Автореферат и диссертация по медицине () на тему: Ранний ревматоидный артрит: клинико-иммунологическая характеристика при различных вариантах заболевания

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему: Ранний ревматоидный артрит: клинико-иммунологическая характеристика при различных вариантах заболевания

Оглавление диссертации Потанин, Александр Юрьевич :: 2006 :: Москва

Глава I. Ранний ревматоидный артрит: клинико-лабораторные и иммунологические аспекты диагностики. (Обзор литературы).

1.1 Клинические аспекты диагностики.

1.2. Иммунные нарушения на ранней стадии РА.

Введение диссертации по теме «Ревматология», Потанин, Александр Юрьевич, автореферат

Ревматоидный артрит (РА) — одно из наиболее часто встречающихся и тяжелых хронических воспалительных заболеваний человека с высокой социальной значимостью [Балабанова P.M., 1997, Насонов Е.Л.,2002], что объясняется его значительной повсеместной распространенностью, тенденцией к неуклонному прогрессированию и частым инвалидизированием, особенно у лиц среднего трудоспособного возраста [Насонова В.А., Астапенко М.Г.,1989].

Проблема РА рассматривается как приоритетное направление «Декады костей и суставов 2000-2010» и является центральной в современной ревматологии [Сигидин Я.А.,2001, Балабанова P.M.,2003].

Установлено, что первые годы болезни являются решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса. В самый ранний период РА, когда процесс находится в первичной, экссудативной фазе, обратимость заболевания существенно выше, ввиду еще неокончательно сложившихся аутоиммунных механизмов [Насонова В.А. и соавт.,1996, Тимофеев В.Т. и соавт., 2002] и отсутствии паннуса — морфологической основы суставной деструкции [Копьева Т. Н. и соавт., 1992, Emery Р., Breedveld F.C.,2002]. Кроме того, 50% максимально выраженных рентгенологических изменений (эрозий) наблюдается в первые 2-6 лет болезни [Michael Е., 1997, Scott G. L.,2000]. При этом в первые 3 года болезни трудоспособность утрачивают 37,5% больных, а через 5 лет более чем 50% больных РА уже не способны продолжать работу [Sany J., 1994, Каратеев Д.Е., 1995, Isaac J.D. et al., 2002, Насонов Е.Л.,2002]. Эти факты свидетельствует о том, что именно в первые несколько лет от начала заболевания течение РА является особенно агрессивным.

Современная терапевтическая стратегия лечения предполагает раннее назначение активной терапии, модифицирующей болезнь [van de Putte В.А., van Gestel A.M., 1998], но лишь при условии своевременного распознавания РА. К настоящему времени не определены специфические клинические, лабораторные и инструментальные признаки ранней стадии заболевания [Saraux A. et al.,2001, Emery Р. et al.,2002, Aletaha D. et al., 2005]. В последние годы некоторыми ревматологами высказывается мнение о несостоятельности критериев АРА 1987 года на ранней стадии PA [Yamamoto S.,1993, Kaarela К., 1995, Мурадянц A.A.,2000г.]. Поэтому ранняя диагностика РА по прежнему остается нерешенной проблемой, что определяет трудности ведения больных [Quinn М.А. et al.,2001, Каратеев Д.Е., 2003, Насонов Е.Л.,2004].

Доказано, что иммунные нарушения при раннем РА разнообразны и охватывают клеточное и гуморальное звенья иммунной системы [Сигидин Я.А.,2001, Franklin Н.,2001, Laufer S. и соавт.,2003]. Особый интерес представляет изучение CD — антигенов лимфоцитов, играющих ключевую роль в функционировании клеток, клеточном взаимодействии и в развитии иммунных воспалительных реакций. В последние годы серия российских и зарубежных исследований посвящена изучению фенотипа лимфоцитов у больных РА, данные которых часто противоречивы [Артеменко H.A. и соавт.,1998, Maurice М.М. et al., 1999, Мазуров В.И. и соавт.,2000, Колосова И.Р. и соавт.,2003, Goronsy J.J. и соавт.,2004].

Имеются лишь единичные работы по исследованию фенотипа лимфоцитов на ранней стадии PA [Eales L.J., et al.,1985, Тимофеев В.Т. и соавт.,2000, Мурадянц A.A.,2000, Looney RJ.,2002,, Ponchel F.,2002,], но в них проводилось исследование или по отдельным CD-антигенам или у небольшого числа пациентов. В настоящее время уделяется огромное внимание запрограммированной клеточной гибели [Catrina А.1.,2002], которая считается одним из ведущих механизмов развития аутоиммунных заболеваний, в том числе PA [Krause А., 2002]. Изучение апоптоза при раннем РА представлены единичными исследованиями, которые проводились на небольшом числе пациентов. [Салмаси Ж.М. и соавт.,1998, Полосухина Е.Р. и соавт., 2001]. Исследование широкого спектра иммунологических изменений на ранней стадии РА в сопоставлении с клиническими показателями в динамике не проводилось.

Малоизученной остается проблема ранней диагностики РА при отсутствии РФ в крови. Не уточненными остаются такие вопросы как: особенности иммунологической картины серонегативного РА на ранней стадии, темпы прогрессирования рентгенологических изменений, качество жизни и нарушение трудоспособности больных.

Важным дополнением для диагностики РА могут быть антитела к циклическому цитрулинированному пептиду — АЦЦП [Schellekens G.A. et al., 1998]. По предварительным данным АЦЦП обладают 85 — 97% специфичностью и 60-85% чувствительностью для PA [Suzuki К. et al.,2003, Dubucquoi S. et al.,2004, Александрова E.H. и соавт.,2004, Чемерис H.B., 2005]. Некоторые авторы отмечают более низкие показатели встречаемости этого маркера при раннем РА и составляет только 40% в общей группе и только 14% у больных, негативных по РФ [Goldbach-Mansky R. et а1.,2000]. Оценка значения АЦЦП для ранней диагностики РА требует дальнейшего изучения.

Таким образом, в связи с отсутствием специфических признаков РА на ранних стадиях, нозологическая трактовка конкретного пациента с артритом часто затруднена и нередко оказывается ошибочной, что обуславливает актуальность изучения начальных проявлений заболевания, с учетом комплексного клинико-инструментального и иммунологического методов обследования.

Совершенствование ранней диагностики ревматоидного артрита на основе комплексных клинико-лабораторных методов обследования, с учетом спектра иммунологических показателей.

1. Провести анализ проявлений РА до возникновения стойкого суставного синдрома в так называемом «доклиническом» периоде.

2. Изучить клинические и лабораторные показатели активности раннего РА в сравнении с развернутой стадией заболевания.

3. Уточнить характер суставного синдрома и динамику прогрессирования РА в течение 36 месяцев с учетом серопозитивности по РФ.

