Цель т при ревматоидном артрите

Цель т при ревматоидном артрите

И.Е. Шахбазян, Е.И. Алексеева
Протокол лечения ювенильного ревматоидного артрита

Кафедра детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся сложным аутоиммунным патогенезом, неуклонно прогресси рующим течением, возможным вовлечением в процесс внутренних органов и частым развитием инвалидности у детей.

Многие врачи пользуются отечественной классификацией ЮРА, однако наиболее принятой в последнее время является классификация, разработанная Американской коллегией ревматологов.

ЮРА с системными проявлениями (интермитти рующая лихорадка, ревматоидная сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, полисерозит, миалгии, артралгии, лейкоцитоз и анемия). В зависимости от количества пораженных суставов и преобладания тех или иных системных проявлений выделяют:

А) олигоартрит с преобладанием экссудативных изменений в суставах в сочетании с интермиттирующей лихорадкой, ревматоидной сыпью, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, полисерозитом, гиперлейкоцитозом, анемией (согласно отечествен ной классификации — аллергосептический вариант ЮРА);

В) полиартрит или генерализованный артрит с преобладанием пролиферативных изменений в суставах, быстрым развитием деформации суставов, контрактур и поражением шейного отдела позвоночника в сочетании с лимфаденопатией, гепатоспленомегали ей, анемией, умеренным лейкоцитозом, реже лихорадкой, сыпью и полисерозитом (согласно отечественной классификации — вариант Стилла)

2. Полиартикулярный вариант ЮРА без системных проявлений:

A) серопозитивный подтип (с наличием ревматоидного фактора — РФ);

B) серонегативный подтип (без РФ)

3. Олигоартикулярный вариант ЮРА без системных проявлений:

A) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита;

B) подтип с наличием антигена гистосовмести мости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита

Заболевание, в клинической картине которого преобладают лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гиперлейкоцитоз в сочетании с артралгиями, но без стойкого артрита, рассматривается в качестве ревматоидоподобного заболевания (псевдосепсис Висслера—Фанкони).

Лечебная тактика в значительной степени определяется формой заболевания. Сначала приведем протокол лечения полиартикулярных и олигоартикулярных вариантов ЮРА.

Полиартикулярный вариант ЮРА

A) серопозитивный подтип (с наличием РФ)

В этой группе больных преобладают девочки школьного возраста. Клинические проявления: симметричный полиартрит с деформацией суставов у 50% больных, со снижением массы тела и отставанием в росте.

Целесообразно следующее лечение: раннее начало базисной терапии, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК) при наличии синовита, местная терапия противовоспалительными мазями и гелями, массаж, ЛФК, реабилитационные мероприятия (ввиду частого развития инвалидности, связанной с деформацией суставов).

В) серонегативный подтип (без РФ)

Этот вариант может сопровождаться внесустав ными клиническими проявлениями (субфебрилитет, реакция ретикулогистиоцитарной системы, кардит). Частота развития инвалидности достигает 15%.

Целесообразна та же схема лечения, что и при подтипе «А». В случаях присоединения внесуставных проявлений показаны сеанcы пульс-терапии ГК, при обнаружении вирусной или вирусно-бактериальной инфекции — курсы антибактериальной терапии, включая внутривенное введение человеческого иммуноглобулина.

Олигоартикулярный вариант ЮРА

А) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита

Иначе называется «болезнью маленьких девочек» (так как возникает в возрасте от нескольких месяцев до 3 лет). Клинические проявления: в основном поражаются голеностопные и коленные суставы, поражение других суставов наблюдается редко; у 30—50% больных развивается иридоциклит. Артрит протекает доброкачественно, остаточные офтальмоло гические изменения (в том числе слепота) отмечаются у 10—20% больных.

Целесообразно следующее лечение: НПВП в сочетании с базисными препаратами, местное лечение суставов, при наличии синовита — внутрисуставное введение ГК, постоянное наблюдение окулиста.

Местное лечение иридоциклита проводится окулистом и включает раннее назначение мидриатиков в виде инстилляций, субконъюнктивальных инъекций атропина, скополамина, адреналина и ГК (преднизолона и дексаметазона). При наличии осложнений (катаракта) показано хирургическое лечение.

В) подтип с наличием антигена гистосовмести мости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита

В этой группе преобладают мальчики школьного возраста с поражением крупных суставов нижних конечностей — коленных, тазобедренных и крестцово-подвздошных. Острый иридоциклит возникает у 5—10% больных. Необходимо исключить хламидийную инфекцию, псориаз.

Целесообразна та же схема лечения, что и при подтипе «А». При обнаружении хламидийной инфекции показаны антибиотики класса макролидов в сочетании с иммуномодуляторами.

Схемы применения базисных препаратов:

Метотрексат — по 7,5—10 мг/м 2 /нед. Курс лечения не менее 2 лет. Может оказывать гепатотоксическое действие.

Плаквенил — при массе тела >33 кг по 6,5 мг/кг/сут. Курс лечения длительный. Основной побочный эффект — развитие ретинопатии.

Сульфасалазин — по 30—40 мг/кг/сут (дозу следует повышать до расчетной постепенно). Курс лечения длительный. Может оказывать гепатотоксическое действие и вызывать цитопению (преимущест венно лейкопению).

Схемы применения НПВП:

Вольтарен — по 2—3 мг/кг/сут. Основной побочный эффект (как у большинства НПВП) — язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Можно принимать в течение многих лет под контролем гастроскопии.

Бруфен (ибупрофен) — по 30—40 мг/кг/сут в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Может оказывать гепатотоксическое действие.

Напроксен (напросин) — по 10—20 мг/кг/сут в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Можно назначать только детям после 10 лет.

Флугалин (флурбипрофен) — по 5 мг/кг/сут в течение 2—3 мес.

Реже применяют аспирин — по 60—80 мг/кг/сут, но не более 2,5—3,0 г/сут. Курс лечения 2—3 мес.

Системные варианты ЮРА

У части больных до появления суставного синдрома в клинической картине преобладают лихорадка, ревматоидная сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, полисерозит, гиперлейкоцитоз, анемия, миалгия, артралгия. Это состояние расценива ется как ревматоидоподобное заболевание (псевдосепсис Висслера—Фанкони), которое в последующем может трансформироваться в ЮРА.

Цель лечения — купирование системных проявлений, суставного синдрома (при его наличии) и активности интеркуррентной инфекции. Для этого применяются:

1) пульс-терапия метилпреднизолоном в низких дозах (достижение быстрого противовоспалительно го эффекта). Доза препарата — по 5—10 мг/кг на 1 введение; число введений от 1 до 5 каждый день или через день в зависимости от выраженности миоперикардита, пневмонита, васкулита, полисерозита, лихорадки;

2) иммуноглобулин для внутривенного введения (достижение заместительного и «мягкого» иммуносупрессивного эффекта). Доза препарата — по 0,3—1 г/кг на курс; вводится ежедневно или через день в зависимости от тяжести состояния;

3) антибиотики (при системных проявлениях, лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом влево, наличии активной интеркуррентной инфекции). Предпочтение следует отдавать препаратам широкого спектра действия (аминогликозиды — лучше амикацин, цефалоспорины третьего и четвертого поколений и др.), назначая их внутривенно или внутримышечно в течение 7—10 дней; доза препарата зависит от возраста больного;

4) внутрисуставное введение метилпреднизо лона или дипроспана (при наличии экссудата, болевого синдрома и нарушения функции позволяет купировать суставной синдром, пролонгировать противовоспалительный эффект пульс-терапии метилпреднизолоном). Доза препаратов при введении в крупные суставы — 1,0 мл; в средние — 0,5—0,7 мл; в мелкие суставы кистей — 0,1—0,2 мл. В каждый сустав ГК вводятся не чаще 1 раза в 1—3 мес;

5) пероральные ГК (при неэффективности пульс-терапии метилпреднизолоном, внутрисуставного введения ГК, терапии иммуноглобулином для внутривенного введения) в дозе 0,2—0,3 мг/кг/сут, но не более 0,5 мг/кг/сут; длительность приема — не более года. Пероральные ГК нецелесообразно использовать в качестве препаратов первого ряда для длительного лечения ЮРА, учитывая их тяжелые побочные эффекты;

6) НПВП — наиболее безопасен и эффективен вольтарен в дозе 2—3 мг/кг/сут;

7) симптоматическая терапия.

Истинные системные варианты ЮРА

Системный вариант ЮРА с олигоартритом (аллергосептический вариант ЮРА)
Системный вариант ЮРА с генерализованным артритом (вариант Стилла)

Цель терапии — купирование системных проявлений, активности интеркуррентной инфекции и суставного синдрома, предотвращение прогрессирования структурных изменений в суставах и развития инвалидности.

При наличии опасных для жизни системных проявлений тактика лечения аналогична таковой при псевдосепсисе Висслера—Фанкони.

Кроме того, применяются иммуносупрессивные препараты — циклоспорин А и метотрексат. Показания к назначению метотрексата в низких дозах (5—10 мг/м 2 /нед): вариант Стилла у детей дошкольного и школьного возраста, пограничная с суставной полиартикулярной формой ЮРА без опасных для жизни системных проявлений, без развития инвалидно сти и гормональной зависимости. Показания для назначения циклоспорина А: тяжелое течение аллергосептического варианта ЮРА и варианта Стилла — полиартикулярный или генерализованный суставной синдром; функциональная недостаточность суставов с возможным ограничением способности к самообслуживанию; непрерывно рецидивирующее течение заболевания со значительно повышенными СОЭ (>40 мм/ч), содержанием С-реактивного белка и иммуноглобулина G в сыворотке крови; коксит, асептический некроз головок бедренных костей; гормональная зависимость.

Дозы циклоспорина А: при аллергосептическом варианте ЮРА — по 4,0—4,5 мг/кг/сут; при варианте Стилла — по 3,5—4,0 мг/кг/сут; при наличии коксита и асептического некроза головки бедренной кости — по 4,5—5,0 мг/кг/сут.

Сроки назначения иммуносупрессивных препаратов — в течение первого и не позднее второго года болезни; продолжительность лечения — не менее 2 лет. Отменить препараты можно в случае сохранения клинико-лабораторной ремиссии в течение года.

Критерии безопасности — оценку показателей функции печени, почек и общий анализ крови следует повторять каждые 2 нед. Артериальное давление у больных, получающих циклоспорин А, надо измерять ежедневно.

Сопутствующая терапия — для уменьшения вероятности развития побочных эффектов метотрексат и циклоспорин А должны применяться в сочетании не более чем с одним препаратом группы НПВП (вольтарен, бруфен). При этом дозу НПВП следует снизить в 1,5—2 раза, а при лечении циклоспорином А НПВП вообще можно отменить. Допускается сочетанное применение иммуносупрессивных препаратов с пероральными ГК.

Тактика отмены пероральных ГК — категоричес ки противопоказана отмена преднизолона, назначенного в дозе 1,0 мг/кг/сут и выше, в течение 2—4 мес после достижения терапевтического эффекта; не менее 6 мес ребенок должен получать поддержива ющую дозу (как правило, 5—10 мг/сут). Скорость снижения дозы ГК определяется исходной суточной дозой. При исходной дозе 15 мг/сут и более ее снижение должно составлять по 1,25 мг 1 раз в 3—4 дня. При снижении исходной дозы с 15 до 10 мг/сут — по 1,25 мг 1 раз в 5—7 дней. При снижении исходной дозы с 10 до 5 мг/сут — по 1 /8 таблетки через день (в течение 5 дней ребенок находится на интермиттиру ющем режиме лечения, т.е. получает по четным дням исходную дозу препарата, а по нечетным она снижается на 1 /8 таблетки. В отсутствие синдрома отмены в течение следующих 5 дней ребенок постоянно принимает исходную дозу препарата без 1 /8 таблетки). При снижении исходной дозы с 5 мг/сут до полной отмены — по 1 /8 таблетки 1 раз в 1,5 мес (2 нед интермиттирующего приема, а затем 4 нед постоянно го приема в новом дозовом режиме вплоть до полной отмены).

Таким образом, раннее проведение дифференци рованной патогенетической терапии ЮРА позволит купировать системные проявления, предотвратить деструкцию суставов, снизить частоту развития инвалидности и повысить качество жизни детей.

Читать еще:  Уколы от боли в суставах ног и колен название

www.mediasphera.ru

Ревматоидный артрит: современные подходы к диагностике и лечению

Учебно-методическое пособие
Подготовлено кафедрами факультетской терапии им. Ак. А.И. Нестерова лечебного факультета и госпитальной педиатрии Московского факультета с курсом традиционных методов лечения ФУВ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Росздрава. Москва. 2008 г. Редакция: д.м.н., проф. Н.А. Шостак, д.м.н., проф. Л.И. Ильенко, д.м.н., проф. А.А. Марьяновский.
Авторы: д.м.н., проф. И.Н. Холодова, к.м.н. доц. А.Ю. Костенко, к.м.н. доц. А.А. Мурадянц, к.м.н. доц. Т.Н. Сырьева.
Введение
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное воспалительное заболевание аутоиммунной природы, неизвестной этиологии, сопровождающееся развитием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями. РА — инвалидизирующее заболевание с наиболее высокой скоростью нарастания рентгенологических изменений в суставах в течение первых двух лет болезни, что сочетается с неблагоприятным прогнозом. Комбинированная терапия РА включает быстродействующие противовоспалительные средства: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или глюкокортикостероиды (ГКС), а также базисные противовоспалительные препараты «первого ряда»: метотрексат, лефлуномид (арава), сульфасалазин и «второго ряда»: препараты золота, аминохинолиновые препараты, биологические агенты (инфликсимаб). Раннее применение «базисных» препаратов позволяет контролировать прогрессирование РА, улучшает непосредственный и отдаленный прогноз, но вызывает многочисленные и многообразные, подчас тяжелые побочные эффекты.
Морфологическая характеристика медикаментозных поражений печени в зависимости от фармакотерапевтических препаратов

Салицилаты, цитотоксические препараты, антибиотики

Гепатит с холестатическим синдромом

Синдром сгущения желчи

Массивный некроз печени (фульминантный гепатит)

Фиброз, билиарный цирроз печени

Лечение и профилактика осложнений РА, связанных с лекарственной терапией
Протокол антигомотоксической терапии после лечения ГКС и их отмены в течение 6 недель: Нукс вомика-Гомаккорд (капли) – 1 раз после ужина; Пульсатилла композитум (ампулы, №10 на курс) у женщин; Берберис-Гомаккорд (капли) у мужчин; Хепель (таблетки); Лимфомиозот с полнолуния (капли) с последующим переходом на Галиум-Хель (капли). Мукоза композитум (в/м или в виде питьевых ампул) в сочетании с пробиотиками: Симбиолакт композитум, СимбиоФем Плюс, СимбиоВиталь.
Протокол лечения токсического гепатита (с выраженной желтухой и цитолитическим синдромом): Нукс вомика-Гомаккорд (капли) — активация ЖКТ и печени, дезинтоксикация, связывание желчных кислот в кишечнике); Хепель (табл.) и Траумель С (ампулы, таблетки) – уменьшение интоксикации, желтухи, кожного зуда, снижение цитолиза; Лимфомиозот с полнолуния (капли) – дренажное действие; Коэнзим композитум, Убихинон композитум (ампулы) – коррекция митохондриальных нарушений; Мукоза композитум (ампулы) в сочетании с пробиотиками – для восстановления слизистой ЖКТ, желчевыводящих путей и коррекции дисбиоза.
Препараты, нормализующие детоксикационную функцию печени: Хепель, Лимфомиозот, Нукс вомика-Гомаккорд, Берберис-Гомаккорд, Гепар композитум, Хелидониум-Гомаккорд Н, Галиум-Хель.
Протокол лечения фиброза печени, цирроза печени: Хепель (табл.) – дезинтоксикационное гепатопротекторное, антигеморрагическое, антифибротическое действие; Гепар композитум (ампулы) – показан при декомпенсации функций гепатоцитов, снятия эндогенной интоксикации, для снижения уровня депонированных токсинов, имеет антиоксидантное и гепатопротекторное действие; однако при циррозе лучше — Солидаго композитум С (ампулы), в том числе при отечно-асцитическом синдроме с Лимфомиозотом (ампулы); Траумель С (ампулы, таблетки); Галиум-Хель (капли); Псоринохель Н (капли) – для базисной терапии заболевания с тяжелой интоксикацией; Коэнзим композитум, Убихинон композитум (ампулы); Мукоза композитум в сочетании с пробиотиками.
Препараты с антифибротическим действием: Энгистол Н; Коэнзим композитум, Убихинон композитум; Кутис композитум, Эхинацея композитум, Гепар композитум, Мукоза композитум, Псоринохель Н, Пульсатилла композитум.
Лечение РА комплексными антигомотоксическими и гомеопатическими средствами
Траумель С (таблетки, мазь, капли, раствор для инъекций) с целью противовоспалительного, антиэксудативного, иммуностимулирующего, регенерирующего, обезболивающего, антигеморрагического, венотонизирующего действия. По 1 таблетке 3 раза в день за 15 мин. до еды, рассасывая под языком. Раствор для инъекций: в/м (при рубцах), околосуставно по 2,2 — 4,4 мл 1-3 раза в неделю, в острых случаях ежедневно. Капли: по 10 капель за 15 мин. до еды, развести в чайной ложке воды, перед проглатыванием задержать во рту. При отеках мягких тканей по 30 капель 3 раза в день. Мазь наносить на беспокоящие участки и втирать легкими движениями утром и вечером. Возможно наложение мазевой повязки. Курс лечения не менее 3-4 недель.
Цель Т (таблетки, мазь, раствор для инъекций) осуществляет хондропротективное, хондростимулирующее, регенерирующее, метаболическое, обезболивающее действие. Раствор для инъекций по 2,2 мл 2 раза в неделю, для больших суставов по 4,4 мл за одну инъекцию. Таблетки по одной 3 раза в день под язык до полного рассасывания. Мазь наносить на пораженные места и втирать легкими движениями утром и вечером. Возможно наложение мазевой повязки. Курс лечения при артрозах и гонартрозах – 5-10 недель, при спондилоартрите и плечелопаточном периартрите – около 4 недель.
Ревма-Гель (гель для наружного применения) для снятия боли, перенапряжения, последствий физических нагрузок, мышечного спазма, для улучшения местной микроциркуляции. Взрослым и детям старше 1 года наносить на болезненные места 3 раза в день, слегка втирая в кожу. Можно применять длительное время.
Ступенчатая аутогемотерапия РА.
1 этап — Траумель С + ЦельТ; 2 этап – Лимфомиозот + Коэнзим композитум или Убихинон композитум; 3 этап – Гепар композитум, Дискус композитум; 4 этап – нозоды, в том числе, содержащиеся в препаратах: Эхинацея композитум СН, Псоринохель Н + потенцированный аллопатический препарат. Возможны замена дренажного средства на Галиум-Хель во втором этапе и применение органных препаратов на 3 этапе (Картилаго суис-Инъель, Фуникулюс умбиликалис суис-Инъель). Все 4 этапа проводятся за один сеанс. Интервалы между сеансами составляют 4-5 суток. Перорально назначаются Траумель С и Цель Т в таблетках. Эти же препараты применяются в виде мазей.
Схема ступенчатой аутогемотерапии по Д.Ланнингер-Боллинг: 1 этап внутривенно при левосторонней локализации Лахезис-Инъель и/или ТраумельС, при правосторонней локализации – Ликоподиум-Инъель и/или Траумель С. 2 этап – Лимфомиозот подкожно, 3 этап – Тонзилла суис-Инъель подкожно, 4 этап — Стрептококкус гемолитикус-Инъель, Пенициллин-Инъель подкожно.

www.arnebia.ru

боль в суставах какое лекарство поможет

Противопоказания: в состав средства входят только природные компоненты, его использование является совершенно безопасным для организма человека. Единственным противопоказанием для применения геля Артроток является индивидуальная непереносимость какого-либо из компонентов, входящего в состав препарата.

Врачи также хорошо отзываются об этом лекарственном средстве, поскольку многие из них наблюдали за своими пациентами. У больных значительно улучшалось состояние, исчезали болезненные ощущения и возвращалась двигательная активность. Каких продуктов лучше избегать при боли в суставах? Обрати внимание на следующие продукты, которые вызывают проблемы с суставами. Лучше воздерживаться от употребления в пищу следующих продуктов: Молоко. Такое отложение кристаллов мочевой кислоты называется подагрическим артритом, что сопровождается суставными болями. Сывороточный протеин, полученный из молока, также может способствовать воспалению и боли в суставах. Боли в суставах могут возникнуть у каждого, независимо от возраста и пола. 3. Молоко. Молочные продукты также могут способствовать усилению болей в суставах. Сахар. Если вы страдаете от боли в суставах, вам следует избегать обработанных сахаров, поскольку они стимулируют высвобождение воспалительных мессенджеров, называемых цитокинами. При ревматоидным артрите, аутоиммунной болезни, хроническое воспаление суставов приводит к боли, жесткости и опуханию. Подробнее о том, как казеин – белок молока может повреждать сустав и вызывать боль, читайте в статье Новое. Основной причиной боли в суставах является нарушение обменных процессов в организме. Даже покупая натуральные продукты (овощи, рыбу, мясо, творог, молоко, яйца), мы, как правило, подвергаем их тепловой обработке, с излишком. Молоко и молочные продукты усиливают боли в суставах и провоцируют воспалительный процесс, появляется ощущение скованности в суставах. Золотое молоко — боли в суставах. Комментарий: этот вкусный горячий напиток очень хорош для спины. Полезен для восстановления смазки суставов. В коровьем молоке молоко боли в суставах на долю Л. Суточная потребность человека в жирах в среднем 70 г (животного и растительного происхождения). В период грудного вскармливания женский организм использует собственные резервы для насыщения молока. Кормящие женщины очень часто предъявляют жалобы на боль в пояснице, коленных и локтевых суставах, а также в области таза.

Отзывы боль в суставах какое лекарство поможет

Специалисты сразу же признали, что препарат Артроток является высокоэффективным. Благодаря ему пациенты смогли вернуться к нормальной жизни. Отзывы боль в суставах какое лекарство поможет

Artrotok является натуральным препаратом, предназначенным для лечения заболеваний суставов. Артроток в форме геля, помогает устранить боли в пояснице и ногах, эффективен при лечении таких заболеваний, как периартрит, радикулит, остеохондроз, ишиас, шпоры и другие — клинические исследования подтвердили действенность препарата в лечении более двух десятков различных заболеваний суставов. Уже через две недели регулярного применения геля вы почувствуете значительное облегчение и забудете о боли, мучавшей вас долгое время.

Реальные отзывы о боль в суставах какое лекарство поможет. Нашла я его только на официальном сайте по совету подруги с медицинским образованием. А началось все с того, что неожиданно вступило в колено. То ли простудила я его до этого, то ли тяжести поднимала – гадать было некогда, боль была такой, что не могла ни спать, ни сидеть за компьютером, ни ходить без слез. С работы пришлось отпроситься и включить постельный режим. Многочисленные клинические исследования подтвердили, что препарат эффективно действует на суставы и мягкие ткани рядом с ними, поэтому после первых применений виден положительный результат. Проходят боли, восстанавливается хрящевая ткань. Благодаря Артротоку суставы получают новую жизнь.

Узнать подробнее При лечении патологий костно-мышечной системы высокую эффективность проявляет препарат Траумель. При лечении заболеваний суставов сегодня очень часто используют. Траумель С. Комплексный гомеопатический препарат с тройным комплексным действием И потом, траумель при лечении суставов лучше принимать в комплексе с Цель-Т и не менее 3 месяцев, и не только таблетки, но и мази. Антигомотоксическая терапия в лечении остеоартроза. Шаг 2. Траумель С таблетки. — Выраженное воспаление в суставе. Траумель С – комплексный гомеопатический препарат с противовоспалительным действием, применяемый при лечении болезней опорно-двигательного аппарата и. Траумель С (Traumeel S): 19 отзывов врачей, 14 отзывов пациентов, инструкция по. В общем-то, он меня спас тогда и сейчас сдерживает воспаление суставов. Если возникает необходимость лечения в период беременности, то мазь Траумель – одно из. Артропант крем для суставов: инструкция по применению, отзывы. Лечение Суставов Все о лечении суставов. Траумель гель — не исключение. Он входит в десятку самых известных гомеопатических средств в нашей стране. При лечении заболеваний суставов нередко назначают лечение Траумель С и Цель Т в комбинации. Траумель уколы отзывы. Раствор для парентерального введения Траумель С представляет. Горячая тема. Грипп Мичиган: симптомы и лечение.

Купить-боль в суставах какое лекарство поможет

Глюкокортикостероиды (ГКС), цитотоксические препараты
каким народным средством можно вылечить суставы Противопоказания: в состав средства входят только природные компоненты, его использование является совершенно безопасным для организма человека. Единственным противопоказанием для применения геля Артроток является индивидуальная непереносимость какого-либо из компонентов, входящего в состав препарата.
скипидар мазь для суставов Врачи также хорошо отзываются об этом лекарственном средстве, поскольку многие из них наблюдали за своими пациентами. У больных значительно улучшалось состояние, исчезали болезненные ощущения и возвращалась двигательная активность.
синовит коленного сустава лечение народными Специалисты сразу же признали, что препарат Артроток является высокоэффективным. Благодаря ему пациенты смогли вернуться к нормальной жизни.
жить здорово как лечить суставы Artrotok является натуральным препаратом, предназначенным для лечения заболеваний суставов. Артроток в форме геля, помогает устранить боли в пояснице и ногах, эффективен при лечении таких заболеваний, как периартрит, радикулит, остеохондроз, ишиас, шпоры и другие — клинические исследования подтвердили действенность препарата в лечении более двух десятков различных заболеваний суставов. Уже через две недели регулярного применения геля вы почувствуете значительное облегчение и забудете о боли, мучавшей вас долгое время.

Эффективность препарата была доказана в ходе клинических испытаний, проводимых Минздравом России. Отзывы врачей ошеломили создателей: все были удивлены, насколько эффективной оказалась формула препарата Artrotok. Уже на третий день большинство пациентов, раньше неспособных даже встать без посторонней помощи, захотели бегать! Травматологи и ортопеды подтверждают: гель Артроток уникален, безопасен и эффективен и как лекарство от артрита, и как средство от остеохондроза, и как крем от любых заболеваний суставов.
А я вот не ощутила эффекта на себе, не то что бы никакого,пока наносила гель, боли не было,как только прекратила, боль вернулась. Использовала согласно инструкции ,но увы,рассчитывала на то,что боль меня покинет насовсем..

www.ufb.org.ua

Cochrane

Что такое ревматоидный артрит и что такое биологические препараты?

Если у человека ревматоидный артрит (РА), его иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, атакует выстилку своих же суставов. Из-за этого суставы опухают, становятся тугоподвижными (скованными) и болезненными. Если воспаление продолжается без лечения, оно может привести к повреждению суставов и даже инвалидности. Биологические препараты и тофацитиниб — это лекарства, которые работают, блокируя различные типы иммунных клеток в организме, которые вызывают отек и повреждения суставов у людей с РА.

Это обновление Кокрейновского обзора, впервые опубликованного в 2009 году. Мы разбили оригинальный обзор на четыре обзора на основе разных групп пациентов. Мы использовали испытания, проведенные до июня 2015 года о пользе и вреде биопрепаратов (абатацепт, адалимумаб, анакинра, цертолизумаб пэгол, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб, ритуксимаб и тоцилизумаб) и тофацитиниба у людей с РА, которым не помогло лечение метотрексатом или другими антиревматоидными препаратами, модифицирующими болезнь.

Этот обзор показал, что у людей с ревматоидным артритом:

Биопрепараты в комбинации с метотрексатом (MTX) или другими антиревматоидными препаратами, модифицирующими болезнь (DMARD):

— вероятно, уменьшают признаки и симптомы ревматоидного артрита (чувствительные или опухшие суставы), увеличивают работу суставов, шансы ремиссии РА (исчезновение симптомов) и замедляют прогрессию заболевания, наблюдаемую по рентгеновским снимкам. Однако, мы не уверены в том, насколько важна степень замедления прогрессии заболевания, наблюдаемой на рентгене. Мы понизили степень нашей уверенности в результатах из-за опасений по поводу несогласованости некоторых результатов.

— вероятно, немного увеличивают число серьезных побочных эффектов, хотя их немного.

Мы часто не имеем точной информации о побочных эффектах и осложнениях. Особенно это касается редких, но серьезных побочных эффектов. Из-за отсутствия данных, мы не имеем уверенности в понимании влияния биопрепаратов на риск возникновения рака и выбывания из исследования из-за побочных эффектов.

Наилучшая оценка того, что происходит с людьми, страдающими РА, которые принимают биологические препараты

ACR50 (число чувствительных или опухших суставов и другие аспекты, оцениваемые врачами и пациентами)

На двадцать четыре человека больше из 100 почувствовали улучшение симптомов их ревматоидного артрита, когда лечились с биопрепаратами + метотрексатом / антиревматоидными препаратами, модифицирующими болезнь (DMARD) (24% абсолютного улучшения).

Тридцать восемь человек из 100, которые принимали биологические препараты + метотрексат, почувствовали улучшение по сравнению с 14 из 100, находившихся на метотрексате / антиревматоидных препаратах, модифицирующих болезнь / плацебо.

Улучшение работы сустава было установлено с помощью опросника по оценке состояния здоровья (по шкале от 0 до 3, более низкий балл или большее снижение балла = лучшая работа сустава)

Люди, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, оценили улучшение работы своих суставов на 0,25 балла выше по шкале от 0 до 3 (-8% абсолютного улучшения).

Люди, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, оценили улучшение работы своих суставов на 0,39 баллов по шкале от 0 до 3.

Люди, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо оценили улучшение работы своих суставов на 0,14 баллов по шкале от 0 до 3.

На восемнадцать человек больше из 100 не испытывали никаких симптомов их ревматоидного артрита, если принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь (18% абсолютного улучшения).

Двадцать восемь пациентов из 100, которые принимали биологические препараты + метотрексат не испытывали никаких симптомов по сравнению с 10 людьми из 100, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо.

Прогрессия повреждения от болезни, как измерено рентгеновскими лучами (по шкале от 0 до 448)

Повреждение суставов у людей, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, было на 2,6 балла ниже (-0,58% абсолютного улучшения).

Повреждение суставов людей, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, плацебо, составило 3,7 балла.

Выбывание/отказ от лечения из-за неблагоприятных событий

На десять человек больше из 1000 людей, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, выбыли из исследования из-за побочных эффектов (больше отказа от лечения на 1%).

Пятьдесят пять пациентов из 1000, которые принимали биологические препараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь не испытывали никаких симптомов по сравнению с 45 людьми из 1000, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо.

Серьезные неблагоприятные события

На десять человек больше из 1000 людей, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, имели серьезные неблагоприятные события (больше серьезных неблагоприятных событий на 1%).

Семьдесят восемь пациентов из 1000, которые принимали биологические препараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, имели серьезные неблагоприятные события по сравнению с 68 людьми из 1000, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо. Наиболее часто встречались инфекции.

У одинакового числа людей (14 из 1000), которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, и у тех, кто принимал метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо, был рак. Однако, мы осторожно относимся к этой оценке, поскольку в исследованиях было мало случаев рака.

Результаты исследования о тофацитинибе представлены в разделе результатов.

www.cochrane.org

Новая схема лечения демонстрирует успехи при ревматоидном артрите

Резюме. На ранних стадиях болезни тройная базисная терапия способна значительно улучшить состояние пациентов

Согласно действующим рекомендациям Европейской лиги против ревматизма (European League Against Rheumatism — EULAR), пациентам с впервые диагностированным ревматоидным артритом (РА) следует назначать метотрексат в качестве монотерапии или в комбинации с другими болезньмодифицирующими (базисными) противоревматическими препаратами (БМПРП) независимо от приема глюкокортикостероидов; лечение должно быть направлено на достижение ремиссии или снижение активности заболевания; если на протяжении 3 мес улучшения не отмечено или в течение 6 мес первоначальная цель не достигнута, терапия должна быть изменена. Однако, если принять во внимание результаты нового исследования, часть этих рекомендаций, возможно, следует пересмотреть.

Речь о так называемой тройной базисной терапии, высокая эффективность которой у пациентов с впервые выявленным РА все чаще является предметом научных дискуссий. Результаты нового исследования внесли новую порцию доказательств относительно ее большей эффективности в сравнении с монотерапией метотрексатом.

Исследование Treatment in the Rotterdam Early Arthritis Cohort (Терапия впервые выявленного РА в когорте пациентов из Роттердама) представили на Ежегодном конгрессе EULAR. В нем, согласно протоколу, всех пациентов (n=281), принимавших метотрексат и глюкокортикостероиды, разделили на 2 группы с назначением сульфасалазина и гидроксихлорохина или плацебо.

После 3 мес лечения в группе тройной базисной терапии отмечено достоверно большее улучшение, согласно опроснику оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ), чем в группе метотрексата. Эти изменения оставались достоверными на протяжении всего 2-летнего периода наблюдения.

Ремиссии пациенты из группы тройной терапии достигали достоверно раньше в сравнении с группой монотерапии метотрексатом, однако количество пациентов, достигших ремиссии, было приблизительно одинаковым. Спустя 2 года после начала терапии продолжали находиться в ремиссии около половины пациентов каждой группы.

Согласно протоколу исследования, в случае, если у пациента активность заболевания не снижалась, ему дополнительно назначали ингибитор фактора некроза опухоли. Такая необходимость возникла у 21% пациентов из группы тройной базисной терапии и 38% — монотерапии метотрексатом.

При достижении ремиссии дозы препаратов постепенно снижали. Этот процесс инициировали у большинства пациентов. В целом при снижении дозировок у 43% участников каждой группы отмечали возобновление симптомов, требующее проведения терапии в прежних дозах. Однако по окончании 2-летнего периода приблизительно каждый 5-й пациент в каждой группе находился в ремиссии и не принимал препараты. Подчеркнем, что прогрессирование повреждения суставов в каждой группе было минимальным. Основные результаты представлены в таблице.

Исходы Три БМПРП (n=184) Метотрексат (n=97)
Изменения по шкалам в сравнении с исходными данными на 12-й месяц, баллов
DAS44 (шкала активности заболевания) 1,52 1,68
HAQ (шкала оценки здоровья) 0,25 0,63
SHS (модифицированная шкала Шарпа)
Изменения по шкалам в сравнении с исходными данными на 24-й месяц, баллов
DAS44 1,58 1,80
HAQ 0,25 0,63
SHS
Снижение дозы
Количество пациентов, принимавших сниженные дозы БМПРП на протяжении 2-летнего периода 93 (51%) 46 (47%)
Количество пациентов с увеличением выраженности симптомов после начала снижения дозы 37 (20%) 19 (20%)
Количество пациентов, принимавших сниженную дозу БМПРП, без увеличения выраженности симптомов 31 (17%) 16 (16%)
Количество пациентов, не принимавших препараты на 24-й месяц от начала терапии 19 (10%) 12 (12%)

Как отмечает доктор медицины Анжелика Вил (Angelique Weel) из Университета Эразма (Erasmus University), представившая результаты исследования, ранее, до начала 2000-х годов, предполагали, что пациентам с РА необходимо принимать препараты в течение всей жизни. Однако сегодня взгляд на терапию этих больных меняется, появилась возможность постепенного снижения дозы и полной отмены препаратов после инициальной фазы лечения. По-видимому, тройная терапия БМПРП позволяет быстрее достичь ремиссии и начать снижение дозы. Однако все еще остается открытым вопрос ее безопасности.

      Harrison P. (2015) Triple treatment effective in early rheumato >Виталий Безшейко

    www.umj.com.ua

    Ревматоидный артрит: достижения биологической терапии и интерпретация клинических исследований

    В настоящее время имеются надежные доказательства того, что раннее назначение базисной терапии при РА позволяет взять под контроль активность воспалительного процесса и замедлить структурное повреждение суставных тканей (костей, хряща, сухожильно-связочного аппарата) [8, 9, 27]. Такое лечение, если оно правильно подобрано, может иметь благоприятное влияние на эволюцию заболевания и прогноз, в том числе продолжительность жизни. Однако установлено, что во многих случаях лечение БПВП недостаточно эффективно контролирует клинические проявления и рентгенологическую динамику РА. Частота ремиссии не превышает 25% [14]. Столь низкие показатели явились серьезным стимулом для разработки новых подходов в фармакотерапии РА [10, 21].

    Достижение стойкой клинической ремиссии при РА за последние 10 лет стало реально достижимой задачей для практических ревматологов, в первую очередь в связи с внедрением современных методов терапии биологическими препаратами [4, 5]. В случае своевременно установленного диагноза и рано начатой агрессивной терапии целью лечения должна являться ремиссия или как минимум очень низкая активность заболевания.

    Существенное улучшение прогноза РА и возможность достижения ремиссии связаны преимущественно с внедрением в практику за последнее десятилетие нового класса иммуносупрессивных медикаментозных средств – биологических препаратов, воздействующих на основные механизмы развития ревматоидного воспаления [10]. Возможность разработки новых эффективных препаратов для лечения РА связана с глубоким изучением патогенеза ревматоидного воспаления. К настоящему времени хорошо известны некоторые ключевые моменты в развитии РА, которые определяют основные методы лечебного воздействия на него. Развитие хронического воспаления в данном случае связано с активацией и пролиферацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), что сопровождается выделением клеточных медиаторов – цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, а также синтезом аутоантител (например, антицитруллиновых антител) и формированием иммунных комплексов (ревматоидные факторы). Эти процессы ведут к формированию новых капиллярных сосудов (ангиогенез) и разрастанию соединительной ткани в синовиальной оболочке, активации циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) с повышением синтеза простагландинов и развитием воспалительной реакции, выделению протеолитических ферментов, активации остеокластов, а в результате – к деструкции нормальных тканей суставов и возникновению стойких деформаций [2, 8].

    Более 100 цитокинов и хемокинов были определены в воспалительный каскад, инициирующий ревматоидное воспаление [35]. Хотя фактор некроза опухоли α (ФНОα) является «ключевым игроком» в провоспалительном цитокиновом каскаде, существует целая сеть взаимосвязей между цитокинами и хемокинами. Более глубокое понимание патофизиологии РА привело к выявлению новых терапевтических мишеней, в том числе провоспалительных цитокинов, Т-клеток и В-клеток, молекул адгезии, хемокинов, а также внутри- и внеклеточных сигнальных путей.

    Первым этапом в патогенезе РА считается активация Т-клеток с помощью Т-клеточного рецепторного комплекса.

    Второй этап включает в себя взаимодействие между костимулирующими молекулами на Т-клетках и молекулами на антигенпрезентирующих клетках, что обеспечивает новые мишени для терапевтических вмешательств [41]. Активация фибробластоподобных синовиоцитов обусловливает продукцию множественных растворимых медиаторов, которые способны активировать клетки иммунной системы, вызывая развитие воспаления в суставных тканях и в последующем их разрушение [28]. Цитокины, такие как интерлейкины (ИЛ) -6, -1, -12, -15, -17, -23, -33, интерферон γ, обеспечивают потенциальные цели для модуляции их активности. Факторы, которые модулируют транскрипцию генов цитокинов, такие как NF-κB, образуют еще одну цель для изменений их активности [24].

    Термин «биологические препараты» применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное («точечное», «таргетное» от англ. «target» мишень) блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам.

    Сегодня врачам-ревматологам доступно 9 биологических препаратов для лечения РА:

    – 5 блокаторов ФНОα: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаб;

    – модулятор Т-клеточной костимуляции, воздействует на CD80, CD86, CD28: абатацепт;

    – блокатор рецепторов интерлейкина-1: анакинра;

    – блокатор рецепторов интерлейкина-6: тоцилизумаб;

    – B-клеточный агент, воздействует на CD20 (В-лимфоциты): ритуксимаб.

    Основные патофизиологические пути, на которые направлена биологическая активность этих препаратов при РА, схематически представлены на рисунке 1 .

    Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Эти признаки позволяют относить биологические препараты к группе БПВП. В то же время особенностью группы является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие яркого улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии [1]. Характерной чертой биологических препаратов является потенцирование эффекта в сочетании с БПВП, в первую очередь с метотрексатом. В связи с высокой эффективностью при РА, в том числе у резистентных к обычной терапии пациентов, в настоящее время биологическая терапия выдвинулась на второе по значимости место (после БПВП) в лечении этого заболевания (табл. 1) .

    Таблица 1. Общие закономерности применения ингибиторов ФНОα в лечении ревматоидного артрита

    Клиническая эффективность

    Безопасность применения и возможные риски

    • Являются препаратами первого ряда среди биологических препаратов
    • Наиболее эффективны в комбинации с метотрексатом и другими БПВП, однако при монотерапии не превосходят по эффективности метотрексат
    • Могут быть эффективны у пациентов с ранним РА, не получавших ранее метотрексат
    • Эффективность лечения оценивается, как правило, в течение 12 недель
    • Достоверно тормозят развитие эрозивного процесса, в том числе и у пациентов со слабым клиническим ответом
    • Нет строгих доказательств того, что какой-либо ингибитор ФНОα эффективнее других препаратов данной группы и должен в обязательном порядке использоваться первым
    • При первичной или вторичной неэффективности одного из ингибиторов ФНОα лечение другим препаратом данной группы может дать хороший результат, особенно в случае появления побочных эффектом или при слабом ответе на терапию. В случае полного отсутствия ответа на терапию блокаторами ФНОα существует высокая вероятность развития резистентности ко всем препаратам данной группы
    • Применение ингибиторов ФНОα является экономически эффективным
    • Скрининг: латентная туберкулезная инфекция, вирусные гепатиты (возможна реактивация у носителей гепатита В). Каждому пациенту перед назначением блокатора ФНОα необходимо провести скрининговое обследование, включающее сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенографию органов грудной клетки и туберкулиновую пробу
    • Предупреждение: повышение риска развития серьезных инфекций вплоть до сепсиса, что требует скрининга на этапе отбора пациентов для терапии и постоянного мониторинга во время лечения, частота развития лимфомы превышает показатели в общей популяции, возможно ухудшение течения сердечной недостаточности или ее развитие. Ингибиторы ФНОα не должны назначаться пациентам, инфицированным вирусом гепатита В. Запрещено применение живых вакцин в случае лечения ингибиторами ФНОα
    • Потенциальные осложнения: анафилаксия, обострение или появление новых случаев демиелинизирующих заболеваний, люпус-подобный синдром, панцитопения. Необходим также контроль этих возможных осложнений
    • Необходимость контроля:

    адалимубаб – кровотечения, местные реакции в месте введения, лимфома, глубокие микозы, инфекции нижних дыхательных путей
    цертолизумаб – кровотечения, инфекции, местные реакции в месте введения, синдром Стивена – Джонсона, глубокие микозы
    этанерцепт – аутоиммунный гепатит, гипогликемия при диабете, глубокие микозы, местные реакции в месте введения препарата
    голимумаб – кровотечения, инфекции, местные реакции в месте введения, глубокие микозы
    инфликсимаб – анемия, кровотечения, гипер- или гипотензия, повышение риска рака у пациентов с ХОЗЛ, инфузионные реакции, инфекции

    В то же время биологические препараты отличаются весьма высокой стоимостью, заставляющей привлекать фармакоэкономические механизмы для обоснования целесообразности их применения на основании анализа соотношения затраты/эффективность. Их назначение ограничивается строго определяемыми показаниями и противопоказаниями, а также требует тщательного мониторирования эффективности и переносимости в ходе терапии биологическими агентами, а также после ее окончания [2, 5].

    Одной из наиболее важных молекул-мишеней служит ФНОα, который имеет множество провоспалительных биологических эффектов и способствует персистенции воспалительного процесса в синовиальной оболочке, деструкции хряща и костной ткани за счет прямого действия на синовиальные фибробласты, хондроциты и остеокласты [35]. Именно поэтому первыми созданными биологическими средствами для лечения РА стали ингибиторы ФНОα, и сегодня они являются наиболее широко применяемыми биологическими препаратами в мире [4].

    Одним из знаковых исследований, посвященных комбинированной терапии блокаторами ФНОα и метотрексатом, стало исследование SWEFOT (Swedish Pharmacotherapy Trial). Пациенты с РА, которые после 4 мес. терапии метотрексатом не достигли индекса активности заболевания 60% пациентов cо среднетяжелым течением артрита достигли нормального популяционного уровня физической активности по шкале HAQ по сравнению с 34% пациентов с тяжелым течением РА. И это отличие сохранялось в течение 5-летнего периода наблюдения. В исследовании PREMIER 70% пациентов со среднетяжелым течением РА и 61% с тяжелым РА достигли нормального функционирования через 1 год. Таким образом, для предупреждения необратимых изменений и сохранения адекватной физической активности, особенно у пациентов с тяжелым РА, необходимо раннее назначение биологической терапии [38]. Относительно длительности применения биологической терапии также проведено немало исследований. В одном из последних изучали поддержание клинической эффективности при применении адалимумаба и метотрексата в течение более 8 лет [20]. Через 8 лет комбинированной терапии 60% пациентов достигли ремиссии РА (индекс по DAS28 рисунке 2 [34].

    Анализ последних исследований эффективности небиологической и биологической терапии и выработки стратегии медикаментозной терапии больных РА позволил сделать следующие ключевые выводы:
    •Парентеральное применение метотрексата является оптимальным методом его применения (исследование CATCH).
    •Монотерапия метотрексатом также эффективна, как и комбинация метотрексата с другими БПВП (исследование TEAR).
    •Монотерапия метотрексатом у пациентов с низкой активностью РА может сдерживать рентгенологическую прогрессию заболевания (исследование SWEFOT).
    •Добавление дополнительных БВПВ не изменяет результатов лечения (исследования SWEFOT, TEAR).
    •Добавление биологической терапии эффективно улучшает прогноз у пациентов, которые не достигли приемлемых результатов лечения (исследования COMET, AGREE).

    Таким образом, спектр препаратов для активного подавления РА обогатился новыми высокоэффективными фармакологическими агентами, которые изменили представление о сущности этого заболевания, позволили эффективно контролировать отдельные его проявления (симптоматический эффект) и рентгенологическое прогрессирование, а также существенно изменили его течение и возможный прогноз. В заключение следует отметить, что имеющийся в настоящее время арсенал медикаментозных и немедикаментозных методов лечения достаточно широк и для большинства больных вполне достаточен, чтобы добиться приемлемого уровня контроля над течением РА. Главное – своевременно и в полном объеме воспользоваться этим арсеналом [9].

    rpht.com.ua

    Ссылка на основную публикацию
    ВсеИнструменты
    Adblock
    detector