Ревматоидный артрит стандарты лечения мз рф
Приложение. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичном коксартрозе, ревматоидном артрите, подагре с поражением тазобедренных суставов, остеонекрозе и кистах головки бедренной кости
Стандарт
первичной медико-санитарной помощи при первичном коксартрозе, ревматоидном артрите, подагре с поражением тазобедренных суставов, остеонекрозе и кистах головки бедренной кости
Категория возрастная: взрослые
Осложнение: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Серопозитивный ревматоидный артрит
Другие ревматоидные артриты
Первичный коксартроз двусторонний
Другой первичный коксартроз
Другие диспластические коксартрозы
Другие вторичные коксартрозы
Единичная киста кости
Идиопатический асептический некроз кости
Остеонекроз, обусловленный перенесенной травмой
Другой вторичный остеонекроз
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления*(2)
Усредненный показатель кратности применения
Прием (осмотр, консультация) врача — травматолога-ортопеда первичный
Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта
Лабораторные методы исследования
Исследование уровня общего кальция в крови
Исследование уровня неорганического фосфора в крови
Общий (клинический) анализ крови
Анализ крови биохимический общетерапевтический
Анализ мочи общий
Инструментальные методы исследования
Рентгенография всего таза
Диагностическая аспирация сустава
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре
Прием (осмотр, консультация) врача — травматолога-ортопеда повторный
Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием
Внутримышечное введение лекарственных препаратов
Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)
Ультразвуковое исследование сустава
Электродиагностика (определение электровозбудимости (функциональных свойств) периферических двигательных нервов и скелетных мышц)
Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав)
Рентгенография головки и шейки бедренной кости
Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника
Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости
Компьютерная томография сустава
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Терапевтическая аспирация содержимого сустава
Электрофорез лекарственных препаратов при костной патологии
Воздействие магнитными полями при костной патологии
Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов
Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях и травмах суставов
Групповое занятие лечебной физкультурой при заболеваниях и травмах суставов
Механотерапия при заболеваниях и травмах суставов
Роботизированная механотерапия при заболеваниях и травмах суставов
Механотерапия на простейших механотерапевтических аппаратах при заболеваниях и травмах суставов
Массаж при переломе костей
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации с указанием средних суточных и курсовых доз
Наименование лекарственного препарата*(3)
Усредненный показатель частоты предоставления
Производные уксусной кислоты и родственные соединения
Анальгетики со смешанным механизмом действия
*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) — Вредоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
*(3) — Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
*(4) — Средняя суточная доза
*(5) — Средняя курсовая доза
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).
3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; 2008, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).
base.garant.ru
Доступность ревматологической помощи сэкономит бюджет Минздрава
По официальным данным, в России около 300 000 человек имеют диагноз ревматоидный артрит — системное хроническое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов, приводящее к инвалидности. По расчётным эпидемиологическим данным, воспалительными ревматическими болезнями страдают 800 000—1 000 000 человек, а ревматоидным артритом — 0,61% от численности взрослого населения, то есть около 690 000. Это заболевание поражает людей трудоспособного возраста — от 30 до 60 лет. Пик приходится на 50 лет. Около 30% пациентов — в возрасте до 40 лет. Своевременно начатое лечение 80—85% больных позволяет человеку работать, не иметь инвалидности. У 15—20% больных это лечение может не принести должного эффекта и тогда становится необходимым применение дорогостоящих медицинских технологий. Число таких больных растёт.
О болезни и связанных с её лечением проблемах «ЭЖ» рассказывает заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» профессор, д.м.н. Дмитрий Каратеев:
— Если мы говорим не о ранней стадии заболевания, а о поздней, процент тяжёлых пациентов будет увеличиваться. Через два года болезни уже 30—50% больных нуждаются в дорогостоящем лечении. В этих условиях оптимизировать стоимость терапии крайне важно. Мы должны знать, сколько теряет государство, если оно вовремя не лечит больного.
— Кто в зоне риска?
— Ревматоидный артрит чаще всего встречается у лиц белой расы. Наиболее подвержены заболеванию народы Северной Европы — скандинавы, англосаксы, немцы, славяне. Всего ревматоидным артритом страдает 1% населения земного шара. От 0,5—1% — у мужчин и 1,5—3% в США и Англии — у женщин. Это связано с генетической предрасположенностью иммунного ответа организма.
— Появляются ли новые эффективные методы лечения?
— В ревматологии за последние 15 лет во всём мире наблюдается колоссальный прогресс как в диагностике, так и в лечении. Ещё в 1999 г. был зарегистрирован уникальный генно-инженерный препарат. Была найдена одна из тех ключевых молекул, которые связаны с воспалительным процессом, и разработан способ её блокирования. В результате появился метод терапии генно-инженерными биологическими препаратами. Сейчас в России зарегистрировано восемь таких инъекционных препаратов против ревматоидного артрита. А в 2013 г. у нас появился и таблетированный синтетический препарат с близким механизмом действия. Наши исследования показывают, что потребность в этих биологических препаратах примерно в два раза ниже у пациентов с ранним ревматоидным артритом, большинству из них хорошо помогают обычные препараты.
— Обычные — это какие?
— Согласно европейским и российским рекомендациям при ревматоидном артрите обязательно назначение препарата метотрексат (при отсутствии явных противопоказаний). К лечению могут присоединяться другие синтетические препараты и глюкокортикоидные гормоны. Если эта терапия недостаточно эффективна на протяжении 3—6 месяцев, к лечению целесообразно добавить генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). У пациентов с далеко зашедшей стадией болезни тоже можно добиться хороших результатов, но это будет стоить намного дороже. Если взять самый дорогой метотрексат и самый дешёвый ГИБП, то метотрексат будет стоить около 5000 руб. в месяц, а ГИБП — около 45 000. А дорогие ГИБП обойдутся в сумму около 100 000 руб. в месяц.
Если больной 5—10 лет не получал необходимой терапии, в результате чего его суставы разрушились, то самые современные средства будут бессильны, и помогут только сложные хирургические операции. Это уже огромные суммы. Эндопротезирование сегодня также дорожает. Например, если протез стоит 3000 долларов, раньше это было около 100 000 руб., а сейчас даже с учётом того, что производители идут навстречу, — уже минимум 120 000—150 000. Между тем эта операция суперстерильная, необходимо использование и других высококачественных материалов для избегания инфицирования, разбалтывания, чтобы не удалять потом протез в случае нестабильности или воспаления.
— Есть принятые стандарты лечения?
— Единых международных стандартов не существует. Есть международные (европейские) и различные национальные клинические рекомендации, которые сходятся в общем понимании стратегии лечения. Она сформулирована в международных принципах «Лечения до достижения цели» (Treat to target). Сейчас ремиссия во всех клинических рекомендациях позиционируется как основная цель лечения, и во многих странах продолжительность жизни больного, получающего адекватное лечение, сравнима с популяционной. Согласно этим принципам больные так же ответственны за результат лечения, как и врачи, они должны посещать ревматолога не реже чем один раз в три месяца, а врач должен тщательно оценивать их состояние и подбирать терапию для достижения ремиссии или как минимум низкой активности болезни. Благодаря этой стратегии достигнут очень большой успех в лечении, больше чем во многих других отраслях медицины.
— Каковы шансы больного достичь ремиссии?
— Ещё в 90-х г. частота достижения ремиссии при ревматоидном артрите составляла всего 5—10%, а продолжительность их жизни укорачивалась на 7—10 лет по сравнению с общей популяцией. Сегодня можно говорить о том, что у каждого больного есть высокие шансы на ремиссию. В том числе и благодаря генной инженерии. Повторяю, что России зарегистрированы восемь препаратов из группы ГИБП, так что выбор достаточно велик. Препараты могут назначаться в рамках системы госгарантий. Назначение даёт специальная комиссия ревматологов. ГИБП могут применяться на разных стадиях болезни, но наилучший эффект можно ожидать на ранних стадиях, впервые 1—2 года от начала заболевания.
— Что же — нет проблем, недуг побеждён?
— Основные проблемы в нашей области связаны с недостаточной доступностью квалифицированной ревматологической помощи. В первую очередь это сложности с постановкой диагноза. В большинстве случаев в поликлиниках нет профильных специалистов. Вместо полагающегося одного ревматолога на 50 000 больных, в лучшем случае есть один на 100 000 и более человек. Это повсеместно. На Чукотке, насколько мне известно, вообще нет ни одного ревматолога. С другой стороны, недостаток ревматологов ощущается и во многих странах Евросоюза, в США. Помимо этого существуют сложности с обеспечением высокотехнологичными препаратами. Это касается как ограничения финансирования, так и неоптимальной системы закупок. Недостаточное финансирование — проблема всего нашего здравоохранения. У нас есть ОМС — обязательная система страхования, которая оплачивает как недорогое, так и затратное лечение, однако последнее квотируется. Терапия ГИБП относится к высокотехнологичным методам лечения — это отдельное финансирование, которое позволяет нам лечить больного в стационаре, но так как речь идёт о хронической болезни, лечение должно быть продолжено уже по месту жительства. Человек возвращается домой, и у него начинаются проблемы. По какому каналу финансирования ему должны оплачивать лечение? Чиновники на месте говорят: по этому каналу у нас нет денег, по этому — деньги есть, но мы не имеем права на них ничего покупать. Система ДЛО для обеспечения лекарствами обязывает установить инвалидность. Если больной будет чувствовать себя хорошо, чего мы, собственно, и должны добиться, если он будет продолжать работать, бесплатного лекарства он не получит. Но это же совершенно неверно. Одному пациенту на лечение может понадобиться 20 000, другому — 100 000. Как обеспечить необходимое покрытие?
— Сложная бюрократическая система возмещения расходов на лечение должна быть упрощена. Параллельно требуется улучшить контроль над качеством работы врачей. Есть больные, которым дорогостоящие высокотехнологичные препараты назначаются необоснованно, у них можно достичь улучшения другими, менее дорогими методами, а есть больные, которых лечить дешёвыми методами просто не получится. Не все врачи в регионах имеют современный уровень подготовки. Между тем как в крупных ревматологических центрах Российской Федерации есть все условия для ранней диагностики, а медикаментозная терапия назначается в соответствии с самыми последними международными рекомендациями. Мы — Институт ревматологии, Ассоциация ревматологов России, общими усилиями стараемся улучшить ситуацию. Российские клинические рекомендации по лечению ревматических болезней являются одними из самых современных в мире. У нас есть квалифицированные специалисты-ревматологи мирового уровня, которые правильно и своевременно ставят диагнозы, назначают правильную терапию.
— Но невозможно же всех нуждающихся направлять для осмотра и выработки рекомендаций по лечению в ваш институт или подобные крупные центры?
— Мы можем обслуживать минимум вдвое больше пациентов, чем делаем до сих пор. Но только если будет выделяться больше так называемых квот на это, чего пока не происходит. Иными словами, система пока работает так, что наш институт не на 100, даже не на 70% использует свой потенциал. Мне кажется это несколько расточительным. Я думаю, что подобным образом интенсифицировать можно работу и других крупных центров — в Санкт-Петербурге, Ярославле и т.д. При этом, если правильно наладить преемственность с первичными звеньями здравоохранения, результаты будут ещё более существенными, в том числе в экономическом плане.
www.eg-online.ru
Ревматоидный артрит стандарты лечения мз рф
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Киров
Литература
1. Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. М., 2010, 752 с.
2. Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М., 2010. 720 с.
3. Чичасова Н.В. Предотвращение неблагоприятных исходов ревматоидного артрита: современная терапевтическая тактика. Фарматека. 2012;6:49–56.
4. Мазуров В.И., Трофимов Е.А. Инновационные методы лечения системных аутоиммунных заболеваний. Вестник РАМН. 2015;70(2):165–68.
5. Турдиалиева С.А., Можаровская Е.А., Кудрина О.М., Черкашин Д.В. Наиболее часто встречающиеся заболевания суставов: актуальные вопросы диагностики и лечения. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015;3(51):227–33.
6. Зинчук И.Ю., Амирджанова В.Н. Социальное бремя ревматоидного артрита. Научно-практическая ревматология. 2014;52(3):331–35.
7. Шостак Н.А., Мурадянц А.А. Ранний ревматоидный артрит: алгоритмы диагностики и лечения. Фарматека. 2011;11:61–6.
8. Сизова Л.В. Возможности диагностики и лечения больных ранним ревматоидным артритом в амбулаторно-поликлинических условиях. Фарматека. 2010;12:88–93.
9. Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Новые классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 – шаг вперед к ранней диагностике. Научно-практическая ревматология. 2011;1:10–5.
10. Муравьев Ю.В. Рациональное лечение ревматоидного артрита. Фарматека. 2013;19:104–7.
11. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. Современное лечение ревматоидного артрита: рекомендации и реальная практика. Фарматека. 2014;19:36–42.
12. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J., Funovits J., Felson D.T., Bingham C.O. 3rd, Birnbaum N.S., Burmester G.R., Bykerk V.P., Cohen M.D., Combe B., Costenbader K.H., Dougados M., Emery P., Ferraccioli G., Hazes J.M., Hobbs K., Huizinga T.W., Kavanaugh A., Kay J., Kvien T.K., Laing T., Mease P., Ménard H.A., Moreland L.W., Naden R.L., Pincus T., Smolen J.S., Stanislawska-Biernat E., Symmons D., Tak P.P., Upchurch K.S., Vencovsky J., Wolfe F., Hawker G. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis. 2010;69(9):1580–88.
13. Smolen J.S., Landeve R., Breedveld F.C., Buch M., Burmester G., Dougados M., Emery P., Gaujoux-Viala C., Gossec L., Nam J., Ramiro S., Winthrop K., de Wit M., Aletaha D., Betteridge N., Bijlsma J.W., Boers M., Buttgereit F., Combe B., Cutolo M., Damjanov N., Hazes J.M., Kouloumas M., Kvien T.K., Mariette X., Pavelka K., van Riel P.L., Rubbert-Roth A., Scholte-Voshaar M., Scott D.L., Sokka-Isler T., Wong J.B., van der Heijde D. EULAR recommendation for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann. Rheum. Dis. 2014;73(3):492–509.
14. Smolen J.S., Aletaha D., Bijlsma J.W., Breedveld F.C., Boumpas D., Burmester G., Combe B., Cutolo M., de Wit M., Dougados M., Emery P., Gibofsky A., Gomez-Reino J.J., Haraoui B., Kalden J., Keystone E.C., Kvien T.K., McInnes I., Martin-Mola E., Montecucco C., Schoels M., van der Heijde D.; T2T Expert Committee. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international force. Ann. Rheum. Dis. 2010;69(4):631–37.
15. Сизова Л.В. Возможности диагностики и лечения больных ранним ревматоидным артритом в амбулаторно-поликлинических условиях. Фарматека. 2010;12:88–93.
16. Василенко В.В., Стрельцова Т.В. Диагностика ревматоидного артрита. Медицинский вестник. 2015;8:12.
17. Калюта Т.Ю., Артанова Е.Л., Кац Я.А. Дебют ревматоидного артрита в старческом возрасте. Фундаментальные исследования. 2012;5(1):36–43.
18. Mastbergen S.C., Jansen N.W.D., Bijlsma J.W., Lafeber F. Differential direct effects of cyclo-oxygenase-1/2 inhibition on proteoglycan turnover of human osteoarthritic cartilage: an in vitro study. Arthritis Res. Ther. 2006;8(1): R2.
19. Александрова Е.Н., Новиков А.А., Насонов Е.Л. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний и их применение в реальной клинической практике. Научно-практическая ревматология. 2013;51(4):368–76.
20. Каратаев Д.Е. Современная медикаментозная терапия ревматоидного артрита. Лечащий врач. 2007;2:40–6.
21. Smolen J.S., Aletaha D., Machold K.P. Therapeutic strategies in early rheumatoid arthritis. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2005;19(1): 163–77.
22. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В. Новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (EULAR, 2013): место метотрексата. Научно-практическая ревматология. 2014;52(1):8–26.
23. Федеральные клинические рекомендации по «ревматологии», утвержденные Ассоциацией ревматологов России в 2013 году с дополнениями от 2016 года. Ревматоидный артрит. 18 с.
pharmateca.ru
Инновация для «золотого стандарта» лечения ревматоидного артрита: система защиты иглы
Метотрексат – цитостатический препарат из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Относится к группе антиревматических болезнь-модифицирующих препаратов первого ряда (препарат выбора). Является главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должен быть назначен каждому пациенту с этим диагнозом. Особенно важно максимально быстрое назначение препарата на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени для достижения наилучших отдаленных результатов. Его назначают как в виде таблеток, так и в виде инъекций; как комбинированную, так и монотерапию. Современные биологические препараты так же нуждаются в назначении метотрексата для усиления терапевтического эффекта и улучшения прогноза лечения, течения заболевания. В случае, когда у пациентов развиваются нежелательные явления при пероральном приеме метотрексата, может назначаться подкожное введение. Согласно результатам исследований, метотрексат показал высокую эффективность, является референсным препаратом (препаратом сравнения) для всех лекарственных средств в лечении ревматоидного артрита; включен в рекомендации по лечению ревматоидного артрита в первой линии (EULAR, ACR, Ассоциация ревматологов России и другие), — что позволяет называеть его «золотым стандартом» в лечении этого заболевания.
Компания «Сандоз» сообщает о выпуске новой формы препарата метотрексат с системой защиты иглы. Данная форма препарата поможет пациентам, вводящим препарат самостоятельно, обеспечить безопасность инъекции.
Существует проблема инфицирования медицинского персонала, в том числе при несоблюдении правил сбора, хранения и транспортировки медицинских отходов, при этом в структурном отношении по риску заражения первое место занимают иглы (до 79% из всех случаев инфицирования) 1 . В России заболеваемость работников системы здравоохранения является одной из наиболее высоких в стране – 320 тысяч ежегодно 2 .
Новая форма выпуска гарантирует недоступность иглы и исключает повторное использование шприца. Благодаря контролируемой системе, пациент самостоятельно определяет, когда механизм защиты должен сработать. Это минимизирует риск случайной травмы или заражения. Пружинный ретракционный механизм обеспечивает автоматическое скрытие иглы после использования. Игла и все оставшиеся компоненты крови исчезают в колбе шприца и могут быть безопасно утилизированы без дополнительного разбора, что обеспечит безопасность медицинского персонала, который вводит препарат и пациентов, у которых уже имеются изменения суставов затрудняющие мелкую моторику пальцев рук.
«Поражение мелких суставов, в том числе кистей, затрудняет моторику, что осложняет самостоятельное введение инъекций, это может привести к снижению приверженности пациента к лечению. Новая форма препарата метотрексат позволяет вводить средство без посторонней помощи, соблюдая верную дозировку, что будет способствовать повышению эффективности терапии», отметил Юрий Головатчик, директор по корпоративным связям компании «Сандоз» в России.
Ревматоидный артрит – наиболее распространенное хроническое, прогрессирующее, аутоимунное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением периферических суставов. Средняя распространенность ревматоидного артрита в популяциях развитых стран, по некоторым данным, колеблется в районе 0.5-1%. Чаще болеют женщины (3:1). Прогноз болезни во многом зависит от ранней диагностики и лечения. В подавляющем большинстве случаев приводит к инвалидизации. К сожалению, несмотря на то, что выработаны критерии диагностики, и существуют подробные рекомендации по лечению, борьба с данной болезнью еще далека от желаемого. Лечение носит пожизненный характер с включением большого количества лекарственных препаратов, со строгим контролем течения заболевания, значительно влияет на работоспособность.
О компании «Сандоз»
Компания «Сандоз», подразделение группы компаний «Новартис», является мировым лидером в области воспроизведенных лекарственных средств и биоаналогов, а также постоянно стремится к повышению уровня доступности высококачественной медицинской помощи для пациентов. Компания поставляет широкий спектр препаратов-дженериков доступных по цене пациентам в разных странах мира.
Компания «Сандоз» располагает портфелем лекарственных средств, состоящим из более чем 1100 химических соединений, с объемом продаж в 9,2 млрд. долларов США в 2015 г. Штаб-квартира компании находится в г. Хольцкирхен, Германия. Компания «Сандоз» занимает лидирующую позицию в мире как в области биоаналогов, так и на рынке противоинфекционных, офтальмологических воспроизведенных лекарственных средств, а также дженериков, применяемых в трансплантологии.
Компания «Сандоз» представлена в Twitter. Подписывайтесь на новости компании по ссылке @Sandoz_global at http://twitter.com/Sandoz_Global.
* Данный пресс-релиз предназначен для специализированных медицинских СМИ
www.novartis.ru
Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических иммуновоспалительных заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации больных, отмечается высокий уровень преждевременной смертности вследствие РА. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
В статье рассмотрены клинические ситуации и алгоритмы ведения больных РА на различных стадиях заболевания (ранней, развернутой и поздней), подходы к лечению и профилактике остеопоротических переломов, а также кардиоваскулярных и гастроинтестинальных осложнений у пожилых больных. Главной целью терапии РА является достижение ремиссии или, как минимум, низкой активности заболевания. Выбор тактики лечения определяется стадией РА, активностью болезни, наличием факторов неблагоприятного прогноза, коморбидных состояний, а также эффективностью предшествующего лечения. Ранняя стадия РА является наиболее благоприятной для проведения эффективной базисной терапии. В соответствии с принципом «Treat to target» необходимы тщательное мониторирование активности заболевания (ежемесячно при умеренной и высокой активности, и каждые 3 мес. при низкой активности) и своевременная коррекция базисной терапии. В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) показано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).
Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, алгоритмы лечения, остеопороз, переломы, НПВП-гастропатии.
Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуации и алгоритмы лечения // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. –95.
Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения // РМЖ. 2016. №2. С. 89-95
Rheumatoid arthritis (RA) is one of the most common and severe chronic immune-mediated inflammatory diseases which result in early disability and high early mortality. Early diagnosis and active treatment of RA can improve prognosis and outcomes. The paper reviews clinical situations and management strategies of RA at different stages of the disease (i.e., early, advanced, and late), treatment algorithms, and approaches to prevent osteoporotic fractures, cardiovascular, and gastrointestinal complications in elderly patients. The main goal of RA therapy is to achieve remission or, at least, low disease activity. Treatment approach depends on RA stage, disease activity, factors associated with unfavorable outcome, comorbidities, and the efficacy of prior treatment. Basic therapy is the most effective in early RA. Treat-to-target approach recommends careful monitoring of RA activity (every month in high disease activity and every 3 months in low disease activity) and proper correction of basic therapy. In low efficacy of standard therapy with basic anti-inflammatory drugs, bioengineered drugs are recommended.
Keywords: rheumatoid arthritis, diagnostics, treatment approaches, osteoporosis, fractures, NSAID gastropathy.
For citation: Muradyants A.A., Shostak N.A. Rheumatoid arthritis: clinical situations and treatment algorithms // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. –95.
Статья посвящена ревматоидный артриту — клиническим ситуацииям и алгоритмам лечения
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся развитием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями [1]. РА ассоциирован с высоким риском кардиоваскулярных событий, остеопоротических переломов, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью пациентов. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
Течение болезни складывается из нескольких последовательных стадий: ранней, развернутой и поздней, каждая из них имеет свои клинические особенности и подходы к терапии.
Базовые принципы терапии РА («Treat to target» или «Лечение до достижения цели») [2, 3]:
1. Достижение ремиссии (DAS28 (суммарный индекс (включает упрощенный счет из 28 суставов), позволяет многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля его активности в повседневной практике) 15 мг/нед. рекомендуется использовать парентеральный путь введения (в/м или п/к). Также с целью минимизации побочных явлений необходимо назначение фолиевой кислоты 1 мг/cут (5 мг/нед.), исключая дни приема МТ.
Основные стратегии лечения раннего РА (рис. 1) [7]:
1. Монотерапия МТ c последующей заменой на другие БПВП (ЛФ, СС) через 3–6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости).
2. Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (МТ + СС или МТ + ЛФ), так и второго ряда (МТ + Плаквенил) и т. д.
3. Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) при сохраняющейся > 3–6 мес. высокой активности РА, а также при наличии ФНП. Например, МТ 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела.
II. Пациент с развернутым РА, не отвечающий на традиционные БПВП
Развернутая стадия РА – заболевание с отчетливо выраженной симптоматикой и длительностью болезни более 1 года. Суставной синдром имеет стойкий, симметричный и полиартикулярный характер с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выявляются признаки высокой или умеренной лабораторной активности, серопозитивность по РФ, эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографии. Если диагноз устанавливается впервые, то стратегия ведения больного та же, что и при раннем РА. В случае уже проводившегося лечения с недостаточным эффектом или непереносимостью синтетических БПВП (как в виде монотерапии, так и при комбинированном их использовании), а также наличием ФНП прибегают к назначению ГИБП (рис. 2). Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздействовать на отдельные звенья иммунопатогенеза РА и существенно улучшить состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК [8]. Установлено, что комбинация традиционных БПВП с ГИБП более эффективна, чем монотерапия.
Назначение ГИБП показано:
– при длительно сохраняющейся (> 3–6 мес.) высокой активности РА;
– при высокой активности заболевания 2-х лет, с выраженными признаками активного воспаления или без них (рис. 3). Неуклонное прогрессирование болезни приводит к формированию различных видов подвывихов и контрактур суставов, в связи с чем возрастает роль реабилитационных и ортопедических мероприятий.
Развитие остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним переломов является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни. Частота остеопоротических переломов среди больных РА в 1,5–2,5 раза выше, чем в общей популяции [9]. Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокин-зависимая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции [10]. Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и лечением, факторов риска.
РА-ассоциированные факторы риска ОП и переломов [11]:
– активность воспалительного процесса,
– рентгенологическая стадия,
– тяжесть функциональных нарушений (HAQ > 1,25),
– длительность болезни,
– прием ГК,
– высокий риск падений.
У больных РА прием ГК в 4–5 раз повышает риск вертебральных переломов и удваивает риск переломов бедра. При этом доказано, что не существует безопасной дозы ГК. Также следует помнить, что развитие переломов у больных, получающих ГК, происходит при более высоких значениях минеральной плотности ткани (МПК), чем при первичном ОП, поэтому антиостеопоротическую терапию следует начинать при значениях Т-критерия Литература
www.rmj.ru
Дмитрий КАРАТЕЕВ: «Задача современной терапии ревматоидного артрита – достижение стойкой клинической ремиссии у большинства пациентов»
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ревматоидный артрит, артрит, ревматология
Какие актуальные вопросы ревматологии входят в сферу исследовательской деятельности НИИР РАМН?
Мы работаем по многим направлениям. Так, например, проводятся глубокие исследования в области ранней диагностики ревматических заболеваний, системных болезней соединительной ткани, внесуставных проявлений ревматоидного артрита, остеопороза, реабилитации больных ревматологическими заболеваниями. Наш институт активно изучает новый класс противоревматических генноинженерных биологических препаратов (ГИПБ). Кроме того, мы принимаем участие в нескольких десятках международных исследований новых противоревматических препаратов, включая ГИБП. Врачам и ученым необходимы статистические данные по применению новейших лекарственных средств, по учету больных, динамике развития болезни, поэтому мы работаем над составлением общероссийского регистра. В этом документе в структурированном виде будет собрана вся информация о ходе лечения больных ревматоидным артритом, поскольку именно это заболевание представляет собой модель, с помощью которой изучаются механизмы развития всех других воспалительных ревматических заболеваний.
Удалось ли ученым приблизиться к разгадке причин возникновения и механизма развития ревматоидного артрита?
За последние 10–15 лет ревматология достигла существенных успехов в диагностике и лечении ревматоидного артрита. Однако приходится констатировать: современная наука пока так и не смогла окончательно определиться с этиологией и патогенезом этого сложного и мультифакторного заболевания. На сегодняшний день предложено несколько гипотез, касающихся этиологии ревматоидного артрита. Одна из них говорит о генетической предрасположенности человека к этому аутоиммунному заболеванию. Существуют общие для ревматоидного артрита изменения в комплексе гистосовместимости человека, которые являются сочетанием аллелей HLA-DR4, кодирующие молекулы, участвующие в иммунном ответе, – так называемый общий (shared) эпитоп. Это вовсе не означает, что люди, не имеющие общего эпитопа, застрахованы от возникновения ревматоидного артрита. Но у пациентов, имеющих его, заболевание, как правило, протекает в более тяжелой форме.
Еще одна гипотеза обосновывает роль курения в развитии ревматоидного артрита. Курение может спровоцировать изменения в генных структурах белка, когда в его составе происходит замена одной аминокислоты на другую. В результате такой белок воспринимается как чужеродный, и на него может развиваться иммунная реакция. По данным ряда эпидемиологических исследований, частота развития ревматоидного артрита у курящих женщин выше, чем у некурящих. Согласно другой гипотезе, воспалительные заболевания полости рта, в частности пародонтит, имеют ряд общих с ревматоидным артритом механизмов развития. На последнем осеннем американском конгрессе ревматологов в Атланте (2010) первая же лекция, открывавшая деловую часть конгресса, была посвящена этиологии ревматоидного артрита, где, в частности, была высказана идея о взаимосвязи возникновения ревматоидного артрита с заболеваниями полости рта.
Которая из этих гипотез Вам кажется наиболее вероятной?
На мой взгляд, ключевую роль играет некое инфекционное воздействие, которое может менять антигенную структуру белков, что может запускать иммуновоспалительные реакции. Но это, повторю, лишь гипотеза. В отличие от этиологии патогенез ревматоидного артрита изучен достаточно подробно. Предполагается, что под действием неизвестного пока этиологического фактора в какой-то момент происходит активация иммунных клеток, которые в норме входят в состав оболочки суставов, и они начинают выделять медиаторы иммунной системы – провоспалительные цитокины. Последние начинают стимулировать другие иммунные клетки, а также клетки оболочки сосудов, оболочки сустава, соединительной ткани, которые, в свою очередь, активно размножаются и высвобождают медиаторы воспаления (простагландины и др.).
Тем не менее в последние годы разработаны новые методы диагностики и лечения этой патологии.
Безусловно, можно говорить о существенном прорыве в диагностике и лечении артрита. Это произошло преимущественно благодаря успехам молекулярной биологии и иммунологии. Был разработан новый лабораторный тест – анализ крови на антицитруллиновые антитела, который апробирован во многих странах, в том числе и в России, и доказал свою высокую эффективность. Дело в том, что зачастую ревматоидный артрит очень трудно диагностировать: классическая форма артрита, когда одновременно поражаются многие суставы кистей и стоп, сопровождающаяся симметричной припухлостью, утренней скованностью, встречается у 30–40% больных, у остальных же заболевание начинается в виде недифференцированного артрита.
Сейчас, помимо рентгенологического исследования, применяется ультразвуковая диагностика суставов, которая выявляет очаги воспаления в околосуставных тканях, наличие жидкости в суставе. Магнитно-резонансная томография суставов способна обнаружить характерные изменения (включая эрозии суставных поверхностей, внутрикостные изменения) значительно раньше, чем обычное рентгеновское исследование. Комплекс иммунологических и молекулярно-генетических методик, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография позволяют не только раньше ставить диагноз, но и выбирать лечение в зависимости от объективных показателей. А это уже индивидуализированный подход к лечению. Благодаря еще одному достижению последних лет – генно-инженерным биологическим препаратам – стало возможным добиться клинической ремиссии (то есть полного отсутствия признаков активного заболевания).
Как действуют эти препараты?
Заболевание напрямую связано с иммунными нарушениями, с избыточной работой иммунной системы. В организме происходит сбой, и иммунные клетки начинают бороться против тканей суставов. Для того чтобы подавить излишнюю работу иммунитета, и применяются ГИПБ – генноинженерным способом синтезируемые молекулы, которые точечно блокируют молекулы, отвечающие за ключевые механизмы воспаления. Этот метод способен останавливать болезнь у тех, кому обычное лечение не помогает. У препаратов есть и побочный эффект – они снижают сопротивляемость организма к инфекциям, поэтому искусство врача состоит в том, чтобы выбрать тот генноинженерный биологический препарат, который наилучшим образом подходит больному. Препарат вводят пациенту в специальном кабинете под наблюдением опытных врачей и медсестер. По инициативе Ассоциации ревматологов России и нашего института при ревматологических отделениях крупных российских клиник и центров были открыты около 90 кабинетов генно-инженерной биологической терапии. В 2010 г. эти кабинеты были узаконены приказом Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ревматическими болезнями».
При раннем начале лечения генно-инженерными биологическими препаратами мы добиваемся достижения клинической ремиссии у 40–50% больных. В настоящее время ревматологическими ассоциациями врачей Европы и США инициирована программа Treat to target (Т2Т) – «Лечение до достижения цели». Эта международная программа описывает правила ведения больных. Во-первых, активное лечение должно начинаться сразу после постановки диагноза. Во-вторых, пациент должен осматриваться после первичного назначения каждые 1–3 месяца, в зависимости от тяжести его состояния. В-третьих, эффективность лечения препаратом должна оцениваться в течение трех месяцев с момента его назначения, поскольку препараты действуют поразному, некоторые достигают положительного эффекта спустя два месяца и более.
Затем врач должен принять решение – продолжать лечение в том же варианте, отменить лечение или, наоборот, увеличить дозу препарата, перейти на комбинацию лекарственных средств. И эта процедура повторяется минимум каждые три месяца до тех пор, пока врач не добивается положительного результата. А положительным результат признается в двух случаях: при клинической ремиссии, то есть полном отсутствии воспалительного процесса, либо при стойкой низкой активности болезни, что допускается при длительном заболевании, когда процесс деформации суставов запущен. Россия активно участвует в программе Т2Т. Создан российский комитет, программа была рассмотрена на заседании экспертного совета по ревматологии при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ, который возглавляет академик Евгений Львович Насонов. Был проведен опрос, результаты которого мы надеемся в скором времени опубликовать.
Столь значимые успехи в диагностике и терапии ревматоидного артрита требуют их повсеместного внедрения в клиническую практику, принятия новых стандартов лечения.
В 2010 г. мы провели большую работу по разработке новых стандартов лечения ревматоидного артрита, которые создавались с учетом дальнейшего развития программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи россиянам. Новые стандарты лечения созданы и, насколько мне известно, согласованы с большинством департаментов Министерства здравоохранения и социального развития РФ, но пока не приняты, так что в текущем году пациенты будут получать лечение по системе ОМС, как и ранее. Для инвалидов действует программа дополнительного лекарственного обеспечения льготных больных (ДЛО) Минздравсоцразвития РФ.
А сколько на сегодняшний день больных с ревматоидным артритом проживает в нашей стране, и какая их доля получает столь им необходимую терапию?
К сожалению, глобальной статистики по стране мы не имеем, работа над созданием национального регистра еще не закончена. Согласно официальным цифрам, в России проживает примерно 300 тыс. больных ревматоидным артритом. По данным эпидемиологических исследований, их порядка 800–900 тыс., или около 0,6% от численности населения. В лечебных учреждениях крупных городов примерно 5% от общего числа больных получают бесплатную дорогостоящую и эффективную помощь с применением генноинженерной биологической терапии. В НИИ ревматологии этот показатель выше и составляет порядка 10–15% пациентов, поскольку мы являемся федеральной клиникой, осуществляем лечение в рамках ВМП, и к нам приезжают больные со всех российских регионов.
В заключение нашей беседы, подчеркну: очень важно, чтобы пациенты попадали к ревматологам на ранних стадиях заболевания. Несвоевременная диагностика зависит от множества объективных и субъективных причин – запоздалое обращение к врачам, их недостаточная настороженность в отношении специфической симптоматики, присущей ревматическим болезням, и др. В НИИ ревматологии ведется большая образовательная деятельность, основная цель которой – информировать практикующих врачей о самых современных методах диагностики и лечения ревматологических заболеваний. Лишь сочетание этих методик позволяет успешно влиять на воспалительный процесс и добиваться в лечении болезни стойкой клинической ремиссии.
Отдел ранних артритов НИИ ревматологии РАМН Отдел ранних артритов функционирует как центр, специализирующийся на ранней диагностике и лечении больных с воспалительными ревматическими заболеваниями, в первую очередь ревматоидным артритом.
Главными направлениями деятельности отдела являются:
- разработка методов ранней диагностики ревматических заболеваний;
- изучение закономерностей развития, методов прогнозирования течения и исходов ревматических заболеваний;
- совершенствование системы современного антиревматического лечения;
- разработка новых методов патогенетической терапии ревматических заболеваний.
Научная работа по главным направлениям деятельности отдела ведется в рамках программы «РАДИКАЛ», которая была разработана сотрудниками отдела и утверждена Российской академией медицинских наук. Основная часть клинической работы сотрудников отдела связана с диагностикой впервые возникших болезней суставов, включая наиболее сложные случаи, а также с лечением воспалительных ревматических заболеваний, в первую очередь ревматоидного артрита. В состав Отдела ранних артритов входят две лаборатории:
- лаборатория прогнозирования исходов и течения ревматических заболеваний;
- лаборатория клинической фармакологии.
Руководитель Отдела ранних артритов, заведующий лабораторией прогнозирования исходов и течения ревматических заболеваний, доктор медицинских наук Дмитрий Евгеньевич КАРАТЕЕВ.
umedp.ru
Загрузка...