4. Оценить степень трудоспособности больных ранним РА в сроки до 3 лет от начала заболевания.

5. Изучить фенотип, а также степень готовности к апоптозу лимфоцитов, с учетом активационных СО-антигенов в периферической крови и синовиальной жидкости и уровень иммуноглобулинов крови в периферической у больных ранним РА.

6. Изучить частоту обнаружения АЦЦП у больных ранним РА, а также определить связь между выявлением АЦЦП и клинико-лабораторными и иммунологическими проявлениями РА на ранней стадии заболевания.

Для углубленной характеристики ранней стадии РА проведено комплексное обследование 130 больных с использованием современных клинико-лабораторных, иммунологических и математических методов, в том числе исследования рецепторного аппарата, маркеров активации лимфоцитов периферической крови и синовиальной жидкости, а также оценка течения РА в динамике на протяжении 36 месяцев.

У 71% больных описаны наиболее часто встречающиеся проявления так называемого «доклинического» периода РА: преходящие полиартралгии, миалгии в сочетании с немотивированной слабостью, утомляемостью, похуданием в среднем за 6-8 недель до появления стойкого суставного синдрома.

Впервые проведен сравнительный анализ ранней стадии серонегативного и серопозитивного вариантов РА. Установлено, что серонегативный РА на ранней стадии характеризуется более доброкачественным течением, лучшим качеством жизни, с учетом опросника HAQ (р 19, число припухших суставов >14, индекс Ричи >17, интенсивности боли по ВАШ >73 мм) привели к нарушению трудоспособности у 12,2% больных в течение первого года с нарастанием их числа до 27,8% больных РА за 3 года.

С учетом высокой частоты выявления АЦЦП при раннем РА (56,5%), в том числе при серонегативном варианте показана целесообразность определения данного маркера для своевременной диагностики РА в практической деятельности.

Положения, выносимые на защиту.

Ранний РА характеризуется наличием «доклинического периода» у 71%, частым началом с моно-олигоартрита (70%), «масками» остеоартроза (26,2%), реактивного артрита (23,8%), подагры (4,6%), значительной выраженностью воспалительного процесса (DAS28 — 5,23±0,8), частым возникновением внесуставных проявлений (43,3%), быстрым нарастанием рентгенологических изменений.

Для серонегативного варианта РА, по сравнению с серопозитивным, характерно начало с поражения суставов стоп и голеностопных суставов (47,9%), отсутствие утренней скованности (31,4%), меньшее число болезненных суставов (М±а; медиана, 14,3±5,5; 14), лучшее качество жизни с учетом опросника HAQ, меньшая выраженность воспалительного процесса при проспективном наблюдении (DAS4 1,8±1 — 2±1, DAS28 3,2±1,3 — 2,7±1,3), более благоприятное течение и медленное прогрессирование рентгенологических изменений.

Исследование рецепторного аппарата лимфоцитов периферической крови на ранней стадии РА выявило снижение цитотоксических (CD8+) — Т-лимфоцитов, увеличение незрелых (CD3+CD4+CD8+) Т-лимфоцитов, субпопуляций В-лимфоцитов (CD10+, CD19+, CD23+, CD38+, CDIgM+), без изменений иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), увеличение количества лимфоцитов, экспрессирующих активационные антигены (CD54, CD71, CD25, CD95, HLA-DR) с преобладанием процессов «положительной» активации иммунной системы над процессами апотоза с учетом индексов CD25/CD95, HLA-DR/CD95.

Сравнение иммунограмм периферической крови и синовиальной жидкости у больных ранним РА выявило преобладание клеточно-опосредованного механизма воспаления, большую выраженность процессов «положительной» активации иммунной системы в синовиальной жидкости.

При раннем РА АЦЦП выявляются с высокой частотой, что подтверждает их диагностическое значение.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III съезде ревматологов России, (Рязань, 2001г.), IV Национальном конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2002г.), заседании ревматологической секции Московского терапевтического общества, (Москва, март 2004г.), П-ой Школе Молодого Ревматолога, (Москва, май 2004г.), IX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2004г.), Межвузовской Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых, (Москва, март 2005г.), совместном заседании кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и Московского городского ревматологического центра (Москва, июнь 2005г.), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения акад. А.И. Нестерова и 95-летию кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова (Москва, декабрь 2005г.).

Результаты исследования внедрены в практику Московского городского ревматологического центра, ревматологического отделения и ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова и кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками, 24 таблицами, 5 клиническими примерами.

medical-diss.com

Особенности ранней диагностики ревматоидного артрита

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ранняя диагностика ревматоидного артрита (РА) является очень важной для правильного подбора терапии, назначения базисных препаратов, которые позволят предотвратить развитие необратимых изменений при этом заболевании. Существуют объективные сложности при диагностике РА в дебюте (могут отсутствовать характерные лабораторные изменения, поражение наиболее характерных суставов и т. д.). В 2010 г. ACR и EULAR разработаны новые критерии диагностики раннего РА, позволяющие выделить группу пациентов с вероятным дебютом РА. В статье приводится клиническая картина вариантов дебюта РА, помимо наиболее привычных для врачей вариантов начала с симметричным полиартритом преимущественно в мелких суставах кистей и постепенным нарастанием боли и скованности. Приводится также собственное наблюдение – клинический случай дебюта РА, при котором в соответствии с новыми критериями выставлен этот диагноз. Обсуждаются и другие возможные клинические варианты начала РА, приведены особенности лабораторной диагностики, указано значение выявления высокого титра АЦЦП при раннем РА для прогноза заболевания. Нимесулид как высокоэффективный и хорошо переносимый противовоспалительный препарат может использоваться при РА и других ревматических заболеваниях
.
Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, критерии диагностики, варианты дебюта, нимесулид.

Для цитирования: Якупова С.П. Особенности ранней диагностики ревматоидного артрита // РМЖ. 2016. №22. С. 1499-1502

Early diagnosis of rheumatoid arthritis
Yakupova S.P.

Kazan’ State Medical University

Early diagnosis of rheumatoid arthritis (RA) is of crucial importance for the choice of basic treatment which prevents irreversible damage. There are objective difficulties for RA diagnosis at the debut (i.e., the lack of typical abnormalities in laboratory tests or joint damage etc.). In 2010, ACR and EULAR developed novel criteria for early diagnosis of RA to identify the patients with probable RA debut. The paper describes authors’ clinical case of RA debut; the disease was diagnosed according to the novel criteria. In addition, other clinical variants of RA debut, laboratory diagnostic aspects, and prognostic value of high anti-citrullinated protein antibody (ACPA) titers in early RA are discussed. Nimesulide is a highly effective and tolerable anti-inflammatory agent prescribed for RA and other rheumatic disorders. The paper addresses clinical manifestations of various RA debuts besides typical symmetric polyarthritis of the small joints of the hand with gradual pain and stiffness increase.

Читать еще:  Анемия при ревматоидном артрите лечение

Key words: early rheumatoid arthritis, diagnostic criteria, variants of debut, nimesulide.

For citation: Yakupova S.P. Early diagnosis of rheumatoid arthritis // RMJ. 2016. № 22. P. 1499–1502.

В статье освещена стратегия ранней диагностики ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний. Его особенностями являются непрерывно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации пациента, значительная коморбидность и уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет [1]. Поэтому важным является установить этот диагноз как можно раньше для раннего назначения адекватной терапии.
В течение долгого времени врачи пользовались критериями, разработанными ACR в 1987 г. [2]. Но данные критерии (табл. 1) позволяют верифицировать РА на развернутой или поздней стадии, когда возможности терапии значительно упущены.
В 2010 г. Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology (ACR)) и Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism (EULAR)) разработаны [3] новые критерии диагностики РА, позволяющие поставить этот диагноз на более ранней стадии (табл. 2). Но, несмотря на современные достижения в изучении этого заболевания, диагностика на ранних этапах РА до сих пор встречает затруднения.

Приводим клиническое наблюдение.
Пациент Б., 38 лет. Впервые обратился к ревматологу с жалобами на боли и отечность в суставах в течение последних 2 мес. Боли преимущественно механического характера (при физической нагрузке, к вечеру) в обоих коленных суставах, правом голеностопном суставе, иногда мелких суставах кистей. Отечность в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Небольшая утренняя скованность (20–30 мин). Объективно: признаки синовита в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Других изменений нет. Из лабораторных исследований только общий анализ крови: гемоглобин – 163 г/л, лейкоциты – 6,1×109/л, лейкоформула – без отклонений, СОЭ – 11 мм/ч, тромбоциты – 207×109/л. Рентгенологическое исследование не проведено.
На основании преимущественно механического характера боли, поражения крупных суставов, отсутствия воспалительных изменений в общем анализе крови ревматологом выставлен предварительный диагноз: «Остеоартроз». Но для исключения дебюта других ревматических заболеваний было назначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследование: выявление инфекций, передающихся половым путем, протеинограмма, СРБ, РФ, АЦЦП, ЦИК, иммуноглобулины, рентгенография коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп.
Хотелось бы обратить внимание на то, что нормальные СОЭ, СРБ, протеинограмма не должны препятствовать постановке диагноза РА, т. к., по данным литературы, в первые 2–3 мес. заболевания эти показатели в норме не менее чем у 50% больных [4]. Пациенту назначен диклофенак 100 мг/сут.
На повторном визите пациент отметил эффективность НПВП (диклофенак) в виде снижения интенсивности болей и небольшого уменьшения отечности в суставах. Дополнительное исследование выявило следующие изменения: протеинограмма – небольшое повышение содержания α1 и α2 глобулинов (5,8 и 13%); незначительное повышение уровня СРБ – до 7,30 мг/л (норма – 0–5 мг/л); незначительное повышение РФ – до 45,10 МЕ/мл (норма – 0–30 МЕ/мл); повышение АЦЦП – до 859 Ед/мл (норма – не более 20 Ед/мл). На рентгенограммах изменений не выявлено.
В соответствии с новыми классификационными критериями РА 2010 г., у пациента насчитывается 6 баллов (артриты 2 крупных суставов, высокоположительный АЦЦП, повышенный уровень СРБ, длительность симптоматики ≥ 6 нед.), что позволяет поставить диагноз «Ранний РА».
Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови [5] служит предиктором развития РА у здоровых (ОР 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом; причем наличие высокого титра АЦЦП является прогностически неблагоприятным фактором: маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА. Это требует раннего назначения базисной терапии с быстрым подбором эффективной дозы [6]. Препаратом первого выбора является метотрексат.
Пациенту дополнительно к терапии диклофенаком назначен метотрексат для подкожного введения 1 р./нед. в дозе 10 мг, рекомендован контроль эффективности и переносимости каждые 3–4 нед., при необходимости – увеличение дозы метотрексата.
Через 2 нед. после начала терапии метотрексатом пациент обратился с жалобами на появившуюся припухлость (рис. 1, 2) и болезненность в мелких суставах кистей. Пациенту был отменен диклофенак, назначен нимесулид (Найз®) 100 мг 2 р./сут после еды.

На фоне приема нимесулида через 3 дня пациент отметил положительную клиническую динамику в виде уменьшения отечности, скованности и болезненности в мелких суставах кистей.
Нестероидный противоспалительный препарат (НПВП) нимесулид зарекомендовал себя как препарат с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом при различных ревматических заболеваниях, он относится к группе противовоспалительных препаратов с умеренной селективностью [7], за счет чего реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы. Показана высокая эффективность нимесулида не только при РА, но и при подагре, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, энтезитах, бурситах и тендинитах, при острой боли в нижней части спины; при послеоперационном обезболивании [8–10]. Возможно, это связано с наличием центрального анальгетического эффекта в дополнение к основному механизму – блокаде ЦОГ-2 [8]. Таким образом, этот препарат сочетает в себе высокую эффективность с хорошей переносимостью.
Кроме более привычных для врачей вариантов начала РА (симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей; острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью) существуют следующие варианты дебюта РА [11]:
− моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, который и наблюдался в приведенном клиническом случае;
− острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;
− острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдают у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);
− палиндромный ревматизм. Характерны рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов, длительностью до нескольких часов или дней с последующим полным выздоровлением;
− рецидивирующий бурсит и теносиновит обычно лучезапястных суставов;
− острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности суставов. Получил название «RS3PE-синдром» (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
− генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте. Напоминает ревматическую полимиалгию. Появление характерных клинических признаков РА отмечают позднее.
При изучении частоты различных вариантов дебюта РА [12] получены следующие данные: у пациентов до 45 лет заболевание чаще начинается с поражения крупных суставов, у лиц старше 45 лет – с мелких суставов. Наиболее часто выявлялись варианты: асимметричные моно- и олигоартрит; симметричное поражение крупных суставов; симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп; полиартрит по типу реактивного.
Таким образом, начало РА может иметь разнообразную клиническую картину (поражение не только мелких, но и крупных суставов, моно- и олигоартриты), в дебюте может отсутствовать лабораторная активность (повышение СОЭ, уровня СРБ), поэтому таким пациентам необходимы лабораторное обследование на РФ и АЦЦП, рентгенологическое исследование суставов и динамическое наблюдение у ревматолога.

www.rmj.ru

Кинезиотейпирование у пациентов ревматологического профиля

Кусевич Д.А. аспирант кафедры Ревматологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ревматолог.

Острые, хронические или рецидивирующие мышечно-скелетные боли — кардинальный клинический признак большинства распространенных в популяции ревматических заболеваний. По некоторым оценкам каждый седьмой пациент, обращающийся в поликлинику, жалуется на боли в суставах, мышцах или костях. В целом «ревматические» боли встречаются более, чем у 30% населения земного шара и их распространенность существенно нарастает с возрастом.

Хроническая мышечно-скелетная боль определяет страдания пациентов, потерю трудоспособности и социальной активности, а также существенные затраты на лечение и диагностические мероприятия. При ревматических заболеваниях в первую очередь поражаются те группы мышц, которые прикрепляются к суставам, вовлеченным в патологический процесс. Постепенно из-за ослабления функциональной способности, снижается тонус и сила мышечных сокращений. Длительная утрата дееспособности приводит к атрофии мышц и развитию дефигураций и деформаций в костно-суставной системе.

Классический дебют ревматоидного артрита с вовлечением в воспалительный процесс суставов кисти и связочного аппарата приводит к ограничению движений, гипотонии мышц, уменьшению силы в руках, что реализуется в социально-бытовой дезадаптации больных.

Кинезиотейпирование при ревматических заболеваниях

Лечение ревматических заболеваний подразумевает базисную и симптоматическую медикаментозную терапию и немедикаментозные методы лечения (физиотерапия, лечебная физкультура и т.д.). Одним из эффективных и безопасных немедикаментозных методов является кинезиотейпирование.

У пациентов с артритами лучезапястных(ЛЗС), пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов применение кинезиотейпирования позволяло уменьшить отек, стабилизировать суставы, увеличить объем движений в суставах, уменьшить болевой синдром (конечная точка оценки результата).

Клинический случай №1

Пациентка ГЛЮ, 71 год. Ревматоидный артрит, серопозитивный (РФ+), развернутая стадия, активность высокая, эрозивный(рентгенологическая стадия II), АЦЦП (+), ФК I. При поступлении артриты левого ЛЗС и проксимальных межфаланговых суставов больше слева.

Техника аппликации: 1. Лимфодренажная коррекция от латерального и медиального надмыщелков плеча с выходом на тыльную поверхность предплечья 2. Лимфодренажная коррекция: якорь проксимальнее ЛЗС с тыльной стороны ладони расположить концы без натяжения (кисть в нейтральном положении). 3. Механическая коррекция в проекции квадратного пронатора.

Снижение боли по шкале ВАШ 7-4 (0 на следующий день), уменьшение припухлости суставов на 3 день, увеличение амплитуды движения.

Для таких больных характерно быстрое купирование болевого синдрома, опережающее регресс отека.

У пациентов с сопутствующими осложнениями, такими как остеопороз и вторичные переломы, болевой синдром часто обусловлен сочетанной симптоматикой. В таком случае метод кинезиотейпирования помогает избавить пациента от интенсивных болей, местного отека и дает время и возможность проведения диагностических мероприятий, в том числе провести дифференциальный диагноз генеза болевого синдрома, благодаря купированию одной из причин (местных явлений артрита, к примеру, локальной болезненности).

Клинический случай №2

Пациентка, ГФТ, 78 лет. Диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный (РФ +), развернутая стадия, активность очень высокая, эрозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки, перикардит), АЦЦП (+), ФК III.

Системный остеопороз, тяжелая форма смешанного генеза с переломами (шейки левой бедренной кости, левой бедренной кости от 2016 г.), с преимущественной потерей минеральной плотности костной ткани в проксимальных отделах бедренной кости (Т-критерий «-2,7SD»).

При поступлении отсутствие реабилитационных мероприятий, выраженный отек левой н/кот передней ости подвздошной кости до голеностопного сустава. Передвигается с помощью коляски.Сгибательно-разгибательная контрактура коленного сустава. Боль при осевой нагрузке на левую нижнюю конечность по ВАШ 10.

Применялись комбинированные методики с целью снижения отека, боли, мышечная коррекция, механическая коррекция, функциональная, EDF.

Техника аппликации: 1. Лимфоджренажная коррекция рубцовой зоны и окружающих тканей 2. Механическая комбинированная коррекция с целью медиализации надколенника

После применения лимфодренажной техники на переднюю и латеральную область бедра, коленного сустава и голени удалось достигнуть выраженного положительного эффекта. Регрессировал отек. Что позволило активизировать пациентку, дало возможность осевых нагрузок на левую ногу (не более 15%). На передний план вышла необходимость работы с рубцовой зоной и остеоартритом коленного сустава слева. Благодаря комбинированию механической и мышечной коррекции достигнуто уменьшение боли в области коленного сустава. Уменьшилась экскавация тканей и ширина рубцовой зоны.

Оценка боли по ВАШ 5. Продолжена дальнейшая активизация пациентки с использованием механической коррекции для увеличения объема движения в коленном суставе.

За 21 день достигнуто стойкое улучшение– при выписке ходит (две опоры), увеличена амплитуда движения в коленном суставе, опора на левую ногу более 50%, безболезненна. Оценка боли по ВАШ 2.

Особенностью следующего случая является длительная функциональная иммобилизация пациента в результате перелома шейки бедренной кости и сочетанных психологических аспектов (страх боли, падения).

Клинический случай №3

Пациент, ШАВ, 45 лет. Диагноз: Анкилозирующий спондилит, HLA B27 серонегативный, развернутая стадия (двусторонний сакроилиит 2 ст. по Kellgren), очень высокая активность (BASDAI 8,4, ASDAS(СОЭ) 4,3) с внеаксиальными проявлениями (коксит, энтезит), ФК III

Фосфопеническая остеомаляция (перелом шейки бедренной кости слева от 05.2016, компрессионные переломы Th12, L1, перелом крестца со смещением тела S1, на уровне S1-S2 сегмента, неизвестной давности).

В апреле 2016 года в связи с клиническими проявлениями перелома шейки бедренной кости слева (боли при осевой нагрузке, «прострелы» в пах), стал передвигаться с помощью коляски, стоять не может.

При поступлении на рентгенограммах определяется выраженный остеопороз преимущественно дистальной части бедренных костей, гипотония мышц бедра и возникновение во время изометрического сокращения крупноамплитудногопаллидарного тремора — в рамках синдрома длительной иммобилизации.

Техника аппликации: мышечная коррекция приводящей и полусухожильной мышц

За 14 дней проведена коррекция медикаментозной терапии, комплекснаяреабилитация с применением метода кинесио-тейпинга,миостимуляции с криотерапией, регулярных занятий лечебной физкультурой. Достигнуто устранение тремора, коррекция низкого тонуса мышц нижних конечностей. На 14 день больной способен самостоятельно вставать на обе ноги, с двумя опорами.

Результаты

В настоящее время среди доступных и безопасных видов немедикаментозного лечения кинесиотейпинг зарекомендовал себя как метод с одной стороны обладающий реабилитационным потенциалом, с другой – как дающий возможности реализовать этот потенциал другим методикам при сочетанном применении.

Читать еще:  Грыжа дисков позвоночника что это такое

Список литературы

Каратеев А.Е., Мисиюк А.С. Нестероидные противовоспалительные препараты как первая ступень при лечении скелетно-мышечной боли. Современная ревматология. 2015;9(3):61–69.

Насонов Е.Л., Насонова В.А. Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога СonsiliumМedicum2000;2(12): 509-514

Яхно НН, Кукушкин МЛ, редакторы. Боль (практическое руководство для врачей). Москва: ИздательствоРАМН; 2012. 512 c.

Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012 Dec 15;380(9859):2163–96. doi: 10.1016/S0140–6736(12)61729–2.

Harker J, Reid KJ, Bekkering GE, et al. Epidemiology of chronic pain in Denmark and Sweden. Pain Res Treat. 2012;2012:371248. doi: 10.1155/2012/371248. Epub 2012 May 23..

Gore M, Sadosky A, Stacey BR, et al. The burden of chronic low back pain: clinical comorbidities, treatment patterns, and health care costs in usual care settings. Spine (Phila Pa 1976). 2012 May 15;37(11):E668–77. doi: 10.1097/BRS.0b013e318241e5de.

Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006 May;10(4):287–333. Epub 2005 Aug 10.

Каратеев АЕ, Алексеева ЛИ. Анальгетическое лечение с использованием системного алгоритма. Современная ревматология. 2015;9(2):37–50.

Олюнин Ю.А., Смирнов А.В. Ревматоидная кисть (часть I). Современная ревматология. 2009;3(4):16-21. DOI:10.14412/1996-7012-2009-568

    Похожие записи

© 2019 Kinesio в России · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено
Политика конфиденциальности Договор оферты

kinesiotaping.su

Диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях заболевания

М. В. ГОЛОВИЗНИН, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Перспективы связаны с иммуноактивной терапией

Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным заболеванием соединительной ткани. Оно неуклонно прогрессирует, рано приводит к утрате трудоспособности и снижает продолжительность и качество жизни пациентов. В первые 3 года болезни трудоспособность утрачивают 37,5% больных, а через 5 лет более чем 50% больных РА уже не способны продолжать работу.

Возможности улучшения прогноза при РА связаны с применением адекватной иммуноактивной терапии до начала развития деструктивного процесса в суставах. Минимальная продолжительность этого периода времени составляет около 3 месяцев с момента дебюта болезни. Однако на практике почти в половине случаев диагноз РА ставится больным лишь тогда, когда у них выявляются рентгенологические признаки достоверных, а следовательно, уже необратимых, суставных деструкций. Причин несвоевременной постановки диагноза РА на этапе первой врачебной помощи несколько.

Главной является недостаточное знаком-ство докторов общей практики с дифференциальным диагнозом заболеваний суставов. РА и другие ревматические болезни схожи на начальных этапах развития. Современная медицина пока не располагает абсолютным критерием, позволяющим на 100% отличать РА от другой суставной патологии. В связи с этим диагноз РА ставится по совокупности признаков, каждый из которых имеет различную степень достоверности. Для диагностики РА повсеместно применяют предложенные в 1987 году Американской коллегией ревматологов (AКР) классификационные критерии (табл.). Критерии 1—4 должны наблюдаться не менее 6 недель. Диагноз РА устанавливается при наличии не менее 4 критериев. Чувствительность критериев — 91,2%, специфичность — 89,3%. В развернутой стадии болезни эти критерии действительно имеют высокую чувствительность и специфичность (около 90%).

Ранняя диагностика крайне важна

Однако при раннем РА эффективность диагностики гораздо ниже. Например, подкожные ревматоидные узелки редко выявляются на первом году заболевания. Рентгенологические изменения в ранние сроки РА неспецифичны или могут отсутствовать. То же относится и к присутствию у пациентов в крови ревматоидного фактора. Тогда основное значение в постановке диагноза имеет симметричный артрит с вовлечением кисти и запястья, сопровождающийся продолжительной утренней скованностью.

Относительно последнего признака мы хотели бы заострить внимание читателя. Скованность — тугоподвижность суставов, связанная со снижением уровня эндогенных кортикостероидов в утренние часы, а не боль является достоверным диагностическим критерием РА.

По данным зарубежных исследователей, одной из главных причин отсроченной постановки диагноза РА является позднее направление больного к ревматологу. Для уменьшения потери времени на этапе первичного контакта с врачом общей практики и своевременного направления пациента к ревматологу Emery P. и соавт. (2002 г.) предложили критерии «впервые выявленного» РА (см. табл.).

Эти признаки не являются основанием для достоверного диагноза, однако достаточно хотя бы одного из этих критериев, чтобы направить пациента к ревматологу, который должен провести анализ характера и длительности суставного синдрома, выявить возможные внесуставные проявления РА, провести лабораторные и инструментальные исследования. Следует также иметь в виду, что ранний РА характеризуется наличием «доклинического периода» у 71%, частым началом с моноолигоартритом (70%), «масками» остеоартроза (26,2%), реактивного артрита (23,8%), подагры (4,6).

Следующий этап — признаки воспаления

Лабораторные признаки РА — следующий этап алгоритма, это, конечно, признаки воспаления. Однако оценка СОЭ, С-реактивного белка (СРБ), белковых фракций имеет второстепенное значение в диагностическом процессе на ранних этапах. И отсутствие их изменений не должно препятствовать постановке диагноза. В первые 2—3 месяца величины этих параметров не менее чем у 50% больных не выходят за пределы нормы. Кроме того, изменения острофазовых показателей типичны и для других заболеваний суставов.

Тем не менее дебют РА у лиц пожилого возраста (старше 55 лет) сопровождается выраженной клинико-лабораторной активностью болезни — высоким уровнем СОЭ, СРБ, альфа 2 и гамма-глобулинов. В клиническом течении преобладает острое начало с лихорадочным синдромом без четкого продромального периода, стойкий полиартрит, нередко торпидный к терапии. Вышесказанное важно и потому, что эти проявления манифестируют на фоне уже имеющихся других суставных заболеваний, в первую очередь, остеоартроза, что также затрудняет верификацию РА, традиционно считающегося «болезнью молодого возраста». Именно высокие, нетипичные для остеоартроза, показатели СОЭ и уровня острофазовых белков должны навести врача на мысль о дебюте РА у пожилого больного.

Большее значение имеет обнаружение в крови ревматоидного фактора (РФ) в диагностических титрах. Однако примерно у 20% больных РА РФ в сыворотке крови отсутствует. Кроме того, РФ обнаруживают примерно у 5% здоровых людей, у 5—25% лиц пожилого возраста, а также у значительного числа больных с хроническими заболеваниями (системной красной волчанкой, системной склеродермией и др.).

Иммунологический тест улучшил диагностику

Указанных ограничений лишен недавно внедренный в клиническую практику новый иммунологический тест — определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП-АТ), что повысило эффективность лабораторной диагностики РА на ранних стадиях. У больных с РА было выявлено несколько аутоантител, направленных против белков, содержащих цитруллин. Первым таким аутоантителом был антиперинуклеарный фактор. Специфичность анти-ЦЦП-АТ при диагностике РА на ранних стадиях составляет 86%, комбинации анти-ЦЦП-АТ + СОЭ — 95%, анти-ЦЦП-АТ + РФ — 91%, анти-ЦЦП-АТ + СРБ — 97%, анти-ЦЦП-АТ + полиартрикулярная боль — 95%, анти-ЦЦП-АТ + утренняя скованность — 99%. Особенно диагностически значимо определение анти-ЦЦП-АТ у лиц с низкими титрами ревматоидного фактора.

Рентгенография суставов — достоверный, но на ранних стадиях заболевания имеющий низкую диагностическую ценность, метод исследования. Околосуставной остеопороз как признак первой рентгенологической стадии РА развивается как минимум в течение нескольких недель. А костные эрозии и узуры — наиболее важный симптом РА — являются поздним признаком и могут обнаруживаться лишь спустя много месяцев. Тем не менее рентгенография суставов обязательна при любом подозрении на РА.

В первую очередь выполняется снимок кистей вне зависимости от степени субъективных и объективных признаков их поражения. Эрозии и сужение суставной щели проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей рук наиболее типичны для РА. Они могут прогрессировать субклинически и, следовательно, их обнаружение дополняет картину даже при нерезко выраженных признаках воспаления. Рентгенологические изменения в крупных суставах считаются менее специфичными для РА. Тем не менее, особенно при серонегативных формах болезни, исследование костей таза может быть диагностически значимым.

На ранних стадиях РА наиболее чувствительным методом для выявления диагностически значимых изменений в суставах является МРТ. Этот метод позволяет обнаружить изменения в мягких тканях. Более доступным для клинической практики является метод допплеровского ультразвукового исследования суставов, который, как и МРТ, обладает большей, по сравнению с рентгенографией, чувствительностью в выявлении характерных для РА изменений в суставах. В первые месяцы заболевания, помимо визуализации синовита и тендовагинита, большое значение для постановки диагноза имеет обнаружение паннуса, который выглядит как гроздевидное утолщение синовиальной оболочки до 4—6 мм с усиленной васкуляризацией. На поздних стадиях толщина паннуса может достигать 10—12 мм, при этом выраженность его васкуляризации значительно варьирует. Этот метод имеет преимущества при исследовании плечевых и тазобедренных суставов, хуже доступных для физикального обследования. При других распространенных заболеваниях суставов (реактивных артритах, остеоартрозе) паннус не образуется. Напротив, в суставах характерен синдром «минус ткань», когда визуализация фиксирует разрушение хряща, расширение суставной щели и дефекты костной ткани без наличия пролиферирующей синовии.

Итак, дебют РА возможен как в молодом, так и в пожилом возрасте. В последнем случае болезнь имеет более агрессивный и прогностически менее благоприятный характер. Как мы показали выше, «классические» критерии диагностики РА на ранних стадиях имеют существенные дополнения. Оценка уровня антицитруллиновых антител, подключение ультразвукового и МРТ-исследования суставов расширяют возможности ранней диагностики этого тяжелого и социально значимого заболевания.

Диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях представляет самостоятельную клиническую проблему, которая является ключевой для своевременного назначения препаратов, предотвращающих прогрессирование болезни.

Перспективы улучшения прогноза при ревматоидном артрите связаны с применением адекватной иммуноактивной терапии до начала развития деструктивного процесса в суставах.

medvestnik.ru

Ревматоидный артрит серонегативный развернутая стадия

Ревматоидный артрит — Учебное пособие (Симонова О.В.)

Классификация ревматоидного артрита

Классификация РА была принята ВНОР в 1990 году (табл.5).

Рабочая классификация РА (ВНОР, 1990)

I. Клиническая характеристика:

РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит

РА с системными проявлениями – ревматоидные узелки, ишемическая полинейропатия, дигитальный артериит, синдром Рейно, полисерозит, склерит, лимфадениопатия.

Синдромы: Фелти, Шегрена, Стилла у взрослых.

II. Иммунологическая характеристика (РФ +/-):

1. быстро прогрессирующее

2. медленно прогрессирующее

IV. Степень активности (0,1,2,3)

V. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

I – околосуставной остеопороз

II – остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)

III – То же + множественные узуры

IV – То же + костные анкилозы.

V. Функциональная способность больного

1 – сохранена профессиональная способность

2 – утрачена профессиональная способность, но сохранена способность к самообслуживанию

3 – утрачена способность к самообслуживанию.

В связи с тем, что в России официально утверждена для статистического учета Международная классификация болезней и причин смерти ВОЗ (Х пересмотра) возникла необходимость сблизить отечественную рабочую классификацию РА с МКБ (табл.6). В предлагаемой классификации РА нашли отражение клинико-иммунологические варианты, характерные для серопозитивного (М 05) и серонегативного РА (М 06), а также особые варианты, такие как синдром Фелти (М 05.0) и синдром Стилла у взрослых (М 06.1). Такая клинико-морфологическая градация вполне оправдана, так как эти варианты заболевания имеют особенности начала, локализации суставной патологии, характера течения, прогноза и ответа на базисную терапию.

Рабочая классификация РА (проект 2002 г)

Серопозитивный ревматоидный артрит (М 05)

Ревматоидная болезнь легких

Серонегативный ревматоидный артрит (М 06.0)

Синдром Стилла взрослых

I- околосуставной остеопороз

II- остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)

III- то же + множественные узуры

IV — то же + костные анкилозы

Читать еще:  Что такое артроскопия коленного сустава как она делается

выполнение жизненно-важных манипуля-ций осуществляется без труда

выполняется с трудом

выполняется с посторон-ней помощью

Для избежания расширения понятия системные проявления РА, в разделе “клинико-иммунологическая характеристика” оставлены только хорошо диагностируемые проявления: ревматоидный васкулит, ревматоидные узлы, ишемическая периферическая полинейропатия, а также четко очерченные синдром Стилла и Фелти, и ревматоидная болезнь легких в связи со специфическим узелковым поражением.

Определить вариант течения РА (рис. 4) можно только ретроспективно. Причем в различные сроки от начала заболевания развитие эрозивно-деструктивного процесса протекает с различной скоростью. Нельзя не учитывать и адекватно подобранную базисную терапию. Поэтому эта градация была исключена из проекта новой классификации РА (табл. 6).

Рис. 4. Варианты течения РА (Тип 1: не прогрессирующее – 5-20%; тип 2: умеренно прогрессирующее – 5-20%; тип 3: прогрессирующее 60-90%).

Определение активности РА базируется на сумме клинических и лабораторных показателей, среди которых по предложению Европейской противоревматической лиги можно использовать следующие: число припухших суставов, число болезненных суставов, боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценка исследователя по 5-ти бальной системе, показатель СОЭ или СРБ, функциональный показатель (HAQ).

В клинической практике можно использовать для определения активности РА индекс активности DAS28 (при помощи специального калькулятора), в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов, СОЭ и общая оценка активности заболевания по мнению пациента по ВАШ (см. приложение). Значение DAS28>5,1 соответствует высокой активности болезни; 3,2 6

uchebnik-online.net

Ревматоидный артрит серонегативный развернутая стадия

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное заболевание, проявляющееся эрозивно-деструктивным полиартритом и системным поражением внутренних органов [1].

Ревматоидный артрит считается тяжёлым, инвалидизирующим заболеванием, частота встречаемости которого в популяции составляет около 1%. По последним эпидемиологическим исследованиям, частота данного заболевания среди населения России составляет 0,6% [2].

Мишенью РА является, прежде всего, синовиальная оболочка сустава, которая гиперплазируется, васкуляризируется, образуя специфичный «паннус». Последний внедряется в хрящевую ткань и приводит к формированию эрозий с обязательным поражением подлежащей костной ткани [3].

В состав синовиальной оболочки, помимо синовиоцитов, входят лимфоциты, моноциты, тучные и плазматические клетки. Моноциты, синтезируя интерлейкин 1,6 (ИЛ-1, ИЛ-6), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) и другие цитокины, относящиеся к провоспалительным, индуцируют и поддерживают воспаление.

Иммунные комплексы, продуцируемые в синовиальной оболочке, активируют компоненты комплемента, это в свою очередь приводит к выработке факторов хемотаксиса, которые адгезируют лейкоциты к эндотелию венул. Таким же эффектом обладают вышеперечисленные провоспалительные интерлейкины, синтезируемые макрофагами синовии суставов. ФНО-α , С5а, лейкотриен В4 и ИЛ-8, а также гистамин, синтезируемый тучными клетками синовиальной оболочки, привлекают нейтрофилы в синовиальную жидкость из сосудистого русла. Нейтрофилы, попав в полость сустава, поглощают иммунные комплексы, что сопровождается выбросом свободных радикалов кислорода, а значит поддерживается воспалительная реакция в суставе. Моноциты крови и тканевые макрофаги, генерируя факторы роста, стимулируют эндотелий к размножению, определяя наравне с нейтрофилами активность воспалительной реакции в синовиальной оболочке сустава [4].

Помимо механизмов клеточного иммунитета, в патогенезе РА играют значительную роль и механизмы гуморального иммунитета в виде синтеза антител (АТ) — биомаркеров заболевания. Так, В-лимфоциты продуцируют аутоантитела, прежде всего, ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), а также АТ к цитруллинированному фибриногену, цитруллинированному виментину, цитруллинированной а-энолазе, цитруллинированному коллагену II типа, АТ к RA-33 — гетерогенному ядерному нуклеопротеину А2 [5].

Различают серопозитивный и серонегативный ревматоидный артрит по наличию или отсутствию ревматоидного фактора в сыворотке крови соответственно.

Нейтрофилы и макрофаги, инфильтрирующие синовиальную оболочку сустава, поглощают ревматоидный фактор, что приводит к синтезу большого количества цитокинов и высвобождению протеолитических ферментов, усиливающих воспаление.

Изучение функциональной активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови посредством цитохимического метода позволит дать оценку интенсивности воспалительной реакции в синовиальной оболочке и эффективности проводимой терапии.

Интерес к цитохимическому методу объясняется возможностью определять с его помощью активность ферментов в целой клеточной популяции, в отличие от возможностей стандартных биохимических исследований.

Немногочисленность работ, посвящённых изучению цитохимического профиля вышеуказанных клеток у пациентов с ревматологической патологией [6], обуславливает актуальность нашего исследования.

Цель исследования. Оценить метаболический статус нейтрофилов и моноцитов периферической крови у пациентов с ревматоидным артритом, находящихся на терапии базисными противовоспалительными препаратами.

Материалы и методы исследования.

В ревматологическом отделении ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» было обследовано 67 пациентов с ревматоидным артритом в возрасте от 27 до 65 лет.

Критерии включения в исследование: диагноз «ревматоидный артрит», возраст от 27 до 65 лет.

Критерии исключения: острые и хронические неревматические воспалительные заболевания в стадии обострения, заболевания системы крови, острые инфекционные заболевания, злокачественные новообразования, возраст старше 65 лет.

Из 67 пациентов с ревматоидным артритом 42 пациента имели серопозитивный РА (n=42) и 25 пациентов — серонегативный РА (n=25). Контрольная группа представлена 35 здоровыми донорами. Распределение пациентов по полу и возрасту было следующим: мужчины — 12 человек (17,9%), женщины – 55 человек (82,1%) в возрасте от 27 до 65 лет. Средний возраст женщин с серопозитивным РА — 53,3 (мин. 31, макс. 65 лет), с серонегативным РА — 51,1 (мин. 27, макс. 65 лет), мужчин с серопозитивным РА – 54,8 (мин. 47, макс. 64 лет), с серонегативным РА – 44,5 лет (мин. 33, макс. 53 лет).

Все пациенты на момент исследования находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении, уже получая БПВП (метотрексат — 31 пациент, сульфасалазин — 11 пациентов, лефлунамид — 21 пациент). В отделении пациенты также получали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) и глюкокортикостероиды (ГКС). Исследование цитохимической активности ферментов нейтрофилов и моноцитов крови проводилось дважды: при поступлении в стационар и по выписке.

По клинической стадии пациенты с РА распределились следующим образом: поздняя стадия — 56,7% (серопозитивный РА — 37,3%, серонегативный РА — 19,4% пациентов), развёрнутая стадия — 43,3% (серопозитивный РА — 25,4%, серонегативный РА — 17,9%).

По рентгенологической стадии заболевания выявлено следующее. III рентгенологическая стадия диагностировалась чаще всего – в 41,7% случаев (28,3% — у пациентов с серопозитивным РА, 13,4% — с серонегативным РА). IV рентгенологическая стадия определена у 31,5% (23,9% — с серопозитивным РА, 7,6% — с серонегативным РА). II стадия выявлена у 23,8% пациентов с РА (10,4% пациентов с серопозитивным РА и 13,4% с серонегативным РА).

По степени активности заболевания получены следующие данные. И у пациентов с серопозитивным (47,8%), и у пациентов с серонегативным РА (22,4%) чаще всего выставлялась 3-я степень активности, что соответствовало индексу DAS 28 >5,1. 2-я степень активности диагностирована у 14,9% больных с серопозитивным РА и у 11,9% с серонегативным РА (DAS 28 3,2-5,1).

Большинство пациентов с РА имели ФК III (76,1%), распределение которого среди пациентов с серопозитивным и серонегативным РА не одинаково: 55,2% и 20,9% соответственно. ФК II определён у 23,9% пациентов с РА: у 16,4% пациентов с серонегативным РА и у 7,5% пациентов с серопозитивным РА.

Установлено, что у 51 пациента (76,1%) обнаружены системные проявления РА: ревматоидные узелки выявлены у 10,4%, анемия – у 19,4%, тромбоцитоз – у 14,9%, сочетание двух и более системных проявлений (обязательным являлось наличие ревматоидного васкулита) наблюдалось у 29,8% пациентов, системные проявления не выявлены у 23,9% пациентов.

Всем пациентам проводилась цитохимическая оценка ферментативной активности нейтрофилов и моноцитов. Нейтрофилы определяли в мазке из цельной крови методом Р.П. Нарциссова (1970). Выделение моноцитов проводили по методике И.С. Фрейдлин (1978).

Исследовали окислительно-восстановительную группу энзимов: сукцинатдегидрогеназу (СДГ), отражающую цикл Кребса; лактатдегидрогеназу (ЛДГ), отражающую анаэробный гликолиз; глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу (Г-6-ФДГ), отражающую активность пентозо-фосфатного шунта [7].

Результаты цитохимических реакций оценивали полуколичественным методом Kaplow (1955) [8] с определением среднего цитохимического показателя (СЦП). Суть метода заключается в том, что все клеточные элементы разделяются по группам в зависимости от выраженности окраски и количества определяемого в клетке цитохимически активного вещества. Если клетки не имеют гранул, они относятся к нулевой группе. Клетки, площадь окраски которых представлена 25% цитоплазмы, или содержащие единичные гранулы, относятся к первой группе, т.е. это клетки низкой степени активности (степень «а»). Если цитоплазма клеток заполнена гранулами на 30-70%, то такие клетки относятся ко второй группе, т.е. к клеткам средней степени активности (степень «б»). Клетками третьей группы, т.е. высокой степени активности, считаются те, цитоплазма которых заполнена гранулами на 70-100% и из которых наблюдался выход гранул независимо от того, контролировалось ядро или нет (степень «в»).

Чтобы рассчитать СЦП в мазке выделяли 100 клеток (нейтрофилов или моноцитов, в зависимости от типа мазка). При этом число клеток каждой из степеней умножали на номер степени. Таким образом, для подсчёта СЦП используется формула: СЦП = а + 2б + 3в (усл. ед.).

Полученные цитохимические данные подвергались математической обработке на персональном компьютере в программе «Статистика 8». Учитывая отличное от нормального распределение признаков в группе, использовались непараметрические методы описания (Ме [LQ; UQ]), сравнения (тест Манна-Уитни, Вилкоксона), установления связи (тест Спирмена) данных. Сравнение достоверности распределения признаков в группах проводилось с помощью критерия χ 2 . Достоверными считали различия при p 0,05).

Также нами была проведена оценка взаимосвязей между некоторыми гематологическими показателями, величиной индекса DAS-28, который отражает активность РА, и активностью окислительно-восстановительных ферментов нейтрофилов и моноцитов крови. Выявлена положительная корреляция средней силы (r =0,6) между всеми ферментами нейтрофилов, кроме СДГ (сильная корреляция — r ⩾0,7), моноцитов и уровнем скорости оседания эритроцитов (СОЭ), DAS-28, такая же корреляция существует и между активностью ферментов только нейтрофилов и уровнем С-реактивного белка (СРБ).

Т.к. DAS-28 является отражением клинико-лабораторной активности РА, то вышеуказанные корреляционные связи указывают на чёткую зависимость между активностью заболевания и активностью ферментов нейтрофилов и моноцитов крови, т.е. чем выше DAS-28 (активность заболевания), тем выше уровень ферментов нейтрофилов и моноцитов периферической крови.

Итак, в отношении нейтрофилов мы наблюдали отсутствие динамики активности ЛДГ и СДГ, но небольшую тенденцию к нормализации активности Г-6-ФДГ, в отношении которой до лечения наблюдалась наибольшая активность. СЦП всех клеток сформирован клетками средней степени активности как до, так и после лечения. Это свидетельствует о том, что по окончании курса лечения (через 2 недели) не достигается оптимальное цитохимическое равновесие внутриклеточных ферментов нейтрофилов периферической крови, т.е. истинной ремиссии не наблюдается, несмотря на то что у 21% пациентов по выписке из стационара на основании показателей DAS-28 была достигнута клинико-лабораторная ремиссия РА (примечательно также, что после курса стационарного лечения в рамках расчёта DAS-28 пациенты оценивали уровень боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) как «слабый» или «полное отсутствие боли», т.е. субъективная оценка своего состояния пациентом: «удовлетворительно» или «хорошо»). Несколько активнее меняется функциональная активности моноцитов: явная тенденция к нормализации относительно СДГ и ЛДГ, Г-6-ФДГ остаётся неизменной. Но СЦП всех клеток изначально сформирован клетками низкой степени активности как до, так и после курса стационарного лечения. Нельзя не отметить, что несмотря на очевидное повышение активности внутриклеточных ферментов нейтрофилов и моноцитов крови до курса стационарного лечения, их активность все же значительно ниже тех цифр, которые мы регистрировали у аналогичной группы пациентов, не получавших до стационарного лечения БПВП (СЦП активности СДГ, ЛДГ, Г-6-ФДГ в нейтрофилах 96, 129, 156±0,02 у.е. соответственно и в моноцитах 92±0,01 у.е., 104±0,04 у.е., 122±0,04 у.е., р=0,0001).

Полученные данные свидетельствуют также о том, что на момент обострения заболевания усиление уже имеющейся БПВП приёмом НПВС и ГКС целесообразно ввиду однозначного влияния последних на стабилизацию цитохимического профиля нейтрофилов и моноцитов крови. Обращает на себя внимание и тот факт, что СЦП всех клеток не был представлен клетками высокой степени активности. Это обусловлено тем, что БПВП, в частности те, которые принимала наша группа пациентов, способны накапливаться в клетках ретикулоэндотелиальной системы и влиять на процессы фагоцитоза и презентации антигенов [9].

Таким образом, дальнейшее изучение функциональной активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови у пациентов с РА позволит разработать диагностические алгоритмы оценки патохимической активности воспалительного процесса, а также эффективности проводимой терапии.

www.science-education.ru

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector