Ревматоидный артрит

Содержание:

Определение

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу деструктивно-эрозивного полиартрита.

Самостоятельная нозологическая форма, более консолидирована, чем 20-25 лет назад, когда в это понятие включались такие хронические артриты, как анкилозирующий спондилоартрит, ювенильный хронический артрит, болезнь Шегрена и др..

Причины

Термин «ревматизм» включает в себя различные ревматические заболевания. Ревматоидный артрит (сокращенно РА) является наиболее распространенной формой воспалительного артрита.

Иммунная система атакует собственные защитные силы организма, свои суставы и различные ткани и разрушает их структуру. Ревматизм возникает чаще преимущественно в суставах. В ходе ревматоидного артрита почти всегда развивается полиартрит.

Ревматоидный артрит возникает в наиболее распространенных воспалительных ревматических заболеваниях. Женщины страдают примерно два-три раза чаще, чем мужчины этим заболеванием. Ревматоидный артрит может возникнуть в любом возрасте. В большинстве ревматизм начинается у женщин в возрасте 55 лет, у мужчин от 65 до 75 лет.

Причины ревматоидного артрита до конца не изучены. Однако, есть ссылки на генетические факторы и направленные против собственных тканей организма (аутоиммунных) процессов. Типичными симптомами ревматизма являються ночные и утренние боли в суставах пальцев и утренней скованности в суставах, которые длятся дольше чем час. Со временем все больше и больше суставов страдают и деформируются.

Симптомы

РА – заболевание сопровождающееся нарушением гуморального (наличие ревматоидных факторов-РФ) и клеточного иммунитета, которые предоставляют ревматоидному воспалению характер иммуноопосредованного, самопрогресирующего момента развития патологического процесса. При этом происходит безудержная пролиферация синовиоцитов, похожая на пролиферацию клеток при опухолевом процессе.

1.Утренняя скованность в течение 1 часа и дольше, продолжительностью более 6 недель.

2. Припухлость 3-х и более суставов в течение не менее 6 недель.

3. Артрит суставов кисти.

4. Симметричный артрит.

5. Ревматоидные узелки.

6. Ревматоидный фактор в сыроватке крови.

7. Типичные рентгенологические изменения.

При налички любых 4 из 7 критериев диагностируется РА.

Оценка активности РА

Показатели

Степень активности

На протяжении дня

Классификация

Для оценки прогресирования РА существуют критерии, которые опираются на рентгенологические и клинические особенности состояния больного.

Стадия I — остеопороз при отсутствии деструктивных изменений сустава.

Стадия II — остеопороз c незначительной субхондральной костной и хрящевой деструкцией или без признаков деструкции; деформация суставов отсутствует, но может быть незначительное ограничение подвижности суставов; атрофия межкостных мышц, наличие ревматоидных узлов.

Стадия III — рентгенологические признаки хрящевой и костной деструкции (эрозии); деформация суставов (подвывихи, локтевая девиация) выраженная мышечная атрофия, изменения внесуставных мягких тканей (узлы).

Стадия IV — все симптомы III стадии + фиброзный и костный анкилоз.

Для повышения информативности диагностических критериев следует использовать исследование синовиальной жидкости, морфологический анализ синевиальной мембраны.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и допплеровская ультрасонография более чувствительные (чем рентгенологические) методы выявления поражения суставов в дебюте РА.

Рабочая классификация и номенклатура РА

Клинико-анатомическая характеристика: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

Системные проявления: поражение ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, почек, глаз, язвы голеней, васкулиты (полинейропатия, дигитальные артериит, капилляриты ладоней, синдром Рейно), ревматические узелки, склеромаляция, амилоидозорганов и др., Синдром Фелти, синдром Стила у взрослых, псевдосептичный синдром.

Клинико-иммунологическая характеристика: серопозитивный РА (РФ в реакции Ваалер-Роузе, серонегативный РА.

Течение заболевания: быстропрогрессирующее, медленнопрогрессирующее, без заметного прогрессирования.

Степень активности: низкий (I в.), умеренный (II в.), высокий (III в.).

Фаза болезни: ремиссия, обострение.

Рентгенологические стадии: I — остеопороз, II — остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры), III — остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры, IV — остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры + костные анкилозы.

Функциональная способность больного, степень: 0 — сохранена, I –сохранена профессиональная способность, II — утрачена профессиональная способность, III — утрачена способность к самообслуживанию.

Диагностика

При ревматоидном артрите диагноз основывается на оценке нескольких выводов: физическое обследование, лабораторные результаты и рентгеновское обследование.

Типичные изменения в крови:

повышение воспаления, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ);
воспаления вызванное анемией (малокровием) ;
установление ревматоидного фактора (различные антитела, направленные против собственного организма). Однако, ревматоидный фактор обнаруживается лиш примерно у 80% людей с ревматоидным артритом, а также может присутствовать в некоторых других заболеваниях и даже у здорових лиц.

Рентгенологическое исследование позволяет врачу распознать ревматизм и поставить диагноз, потому что патологический процесс при ревматоидном артрите иногда разрушает суставы. Соответственно рентгенограмма показывает типичные изменения:

околосуставный остеопороз: декальцинация кости (ранний признак);
эрозии.

Рентгенограмма рук и ног особенно хорошо подходит для раннего выявления характерных изменений.

Образцы формулировки диагноза

Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, II ст. активности, серонегативный тип, медленно прогрессирующее течение, РС-II, ПФС-I.
Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, III степень активности, серопозитивный тип, быстро прогрессирующее течение с системным поражением сердца (миокардит НК_II_А), почек (нефрит ХПН), РС-III, ПФС-III.
Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, II ст. активности, серонегативный тип, быстро прогрессирующее течение, с признаками васкулита (синдром Рейно), РС-I, ПФС-I.

Профилактика

Поскольку этиология РА до конца не ясна, специфического лечения при этом заболевании нет. Основная цель лечения — достижение длительной клинической ремиссии и препятствование прогрессированию эрозийно-деструктивных изменений.

Основная программа:
- фармакотерапия (системная и локальная);
- физиотерапия;
- ЛФК;
- массаж;
- механо-, трудотерапия.
Дополнительные методы:
- иммунокоррегирующая терапия;
- эфферентная терапия;
- ортопедическое лечение;
- лучевая терапия.
Вспомогательные методы:
- лечебное питание, фитотерапия, гомеопатия, рефлексотерапия, психотерапия.

Фармакотерапия. Патогенетическая терапия РА делится на 2 направления: противовоспалительное (симптоматическая) терапия (НПВП и ГКС) и применения лекарственных средств, «модифицирующие заболевание» (базисная терапия).

Нестероидные противовоспалительные препараты. Использование НПВП направлено на решения 3 задач: снятие, существенное уменьшение боли, клинических проявлений воспаления, скованности, улучшения, становления функционального состояния опорно-двигательного аппарата, снижение или ликвидация лабораторной активности воспалительного процесса.

Выбор оптимального НПВП и его дозы проводится эмпирически с учетом индивидуальной чувствительности к нему, степени его эффективности и развития возможных побочных эффектов.

Базисная терапия. Рекомендуется ранняя «агрессивная» терапия базисными препаратами сразу же после установления диагноза РА. Основой для этого является отсутствие на ранней стадии РА пануса, деформаций, остеопении, тяжелых осложнений, сформированных аутоиммунных механизмов, высокая вероятность развития ремиссии.

med36.com

Классификация ревматоидного артрита, примеры диагноза

Среди всех заболеваний соединительной ткани, больше всего проблем человечеству доставляют суставные проявления ревматических болезней.

Первое, что необходимо для эффективного лечения любой болезни – четкая и универсальная классификация патологического состояния в отдельно взятый момент времени у конкретно взятого пациента.

Ключевые понятия

Правильный диагноз – 80% успешного лечения. Если его формулировки понятны любому врачу, то и вероятность адекватной терапии повышается на порядок.

Согласно общепринятому среди врачей мнению, клиническая классификация должна выполнять практические функции. В определении испанского ревматологического общества, она должна решать такие задачи:

Способствовать адекватному и верному выбору тактики лечения.
Помогать практикующему врачу в его рутинном ежедневном труде.
Быть полезной для статистической обработки данных.

На первый взгляд, требований немного. Однако специфика ревматоидного артрита требует более детального подхода практически по каждому из пунктов.

МКБ 10

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) не стала универсальным средством. Ее недостатки состоят в следующем:

Непригодна для индексирования отдельных клинических случаев.
Не позволяет оценить текущее состояние пациента.
Не дает возможности составить медицинский прогноз.

Она предоставляет данные, которые пригодны для статистической обработки, но мало полезны для лечения конкретного пациента. Ее создатели открыто признают, что МКБ 10 предназначена для оценки здоровья нации и к использованию ревматологами непригодна.

Статистические данные очень важны для масштабных исследований и прогнозов.

Поиски универсального механизма

Поэтому долгое время предпринимались попытки найти компромиссный вариант, который мог решить обе поставленные задачи: включал в себя статистику и давал врачам всю необходимую информацию об отдельном пациенте.

Решить проблему оказалось непросто. С практической стороны, клиническая классификация ревматоидного артрита должна способствовать:

Чтобы быть пригодной для статистической обработки, классификация должна позволять:

Сравнивать отдельные показатели по разным лечебным учреждениям (между разными странами – тоже).
Регистрировать разные формы заболевания.

Если просто взять и совместить нужные формулировки, диагноз ревматоидного артрита становится раздутым и малопригодным для клинической практики.

Процесс совершенствования классификации ревматоидного артрита продолжается и сейчас.

Текущее состояние дел

В разное время использовались разные варианты рабочей классификации ревматоидного артрита (РА). В первой, от 1959 года, было 5 разделов. Затем количество разделов уменьшили до 4.

Но наука не стоит на месте. Особо заметен прогресс в диагностических методах. Благодаря этому, у врачей появляется возможность устанавливать диагноз на достаточно ранних стадиях. Соответственно и эффект от терапии более выражен.

В современной отечественной медицине в классификацию включено 8 разделов. Каждый из них характеризует ту или иную сторону РА.

Использовать ее начали с 30 сентября 2007 года.

Практическое применение

Используемый подход выглядит достаточно стройным и универсальным: для МКБ 10 есть первый раздел, для практикующего врача – все вместе. В категорию обязательных исследований включено выявление ревматоидного фактора (РФ), впервые введен анализ на антитела к основному повреждающему фактору РА: циклическому цитруллированному пептиду (АЦЦП).

Номер

Название

Классификационные подразделы (в скобочках – индекс МКБ 10)

Основной

диагноз

Серопозитивный (РФ найден)

ревматоидный артрит (М05.8)

Серонегативный (РФ не обнаружен) (М06.0)

Особые формы:

-синдром Фелти (М05.0);

— одна из форм ювенильного РА – болезнь Стила, у взрослых (М06.1)

Вероятный РА (М05.9, М06.4, М06.9)

Клиническая стадия

Очень ранняя – длительность патологического процесса меньше 6 месяцев

Ранняя – от 6 до 12 месяцев

Развернутая: есть классические симптомы, длительность процесса больше года

Поздняя фаза (стадия): анамнез болезни больше 2 лет + наличие осложнений + определяемые на рентгене поражения суставов

Уровень активности

Нулевая степень (0) или состояние ремиссии: международный индекс DAS28 меньше 2,6

Первая степень (I): DAS28> 2,6 Раздел «Основной диагноз»

Его особенность в том, что в формулировке диагноза может быть сразу два критерия из этого раздела. Например, если в крови ревматоидный фактор не обнаружен, но есть ряд других признаков, позволяющих подозревать РА. Тогда начало диагноза будет звучать так: «Вероятный серонегативный ревматоидный артрит М06.9».

Понятие о вероятном РА введено недавно. Цель – установление диагноза как можно ранее, не дожидаясь общепринятых 6 месяцев длительности заболевания. Такая возможность позволяет врачам намного дольше сохранить здоровье человека заметно дольше.

Термином «ревматоидный фактор» обозначают антитела, которые достоверно повреждают собственные ткани организма (не будем забывать, что РА – аутоиммунное заболевание). Для их обнаружения используют специальные методики.

ИФА – иммуноферментное исследование.
Иммунонефелометрический (основывается на рассеивании света) метод.
Латекс-тест.

Обнаружение ревматоидного фактора позволяет уверенно говорить о ревматической природе суставной патологии.

Если его не обнаруживают, но риск появления РА признан высоким (генетическая предрасположенность, факторы риска и похожая клиническая картина), то говорят о вероятном ревматоидном артрите. И начинают соответствующее лечение.

Раздел «Клиническая стадия»

Практическая ценность этих данных достаточно высока. От того, насколько далеко продвинулось заболевание, ставятся цели, которые нужно достичь в ходе лечения. Так:

Ожидаемый результат лечения для первой стадии – достижение полной ремиссии.
Когда клиническая стадия уже развернутая (более 12 месяцев, патологические изменения выражены достаточно сильно), первоочередным заданием ревматологов становится снижение активности заболевания. Ремиссия рассматривается как желанный итог.
В поздней фазе, на первый план выходит сохранение приемлемого качества жизни. На этом этапе также важно бороться с осложнениями. Может быть показано хирургическое вмешательство.

Клиническая картина, которая отмечается у отдельного больного в отдельный момент времени, обязательно должна включаться в формулировку диагноза.

Раздел «Активность заболевания»

Очень важная часть составляемого диагноза в плане назначения лечения ревматоидного артрита. При высоких показателях индекса DAS28, требуется более интенсивное и агрессивное лечение, например, цитостатики. Умеренные показатели позволяют применять щадящие схемы. Низкий индекс, менее 2,6, указывает на ремиссию.

Если DAS28 очень высок или не снижается долгое время на фоне лечения, то пациента нужно рассматривать в качестве кандидата на особые терапевтические методики (цитокины, пульс-терапия).

Важность этого индекса также высока для фармако-экономической оценки. Проще говоря, с его помощью определяется экономическая целесообразность той или иной схемы лечения.

Раздел «Системные проявления»

Влияние, которое ревматоидный артрит на организм, не ограничивается суставами. При нем часто наблюдают патологические изменения со стороны других органов, которые тоже требуют медицинского вмешательства.

Иногда по степени развития или, наоборот, угасания этих внесуставных явлений, можно судить об активности основного заболевания.

Упускать системные проявления из виду нельзя, так как они могут значительно осложнить состояние пациента и ухудшить прогноз.

Раздел «Инструментальная характеристика»

У современной медицины есть минимум три доступных способа взглянуть на состояние суставов: рентгенография, УЗИ, магнитно-резонансная томограмма.

Каждый из этих методов обладает своими особыми свойствами и заменить друг друга они не могут. С их помощью можно оценить:

Состояние суставной сумки (отечность, сморщивание).
Участки костей, прилежащих к суставным поверхностям (остеопороз).
Наличие или отсутствие подвывихов в продвинутой стадии болезни.
Степень атрофии межкостных (червеобразных) мышц.
Есть ли эрозии на суставных поверхностях (эрозивный артрит несложно обнаружить на МРТ).

Последний пункт очень важен для прогноза и выработки тактики лечения.

Появление эрозий свидетельствует о прогрессировании заболевания. Если это происходит на фоне лечения, требуется менять схему терапии на более агрессивную.

Раздел «Дополнительные иммунологические показатели»

Возможность обнаружения АЦЦП по диагностической важности сопоставима с выявлением ревматоидного фактора. Этот показатель дает возможность оценить эффективность терапии (уровень антител снижается). Позволяет достоверно провести раннюю диагностику РА.

Раздел «Функциональные классы»

Для здравоохранения имеет практическую ценность в плане экспертизы нетрудоспособности. Основываясь на этих показателях, решается вопрос об инвалидности больного человека, назначении социальной помощи.

Раздел «Осложнения»

Проявления некоторых осложнений могут быть очень серьезны. Например – подвывих шейного позвонка С1 приводит к нестабильности всего шейного отдела позвоночника.

Вторичный амилоидоз, остеонекрозы и другие патологические состояния, вызванные РА, способны превзойти его по степени влияния на здоровье человека.

Осложнения ревматоидного артрита требуют внимания, лечения и обязательно включаются в диагноз.

Использование на практике

Теперь у врача появляется возможность сформулировать диагноз, который будет разносторонне характеризовать пациента для любого ревматолога. Даже если больной обратится не по месту основного лечения.

Все просто: перечисляются данные по порядку, начиная с первого раздела. В случае когда данных нет, они опускаются. Если какое-то исследование не проводилось, ставится знак вопроса.

Рассмотрим детально, что означают слова в формулировке диагноза. Для этого снова воспользуемся табличным представлением:

Ревматоидный артрит серонегативный	Указываем, что у пациента есть суставные проявления высокий риск по РА. Исследование на РФ негативно
Клиническая стадия очень ранняя	Давность заболевания меньше, чем полгода
Активность средняя	Вычисленный индекс DAS28 больше 3,3, но не достигает 5,1
Неэрозивный, рентгенологическая стадия II	Эрозии на рабочих поверхностях пораженных суставов не выявлены. Со стороны костей – локальный, периартикулярный остеопороз, суставные щели уже нормы
АЦЦП (+)	Анализ на АЦЦП проведен, результат – положительный. Возможно, именно это исследование позволяет точно установить диагноз РА у данного больного
ФК I	Недолгое течение болезни пока не сказывается на жизни и труде пациента

Поскольку их нет, в формулировку не внесены данные из раздела 4 и осложнения.

Вот еще вариант, уже в строчной записи:

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая клиническая стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность III, с системными проявлениями (двусторонний плеврит, перикардит), АЦЦП (+), ФК II, осложнения – вторичный амилоидоз с поражением миокарда и почек.

Здесь имеем дело с достаточно сложной формой процесса. Если она развилась сравнительно быстро, такой больной требует пристального внимания и срочной помощи.

Несмотря на кажущееся совершенство текущей классификации, есть желающие снова ее изменить. Предлагается добавить оценку самочувствия самим больным (шкалу боли) и переработать сам алгоритм диагностики ревматоидного артрита. Пока что эти изменения в классификацию не внесены.

moyskelet.ru

Ревматоидный артрит классификация и формулировка

BB код для форумов:

HTML код:

Cлов в этом тексте — 856; прочтений — 33542
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

II. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
1. Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней (1985
г.)
1. Ревматизм (ревматическая лихорадка) (390—392).
2. Ревматоидный артрит (714).
3. Ювенильный артрит (714.3).
4. Диффузные болезни соединительной ткани (710).
5. Системные васкулиты (447.6).
6. Болезнь Бехтерева и др. спондилоартриты (720).
7. Реактивные артриты (716).
8. Микрокристаллические артриты, в том числе подагра (712).
9. Деформирующий остеоартроз (738.8).
10. Другие болезни суставов (718).
11. Болезни внесуставных мягких тканей (710).
12. Болезни костей и остеохондропатии (732).
13. Артропатии при неревматических заболеваниях (713).
2. Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (390—398)

Фаза болезни
Клинико- атомическая характеристика поражения

других систем и органов
Характер течения
Состояние кровообращения
сердца
других систем и органов

Активная (I, II и III степени)

1. Ревмокардит первичный без пороков клапанов.
Полиартрит, серозиты (плеврит перитонит, абдоминальный синдром).
Острое, по-дострое, за-тяжно-вялое, непрерывно-рецидивиру-ющее,
латентное
НО — нет недостаточности кровообращения.
Н1 — недостаточность I стадии.

2. Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким).
Хорея, энцефалит, менингоэнце-фалит, цереб ральные васкули ты,
нервно-психи ческие расстрой ства.

НII — недостаточность II стадии.

3. Ревматизм без явных сердечных изменений.
Нефрит, гепа тит, пневмония поражения кожи ирит, иридоцик
лит,тирсоидит.

НIII — недостаточность III стадии.

1. Миокардиосклероз ревматический.
Последствия и остаточные явле ния перенесенны) внесердечных по ражений.
2. Порок сердца (какой).

Примечание: по возможности следует уточнить ведущую локализацию
поражений (эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит, ко-ронариит) и
указать количество ревматических атак.
Характеристика степеней активности ревматизма (по Насоновой В. А., 1978
г.)
III (выраженная) степень активности
Клинические критерии
Яркие общие и местные проявления болезни с наличием лихорадки,
преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах
(острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая
пневмония и др.). Обнаруживается разная выраженность экссудативного
воспаления с той или иной преимущественной локализацией.
ЭКТ, ФКГ и. рентгенологические симптомы
В зависимости от преимущественной локализации ревматического процесса
могут выявляться значительно, умеренно или слабо выраженные симптомы
воспалительного поражения оболочек сердца, легких, плевры.
Лабораторные показатели
Высокие показатели воспалительной, иммунологической активности. В
крови, как правило, нейрофильный лейкоцитоз, СОЭ — 40 мм/ч и выше,
С-реактивный протеин 3—4 плюса, соответственное нарастание уровня
фибриногена, серомукоида, гексоз, содержания альфа-2-глобулина. Характерны
высокие титры АСЛ-0, АСГ, АСК.
II (умеренная) степень активности
Клинические критерии
Умеренные клинические проявления ревматической атаки с умеренной
лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления
в пораженных органах, меньшая, чем при III степени активности, тенденция к
множественному их вовлечению в воспалительный процесс.
ЭКГ, ФКГ и рентгенологические симптомы
Симптомы, отражающие наличие экссудативного перикардита, острого
диффузного миокардита, плеврита, выражены или слабо выражены (в зависимости
от преимущественной локализации воспалительного поражения органов).
Лабораторные показатели
Острофазовые лабораторные признаки активности ревматического процесса
умеренные. То же относится и к показателям противострепто-коккового
иммунитета. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ — 20— 40 мм/ч.
Соответственно умеренно повышены и другие лабораторные показатели.
I (минимальная) степень активности
Клинические критерии
Клинические симптомы активного ревматического процесса выражены слабо.
Почти полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления в
органах и тканях. Преимущественно моно-синдромныи характер воспалительных
поражений.
ЭКГ, ФКГ и рентгенологические симптомы
Выражены слабо. Нет указаний на экссудативные изменения в легких и
серозных оболочках.
Лабораторные показатели
Или не отклоняются от нормы или минимально повышены.
Основные варианты течения ревматизма
1. Острое — иногда бурное начало, быстрое нарастание и быстрое
обратное развитие симптомов болезни без тенденции к обострениям. Цикл
развития клинических проявлений атаки по срокам не превышает 2—3 месяца.
2. Подострое — ярко или умеренно выраженные начальные проявления
болезни. По сравнению с острым вариантом более растянуто во времени развитие
клинических симптомов (длительность атаки 3—6 месяцев) с наклонностью к
обострению ревматического процесса.
3. Непрерывно-рецидивирующее — начало обычно острое, чаще на фоне уже
сформировавшегося клапанного порока сердца. В последующем длительное (более
6 мес.) волнообразное течениес наличием выраженных обострении и неполных
ремиссий.
4. Затяжное — развитие клинических симптомов обычно быстрое, ярко
выраженные начальные проявления болезни, лишь в последующем эволюционирующей
в затяжной процесс. Течение хроническое, монотонное, без четких ремиссий.
Длительность атаки свыше 6 мес.
5. Латентное — начальные клинические проявления болезни могут
обнаружиться лишь у части заболевших. В этих случаях ревматический процесс
эволюционирует в хроническую, клиническую и лабораторно невыявленную форму.
Первично латентный ревмокардит можно диагностировать только ретроспективно в
случаях, когда начальные неопределенные признаки ревматического процесса
выявляются уже при сопутствующем выраженном пороке сердца или же клапанный
порок является совершенно случайной находкой, как следствие продолжительного
скрытого развития ревмокардита.

Примеры формулировки диагноза
1. Ревматизм. Активная фаза. Третья степень активности. Первичный
ревмокардит. Острое течение. Но.
2. Ревматизм. Активная фаза. Вторая степень активности, возвратный
ревмокардит. Сочетанный митральный порок сердца. Непрерывно-рецидивирующее
течение. НIIБ.
3. Ревматизм. Неактивная фаза. Миокардиосклероз. Комбинированный
митральный и аортальный порок сердца. НIIА.
3. Рабочая классификация ревматоидного артрита (714)
1. Клинико-анатомическая характеристика.
1.1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.
1.2. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поражение РЭС,
серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы,
амилоидоз органов.
1.3. Псевдосептический синдром.
1.4. Ревматоидный артрит в сочетании с деформирующим остео-артрозом,
ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани.
1.5. Ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стил-ла).
2. Иммунологическая характеристика.
2.1. Серопозитивный.
2.2. Серонегативный.
3. Течение болезни по клиническим данным.
3.1. Быстро прогрессирующее.
3.2. Медленно прогрессирующее.
3.3. Без заметного прогрессирования. 4. Степень активности. I —
минимальная. II — средняя. III — высокая. Ремиссия.
5. Рентгенологическая стадия (РС).
I — околосуставной остеопороз;
II — остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичные узуры).
III — остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.
IV — то же и костные анкилозы.
6. Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата:
Отсутствует.
I — профессиональная трудоспособность сохранена.
II — профессиональная трудоспособность утрачена.
III — утрачена способность к самообслуживанию.
Примеры формулировки диагноза
1. Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, II степень активности,
медленно прогрессирующее течение, РС-II, ФН-П.
2. Ревматоидный артрит коленных суставов, серонегативныи, I степень
активности, течение без заметного прогрессирования, РС-1, ФН-1.
3. Ревматоидный полиартрит с системными проявлениями: полисерозит,
псевдосептический синдром, лимфоаденопатия, серопозитивный, III степень
активности, быстро прогрессирующее течение, РС-II, ФН-Ш.

www.medlinks.ru

M06.9 Ревматоидный артрит неуточненный

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание, при котором воспаляется синовиальная мембрана, из-за чего суставы теряют подвижность и опухают. Постепенно воспаление разрушает концы кости и покрывающий суставные поверхности хрящ. Нарушаются структура и функции связок, придающих суставу прочность, и он начинает деформироваться.

Чаще всего болезнь поражает несколько суставов и обычно начинается на одном из мелких — кисти или стопы. Как правило, заболевание развивается симметрично. В воспалительный процесс могут быть вовлечены глаза, легкие, сердце и кровеносные сосуды. Болезнь обычно развивается медленно, но клинически проявляется резко.

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, т.е. синовиальную мембрану, а в ряде случаев и другие части тела повреждают свои же антитела.

Чаще болеют женщины старше 60 лет, мужчины — в 3 раза реже. Заболевание может быть наследственным. Образ жизни значения не имеет.

слабость;
бледность кожи;
одышка при любом напряжении;
плохой аппетит.

Общие симптомы частично обусловлены анемией, а она возникает потому, что уменьшается количество костного мозга, в котором образуются кровяные клетки.

суставы теряют подвижность, болят и опухают;
на участках, испытывающих давление (например на локтях), появляются характерные узелки.

Поскольку заболевание одновременно приносит боли и лишает подвижности, у пациентов часто начинается депрессия. У женщин, страдающих ревматоидным артритом, состояние может улучшиться во время беременности, но после рождения ребенка приступы возобновляются.

С течением болезни из-за малой подвижности уменьшается плотность костей, соединяющихся в суставе, они становятся хрупкими и легко ломаются. В тяжелых случаях развивается остеопороз всего скелета.

Кроме того, может развиться бурсит, т.е. воспаление суставной сумки. Опухшие ткани запястья сдавливают срединный нерв, отчего возникают онемение, покалывание и боли в пальцах кисти. Если воспалятся стенки артерий, снабжающих кровью пальцы, развивается синдром Рейно, при котором, особенно на холоде, начинают болеть и белеть пальцы. Реже увеличивается селезенка и лимфатические узлы. Может воспалиться сердечная сумка — перикард. В некоторых случаях воспаляются белки глаз.

Для ревматоидного артрита характерно, что приступы протяженностью от нескольких недель до нескольких месяцев сменяются сравнительно бессимптомными периодами. Сходная, но с характерными особенностями форма артрита наблюдается у детей (см. ювенильный ревматоидный артрит).

Обычно основана на анамнезе и результатах общего осмотра больного. Чтобы подтвердить присутствие антител (т.н. ревматоидного фактора) и установить тяжесть воспаления, проводят анализы крови. Разрушение костей и хрящей оценивают по рентгеновским снимкам пораженных суставов.

Ревматоидный артрит неизлечим. Задача врача — взять симптомы заболевания под контроль и не дать болезни прогрессировать, чтобы суставы не разрушались дальше. Есть множество лекарств, выбор которых зависит от тяжести и стадии развития болезни, возраста больного и общего состояния его здоровья.

При наличии только легких симптомов, будут назначены нестероидные противовоспалительные средства. Однако в начале болезни врач может выписать и более сильные препараты, изменяющие ее течение. Они должны ограничить необратимое разрушение суставов, но их придется принимать несколько месяцев, прежде чем наступит улучшение. Сначала назначают сульфасалазин или хлорохин. Если симптомы не проходят, выписывают соединения золота, пеницилламин, метотрексат или циклоспорин. Также могут применяться и новые лекарства, направленные против фактора некроза опухоли. Поскольку для всех этих препаратов характерны тяжелые побочные эффекты, больной должен находиться под постоянным наблюдением.

При анемии, которая часто сопровождает ревматоидный артрит, для улучшения состояния назначают гормон эритропоэтин, который увеличивает образование эритроцитов.

Чтобы уменьшить нагрузку на особенно болезненный сустав и предотвратить деформацию, скорее всего, будет рекомендовано носить лонгеты или корсеты. Чтобы укрепить мышцы и не потерять подвижность суставов, подойдут щадящие, но регулярные физические упражнения. Для этого же проводят физиотерапию и/или трудотерапию. Чтобы снять боль, назначают гидротерапию, а также горячие или холодные грелки. При очень сильных болях врач может сделать внутрисуставную инъекцию кортикостероидов. Если сустав разрушен очень сильно, проводят хирургическую имплантацию, заменяя его на протез.

Большинство людей с ревматоидным артритом способны вести нормальный образ жизни, но для того чтобы устранять симптомы, необходим пожизненный прием лекарств. Примерно у 1 из 10 больных из-за постоянных приступов заболевания развивается тяжелая инвалидность. Для того чтобы отслеживать развитие болезни и реакцию на лечение, нужно регулярно сдавать кровь на анализ. Иногда приступы постепенно ослабевают, и болезнь себя исчерпывает, но в этих случаях могут остаться некоторые необратимые изменения.

Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Е. Махияновой и И. Древаль.- М.: АСТ, Астрель, 2006.- 1104 с.

pda.rlsnet.ru

Новая стратегия терапии ревматоидного артрита (на основании пересмотра рекомендаций Европейской антиревматической лиги по лечению синтетическими и биологическими базисными болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами)

Резюме. В статье проведен обзор обновленных рекомендаций Европейской антиревматической лиги (ЕULAR) по лечению ревматоидного артрита синтетическими и биологическими базисными болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (сБАРП и бБАРП). Пересмотр рекомендаций в 2013 г., проведенный рабочей группой EULAR, включает как общие вопросы терапевтической стратегии, так и более специфические аспекты, касающиеся инициации и продолжительности терапии, а также ее основных целей, и предполагает улучшение отдаленного прогноза пациента. В основе рекомендаций — данные доказательной медицины, а также мнение экспертов, с последующим формулированием каждого отдельного пункта по результатам дискуссии и после достижения консенсуса.

Основой современной терапевтической стратегии ведения пациентов с ревматоидным артритом (РА) является своевременное применение базисных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БАРП). На сегодняшний день накоплено достаточно данных доказательной медицины, свидетельствующих о том, что эти препараты характеризуются способностью замедлять прогрессирование костно-деструктивных изменений при РА, ассоциируются с улучшением функциональных параметров и качества жизни пациента и в целом улучшают отдаленный исход заболевания (Smolen J.S. et al., 2007).До недавнего времени БАРП было принято разделять на два основных класса: синтетические (сБАРП) и биологические (бБАРП). В обновленных рекомендациях Европейской антиревматической лиги (ЕULAR) была имплементирована новая номенклатура БАРП (Smolen J.S. et al., 2013). Так, термин «традиционный сБАРП (тсБАРП)» используется для описания химических препаратов, таких как метотрексат (МТ), сульфасалазин, лефлуномид. Тофацитиниб — инновационный сБАРП, воздействующий на янус-киназы, рекомендовано определить как «целевой сБАРП (цсБАРП)».

К «оригинальным бБАРП (обБАРП)» отнесены пять ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол, голимумаб), ингибитор Т-клеточной костимуляции (абатацепт), препарат анти-В-клеточной терапии (ритуксимаб), моноклональное антитело, блокирующее рецептор интерлейкина (ИЛ)-6 (тоцилизумаб), а также ингибитор ИЛ-1 (анакинра). Отдельно выделены «биосимиляры — бсБАРП», например бс-инфликсимаб, недавно одобренный Европейским агентством лекарственных средств.

В 2010 г. под эгидой ЕULAR сформулированы первые рекомендации по менеджменту РА данными препаратами (Smolen J. et al., 2010). Основой этих рекомендаций стали 5 систематических обзоров, освещающих данные доказательной медицины, доступные на тот момент времени, при этом все внимание было сфокусировано на показаниях к назначению, дифференциации подходов и основных стратегиях применения тсБАРП и бБАРП, с учетом целей терапии, профиля безопасности, оценки сопутствующих рисков и наличия противопоказаний. Данные рекомендации стали основой множества национальных и региональных руководств. В то же время не вызывал сомнения тот факт, что стремительно развивающееся научное направление по изучению РА обусловит необходимость их пересмотра, с учетом поступающих новых данных клинических и популяционных исследований. И именно накопление за последние 3–4 года большего опыта, а также получение новых данных из клинических исследований по отдельным биологическим агентам, а также внедрение новых соединений мотивировали Рабочую группу обновить существующие рекомендации. Они кратко описаны в сокращенной форме в алгоритме, представленном на рисунке.

*Критерии классификации ACR/EULAR могут подтвердить ранний диагноз. **Цель лечения — клиническая ремиссия в соответствии с определением ACR/EULAR, или, если ремиссия маловероятна, по крайней мере, низкая активность заболевания; цель должна быть достигнута через 6 мес, однако терапию следует скорригировать или изменить, если через 3 мес не наблюдается улучшения. 1 Чаще всего используемая комбинация включает МТ, сульфасалазин и гидроксихлорохин. 2 Комбинации сульфасалазина или лефлуномида, кроме с МТ, не изучены, однако могут включать эти два препарата и противомалярийные средства. 3 Эти случаи определены в тексте. 4 Адалимумаб, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб или соответствующие хорошо изученные и одобренные The U.S. Food and Drug Administration (FDA)/Тhe European Medicines Agency (EMA) биосимиляры. 5 При условии их одобрения.

Линии: непрерывная черная линия — рекомендуется; как показано; серая пунктирная линия — рекомендуется для использования при неуспехе биологических препаратов (в идеале — двух биологических препаратов); пунктирная черная линия — рекомендуется после неуспеха двух биологических препаратов, однако эффективность и безопасность после неуспеха абатацепта, ритуксимаба и тоцилизумаба изучена недостаточно; черная точечная линия — вероятно, рекомендуется, однако эффективность и безопасность применения биологических препаратов после неуспеха тофацитиниба неизвестны на момент разработки обновленных рекомендаций 2013 г.

Рисунок. Алгоритм на основе рекомендаций ЕULAR от 2013 г. по лечению РА. АЦП – антитела к циклическому пептиду; РФ – ревматоидный фактор

Как и в рекомендациях 2010 г., по мнению экспертов Рабочей группы, терапию nexium over the counter пациентов с РА следует проводить с учетом 3 основных принципов:

А. Лечение пациентов с РА должно быть нацелено на оказание наилучшей медицинской помощи и должно основываться на обоюдном решении пациента и врача-ревматолога. Рабочая группа утвердила, что принцип, отображающий совместное принятие решения пациентом и врачом-ревматологом (а именно информирование пациента о рисках, связанных непосредственно с заболеванием, преимуществах достижения основных целей терапии, положительных и отрицательных сторонах тех или иных лекарственных средств), чрезвычайно важен и должен возглавлять список рекомендаций.

В. Врачи-ревматологи — специалисты, оказывающие первично медицинскую помощь пациентам с РА. Перемещение данного принципа с первой на вторую позицию никоим образом не предусматривает уменьшение роли врача-ревматолога с точки зрения лечения пациентов с РА. Следует отметить, что именно на врача-ревматолога возложены функциональные обязанности, указанные в пункте A. Термин «первично» охватывает несколько понятий: во-первых, при условии отсутствия квалифицированных ревматологов, он отражает возможность и необходимость в привлечении врачей других специальностей, имеющих знания стратегии лечения пациентов с РА, включая опыт назначения и мониторинг инновационными методами, ознакомленных с их потенциальными осложнениями; во-вторых, с учетом современных тенденций он подразумевает привлечение и увеличение роли среднего медицинского персонала, а именно медицинских сестер, обученных основным принципам терапии пациентов с РА (van Eijk-Hustings Y. et al., 2012),при условии, что в целом общую ответственность несет врач-ревматолог; и в-третьих, термин «первично» также должен напоминать врачу-ревматологу о том, что в ряде случаев может возникнуть необходимость в мультидисциплинарной медицинской помощи, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (например сердечно-сосудистых осложнений (Peters M.J. et al., 2010),или осложнений, связанных с терапией, а именно — серьезных инфекций).

1. РА влечет значительные личные, социальные и медицинские затраты, которые необходимо учитывать врачу-ревматологу, занимающемуся лечением пациента с РА. После незначительного изменения формулировки данного утверждения, по сравнению с предыдущим вариантом, суть его не изменилась. С одной стороны, оно освещает часть расходов, затраченных на лечение РА отдельным пациентом/семьей и обществом в целом, с учетом стоимости современных инновационных методов лечения. С другой — рядом исследований неоднократно подтверждалась экономическая эффективность современных видов лечения на отдаленные проявления, исходы РА, например потребность в эндопротезировании суставов (Kärrholm J. et al., 2008; Kobelt G., Jonsson B., 2008).Таким образом, и на врача-ревматолога возлагается частичная ответственность экономических аспектов выбранной терапевтической тактики, а также ее эффективности и безопасности как в кратко-, так и в долгосрочной перспективе. Именно учет фармакоэкономических аспектов может стать определяющим после выхода на рынок биосимиляров биологических агентов.

Основные положения рекомендаций и их трактовка

В 2013 г. Рабочей группой EULAR было сформулировано 14 основных рекомендаций (из рекомендаций за 2010 г. устранено три пункта и добавлено две новые рекомендации). Экспертами Рабочей группы единогласно было принято решение об исключении пункта из рекомендаций 2010 г., подразумевающего потенциальную возможность применения в терапии пациентов с РА «…азатиоприна, циклоспорина A или циклофосфамида», а также удаление формулировки «…стратегии интенсивного медикаментозного лечения следует рассматривать для каждого пациента, хотя больше преимуществ могут получить пациенты с неблагоприятными прогностическими факторами…», поскольку на сегодняшний день терапевтические стратегии четко определены, а некоторые обновленные рекомендации определяют изначально более интенсивный подход к лечению пациентов с РА. Кроме того, из перечня рекомендаций был удален пункт — «…пациенты, ранее не получавшие БАРП, с неблагоприятными прогностическими маркерами, могут быть кандидатами для получения комбинированной терапии МТ и биологического агента», что обусловлено новым методологическим подходом к этим аспектам терапии.

Ниже приведены основные пункты обновленных рекомендаций по РА:

1. Терапию БАРП следует начать незамедлительно после установления диагноза РА. В отличие от рекомендаций 2010 г., термин «синтетический» перед БАРП был опущен для того, чтобы подчеркнуть обобщенность данной рекомендации, сфокусированной, в частности, на важности максимально ранней диагностики РА и его надлежащего лечения сразу же после установления диагноза. Безусловно, использование классификационных критериев АCR (American College of Rheumatology)/EULAR (2010) существенно облегчает выявление и способствует своевременному назначению терапии, однако следует учитывать, что классификационные критерии имеют значение исключительно на групповом уровне и разрабатывались преимущественно для клинических исследований. В то же время диагноз РА должен основываться на индивидуальном суждении врача-ревматолога относительно конкретного состояния у конкретного пациента в определенный момент.

2. Основная цель лечения — достижение ремиссии или низкой активности заболевания у каждого пациента. Основной целью данной рекомендации Рабочая группа поставила имплементацию разработанных АCR и ЕULAR более строгих критериев ремиссии (Felson D.T. et al., 2011), поскольку определение ремиссии по интегральному показателю активности заболевания (DAS28 10; DAS28>3,2; SDAI>11) (Aletaha D. et al., 2008), подразумевает, что некоторые пациенты с более низкой активностью процесса (определенной как CDAI ≤10, DAS28 V.N. Kovalenko, O.P. Bortkevych, Yu.V. Biliavska

Summary. The overview of updated recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs is presented in the article. The 2013 update has been developed by an task force, cover general aspects, such as attainment of remission or low disease activity using a treat-to-target approach, and the need for shared decision-making between rheumatologists and patients. The more specific items relate to starting DMARD therapy using a conventional sDMARD (csDMARD) strategy in combination with glucocorticoids, followed by the addition of a bDMARD or another csDMARD strategy if the treatment target is not reached.

Key words: rheumatoid arthritis, disease-modifying antirheumatic drugs, strategy.

Адрес для переписки:
Коваленко Владимир Николаевич
03680, Киев, ул. Народного ополчения, 5
ГУ «Национальный научный центр
«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско
НАМН Украины»

www.rheumatology.kiev.ua

Ревматоїдний артрит

Визначення

Ревматоїдний артрит (PA) – хронічне системне запальне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням суглобів за типом деструктивно- ерозивного поліартриту.

Коментар: PA – захворювання переважно жінок середнього віку, що супроводжується порушенням гуморального (наявність ревматоїдних факторів– РФ) та клітинного імунітету, які надають ревматоїдному запаленню характер імуноопосередкованого. самопрогресуючого з моменту розвитку патологічного процесу. При цьому відбувається нестримна проліферація синовіоцитів, схожа на проліферацію клітин під час пухлинного процесу.

PA – самостійна нозологічна форма, більш консолідована, ніж 20-25 років тому, коли у це поняття включались такі хронічні артрити, як анкілозуючий спонділоартрит, ювенільний хронічний артрит, хвороба Шегрена та ін.

Робоча класифікація

Клініко-імунелогічна характеристика.

Серопозитивний PA: поліартрит, ревматоїдний васкуліт (дигітальний артеріїт, хронічні виразки шкіри, синдром Рейно та ін.), ревматоїдні вузлики, полінейропатія, ревматоїдна хвороба легень (альвеоліт), синдром Фелті.

Серонегативний PA: поліартрит, хвороба Стіла у дорослих.

Морфологічна стадія встановлюється за наявності УЗД суглобів та морфологічного дослідження синовіальної рідини: 1. Синовіт (гострий, підгострий, хронічний). 2. Продуктивно-дистрофічний. 3. Анкілозування.

Рентгенологічна стадія за Штейнброкером: І – навколо суглобовий остеопороз, Il – остеопороз + звуження суглобової щілини (можуть бути поодинокі узури). III – те ж саме + множинні узури, IV – те ж саме + кісткові анкілози.

Функціональна активність: життєво-важливі маніпуляції виконуються без труднощів, із труднощами, зі сторонньою допомогою.

Оцінка активності PA

Показник

Ступінь активності

0 – ремісія

1–низька

2 – середня

3 – високі

Біль за візуальною аналоговою шкалою, см

Класифікація PA за тривалістю захворювання (ACR [1] , 2008)

Дуже ранній ≤ 3 міс., ранній – 24 міс.

Класифікаційні критерії PA (ACR/EULAR [2] , 2010)

1 великий суглоб

2–10 великих суглобів

1-3 дрібних суглобів (із/без залучення великих)

4-10 дрібних суглоба (із/без залучення великих)

> 10 суглобів (принаймні 1 дрібний)

(для класифікації потрібні результати принаймні одного аналізу)

Негативний ревматоїдний фактор (РФ) та негативні антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП)

Слабопоэитивний РФ чи слабо позитивні АЦЦП

Різкопозитивний РФ чи різко позитивні АЦЦП

(для класифікації потрібні результати принаймні одного аналізу)

Нормальний рівень СРВ та нормальна ШЗЕ

Підвищення рівня СРВ чи підвищення ШЗЕ

диклофенак > піроксикам > пірпрофен > кетопрофен > напроксен > бутадіон > ібупрофен > анальгін > аспірин.

За аналгетичною активністю: диклофенак > індометацин > анальгін > піроксикам > пірпрофен > напроксен > ібупрофен > бутадіон > аспірин > кетопрофен.

За ульцерогенною дією: з малою вірогідністю – моваліс > месулід > ібупрофен > диклофенак > флурбіпрофен > анальгін; із середньою вірогідністю – кетопрофен > піроксикам > напроксен > бутадіон; з великою вірогідністю – аспірин > індометацин > пірпрофен.

Для профілактики та лікування гастропатій, що викликані НПЗП, рекомендовано комбіноване лікування разом із мізопростолом (препарат, що містить простагландин E1) – 0,2-0,4 мг 4 p/добу або застосування артротеку (диклофенак 50 мг + мізопростол 200 мкг). Необхідно також пам’ятати про кардіотоксичність НПЗП ЦОГ-2.

Базисна терапія

Рекомендується рання «агресивна» терапія базисними препаратами одразу ж після встановлення діагнозу PA. Основою для цього є відсутність на ранній стадії PA пануса, деформацій, остеопенії, тяжких ускладнень, сформованих аутоімунних механізмів, висока вірогідність розвитку ремісії.

Основні принципи базисної терапії

1. Базисну терапію зазвичай розпочинають із метотрексату або солі золота у випадку активного PA (поліартриту) з системними проявами або ізамінохінолінових похідних у випадку переважно суглобової форми з помірною активністю процесу.
2. Під час лікування базисними препаратами проводять моніторинг побічних дій і моніторинг активності PA.
3. Базисні препарати сполучають із НПЗП і за необхідністю з низькими дозами ГКС перорально (5-10 мг/добу на еквівалент преднізолону) або депо- формами ГКС внутрішньосуглобово (так звана «міст»-терапія ГКС з метою адекватного контролю хвороби на період очікування ефекту); після отримання ефекту базисного препарату ГКС скасовують.
4. За недостатньої ефективності базисного препарату його комбінують або призначають інший.
5. У разі отримання ефекту терапію продовжують підтримуючими дозами.

Деякі базисні препарати, що використовуються для лікування PA

Препарат

Період очікуваного ефекту, міс.

Підтримуюча доза

7,5–15 мг на тиждень

Солі золота (ін’єкційна форма) – натрій ауротіомалат

25–50 мг в/м кожні 2-4 тижні

Солі золота (пероральна форма) – ауранофін

3 мг 1–2 рази на добу

1 мг 2–3 рази на добу

200 мг 2 рази на добу

10–20 мг на добу

50–100 мг/добу всередину, максимально 2,5 мг/кг/добу

[3] нормальний або помірно підвищений рівень ШОЕ і СРБ, відсутність ерозій у дрібних суглобах кисті та стопи

Стандартні НПЗП (за відсутності факторів ризику). Інгібітори ЦОГ-2 (за наявності факторів ризику). Гідроксихлорохін або сульфасалазин (у разі більш виражених ознак активності). Внутрішньосуглобове введення ГКС (за необхідності).

Артрит 6-20 суглобів, відсутність позасуглобових проявів, помірні титри РФ, помірне збільшення ШОЕ і СРБ, остеопенія, помірне звуження суглобових щілин і поодинокі ерозії у дрібних суглобах кисті та стопи

НПЗП у повних протизапальних дозах. Метотрексат. Лефлуномід (у разі протипоказань до метотрексату). Гідроксихлорохін + сульфасалазин. У разі неефективності, замінити НПЗП, внутрішньосуглобове введення ГКС на системне застосування ГКС.

Артрит більше 20 суглобів, швидке порушення функції суглобів, стійке збільшення ШОЕ і СРБ, високі титри РФ, позасуглобові прояви

НПЗП. Метотрексат. Комбінована терапія: метотрексат 4 сульфасалазии + гідроксихлорохін, метотрексат + циклоспорин А, метотрексат + інфліксимаб.

Лікування системних проявів PA

Перикардит або плеврит: ГКС (1 мг/кг) + базисні протизапальні препарати.

Інтерстиціальне захворювання легень: ГКС (1-1,5 мг/кг) + циклоспорин А або циклофосфамід; виключати призначення метотрексату.

Ізольований дигітальний артеріїт: симптоматична судинна терапія.

Системний ревматоїдний васкуліт: інтермітуюча пульстерапія циклофосфамідом (5 мг/кг/добу) і метилпреднізолоном (1 г/добу) кожні 2 тижня протягом 6 тижнів, з подальшим подовженням інтервалу між введеннями; підтримуюча терапія азатіоприном; у разі кріоглобулінемії та тяжких проявів васкуліту необхідний плазмоферез.

Васкуліт шкіри: метотрексат або азатіоприн.

Лікування PA відповідно до адаптованих рекомендацій EULAR щодо застосування синтетичних та біологічних хворобомодифікуючих антиревматичних препаратів (EULAR, 2010)

1. Раннє застосування синтетичних базисних протизапальних препаратів (БПЗП) одразу після встановлення діагнозу PA.
2. Мета лікування – досягнення ремісії чи мінімальної активності захворювання. Доки мета терапії не досягнута, лікування слід ретельно монітору- вати і переглядати кожні 1-3 міс.
3. Метотрексат (MT) повинен бути частиною першої терапевтичної тактики з активним PA, який можна призначати в комбінації з іншими препаратами. У разі мінімальної активності PA терапія MT не завжди необхідна.
4. У разі протипоказань або непереносимості MT, наступними БПЗП У складі первинної терапевтичної тактики повинні бути лефлуномід, сульфалазин або ін’єкційні препарати золота.
5. У пацієнтів, які раніше не отримували БПЗП, незалежно від додавання до схеми терапії ГКС, монотерапії синтетичними БПЗП надається перевага.
6. ГКС, які мають не лише протизапальну, але і структурно-модифікуючу дію, мають поєднуватись з БПЗП у низьких дозах (до 10 мг/добу); але більш швидкий клінічний ефект досягається при застосуванні ГКС у високих дозах коротким курсом.
7. Якщо мета терапії не була досягнута при застосуванні першого БПЗП, за наявності несприятливих прогностичних факторів (виявлення РФ та/чи АЦЦП, особливо у високих титрах, висока активність захворювання, раннє виникнення кісткових ерозій) слід розглянути додавання біологічного БПЗП, або розглянути можливість заміни синтетичного БПЗП за відсутності несприятливих факторів.
8. У пацієнтів із недостатньою ефективністю MT і/або інших синтетичних БПЗП (з/без застосування ГКС) необхідно розпочати терапію біологічними БПЗП – інгібіторами фактора некрозу пухлини (ФНП): адалімумаб, інфліксимаб, які необхідно комбінувати з MT.
9. Пацієнтам з PA, в яких терапія першим інгібітором ФНП була неефективною, слід застосувати інший – ритуксимаб або тоцилізумаб.
10. У разі рефрактерного тяжкого PA чи протипоказів до біологічних препаратів, а також до раніше зазначених синтетичних БПЗП, наступні синтетичні БПЗП можуть бути застосовані в моно- чи комбінованій терапії з вищенаведеними (див. пункт 4) БПЗП: азатіоприн, циклоспорин (або виключно циклофосфамід).
11. Має бути стратегія інтенсивної медикаментозної терапії особливо для пацієнтів із несприятливими прогностичними факторами.
12. У пацієнтів зі стійкою ремісією (> 12 міс.) після зниження дози ГКС потрібно знизити дозу чи збільшити інтервал введення біологічного БПЗП.
13. У пацієнтів, які раніше не отримували БПЗП, із несприятливими прогностичними факторами може бути застосована комбінована терапія MT і біологічним препаратом або монотерапія біологічним БПЗП (тоцилізумаб).
14. Під час корекції лікування, крім активності захворювання, необхідно врахувати інші фактори, такі як прогресування структурних уражень, супутні захворювання, безпеку пацієнта.