Новая стратегия терапии ревматоидного артрита (на основании пересмотра рекомендаций Европейской антиревматической лиги по лечению синтетическими и биологическими базисными болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами)

Новая стратегия терапии ревматоидного артрита (на основании пересмотра рекомендаций Европейской антиревматической лиги по лечению синтетическими и биологическими базисными болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами)

Резюме. В статье проведен обзор обновленных рекомендаций Европейской антиревматической лиги (ЕULAR) по лечению ревматоидного артрита синтетическими и биологическими базисными болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (сБАРП и бБАРП). Пересмотр рекомендаций в 2013 г., проведенный рабочей группой EULAR, включает как общие вопросы терапевтической стратегии, так и более специфические аспекты, касающиеся инициации и продолжительности терапии, а также ее основных целей, и предполагает улучшение отдаленного прогноза пациента. В основе рекомендаций — данные доказательной медицины, а также мнение экспертов, с последующим формулированием каждого отдельного пункта по результатам дискуссии и после достижения консенсуса.

Основой современной терапевтической стратегии ведения пациентов с ревматоидным артритом (РА) является своевременное применение базисных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БАРП). На сегодняшний день накоплено достаточно данных доказательной медицины, свидетельствующих о том, что эти препараты характеризуются способностью замедлять прогрессирование костно-деструктивных изменений при РА, ассоциируются с улучшением функциональных параметров и качества жизни пациента и в целом улучшают отдаленный исход заболевания (Smolen J.S. et al., 2007).До недавнего времени БАРП было принято разделять на два основных класса: синтетические (сБАРП) и биологические (бБАРП). В обновленных рекомендациях Европейской антиревматической лиги (ЕULAR) была имплементирована новая номенклатура БАРП (Smolen J.S. et al., 2013). Так, термин «традиционный сБАРП (тсБАРП)» используется для описания химических препаратов, таких как метотрексат (МТ), сульфасалазин, лефлуномид. Тофацитиниб — инновационный сБАРП, воздействующий на янус-киназы, рекомендовано определить как «целевой сБАРП (цсБАРП)».

К «оригинальным бБАРП (обБАРП)» отнесены пять ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол, голимумаб), ингибитор Т-клеточной костимуляции (абатацепт), препарат анти-В-клеточной терапии (ритуксимаб), моноклональное антитело, блокирующее рецептор интерлейкина (ИЛ)-6 (тоцилизумаб), а также ингибитор ИЛ-1 (анакинра). Отдельно выделены «биосимиляры — бсБАРП», например бс-инфликсимаб, недавно одобренный Европейским агентством лекарственных средств.

В 2010 г. под эгидой ЕULAR сформулированы первые рекомендации по менеджменту РА данными препаратами (Smolen J. et al., 2010). Основой этих рекомендаций стали 5 систематических обзоров, освещающих данные доказательной медицины, доступные на тот момент времени, при этом все внимание было сфокусировано на показаниях к назначению, дифференциации подходов и основных стратегиях применения тсБАРП и бБАРП, с учетом целей терапии, профиля безопасности, оценки сопутствующих рисков и наличия противопоказаний. Данные рекомендации стали основой множества национальных и региональных руководств. В то же время не вызывал сомнения тот факт, что стремительно развивающееся научное направление по изучению РА обусловит необходимость их пересмотра, с учетом поступающих новых данных клинических и популяционных исследований. И именно накопление за последние 3–4 года большего опыта, а также получение новых данных из клинических исследований по отдельным биологическим агентам, а также внедрение новых соединений мотивировали Рабочую группу обновить существующие рекомендации. Они кратко описаны в сокращенной форме в алгоритме, представленном на рисунке.

*Критерии классификации ACR/EULAR могут подтвердить ранний диагноз. **Цель лечения — клиническая ремиссия в соответствии с определением ACR/EULAR, или, если ремиссия маловероятна, по крайней мере, низкая активность заболевания; цель должна быть достигнута через 6 мес, однако терапию следует скорригировать или изменить, если через 3 мес не наблюдается улучшения. 1 Чаще всего используемая комбинация включает МТ, сульфасалазин и гидроксихлорохин. 2 Комбинации сульфасалазина или лефлуномида, кроме с МТ, не изучены, однако могут включать эти два препарата и противомалярийные средства. 3 Эти случаи определены в тексте. 4 Адалимумаб, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб или соответствующие хорошо изученные и одобренные The U.S. Food and Drug Administration (FDA)/Тhe European Medicines Agency (EMA) биосимиляры. 5 При условии их одобрения.

Линии: непрерывная черная линия — рекомендуется; как показано; серая пунктирная линия — рекомендуется для использования при неуспехе биологических препаратов (в идеале — двух биологических препаратов); пунктирная черная линия — рекомендуется после неуспеха двух биологических препаратов, однако эффективность и безопасность после неуспеха абатацепта, ритуксимаба и тоцилизумаба изучена недостаточно; черная точечная линия — вероятно, рекомендуется, однако эффективность и безопасность применения биологических препаратов после неуспеха тофацитиниба неизвестны на момент разработки обновленных рекомендаций 2013 г.

Рисунок. Алгоритм на основе рекомендаций ЕULAR от 2013 г. по лечению РА. АЦП – антитела к циклическому пептиду; РФ – ревматоидный фактор

Как и в рекомендациях 2010 г., по мнению экспертов Рабочей группы, терапию nexium over the counter пациентов с РА следует проводить с учетом 3 основных принципов:

А. Лечение пациентов с РА должно быть нацелено на оказание наилучшей медицинской помощи и должно основываться на обоюдном решении пациента и врача-ревматолога. Рабочая группа утвердила, что принцип, отображающий совместное принятие решения пациентом и врачом-ревматологом (а именно информирование пациента о рисках, связанных непосредственно с заболеванием, преимуществах достижения основных целей терапии, положительных и отрицательных сторонах тех или иных лекарственных средств), чрезвычайно важен и должен возглавлять список рекомендаций.

В. Врачи-ревматологи — специалисты, оказывающие первично медицинскую помощь пациентам с РА. Перемещение данного принципа с первой на вторую позицию никоим образом не преду­сматривает уменьшение роли врача-ревматолога с точки зрения лечения пациентов с РА. Следует отметить, что именно на врача-ревматолога возложены функциональные обязанности, указанные в пункте A. Термин «первично» охватывает несколько понятий: во-первых, при условии отсутствия квалифицированных ревматологов, он отражает возможность и необходимость в привлечении врачей других специальностей, имеющих знания стратегии лечения пациентов с РА, включая опыт назначения и мониторинг инновационными методами, ознакомленных с их потенциальными осложнениями; во-вторых, с учетом современных тенденций он подразумевает привлечение и увеличение роли среднего медицинского персонала, а именно медицинских сестер, обученных основным принципам терапии пациентов с РА (van Eijk-Hustings Y. et al., 2012),при условии, что в целом общую ответственность несет врач-ревматолог; и в-третьих, термин «первично» также должен напоминать врачу-­ревматологу о том, что в ряде случаев может возникнуть необходимость в мультидисциплинарной медицинской помощи, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (например сердечно-сосудистых осложнений (Peters M.J. et al., 2010),или осложнений, связанных с терапией, а именно — серьезных инфекций).

1. РА влечет значительные личные, социальные и медицинские затраты, которые необходимо учитывать врачу-ревматологу, занимающемуся лечением пациента с РА. После незначительного изменения формулировки данного утверждения, по сравнению с предыдущим вариантом, суть его не изменилась. С одной стороны, оно освещает часть расходов, затраченных на лечение РА отдельным пациентом/семьей и обществом в целом, с учетом стоимости современных инновационных методов лечения. С другой — рядом исследований неоднократно подтверждалась экономическая эффективность современных видов лечения на отдаленные проявления, исходы РА, например потребность в эндопротезировании суставов (Kärrholm J. et al., 2008; Kobelt G., Jonsson B., 2008).Таким образом, и на врача-ревматолога возлагается частичная ответственность экономических аспектов выбранной терапевтической тактики, а также ее эффективности и безопасности как в кратко-, так и в долгосрочной перспективе. Именно учет фармакоэкономических аспектов может стать определяющим после выхода на рынок биосимиляров биологических агентов.

Основные положения рекомендаций и их трактовка

В 2013 г. Рабочей группой EULAR было сформулировано 14 основных рекомендаций (из рекомендаций за 2010 г. устранено три пункта и добавлено две новые рекомендации). Экспертами Рабочей группы единогласно было принято решение об исключении пункта из рекомендаций 2010 г., подра­зумевающего потенциальную возможность применения в терапии пациентов с РА «…азатиоприна, циклоспорина A или циклофосфамида», а также удаление формулировки «…стратегии интенсивного медикаментозного лечения следует рассматривать для каждого пациента, хотя больше преимуществ могут получить пациенты с неблагоприятными прогностическими факторами…», поскольку на сегодняшний день терапевтические стратегии четко определены, а некоторые обновленные рекомендации определяют изначально более интенсивный подход к лечению пациентов с РА. Кроме того, из перечня рекомендаций был удален пункт — «…пациенты, ранее не получавшие БАРП, с неблагоприятными прогностическими маркерами, могут быть кандидатами для получения комбинированной терапии МТ и биологического агента», что обусловлено новым методологическим подходом к этим аспектам терапии.

Ниже приведены основные пункты обновленных рекомендаций по РА:

1. Терапию БАРП следует начать незамедлительно после установления диагноза РА. В отличие от рекомендаций 2010 г., термин «синтетический» перед БАРП был опущен для того, чтобы подчерк­нуть обобщенность данной рекомендации, сфокусированной, в частности, на важности максимально ранней диагностики РА и его надлежащего лечения сразу же после установления диагноза. Безусловно, использование классификационных критериев АCR (American College of Rheumatology)/EULAR (2010) существенно облегчает выявление и способствует своевременному назначению терапии, однако следует учитывать, что классификационные критерии имеют значение исключительно на групповом уровне и разрабатывались преимущественно для клинических исследований. В то же время диагноз РА должен основываться на индивидуальном суждении врача-ревматолога относительно конкретного состояния у конкретного пациента в определенный момент.

2. Основная цель лечения — достижение ремиссии или низкой активности заболевания у каждого пациента. Основной целью данной рекомендации Рабочая группа поставила имплементацию разработанных АCR и ЕULAR более строгих критериев ремиссии (Felson D.T. et al., 2011), поскольку определение ремиссии по интегральному показателю активности заболевания (DAS28 10; DAS28>3,2; SDAI>11) (Aletaha D. et al., 2008), подразумевает, что некоторые пациенты с более низкой активностью процесса (определенной как CDAI ≤10, DAS28 V.N. Kovalenko, O.P. Bortkevych, Yu.V. Biliavska

Читать еще:  Лечебная гимнастика при грудном сколиозе

Summary. The overview of updated recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs is presented in the article. The 2013 update has been developed by an task force, cover general aspects, such as attainment of remission or low disease activity using a treat-to-target approach, and the need for shared decision-making between rheumatologists and patients. The more specific items relate to starting DMARD therapy using a conventional sDMARD (csDMARD) strategy in combination with glucocorticoids, followed by the addition of a bDMARD or another csDMARD strategy if the treatment target is not reached.

Key words: rheumatoid arthritis, disease-modifying antirheumatic drugs, strategy.

Адрес для переписки:
Коваленко Владимир Николаевич
03680, Киев, ул. Народного ополчения, 5
ГУ «Национальный научный центр
«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско
НАМН Украины»

www.rheumatology.kiev.ua

Cochrane

Что такое ревматоидный артрит и что такое биологические препараты?

Если у человека ревматоидный артрит (РА), его иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, атакует выстилку своих же суставов. Из-за этого суставы опухают, становятся тугоподвижными (скованными) и болезненными. Если воспаление продолжается без лечения, оно может привести к повреждению суставов и даже инвалидности. Биологические препараты и тофацитиниб — это лекарства, которые работают, блокируя различные типы иммунных клеток в организме, которые вызывают отек и повреждения суставов у людей с РА.

Это обновление Кокрейновского обзора, впервые опубликованного в 2009 году. Мы разбили оригинальный обзор на четыре обзора на основе разных групп пациентов. Мы использовали испытания, проведенные до июня 2015 года о пользе и вреде биопрепаратов (абатацепт, адалимумаб, анакинра, цертолизумаб пэгол, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб, ритуксимаб и тоцилизумаб) и тофацитиниба у людей с РА, которым не помогло лечение метотрексатом или другими антиревматоидными препаратами, модифицирующими болезнь.

Этот обзор показал, что у людей с ревматоидным артритом:

Биопрепараты в комбинации с метотрексатом (MTX) или другими антиревматоидными препаратами, модифицирующими болезнь (DMARD):

— вероятно, уменьшают признаки и симптомы ревматоидного артрита (чувствительные или опухшие суставы), увеличивают работу суставов, шансы ремиссии РА (исчезновение симптомов) и замедляют прогрессию заболевания, наблюдаемую по рентгеновским снимкам. Однако, мы не уверены в том, насколько важна степень замедления прогрессии заболевания, наблюдаемой на рентгене. Мы понизили степень нашей уверенности в результатах из-за опасений по поводу несогласованости некоторых результатов.

— вероятно, немного увеличивают число серьезных побочных эффектов, хотя их немного.

Мы часто не имеем точной информации о побочных эффектах и осложнениях. Особенно это касается редких, но серьезных побочных эффектов. Из-за отсутствия данных, мы не имеем уверенности в понимании влияния биопрепаратов на риск возникновения рака и выбывания из исследования из-за побочных эффектов.

Наилучшая оценка того, что происходит с людьми, страдающими РА, которые принимают биологические препараты

ACR50 (число чувствительных или опухших суставов и другие аспекты, оцениваемые врачами и пациентами)

На двадцать четыре человека больше из 100 почувствовали улучшение симптомов их ревматоидного артрита, когда лечились с биопрепаратами + метотрексатом / антиревматоидными препаратами, модифицирующими болезнь (DMARD) (24% абсолютного улучшения).

Тридцать восемь человек из 100, которые принимали биологические препараты + метотрексат, почувствовали улучшение по сравнению с 14 из 100, находившихся на метотрексате / антиревматоидных препаратах, модифицирующих болезнь / плацебо.

Улучшение работы сустава было установлено с помощью опросника по оценке состояния здоровья (по шкале от 0 до 3, более низкий балл или большее снижение балла = лучшая работа сустава)

Люди, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, оценили улучшение работы своих суставов на 0,25 балла выше по шкале от 0 до 3 (-8% абсолютного улучшения).

Люди, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, оценили улучшение работы своих суставов на 0,39 баллов по шкале от 0 до 3.

Люди, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо оценили улучшение работы своих суставов на 0,14 баллов по шкале от 0 до 3.

На восемнадцать человек больше из 100 не испытывали никаких симптомов их ревматоидного артрита, если принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь (18% абсолютного улучшения).

Двадцать восемь пациентов из 100, которые принимали биологические препараты + метотрексат не испытывали никаких симптомов по сравнению с 10 людьми из 100, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо.

Прогрессия повреждения от болезни, как измерено рентгеновскими лучами (по шкале от 0 до 448)

Повреждение суставов у людей, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, было на 2,6 балла ниже (-0,58% абсолютного улучшения).

Повреждение суставов людей, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, плацебо, составило 3,7 балла.

Выбывание/отказ от лечения из-за неблагоприятных событий

На десять человек больше из 1000 людей, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, выбыли из исследования из-за побочных эффектов (больше отказа от лечения на 1%).

Пятьдесят пять пациентов из 1000, которые принимали биологические препараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь не испытывали никаких симптомов по сравнению с 45 людьми из 1000, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо.

Серьезные неблагоприятные события

На десять человек больше из 1000 людей, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, имели серьезные неблагоприятные события (больше серьезных неблагоприятных событий на 1%).

Семьдесят восемь пациентов из 1000, которые принимали биологические препараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, имели серьезные неблагоприятные события по сравнению с 68 людьми из 1000, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо. Наиболее часто встречались инфекции.

У одинакового числа людей (14 из 1000), которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, и у тех, кто принимал метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо, был рак. Однако, мы осторожно относимся к этой оценке, поскольку в исследованиях было мало случаев рака.

Результаты исследования о тофацитинибе представлены в разделе результатов.

www.cochrane.org

Применение генно-инженерных биологических препаратов для лечения ревматоидного артрита: общая характеристика (лекция)

Полный текст:

Об авторах

Список литературы

Scott D., Wolfe F., Huizinga T.W. Rheumatoid arthritis. Lancet 2010;376:1094-108

McInnes I.B., Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. New Engl Med 2012;365:2205-19.

Feldman M., Maini R.N. Role of cytokines in rheumatoid arthritis: an education in pathophysiology ant therapeutics. Immunology Rev 2008;223:7-19.

Smolen J.S., Aletaha D., Redlich K. The pathogenesis of rheumatoid arthritis: new insight from old clinical data? Nat Rev Rheumatol 2012;8:235-43.

Smolen J.S., Aletaha D., Koeller M. et al. New therapies for treatment of rheumatoid arthritis. Lancet 2007;370:1861-71.

Van Vollenhoven R.F. Treatment of rheumatoid arthritis: state of the art 2009. Nat Rev Rheumatol 2009;5:531-41.

Sokka T., Pincus T. Rheumatoid arthritis: strategy more important than agent. Lancet 2009;374:430-2.

Smolen J.S., Aletaha D., Bijsma J.W.J. et al. For the T2T Expert Committee. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69:631-7.

Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69:964-75.

Aletaha D., Neogri T., Silman A.J. et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria. An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthr Rheum 2010;62:2569-81.

Felson D.T., Smolen J.S., Wells G. et al. American College of European Rheumatology/League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Arthr Rheum 2011;63:573-86.

Насонов Е.Л. Лечение ревматоидного артрита 2012: место метотрексата. Науч-практич ревматол 2012;52(Прил. 1):1 —24.

Попкова Т.В., Герасимова Е.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л. Метотрексат и риск сердечно-сосудистых осложнений при ревматоидном артрите. Науч-практич ревматол 2012;6:70-9.

Wasco M.C.M., Dasgupta A., Hubert H. et al. Propensity-adjusted assoviation of methotrexate with overall survival in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2013;65:334-42.

Tracey D., Klareskog L., Sasso E.H. et al. Tumor necrosis factor antagonist mechanism of action: a comprehensive review. Pharmacol Ther 2008;117:244-79.

Taylor P.C. Pharmacology of TNF blockade in rheumatoid arthritis and other chronic inflammatory diseases. Curr Opin Pharmacol 2010;10:308—15.

Furst D.E., Keystone E.C., Braun J. et al. Update consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic disease, 2011. Ann Rheum Dis 2012;71(Suppl II):i2—i45.

Atzeni F., Talotta R., Benucci M. et al. Immunogenecity and autoimmunity during anti-TNF therapy. Autoimmun Rev 2012 [Epub. ahead of print].

Vincent F., Morand E.F., Murphy K. et al. Antidrug antibodies (ADAs) to tumor necrosis factor (TNF)-specific neutralizing agents in chronic inflammatory diseases: a real issue, a clinical perspective. Ann Rheum Dis 2013;72:165-78.

Насонов Е.Л. Место голимумаба в лечении ревматоидного артрита. Науч-практич ревматол 2012;52(Прил. 3):2—10.

Насонов Е.Л., Амирджанова В.Н. Новые аспекты фармакотерапии ревматоидного артрита: фокус на цертолизумаб. Науч-практич ревматол 2011;1:40-9.

Насонов Е.Л. Этанерцепт: итоги и перспективы применения при ревматоидном артрите. Науч-практич ревматол 2012;53(Прил. 4):2—21.

Nam J.L., Wintrop K.L., van Vollenhoven R.F. et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systemic literature rewires informing the EULAR recommendations for the management of RA. Ann Rheum Dis 2010,69:976—86.

Читать еще:  Неврит седалищного нерва симптомы лечение

Woodrick R.S., Ruderman E.M. Safety of biologic therapy in rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol 2011;7:639-52.

Насонов Е.Л. Применение тоцилизумаба при ревматоидном артрите: новые данные. Науч-практич ревматол 2011;6:46-56.

Smolen J.S., Schoels M.M., Nishimoto N. et al. Consensus statement on blocking the effects of interleukin-6 and in particular by interleukin-6 receptor inhibition in rheumatoid arthritis and other inflammatory conditions. Ann Rheum Dis 2013;72:482-92.

Насонов Е.Л. Применение ритуксимаба при ревматоидном артрите. В кн.: Анти-В-клеточная терапия в ревматологии: фокус на ритуксимаб. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ИМА-ПРЕСС, 2011;55—93.

Buch M.H., Smolen J.S., Betteridge N. et al. Updated consensus statement on the use of Rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:909-20.

Bukhari M., Abernethy R., Deighton C. et al. BSR and BHPR guidelines on the use of Rituximab in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2011;50:2311-3.

Isaacs J.D., Cohen S.B., Emery P. et al. Effect of baseline rheumatoid factor and anticitrullinated peptide antibody serotype on rit-uximab clinical response: a meta-analysis. Ann Rheum Dis 2013;72:329—36.

Maneiro R.J., Salfado E., Carmona L., Gomez-Reino J.J. Rheumatoid factor as predictor of response to abatacept, ritux-imab and tocilizumab in rheumatoid arthritis: systemic review and meta-analysis. Semin Arthr Rheum 2013 [Epub. ahead of print].

NICE. Rheumatoid arthritis—drugs for treatment after failure of a TNF inhibitor: final appraisal determination. http://guidance.nice.org.uk/TA/WaveR/61/FAD/FinalAppraisalD etermination/pdf/ (19 July 2010).

Насонов Е.Л., Каратеев Д.И. Применение блокатора ко-стимуляции Т-лимфоцитов абатацепта при ревматоидном артрите. Науч-практич ревматол 2010;4(Прил. 2):9—26.

Для цитирования:

Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е. Применение генно-инженерных биологических препаратов для лечения ревматоидного артрита: общая характеристика (лекция). Научно-практическая ревматология. 2013;51(2):163-169. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2013-645

For citation:

Nasonov E.L., Karateev D.E. Use of genetically engineered biological agents for the treatment of rheumatoid arthritis: general characteristics (a lecture). Rheumatology Science and Practice. 2013;51(2):163-169. (In Russ.) https://doi.org/10.14412/1995-4484-2013-645

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

rsp.ima-press.net

Инновация для «золотого стандарта» лечения ревматоидного артрита: система защиты иглы

Метотрексат – цитостатический препарат из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Относится к группе антиревматических болезнь-модифицирующих препаратов первого ряда (препарат выбора). Является главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должен быть назначен каждому пациенту с этим диагнозом. Особенно важно максимально быстрое назначение препарата на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени для достижения наилучших отдаленных результатов. Его назначают как в виде таблеток, так и в виде инъекций; как комбинированную, так и монотерапию. Современные биологические препараты так же нуждаются в назначении метотрексата для усиления терапевтического эффекта и улучшения прогноза лечения, течения заболевания. В случае, когда у пациентов развиваются нежелательные явления при пероральном приеме метотрексата, может назначаться подкожное введение. Согласно результатам исследований, метотрексат показал высокую эффективность, является референсным препаратом (препаратом сравнения) для всех лекарственных средств в лечении ревматоидного артрита; включен в рекомендации по лечению ревматоидного артрита в первой линии (EULAR, ACR, Ассоциация ревматологов России и другие), — что позволяет называеть его «золотым стандартом» в лечении этого заболевания.

Компания «Сандоз» сообщает о выпуске новой формы препарата метотрексат с системой защиты иглы. Данная форма препарата поможет пациентам, вводящим препарат самостоятельно, обеспечить безопасность инъекции.

Существует проблема инфицирования медицинского персонала, в том числе при несоблюдении правил сбора, хранения и транспортировки медицинских отходов, при этом в структурном отношении по риску заражения первое место занимают иглы (до 79% из всех случаев инфицирования) 1 . В России заболеваемость работников системы здравоохранения является одной из наиболее высоких в стране – 320 тысяч ежегодно 2 .

Новая форма выпуска гарантирует недоступность иглы и исключает повторное использование шприца. Благодаря контролируемой системе, пациент самостоятельно определяет, когда механизм защиты должен сработать. Это минимизирует риск случайной травмы или заражения. Пружинный ретракционный механизм обеспечивает автоматическое скрытие иглы после использования. Игла и все оставшиеся компоненты крови исчезают в колбе шприца и могут быть безопасно утилизированы без дополнительного разбора, что обеспечит безопасность медицинского персонала, который вводит препарат и пациентов, у которых уже имеются изменения суставов затрудняющие мелкую моторику пальцев рук.

«Поражение мелких суставов, в том числе кистей, затрудняет моторику, что осложняет самостоятельное введение инъекций, это может привести к снижению приверженности пациента к лечению. Новая форма препарата метотрексат позволяет вводить средство без посторонней помощи, соблюдая верную дозировку, что будет способствовать повышению эффективности терапии», отметил Юрий Головатчик, директор по корпоративным связям компании «Сандоз» в России.

Ревматоидный артрит – наиболее распространенное хроническое, прогрессирующее, аутоимунное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением периферических суставов. Средняя распространенность ревматоидного артрита в популяциях развитых стран, по некоторым данным, колеблется в районе 0.5-1%. Чаще болеют женщины (3:1). Прогноз болезни во многом зависит от ранней диагностики и лечения. В подавляющем большинстве случаев приводит к инвалидизации. К сожалению, несмотря на то, что выработаны критерии диагностики, и существуют подробные рекомендации по лечению, борьба с данной болезнью еще далека от желаемого. Лечение носит пожизненный характер с включением большого количества лекарственных препаратов, со строгим контролем течения заболевания, значительно влияет на работоспособность.

О компании «Сандоз»

Компания «Сандоз», подразделение группы компаний «Новартис», является мировым лидером в области воспроизведенных лекарственных средств и биоаналогов, а также постоянно стремится к повышению уровня доступности высококачественной медицинской помощи для пациентов. Компания поставляет широкий спектр препаратов-дженериков доступных по цене пациентам в разных странах мира.

Компания «Сандоз» располагает портфелем лекарственных средств, состоящим из более чем 1100 химических соединений, с объемом продаж в 9,2 млрд. долларов США в 2015 г. Штаб-квартира компании находится в г. Хольцкирхен, Германия. Компания «Сандоз» занимает лидирующую позицию в мире как в области биоаналогов, так и на рынке противоинфекционных, офтальмологических воспроизведенных лекарственных средств, а также дженериков, применяемых в трансплантологии.

Компания «Сандоз» представлена в Twitter. Подписывайтесь на новости компании по ссылке @Sandoz_global at http://twitter.com/Sandoz_Global.

* Данный пресс-релиз предназначен для специализированных медицинских СМИ

www.novartis.ru

Биологические агенты спешат на помощь

Он коварный и агрессивный, непредсказуемый и весьма опасный, особенно, если с ним не бороться. Он у.

Он коварный и агрессивный, непредсказуемый и весьма опасный, особенно, если с ним не бороться. Он упорно хранит свои тайны — так никому и не удалось объяснить, как и почему он выбирает свою мишень, хотя многие ученые ломают над этим голову не один десяток лет.

Термин «ревматоидный артрит» появился еще в 1859 году, но до сих пор, несмотря на все усилия медицинской науки, эта болезнь считается неизлечимой. Не до конца выяснена этиология ревматоидного артрита — одно время медики склонялись к тому, что он имеет инфекционное происхождение, потом в этом обвиняли плохую наследственность, некоторые ученые считали, что развитие болезни провоцирует вирус Эпштейна—Барра. Версий много, но четкого ответа на вопрос, почему иммунная система начинает атаковать и разрушать ткани суставов, мы так и не знаем.

По данным ВОЗ, распространенность этой патологии в мировой популяции составляет примерно 1%. В Украине на диспансерном учете состоит около 120 тысяч человек, у которых диагностировали ревматоидный артрит. И половина из них — люди трудоспособного возраста, при этом женщины болеют в три с половиной раза чаще, чем мужчины. Медики весьма встревожены сложившейся ситуацией — болезнь заметно помолодела, среди ее жертв уже встречаются не только молодежь, но и дети. Что ждет их в недалеком будущем?

По словам специалистов, если пациент не получает адекватного лечения, то уже вскоре он будет не просто страдать от скованности движений и постоянных болей, но и рискует потерять подвижность, стать инвалидом. К ревматоидному артриту нельзя относиться как к болезни, которая поражает только суставы. Он оказывает негативное влияние на все органы и системы человека, сокращая тем самым его жизнь на пять, а то и десять лет. И, к сожалению, эти показатели имеют тенденцию к ухудшению. Проблема имеет важное не только социальное, но и экономическое значение, ведь распространение этой болезни приводит к огромным потерям — как на уровне семьи больного, так и в масштабах государства.

На лечение больного ревматоидным артритом тратятся немалые средства, что ложится тяжелым бременем на семейный бюджет. Пациентские организации считают, что без государственной помощи эту проблему решить невозможно.

— В последнее время появились препараты нового поколения, которые весьма эффективны при ревматоидном артрите, но большинству наших больных они недоступны, — сокрушается председатель Союза защиты прав пациентов «Здоровье нации» Валентина Очеретенко. — Потому что все упирается в деньги. Анализ медстатистики показал, что на обследование и лечение больного ревматоидным артритом требуется примерно столько же денег, как и на лечение онкобольного. В Швеции, например, подсчитали, что за год на данную категорию пациентов было потрачено около 500 млн. долл. США, а в Великобритании почти втрое больше. Люди, страдающие этим тяжелым заболеванием, создали Всеукраинскую ассоциацию ревматоидного артрита, которая объединяет пациентов со всех областей Украины. Мы надеемся, что наше государство услышит голос пациентов, и они получат возможность лечиться по тем же протоколам, с применением тех же методов и лекарственных препаратов, что и в европейских странах.

Читать еще:  Можно ли делать массаж при межпозвонковой грыже

Среди причин, которые приводят к ранней инвалидизации, специалисты называют позднее обращение пациентов к врачам, проблемы с постановкой диагноза из-за устаревшей материальной базы лабораторий и клиник, а также отсутствие денег на комплексное обследование и лечение.

В Украине создан, но до настоящего времени полноценно не функционирует реестр больных с ревматоидным артритом, что не позволяет получить достоверные данные относительно точного количества больных, степени их нетрудоспособности, а также показателей активности заболевания. (Согласно государственной статистической отчетности, по данным 2009 года в Украине насчитывается 118 тысяч больных с РА.) Согласно данным мировой статистики, всего за два-три года течения болезни трудоспособность теряют почти 25% пациентов, еще 33% вынуждены оставить работу через пять лет после начала заболевания, поэтому бюджетные средства необходимо направлять в первую очередь на своевременное обследование и лечение пациентов трудоспособного возраста, а не на запоздалую борьбу с тяжелыми осложнениями, когда пациент становится инвалидом.

Убедить государство в этом непросто, но директор ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д.Стражеско» Национальной академии медицинских наук Украины, академик НАМНУ Владимир Коваленко надеется, что это удастся сделать уже в ближайшее время.

— Разработана концепция Государственной целевой программы лечения больных ревматоидным артритом на 2011—2015 годы, которая дважды была заслушана в Министерстве здравоохранения Украины и прошла процедуру общественного обсуждения, — говорит он. — Мы надеемся, что она вскоре будет утверждена на уровне Кабинета министров Украины.

— Почему именно институт кардиологии так активно занимается этой проблемой?

— В состав нашего института входит Украинский ревматологический центр. Мы на государственном уровне занимаемся научной, организационной, методической и лечебной работой в области ревматологии. Это сфера нашей профессиональной деятельности — высококвалифицированные специалисты не только лечат больных ревматоидным артритом, но и проводят научные исследования, организуют научные форумы, на которых обмениваются опытом с коллегами не только из Украины, но и зарубежных стран.

— Ревматоидный артрит, как утверждают врачи, относится к неизлечимым заболеваниям. Но в последнее время появилось много информации о новых методах лечения, которые называют прорывом. Это действительно уникальные препараты?

— Сегодня это действительно можно считать революционным прорывом. Применяя инновационные препараты, можно селективно влиять на медиаторы воспалительных процессов в суставах, предупреждать деструкцию суставов и добиваться устойчивой ремиссии. При помощи так называемых биологических агентов мы получаем возможность контролировать развитие заболевания не только на ранних стадиях, но и в тех случаях, когда пациент обратился за медицинской помощью с опозданием.

Биологические агенты используются не только в ревматологии, но и в онкологии. Собрана большая доказательная база в гастроэнтерологии, в других отраслях медицины, где требуется селективное влияние на отдельные звенья аутоиммунного процесса. Ведь иммунитет нарушается при очень многих заболеваниях.

При лечении пациентов с ревматоидным артритом мы уже лет десять используем биологические агенты. Новые препараты появляются ежегодно, это направление, я надеюсь, будет развиваться и широко внедряться в практику мировой медицины. Применение биологических агентов позволяет прежде всего улучшить качество жизни пациентов, предупреждает инвалидизацию, а также значительно сокращает расходы на оплату нетрудоспособности, — подчеркнул В.Коваленко.

Специалисты весьма оптимистично оценивают результаты внедрения новых методов лечения больных ревматоидным артритом, и прежде всего потому, что это реальный шанс помочь пациентам (особенно молодого возраста) сохранить их здоровье и трудоспособность. В экономически развитых странах Европы и в США уже более десяти лет применяются биологические агенты для лечения различных аутоиммунных заболеваний человека, в том числе и ревматоидного артрита. К сожалению, в Украине они используются ограниченно — из-за отсутствия государственного финансирования дорогостоящих медикаментов болезнь-модифицирующей терапии. Ассоциация ревматологов Украины возлагает большие надежды на утверждение государственной программы, которая предусматривает выделение бюджетных средств на финансирование данного вида терапии, а также позволит создать и расширить сеть центров по оказанию высококвалифицированной помощи пациентам с ревматоидным артритом путем применения новых технологий в диагностике и лечении.

— Сейчас высокоспециализированная помощь доступна далеко не всем больным ревматоидным артритом, — констатирует профессор Олег Борткевич, главный внештатный ревматолог Министерства здравоохранения Украины. — Наши врачи владеют новыми методиками лечения, они имели возможность убедиться, насколько эффективны препараты нового поколения, но из-за высокой их стоимости такая терапия проводится только в единичных случаях. В Украине подобные препараты пока не производятся, поэтому и необходима государственная программа, которая обеспечит больных ревматоидным
артритом эффективным лечением.

m.zn.ua

Биологическая терапия при лечении ревматоидного артрита может защитить от потери костной массы

Новый обзор Международного фонда остеопороза (IOF)

Рабочая группа по изучению хронического воспаления (CIBS) пришла к заключению, что раннее и интенсивное лечение ревматоидного артрита биологическими лекарствами, в частности, биологическими модифицирующими течение болезни (DMARDs), является наиболее эффективным для остановки прогрессирующей потери костной ткани у пациентов с ревматоидным артритом.

Соавтор исследования доктор Кристиано Зербини MD, директор Centro Paulista de In vestigação Clinica (CEPIC) в Сан-Паулу, Бразилия, заявил:

«Потеря костной массы является одним из самых опасных эффектов, вызванных хроническим воспалением. Вред наносят также некоторые медицинские препараты для лечения ревматоидного артрита, например глюкокортико иды. Поэтому очень важно, что мы пришли к пониманию того, какие лекарства, окажут наименее негативное воздействие на здоровье костей у пациентов пациентов с хроническим воспалением».

Причины снижения плостности костной ткани

Прогрессирующая потеря костной ткани при ревматоидном артрите имеет ряд причин. Развитие хронических воспалений воздействует на иммунную систему, вызывая признаки и симптомы, которые могут ускорить потерю костной ткани. Анорексия, недостаточность питания, потеря мышечной массы, истощение и депрессия, прямо или косвенно, связаны с хроническим воспалением. Снижение функциональной способности и физической активности из-за боли в суставах, и их деформация приводят к дальнейшей прогресс ирующей потере костной массы. Самое главное, что применение кортикостероидов во время лечения РА, даже небольшой дозы преднизолона 5 мг / сут или его эквивалента на протяжении более 3-х месяцев, приводит к быстрой и долговременной потере костной ткани. Как показало одно из исследований — непрерывное лечение с помощью преднизолона в дозировке 10 мг / сут в течение 90 дней или более повышает риск переломов позвоночника в 17 раз и переломов бедра в 7 раз.

Выводы исследовательской рабочей группы

Раннее и интенсивное лечение является более эффективным и позволяет быстро достичь низкого уровня воспаления и, тем самым, остановить прогрессирующую потерю костной ткани.

Биологические лекарства DMARDs и anti-TNF терапия

Методы лечения, нацеленные на конкретные цитокины и их проводящие пути с применением биологических лекарств на основе DMARDs позволяют защитить кости скелета и должны быть внедрены как можно скорее. Тем не менее, следует отметить, что результаты этих клинических исследований были основаны, главным образом, на изменении биологических маркеров, и лишь некоторые основывались на изменении в плотности костной ткани или ограниченном остеопорозе. Только три проведенных исследования продемонстрировали снижение риска переломов после анти-TNF терапии.

Так называемый фактор некроза опухолей (от Tumor Necrosis Factor, TNF) — провоспалительный цитокин, вырабатываемый клетками иммунной системы и играющий ключевую роль в развитии РА, также вносит свой вклад в развитие сопутствующей сердечной недостаточности.

Исследования блокады TNF показали, что, даже у пациентов с РА, не реагирующих на лечение, наблюдалось защитное действие на кости. Это указывает на возможность анти-TNFтерапии помогать восстановить структуру кости, независимо от ее противовоспалительного действия.

Также отмечается отсутствие эффективности TNF блокады при потере костной ткани рук, несмотря на сохранение плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника и тазобедренного сустава. Лучшие результаты в отношении ограничения потери костной массы наблюдались при лечении блокадой Интрелейкин-6 (Interleukin-6).

Только несколько исследований сообщили о сдерживании потери костной массы после лечения лекарствами ритуксимаб (rituximab) и абатасепт (abatacept).

Терапия anti-RANKL и ингибиторы цитокинов показывает результаты при РА

Анти-RANKL терапия показала благоприятное воздействие на сохранение костной массы при РА, особенно при околосуставном остеопорозе, хотя эта терапия не может воздействовать на воспалительный процесс.

Новые небиологические методы лечения с мощными ингибиторами на сеть цитокинов может привести к появлению перспективных вариантов сохранения скелета при ревматоидном артрите.

Необходимость в новых биологических терапиях

Профессор Патриция Кларк, доктор медицинских наук, соавтор, руководитель отдела клинической эпидемиологии, больницы Hospital Infantil de Mexico, Мехико, заявила:

«Хотя некоторые исследования сообщали о благоприятном действии биологических методов для защиты костной ткани, важно указать, что все еще существуют неудовлетворенная потребность в исследованиях биологических терапий, в отношении риска переломов костей у пациентов с РА. В то же время, мы рекомендуем, чтобы все врачи, которые лечат ревматоидный артрит, обращали внимание на высокий риск потери костной массы и переломов у их пациентов. Для многих таких пациентов из группы высокого риска, важно, чтобы лечение остеопороза было обосновано для снижения риска переломов».

Уважаемые посетители сайта, просим обратить внимание!

ResultMed предоставляет частные медицинские услуги для иностранных пациентов в Израиле. Мы не сотрудничаем с израильскими больничными кассами (Макаби, Клалит, Меухедет, Леумит и другими).

www.resultmed.com

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector