В нашей статье мы разберемся что такое витамин D, как он работает, на что влияет и, если вы пришли к выводу, что хотите его принимать для улучшения здоровья и продления жизни, то как это правильно делать.

Немного истории и общее описание

Витамин D был открыт в 1922 году и изначально рассматривался как обычный витамин. Однако, сейчас его считают провитамином, то есть он должен пройти несколько стадий биохимических преобразований для активации.

Уникальность витамина D заключается в том, что он поступает в наш организм не только с пищей, но и вырабатывается телом при воздействии солнечных лучей. Это затрудняет разработку рекомендаций по его приему как добавки.
Однако, нам гикам, обычно, можно отбросить фактор солнца, такие уж у нас жизненные привычки.

Общее название витамин D (также кальциферол) включает в себя несколько секостероидов из которых самые важные формы D2 и D3.

D2 мы получаем только с пищей, а D3 вырабатывается при попадании на кожу ультрафиолета + с пищей. По своему воздействию они одинаковы, что можно увидеть на картинке выше. Однако, до сих пор ведутся исследования, что полезнее принимать в долговременной перспективе. Пока однозначного ответа нет и мы можем принять, что это не важно и покупать наиболее подходящую форму D2 или D3.

В некоторых странах, например США, Канаде, Индии, продают молоко и другие продукты обогащенные витамином D. В 2016 году FDA (государственное агентство по лекарствам США) одобрило увеличение норм витамина D в молоке и заменяющих его напитках (соевое молоко и т.п.), до 84 МЕ (или IU) на 100 грамм продукта. Это косвенно может сказать о том, что недостаток витамина D официально признан.

Читать еще:  Как разработать коленный сустав в домашних условиях

Для измерения растворимых витаминов дозы обычно измеряются в МЕ (Международные единицы) или IU (International Unit). У каждого витамина своё соответствие прямому весу. Один микрограмм (одна миллионная грамма) витамина D = 40IU (400IU = 10мкг или µg).

Почему витамин D важен для нашего здоровья

Для целей продления жизни и здорового мозга поддержание нормального уровня витамина D очень важно и поэтому мы начали серию статей про витамины именно с него.

Изначально, главной ролью этого витамина считалось поддержание гомеостаза кальция и костей. Иными словами, при его недостатке у может развиваться рахит у детей или остеопороз у взрослых. Именно при изучении рахита витамин D и был открыт.

Для более полного перечня возможных болезней от недостатка витамина (к примеру слабость, боль в костях, боль в мышцах и т.п.) и для полного изучения доказательной базы по нему можно посмотреть на Pubmed очень полный системный обзор с рекомендацией ввести скрининг в США + второй обзор про дефицит этого витамина у взрослых.

И хотя только проблем с костями и мышцами достаточно для того, чтобы начать поддерживать уровень этого витамина в норме, но, плюс к этому, в последние десятилетия было выяснено, что витамин D участвует еще в очень многих важных процессах организма:
(ниже ссылки на канал Telegram, в котором переведены выдержки из исследований Пабмед, название статьи — ссылка на оригинал на Pubmed)

  • поддержание иммунитета
  • защита от инфекций (например меньше болеть гриппом)
  • играет роль нейропротектора, участвует в росте и развитии нервных клеток и нейронов
  • может предотвращать болезнь Альцгеймера и другие когнитивные возрастные нарушения, ссылка (а может и нет, пока изучается, но есть предположения)
  • уменьшает возрастное и общее воспаление, что критически важно для сохранения когнитивных функций (см. про воспаление)

(картинка из журнала Nature про участие в работе иммунной системы)

Тут мы приводим только важные для нас пункты, если набрать поиск по витамину D на https://scholar.google.ru, то только за последний год мы получим 53000 результатов. В общем и целом понятно, что если у нас есть недостаток этого витамина, то желательно принимать добавку, для поддержания его на нормальном уровне.

Конечно, вся эта информация не к тому, что найдена какая-то панацея и мы теперь будем жить вечно. Но этот витамин, согласно множеству современных исследований, довольно важно поддерживать на нормальном уровне для долговременного здоровья. Тем более цена вопроса совсем не высока.

Еще для информации.

Также в книгах и статьях часто пишут о том, что витамин D предотвращает рак и сердечно-сосудистые заболевания. Однако, есть вероятность, что он не предотвращает их, а сопровождает. Иначе говоря, приемом добавок и повышением его уровня в крови мы не сможем предотвратить эти заболевания. Для выяснения этого вопроса было проведено огромное контролируемое плацебо исследование в Новой Зеландии.

Оно шло 4 года и в нем приняло участие 5100 человек, около половины принимали плацебо, другие принимали 100 000 IU витамина D ежемесячно.

По результатам этого исследования было выяснено, что это не снизило вероятность этих болезней. ОДНАКО! Сами исследователи отметили, что в Новой Зеландии у большей части проходящих исследование уровень в крови был 32.8 ng/mL (у плацебо тоже), а примерно у 75% населения США имеет уровень ниже 30 ng/mL, и около 30% ниже 20 ng/mL. (Примечание Lifext — а в России, где еще меньше солнца чем в США и где молоко не обогащают витамином D — можно предположить, что еще ниже)

Поэтому, как отмечают авторы, требуются дополнительные исследования. (исследование 1, исследование 2)

Какие уровни нормальные и какие дозы пить?

Для витамина D мы можем определить свою норму, сдав анализ крови на его содержание. Измеряется показатель 25(OH)D (основной метаболит витамина D, присутствующий в крови) и считается, что уровень 30-100нг/мл является нормальным (см. источник)

В некоторых книгах про продление жизни и здоровья мозга указываются следующие параметры к которым авторы рекомендуют стремиться

  1. “Норма – между 30 и 100 нг/мл, но это не значит, что можно остановиться на показателе 31. Оптимальный уровень витамина D составляет около 80 нг/мл. Это середина так называемой нормальной зоны. Попросите своего терапевта помочь вам скорректировать дозировку для достижения оптимального уровня. После этого, как правило, достаточно приема 2000 МЕ, чтобы поддерживать здоровый уровень. И все же обязательно проконсультируйтесь с врачом.” (Кристин Лоберг Дэвид Перлмуттер Еда и мозг.)
  2. “ваш уровень должен быть как минимум 50 нг/мл” (Рэй Курцвейл, Терри Гроссман Transcend: девять шагов на пути к вечной жизни)

m.habr.com

👨‍👩‍👧‍👦 Лучшие препараты с витамином D для детей и взрослых в 2019 году

Витамин Д назначают малышам и их мамам, подросткам и спортсменам, пожилым людям и шахтерам. Неудивительно, что фармакологическая промышленность предлагает широкий ассортимент препаратов содержащих холекальциферол. Узнайте, как не запутаться, подобрать нужный вариант, избежать неприятных последствий от приобретения пустышки или передозировки. Представляем рейтинг лучших препаратов с витамином Д для детей разного возраста и взрослых.

Витамин Д — значение для организма

Витамин Д — это групповое название, объединяющее пять веществ, обладающих сходным строением и функциями. Их основное различие — в степени активности и способах поступления в организм. Самыми активными считаются витамины D2 (эргокальциферол), D3 (холекальциферол), именно они входят в состав большинства препаратов. Кальциферолы жирорастворимы, для их усвоения необходимо большое количество жиров, желчи.

Синтетические аналоги в меньшей степени зависят от этих параметров, поэтому при соблюдении диеты с жестким ограничением жиров, заболеваниях пищеварительной системы лучше всасываются. Витамин Д не только поступает с пищей, но и в небольшом количестве синтезируется в коже под действием ультрафиолетовых лучей.

Биологические функции витамина Д:

  • регулирует минеральный обмен;
  • способствует усвоению кальция в тонком кишечнике;
  • препятствует вымыванию микроэлемента из костной ткани;
  • выступает в качестве иммунорегулятора;
  • необходим для правильной работы щитовидной железы;
  • нормализует показатели свертываемости крови;
  • уменьшает избыточное деление клеток кожи при псориазе;
  • предупреждает возникновение злокачественных новообразований;
  • снижает риск развития болезни Альцгеймера, деменции;
  • способствует нормальному протеканию беременности и развитию ребенка.

Суточная потребность отличается в зависимости от возраста, существенно возрастая при тяжелых физических нагрузках, во время беременности и кормления грудью.

Возрастная группа Суточная потребность МЕ Суточная потребность мкг
0-6 месяцев 300 10
6-12 месяцев 400 10
1-18 лет 400-600 10-15
19-50 600-800 15-20
старше 50 800-1000 20-25

Признаки недостатка витамина Д

Чаще встречаются стертые или субклинические формы дефицита кальциферола. К группе риска относят:

  • жителей полярных широт;
  • население мегаполисов с высоким уровнем загрязнения атмосферы;
  • людей, работающих в ночную смену;
  • шахтеров;
  • служащих метрополитена;
  • лежачих больных;
  • беременных и кормящих женщин;
  • пожилых людей;
  • новорожденных, появившихся на свет с октября по апрель;
  • вегетарианцев.

Организм ребенка более чувствителен к дефициту витамина Д. Недостаток биологически активного вещества приводит к развитию рахита. Это заболевание активно растущего, развивающегося организма, связанное с нарушением минерального обмена (в частности кальция, магния, фосфора), поражением костей, нервной системы, внутренних органов. Прежде всего страдает опорно-двигательный аппарат. При осмотре отмечают размягчение плоских костей черепа, позднее зарастание родничков, уплощение, облысение затылка, деформацию грудной клетки, искривление костей конечностей, позвоночника, отставание в развитии.

У взрослых гиповитаминоз проявляется:

  • остеопорозом и частыми переломами;
  • бессонницей;
  • потерей аппетита;
  • снижением иммунитета;
  • жжением во рту, горле;
  • разрушением зубов;
  • ухудшением зрения.

Показания и противопоказания к применению

Витамин Д применяют в профилактических целях или включают в комплексную терапию как отдельный компонент и сочетая с кальцием. Препараты содержащие кальциферол назначают:

  • для профилактики, лечения рахита у детей;
  • для профилактики, лечения остеопороза, остеомаляции;
  • для ускорения заживления переломов;
  • для коррекции уровня кальция и фосфатов крови;
  • при остеомиелите;
  • при нарушениях работы щитовидной, паращитовидной желез;
  • в комплексной терапии системной красной волчанки, псориаза;
  • для лечения геморрагического диатеза;
  • при мышечной тетании;
  • при приеме глюкокортикоидов, холестирамина, противоэпилептических, противогрибковых, антиретровирусных препаратов;
  • для снижения проявлений климактерического синдрома.

Применение любого биологически активного вещества ограничено рядом противопоказаний. Для витамина Д это:

  • индивидуальная непереносимость;
  • гиперкальциемия;
  • гипервитаминоз D;
  • активная форма туберкулеза;
  • почечная остеодистрофия с гиперфосфатемией;
  • тяжелая форма атеросклероза;
  • органическая патология сердца.

Важно! Даже если у вас нет перечисленных противопоказаний, обязательно посоветуйтесь с врачом!

6 форм выпуска витамина Д

Сегодня производители выпускают препараты с кальциферолом в 6 различных формах:

  1. Таблетки – твердая, прессованная форма. Подходит для детей старше 1 года и взрослых. Удобно использовать за счет небольшой дозировки: у большинства популярных марок одна таблетка содержит 200 МЕ холекальциферола.
  2. Капли — раствор холекальциферола выпускают на водной или масляной основе. Удобно давать детям до года. Для профилактики рахита младенцам назначают водный раствор витамина, как более безопасный. Масляный раствор усваивается несколько дольше, но в более полном объеме, имеет большую биологическую ценность. Хорошо подходит для лечения рахита и остеопороза.
  3. Капсулы — удобная лекарственная форма, состоящая из желатиновой оболочки и жидкого раствора витамина. Подходит для детей старше 3 лет и взрослых. Как правило, одна капсула содержит 600 МЕ.
  4. Пастилки – по внешнему виду и консистенции напоминают желейные конфеты, разработаны специально для детей, имеют сладкий вкус, интересную форму. Очень нравятся детям, но могут вызывать аллергическую реакцию. Если малыш примет их за конфеты – отравление гарантировано.
  5. Спреи – новая форма для приема витаминов, можно найти на iherb. Распыляется под язык, одно распыление содержит суточную дозу для взрослого человека.
  6. Инъекционные растворы – это стерильные растворы на водной основе для внутривенного введения, применяют для лечения остеомаляции при мальабсорбции и гипокальциемической тетании.

Схемы приема витамина Д3

Схемы приема зависят от цели приема, возраста, сопутствующих заболеваний, формы выпуска выбранного средства. Для профилактики гиповитаминоза взрослым рекомендуют принимать:

  • по 1 таблетке 3 раза в день;
  • по 1 капсуле 1-2 раза в день;
  • по 1 — 2 капли 1 раз в день.

Для профилактики рахита водный раствор витамина назначают грудничкам в осенне-зимний период с третьей недели жизни по 500МЕ день (1-2 капли в зависимости от препарата). Детям старше 3 лет — по 1 пастилке 1 раз в день во время еды.

Топ-5 лучших препаратов с витамином Д для детей от 0 до 3 лет

В аптеках можно найти большое количество средств, содержащих витамин Д, с отметкой от 0 лет. Подобрать эффективный и безопасный препарат поможет топ-5 самых популярных производителей:

На пятой строчке рейтинга один из самых распространенных и бюджетных препаратов АкваДетрим. Назначают с 4 недели жизни. Средняя цена: 190 рублей.

  • содержит естественную форму витамина;
  • водный раствор;
  • высокая эффективность;
  • 1 флакона 10 мл хватает на 6 месяцев, суточная доза -1 капля;
  • доступная цена.
  • содержит бензиловый спирт;
  • часто вызывает аллергические реакции;
  • большой список побочных эффектов;
  • неудобный дозатор.

На четвертой строчке — масляный раствор холекальциферола от известного Израильского производителя. Средняя цена: 540 рублей.

  • может применяться с рождения;
  • удобный дозатор;
  • суточная дозировка 1 капля;
  • не содержит спирта;
  • объем флакона 15 мл;
  • хорошо переносится
  • можно разводить в воде или грудном молоке.
  • относительно высокая цена;
  • не всегда есть в наличии.

yanashla.com

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector