Схема лечения преднизолоном при ревматоидном артрите

Схема лечения преднизолоном при ревматоидном артрите

Обзор: эффективность кратковременного приема низких доз кортикостероидов при ревматоидном артрите

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from «Review: Low-dose, short-term corticosteroids reduce joint tenderness and pain in adults who have rheumatoid arthritis». ACP J Club 1998;129:39. Abstract of: Gшtzsche P.C., Johansen H.K. Meta-analysis of short-term low dose prednisolone versus placebo and non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis. BMJ 1998;316:811—8, and from the accompanying Commentary by J. W. Bijlsma.

Сравнить влияние кратковременного приема низких доз кортикостероидов (эквивалентных дозе преднизолона Ј15 мг/сут), нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и плацебо на выраженность боли в суставах, болезненности при их пальпации и силу мышц кисти у взрослых больных с ревматоидным артритом.

Базы данных MEDLINE (с 1966 г. по сентябрь 1997 г.), EMBASE (1981—1996 гг.) — поиск по ключевым словам: кортикостероиды, ревматоидный артрит, плацебо-контролируемые или сравнительные исследования; библиографическая база данных CCTR (Cochrane Controlled Trials Register); библиографические списки в публикациях по данной тематике; личная подборка статей одного из авторов обзора.

Отбирали те рандомизированные контролируемые испытания, в которые были включены больные с ревматоидным артритом, клинические исходы оценивались в течение 1 мес после начала лечения, а доза пероральных кортикостероидных препаратов была эквивалентна дозе преднизолона Ј15 мг/сут. Исследования, в которых оценивалась эффективность комбинированной терапии, в обзор не включали.

Число больных, лекарственный препарат и его доза, принцип рандомизации и применение слепого метода, критерии включения и исключения, критерии оценки (боль в суставах, болезненность при их пальпации, сила мышц кисти). Выбор данных проводили два исследователя независимо друг от друга.

Критериям включения соответствовали 10 испытаний. Приблизительно 2/3 больных были женщины, средний возраст составил 55 лет, средняя продолжительность болезни — 6 лет (от 2 до 10 лет). В 6 испытаниях применялся преднизолон, в 4 — эквивалентные дозы преднизона (поэтому в дальнейшем анализе речь шла уже только о преднизолоне). В 3 испытаниях оценивалась эффективность суточных доз 2,5; 3,0 и 7,5 мг; в 3 исследованиях — 10 мг; в 4 — 15 мг. Продолжительность лечения в 7 испытаниях составила 7 дней, в остальных — от 5 до 14 дней. Мета-анализ с использованием стандартизованных средних различий показал, что прием преднизолона уменьшал боль в суставах и болезненность при их пальпации эффективнее, чем прием плацебо и НПВС, и увеличивал силу мышц кисти в большей степени, чем плацебо (см. таблицу). Данных о побочных эффектах крайне мало.

При ревматоидном артрите кратковременный (Ј14 дней) прием низких доз преднизолона или преднизона уменьшает боль в суставах и болезненность при их пальпации эффективнее, чем плацебо и НПВС, и увеличивает силу мышц кисти в большей степени, чем плацебо.

Сравнительная эффективность кратковременного приема низких доз преднизолона, плацебо и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при ревматоидном артрите

Критерий оценки

Число исследований

Лечение,назначаемое в группах сравнения

Стандартизованное среднее различие
(95% ДИ)

Болезненность при пальпации суставов

Преднизолон и плацебо
Преднизолон и НПВС

–1,31 (от –1,83 до –0,78)
–0,63 (от –1,16 до –0,11)

Боль в суставах

Преднизолон и плацебо
Преднизолон и НПВС

–1,75 (от –2,64 до –0,87)
–1,25 (от –2,24 до –0,26)

Сила мышц кисти

Преднизолон и плацебо
Преднизолон и НПВС

0,41 (от 0,13 до 0,69)
0,31 (статистически незначим)

Источник финансирования: Danish Medical Research Council.

Адрес для корреспонденции: Dr. P.C. Gшtzsche, Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Department 7112, Tagensvej 18 B, DK-2200 Copenhagen N, Denmark. FAX 45-3545-7007.

Результаты мета-анализа, проведенного P.C. Gotzsche et al., соответствуют известным клиническим наблюдениям: при ревматоидном артрите короткий курс лечения низкими дозами кортикостероидов снижает боль в суставах и болезненность при их пальпации. Однако авторы затронули далеко не все проблемы, связанные с приемом кортикостероидов. Ревматоидный артрит — хроническое заболевание с тяжелыми отдаленными последствиями. В мета-анализе клинические исходы оценивались через неделю после начала лечения, дальнейшее действие препаратов не оценивалось вовсе. Кроме того, авторы не уделили достаточного внимания побочным эффектам. При назначении кортикостероидов по указанной схеме их противовоспалительное действие не вызывает сомнений, однако всегда нужно помнить о трудностях последующей отмены препарата и риске возникновения побочных эффектов при дальнейшем использовании поддерживающей дозы [1]. Поэтому нет достаточных оснований предпочитать именно эту методику, хотя авторы и делают вывод об эффективности прерывистых коротких курсов лечения низкими дозами преднизолона. Скорее всего, при ревматоидном артрите преднизолон следует использовать как часть более длительной терапии наряду с базисными противоревматическими средствами [2].

Необходимо также помнить, что длительное применение преднизолона, часто неизбежное при ревматоидном артрите, может сопровождаться побочными эффектами (развитие катаракты, нарушение обмена глюкозы, повышенная восприимчивость к инфекциям, остеопороз), возникновение которых потребует дополнительного лечения [3, 4].

www.mediasphera.ru

Клиническая ревматологическая больница №25

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Большая Подъяческая ул., 30, тел. регистратуры ОМС: 338-0042, тел. отд.платных услуг: 338-0098

О глюкокортикостероидной терапии

Роль глюкокортикостероидов в лечении ревматологических заблеваний.

Глюкокортикостероиды – это достаточно большая гормональные препараты, которые достаточно назначаются при лечении аутоиммунных ревматологических заболеваний.

К ним относятся такие лекарственные препараты, как преднизолон, дексаметазон, дексона, полькортолон, кеналог, дипроспан, флостерон, метипред, солумедрол и др.Терапия глюкокортикостероидами занимает в некотором смысле промежуточное положение между нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, мелоксикам, нимесулид и др.) и препаратами базисной терапии (метотрексат, сульфосалазин, циклофосфан и др.). Гормональные препараты могут назначаться самостоятельно, но чаще всего в комбинации с базисными и противовоспалительными средствами.

Глюкокортикостеоиды способны тормозить аутоиммунное воспаление и тем самым разрушение суставов, поражение внутренних органов и оказывают выраженное противовоспалительное действие, проявляя свой эффект почти также быстро как и НПВС (в течение нескольких часов).

Большинство пациентов, которым впервые назначаются глюкокортикостероиды испытывают перед ними страх. Хотелось бы напомнить, что современные синтетические препараты (с перечнем которых Вы уже ознакомились выше) являются аналогами их натуральных предшественников, гормонов, вырабатываемых надпочечниками в организме каждого человека. Т.е., даже не принимая эти препараты, Вы уже имеете свои собственные глюкокортикостероиды. В то же время по некоторым исследовательским данным на фоне ряда аутоиммунных заболеваний имеет место нехватка этих гормонов в организме. При этом глюкокортикостероиды играют большое значение в нормальной жизнедеятельности организма: нормализации работы сердечно-сосудистой системы, поддержании артериального давления на должном уровне, нормализации обмена веществ и т.д.

Нормальный ритм работы надпочечников и выброс гормонов происходит в соответствии с циркадным (солнечным) ритмом. Стремясь как можно меньше вмешиваться в нормальную работу организма, в современной ревматологии режим приема гормональных препаратов «подстраивается» под работу человеческого организма, т.е. максимальную часть суточной дозы рекомендуется принимать в утренние часы (7-8 утра, после пробуждения), около 11 часов утра еще часть суточной дозы и наименьшую часть дозы в обеденное время. Этим улучшается переносимость препарата и уменьшается выраженность побочных эффектов.

Читать еще:  Как вылечить межреберную невралгию в домашних условиях видео

Исходя из этих особенностей, первоначально назначаемая доза гормонального препарата может быть любой: она зависит от тяжести заболевания, активности процесса и определяется врачом. Однако, в связи с тем, что гормоны начинают поступать извне, выработка своих собственных гормонов уменьшается, а для ее восстановления требуется некоторое время. Поэтому внезапно и быстро отменять глюкокортикоиды нельзя, т.к. при этом может развиться «синдром отмены». Он может выражаться в возобновлении болезненности в суставах, которая иногда становится более выраженной, появлении лихорадки, усилении ощущения скованности, появлении слабости и др. Быстрота снижения дозы гормонов должна определяться лечащим врачом исходя из состояния и самочувствия пациента.

Правила отмены ГКС при клинического достижении эффекта

Правило снижения Более 65мг 60мг
По 2,5мг внеделю 40мг 20мг
По 2,5мг в месяц 10мг 5мг
По 1,75 мг в 2 месяца

Лекарственные препараты

Для терапии ревматоидного артрита применяют несколько групп лекарственных препаратов. Одни из них воздействуют на причину болезни (базисные средства), другие – устраняют только симптомы заболевания (симптоматические средства).

Базисная терапия

Базисные (иммуносупрессивные) лекарственные средства направлены на устранение причины заболевания: они предотвращают аутоиммунное воспаление соединительной ткани суставов и других органов, что приводит к стойкой ремиссии и улучшению общего состояния. Базисные средства улучшают прогноз в лечении недуга, если их назначают в первые месяцы после начала заболевания, а также они способны предупредить разрушение суставов и инвалидность.

Базисная терапия включает в себя препараты первого и второго ряда:

  1. Лекарственные средства первого ряда обладают высокой эффективностью. Это препараты: метотрексат, арава (лефлуномид), сульфасалазин.
  2. Медикаменты второго ряда оказывают более слабое действие, их назначают при индивидуальной непереносимости лекарств первого ряда. Примеры препаратов: кризанол, тауредон, делагил, плаквенил, азатиоприн, циклофосфан.

Для получения стойких результатов при быстром разрушении суставов и поражении внутренних органов применяют схемы терапии с использованием двух базисных средств.

Базисные средства принимают в течение 6–18 месяцев, по показаниям – на более длительный период. Клинический эффект возникает после 1,5–2 месяцев приема препаратов.

Биологические препараты

Инновационная разработка в базисной терапии – биологические препараты, которые эффективно устраняют аутоиммунное воспаление в течение недели после применения. Они значительно подавляют иммунитет, эти медикаменты назначают при низкой эффективности и плохой переносимости препаратов первого ряда.

Биологические лекарственные средства:

  • инфликсимаб (ремикейд),
  • ритуксимаб,
  • абатацепт,
  • анакинра.

Симптоматические препараты

Для устранения симптомов заболевания назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды.

НПВП эффективно снимают болевой синдром, скованность движений и снижают температуру тела, что улучшает подвижность суставов и общее самочувствие. Противовоспалительный эффект лекарственных средств основан на блокаде синтеза простагландинов – биологически активных веществ, которые провоцируют воспаление в суставах. Препараты назначают при обострении болезни сроком на 2–8 недель.

  • диклофенак,
  • целекоксиб,
  • мовалис,
  • лорноксикам,
  • нимесулид,
  • аркоксиа,
  • ибупрофен.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды применяют при неэффективности НПВП в случае интенсивных болей и сильном воспалении. Также гормональные препараты показаны при стойком синовите – скоплении экссудата в полости сустава.

  • преднизолон (медопред),
  • дексаметазон,
  • триамцинолон (кеналог),
  • бетаметазон (целестон).

Дозировку глюкокортикоидов постепенно повышают при назначении и уменьшают при отмене препарата для предупреждения побочных эффектов (нарушения функции надпочечников, гипертонии, сахарного диабета). Лечение обычно продолжают 4–6 недель.

Читать еще:  Как выглядит межпозвоночная грыжа фото

Другие методы терапии

Плазмаферез

Чтобы очистить кровь от циркулирующих проблемных иммунных комплексов (особых комплексов антител), проводят плазмаферез, который уменьшает воспаление в тканях.

Лазерная терапия и криотерапия (лечение низкими температурами) позволяют снизить активность аутоиммунного поражения суставов.

Эти методы используют в качестве дополнительного лечения на фоне приема медикаментов. На курс терапии назначают 4–8 процедур.

Диета

Большое значение имеет диета, позволяющая укрепить суставы и снизить воспаление в соединительной ткани. Из рациона питания исключают острую и жирную пищу, ограничивают употребление цитрусовых, молочных продуктов, кукурузы, пшеницы. В меню включают рыбу, морепродукты, свежие овощи и фрукты, растительное масло, гречневую и перловую крупу. Прием пищи должен быть не реже 5 раз в сутки.

Физиотерапия

После затихания острого процесса назначают физические методы лечения. Для улучшения кровотока и метаболизма суставов применяют физиопроцедуры: амплипульстерапию и озокеритотерапию, фонофорез с гидрокортизоном.

Массаж улучшает тонус мышц и питание пораженных тканей.

Регулярные занятия лечебной физкультурой восстанавливают подвижность в суставах.

www.vkonline.ru

Cochrane

Исследователи из Кокрейновского сотрудничества провели обзор эффектов метотрексата, применяемого в виде монотерапии или в комбинации с другими болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (БМАРП) у людей с ревматоидным артритом. В результате поиска всех соответствующих исследований вплоть до 19 января 2016 года они обнаружили 158 исследований с участием более 37000 людей. Эти исследования были опубликованы в период между 1985 по 2016 годами, а продолжительность их составила от 12 недель до 2 лет. Объединенные результаты из этих исследований представлены ниже:

У людей с ревматоидным артритом, в сравнении с монотерапией метотрексатом:

— Комбинации метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин и метотрексат + большинство биологических БМАРП уменьшают активность заболевания. Другие комбинации для лечения (метотрексат + гидроксихлорохин, метотрексат + лефлуномид, метотрексат + инъекции препаратов золота) могут уменьшать активность заболевания у людей, не отвечающих на лечение только одним метотрексатом.

-Комбинации метотрексата и некоторых биологических БМАРП (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб или инфликсимаб) уменьшают повреждение суставов (по данным рентгенограмм) в период немного более одного года у пациентов, ранее не принимавших метотрексат.

— Комбинации метотрексат + азатиоприн, метотрексат + циклоспорин и метотрексат + тоцилизумаб (8мг/кг), вероятно, увеличивают шансы прекращения приема лекарства из-за побочных эффектов.

Что такое ревматоидный артрит, метотрексат и другие болезнь-модифицирующие антиревматические препараты?

Если у вас ревматоидный артрит (РА), ваша иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, атакует выстилку ваших суставов. Из-за этого ваши суставы становятся опухшими, тугоподвижными (скованными) и болезненными. В настоящее время РА считают неизлечимым заболеванием, поэтому лечение направлено на облегчение боли, уменьшение скованности и улучшение способности двигаться. К счастью, есть много лекарств, которые могут эффективно контролировать заболевание. Эти лекарства известны как болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, или БМАРП. Метотрексат считают препаратом выбора среди БМАРП для большинства пациентов с РА, так как он хорошо работает у большинства пациентов и, как правило, хорошо переносится. Метотрексат может применяться самостоятельно (монотерапия) или в комбинации с другими БМАРП. Эти другие БМАРП включают в себя как препараты, доступные и используемые в течение многих лет (такие как сульфасалазин и гидроксихлорохин), так и более новые и дорогие (биологические БМАРП и тофацитиниб). Важно понимать, как все эти виды лечения соотносятся друг с другом в отношении пользы и побочных эффектов.

Что происходит у людей с ревматоидным артритом, которые принимают метотрексат в комбинации с другими болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами?

А) У пациентов, которые не принимали метотрексат ранее:

ACR 50 (число чувствительных или опухших суставов и другие исходы, такие как боль и нетрудоспособность)

— у 61 человека из 100, которые принимали метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин и у 56-67 человек из 100, которые принимали метотрексат + биологические БМАРП или тофацитиниб, было уменьшение выраженности симптомов ревматоидного артрита, по сравнению с 41 человеком из 100, которые принимали только метотрексат.

— У пациентов, которые принимали метотрексат в комбинации с адалимумабом, этанерцептом, цертолизумабом или инфликсимабом, было небольшое замедление прогрессирования повреждения суставов (по шкале Шарпа/ван дер Хейде) в течение одного года, по сравнению с пероральным метотрексатом, однако примерный объем повреждений даже при пероральном приеме метотрексата был очень небольшим (увеличение на 2.6 пункта).

Прекращение лечения из-за побочных эффектов

— 36 человек из 100, которые принимали метотрексат + азатиоприн, вынуждены были прекратить лечение из-за побочных эффектов, по сравнению с 8 людьми из 100, которые принимали только метотрексат.

Б) У пациентов, которые принимали метотрексат ранее:

ACR 50 (число чувствительных или опухших суставов и другие исходы, такие как боль и нетрудоспособность)

— у 61 человека из 100, которые принимали метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин и у 27-64 человек из 100, которые принимали метотрексат + биологические БМАРП или тофацитиниб, было уменьшение выраженности симптомов ревматоидного артрита, по сравнению с 13 людьми из 100, которые принимали только метотрексат.

— Ни одна из схем лечения не привела к значимому снижению объема повреждений суставов, оцениваемого по рентгенограммам, в течение одного года.

Прекращение лечения из-за побочных эффектов

— 21 человек из 100, которые принимали метотрексат + циклоспорин и 12 человек из 100, которые принимали метотрексат + тоцилизумаб (8 мг/кг), были вынуждены прекратить лечение из-за побочных эффектов, по сравнению с 7 людьми из 100, которые принимали только метотрексат.

www.cochrane.org

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ РАННЕГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Полный текст:

Аннотация

Цель исследования – сравнить эффективность и безопасность четырех схем лечения раннего (давность заболевания

Список литературы

1. Насонов ЕЛ, Чичасова НВ, Имаметдинова ГР. Методы оценки поражения суставов, активности заболевания и функционального состояния больных ревматоидным артритом. Методическое пособие для врачей. Москва; 2001. 32 с. [Nasonov EL, Chichasova NV, Imametdinova GR. Metody otsenki porazheniya sustavov, aktivnosti zabolevaniya i funktsional’nogo sostoyaniya bol’nykh revmatoidnym artritom. Metodicheskoe posobie dlya vrachei [Methods of assessment of joint damage, disease activity and functional status in patients with rheumatoid arthritis. Methodological manual for doctors]. Moscow; 2001. 32 p.].

2. Prevoo MLL, van Hof MA, Kuper HH, et al. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts: Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995;38:44–8. doi: 10.1002/art.1780380107

3. Van der Heijde DMFM, van ‘t Hof MA, van Riel PLCM, et al. Validity of single variables and composite indices for measuring disease activity in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1992;51:177–81. doi: 10.1136/ard.51.2.177

4. Van Gestel AM, Anderson JJ, van Riel PLCM, et al. ACR and EULAR improvement criteria have comparable validity in rheumatoid arthritis trials. J Rheumatol. 1999;26:705–11.

5. Fries JF, Spitz PW, Kraines RG, et al. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum. 1980;23:137–45. doi: 10.1002/art.1780230202

6. Fries JF, Spitz PW, Young DY. The dimensions of health outcomes: the health assessment questionnaire, disability and pain scales. J Rheumatol. 1982;9:780–93.

Читать еще:  Межреберная невралгия лечение в домашних условиях народными

7. Harris E, Emkey R, Nichels J, et al. Low dose prednisone therapy in rheumatoid arthritis: a double blind study. J Rheumatol. 1983;10:713–21.

8. Van Gestel AM, Laan RFJM, Haagsma CJ, et al. Oral steroids as bridge therapy in rheumatoid arthritis patients starting with parenteral gold. A randomized double-blind placebo-controlled trial. Brit J Rheum. 1995;34:347–51. doi: 10.1093/rheumatology/34.4.347

9. Kirwan JR and the Arthritis and Rheumatism Council Low Dose Glucocorticoid Study Group. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 1995;333(3):142–6.

10. Гусев ДЕ. Влияние глюкокортикоидов на прогрессирование ревматоидного артрита. Дисс. … канд. мед. наук. Москва; 1997. 117 с. [Gusev DE. Vliyanie glyukokortikoidov na progressirovanie revmatoidnogo artrita. Diss. … kand. med. nauk [Glucocorticoid effects on the progression of rheumatoid arthritis. Diss. . cand. med. sci]. Moscow; 1997. 117 p.].

11. Гусев ДЕ, Сигидин ЯА. К характеристике влияния кортикостероидов на деструкцию суставов при ревматоидном артрите. Клиническая ревматология. 1996;(1):29–32. [Gusev DE, Sigidin YaA. On the characterization of the effect of corticosteroids on joint destruction in rheumatoid arthritis. Klinicheskaya revmatologiya. 1996;(1):29–32].

12. Виноградова НА. Влияние комбинированной терапии глюкокортикоидами и метотрексатом на суставную деструкцию при ревматоидном артрите. Дисс. … канд. мед. наук. Москва; 2004. 134 с. [Vinogradova NA. Vliyanie kombinirovannoi terapii glyukokortikoidami i metotreksatom na sustavnuyu destruktsiyu pri revmatoidnom artrite. Diss. … kand. med. nauk [Effect of combination therapy with glucocorticoids and methotrexate on joint damage in rheumatoid arthritis. Diss. . cand. med. sci]. Moscow; 2004. 134 p.].

13. Супоницкая ЕВ. Влияние низких доз глюкокортикоидов на течение раннего ревматоидного артрита. Дисс. … канд. мед. наук. Москва; 2003. 134 c. [Suponitskaya EV. Vliyanie nizkikh doz glyukokortikoidov na techenie rannego revmatoidnogo artrita. Diss. … kand. med. nauk [The effect of low doses of glucocorticoids on the course early rheumatoid arthritis. Diss. . cand. med. sci.]. Moscow; 2003. 134 p.].

Для цитирования:

Федоренко Е.В., Лукина Г.В., Сигидин Я.А., Лучихина Е.Л., Каратеев Д.Е. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ РАННЕГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА. Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):162-168. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2015-162-168

For citation:

Fedorenko E.V., Lukina G.V., Sigidin Y.A., Luchikhina E.L., Karateev D.E. COMPARATIVE EFFICIENCY AND TOLERABILITY OF CURRENT THERAPIES FOR EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS. Rheumatology Science and Practice. 2015;53(2):162-168. (In Russ.) https://doi.org/10.14412/1995-4484-2015-162-168

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

rsp.ima-press.net

Схема лечения преднизолоном при ревматоидном артрите

Ключевые слова: ревматоидный артрит, пульс-терапия, метипред

Ревматоидный артрит (РА) является одним из распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов, частота которого в популяции составляет от 0.3 до 1.5% [1]. Постоянные боли, прогрессирование деструкции суставов и нарушение функции приводят к ухудшению качества жизни и ранней инвалидизации. В ряде случаев развивается злокачественный вариант течения заболевания с быстрым и множественным поражением суставов, развитием резистентности к проводимой терапии и тяжелыми нарушениями функций внутренних органов.

Системные проявления РА и множественное поражение суставов предопределяют использование всего арсенала противоревматических препаратов и методов терапии. Главными механизмами развития РА являются воспаление и иммунные нарушения [17], в связи с чем традиционным подходом к терапии РА является сочетание противовоспалительных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды) и базисных или иммуномодулирующих, иммуносупрессивных агентов (соли золота, сульфасалазин, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты, цитостатики). Но даже самые современные терапевтические программы, включая применение антицитокиновых антител и комбинированной терапии, эффективны не более чем у 50–70% пациентов [20].

Особое место в лечении РА занимает глюкокортикостероидная терапия. Глюкокортикостероиды (ГКС) являются самыми мощными из существующих противовоспалительных препаратов, которые действуют на развитие и гомеостаз иммунной системы [12]. ГКС потенциально обладают способностью влиять на большинство механизмов развития, лежащих в основе РА [15, 16], так как предотвращают или подавляют воспаление и иммунологически опосредованные процессы путем угнетения поступления лейкоцитов в зону воспаления, изменения функциональной активности лейкоцитов, эндотелиальных клеток и фибробластов, подавления синтеза и конечных эффектов гуморальных медиаторов воспаления [5]. Стандартным препаратом из группы синтетических ГКС является преднизолон, который в большей степени позволяет достичь максимального лечебного эффекта при минимальных дозах. После открытия метилпреднизолона более широко в ревматологической практике начали применять этот ГКС [13]. В отличие от преднизолона, метилпреднизолон (метипред) содержит CH3-группу, благодаря которой значительно увеличивается длительность действия препарата и его противовоспалительный эффект (на 20% больше по сравнению с преднизолоном). При этом его минералокортикоидная активность (реабсорбция ионов натрия и воды, выведение ионов калия) снижается до минимума. Как препарат со средней продолжительностью действия метипред не угнетает кору надпочечников и не дает ей отдыха, а действует постоянно и ровно. Метипред называют стероидом, редко вызывающим побочные эффекты. Особенно щадящим он является для органов желудочно-кишечного тракта и нервной системы, что не характерно для других ГКС. Диабетогенный эффект метипреда составляет 1/3 – 1/4 соответствующего эффекта преднизолона. В связи с этим метипред является препаратом первого ряда для альтернирующей и длительной непрерывной терапии больных с ревматическими заболеваниями в сочетании с нестабильной психикой, избыточной массой тела, склонностью к желудочно-кишечным заболеваниям [2].

Метилпреднизолон в меньшей мере обладает катаболическими эффектами при длительном приеме (в меньшей степени вызывает атрофию кожи и мышц, остеопороз костей и позвоночника). Сравнительная характеристика побочных действий различных ГКС приведена в табл. 1 [4].

Одним из преимуществ метипреда является также то обстоятельство, что он может быть рекомендован пациентам, у которых на фоне длительной терапии преднизолоном развивается рефрактерность к препарату [3].

Благодаря свойственной метилпреднизолону минимальной минералокортикоидной активности, а также его фармакокинетике, препаратом выбора для проведения пульс-терапии является именно метилпреднизолон. В последние годы большое внимание уделяется интенсивным методам лечения РА [8]. Ведь больным РА с высокой клинико-лабораторной активностью при быстром прогрессировании эрозивных изменений и резистентности к проводимому базисному лечению требуется быстрое подавление воспалительного процесса. В особую трудно разрешимую проблему выделяется кортикостероидная зависимость, непереносимость базисных препаратов и наличие системных проявлений (подкожные узелки, ливедо, полинейропатия и другие проявления ревматоидного васкулита) [6]. Все вышеперечисленное является показанием для проведения пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона у больных РА. При проведении пульс-терапии не формируется гормонозависимость и не подавляется функция коры надпочечников [10]. Преимуществом пульс-терапии метилпреднизолоном является достаточно низкая частота побочных действий, а также возможность в дальнейшем использовать более низкие дозы ГКС для поддерживающей терапии. Пульс-терапия может быть чрезвычайно полезной при переходе с одного базисного препарата на другой, а также при первом назначении базисного средства. В этом случае клинико-лабораторное улучшение, наблюдающееся после пульс-терапии, обеспечивает некий мост к началу действия базисного средства (bridge-терапия) [16].

Сравнительная характеристика побочного действия ГКС

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector