Охота на вирус

Охота на вирус

Игорь Бакулин: Гепатит С – системное заболевание, при котором страдает весь организм. Последствия могут быть фатальными

Вирус гепатита С постепенно поражает не только печень. Патологические белки, которые образуются при взаимодействии вируса с клетками крови, могут откладываться в стенках мелких сосудов, нарушая микроциркуляцию. В итоге страдает весь организм. Кроме того, любой вирус способен запустить в организме аутоиммунные реакции. Вирус гепатита С – не исключение. В самых тяжелых случаях надо начать антивирусную терапию немедленно, – говорит заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова, президент межрегиональной общественной организации «Общество гастроэнтерологов и и гепатологов «Северо-Запад» Игорь Бакулин.

– Игорь Геннадьевич, в последнее время появилось много научных публикаций о внепеченочных проявлениях хронического гепатита. Раньше об этом не знали?

– В России эта тема была изучена неплохо. Вспоминается заседание Московского городского общества терапевтов около 30 лет назад, где академик В. Серов делал доклад о хроническом вирусном гепатите В как о системном заболевании. Позже по аналогии были получены доказательства системности поражений при хроническом гепатите С (ХГС). При этом указывалось на целый ряд так называемых внепеченочных проявлений при ХГС. Однако подавляющее большинство отечественных врачей, имеющих дело с ХГС, в своей практике не задумываются о потенциальной системности поражений организма при HCV-инфекции, не проводят соответствующие диагностические тесты. Поэтому врачей различных специальностей надо информировать о возможности внепеченочных проявлений при ХГС.

– Какие внепеченочные проявления встречаются чаще всего?

– Самые распространенные и тяжелые проявления связаны с криоглобулинемией, ассоциированной с вирусом гепатита С. Криоглобулины – патологические белки (иммуноглобулины), которые секретируются клетками крови В-лимфоцитами при взаимодействии их с вирусом гепатита С. Криоглобулины способны выпадать в осадок при температуре ниже 37 градусов по Цельсию, то есть, при нормальной температуре человеческого тела. Они могут откладываться в стенке мелких сосудов различных органов и систем, при этом нарушается микроциркуляция, в различных органах запускаются патологические процессы. Отсюда, кстати, целый набор клинических проявлений. В итоге страдает весь организм. Криоглобулинемический васкулит – одно из самых важных и тяжелых прогрессирующих заболеваний. Его симптомы связаны с нарушениями микроциркуляции из-за нерастворимого осадка в капиллярах. При этом страдают все органы: часто поражаются кожа, суставы, почки. Или, например, иммунокомплексная полиневропатия – комплекс расстройств, характеризующийся поражением нервных волокон. Такие состояния как криоглобулинемический васкулит, криоглобулинемический нефррит и В-клеточная лимфома при ХГС включены в отечественные клинические рекомендации в качестве основания для срочного проведения противовирусной терапии. Если больных не начать лечить от гепатита С немедленно, эти внепеченочные проявления могут иметь фатальные последствия. Конечно, этот список далеко не полный. Думаю, его придется дополнять, так как доказано наличие множества других тяжелых состояний, ассоциированных с криоглобулинемией – например, поражений системы крови, желудочно-кишечного тракта, сердца, центральной нервной системы.

– Как часто обнаруживают криоглобулинемию у пациентов с гепатитом С?

– Дело в том, что тяжелые внепеченочные проявления, связанные с криоглобулинемией, выявляются в 5-10 процентах случаев. Они, как правило, имеют четкие и серьезные клинические проявления. К сожалению, в этих случаях последствия самые неблагоприятные, то есть, речь идет о запущенных случаях, которые можно было предупредить. Сегодня доказано, что криоглобулины выявляются примерно у 50 процентов больных, инфицированных вирусом гепатита С. Но их можно обнаружить только с помощью лабораторных тестов, то есть речь идет о доклинической стадии, когда еще нет каких-либо клинических проявлений и симптомов. Но это еще не все. Оказалось, что криоглобулинемия – феномен, который довольно сложен для лабораторной диагностики. Проблема в том, что нет стандартных методик, а серьезные лаборатории не хотят работать с нестардартизованными тест-системами. Это привело к тому, что этот анализ не везде могут выполнить корректно. Даже в Москве есть всего 2-3 центра, где его можно провести. В итоге далеко не все врачи рекомендуют пациенту при ХГС пройти тест на криоглобулины – отчасти потому, что не видят симптомов, отчасти потому, что анализ негде сделать, отчасти потому, что просто не обладают соответствующими знаниями.

Разве врач, обнаружив у пациента артрит или васкулит, не должен заподозрить связь с гепатитом С?

– Проблема в том, что при ХГС клиническая картина довольно скудная и неспецифичная. Часто трудно понять, связаны ли жалобы пациента с основным заболеванием или это сопутствующая патология. Например, с криоглобулинемией могут быть связаны и хроническая усталость, и повышенная утомляемость, и понижение ментальных функций, что часто выявляется при ХГС. Доказано, что эти симптомы, на которые часто жалуются люди, инфицированные вирусом гепатита С, проходят после эрадикации вируса.

Можно ли проследить связь между гепатитом С и аутоиммунными заболеваниями?

– Любой вирус способен запустить в организме аутоиммунные реакции. Вирус гепатита С – не исключение. Он может стать причиной аутоиммунного тиреоидита – хронического воспаления щитовидной железы. Доказано, что это заболевание в несколько раз чаще наблюдается у тех, кто инфицирован вирусом гепатита С, чем у тех, у кого этого вируса нет. Сейчас обсуждается роль вирусов гепатита В, С и других в развитии аутоиммунных заболеваний печени. В этом случае возникает синдром аутоиммунного перекреста – аутоиммунный гепатит или аутоиммунный холангит сочетаются с хроническим гепатитом С. Клиническая картина здесь совсем другая. В отличие от обычного ХГС, который течет десятилетиями, болезнь развивается стремительно. В этой ситуации необходима не только срочная противовирусная терапия, но и иммунодепрессанты. Конечно, таких случав немного, но об аутоиммунных внепеченочных проявлениях, которые могут выглядеть по-разному, надо помнить. Неслучайно Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) четко прописала группу пациентов с аутоиммунными заболеваниями при ХГС как приоритетную для проведения противовирусной терапии – независимо от стадии фиброза. Я думаю, этот пункт должны содержать и российские рекомендации.

– То есть, приоритетную группу для получения антивирусной терапии надо расширить?

– Да, конечно. Дело в том, что, пациенты с внепеченочными проявлениями уже входят в группу оказания медицинской помощи по неотложным показаниям. И если мы добавим к ним небольшую группу тех, у кого есть аутоиммуные заболевания, ситуация не слишком изменится. Таких пациентов немного.

– Если вирус гепатита С способен запустить аутоиммунные заболевания, то, наверное, есть какие-то пограничные случаи. Насколько они распространены?

– Давайте посмотрим на стандартный маркер лабораторной диагностики – ревматоидный фактор. Было выявлено, что он выше нормы у 70 процентов больных с наличием антител к гепатиту С. При этом у них могут полностью отсутствовать какие-либо клинические проявления, например, артрит и прочее. Что это – скрытая готовность к заболеванию? Или заболевание уже началось, но нет симптомов? Пока этот вопрос остается без ответа. Но не исключено, что если такой пациент в течение долгих лет не будет получать лечение или что-то изменится в его иммунном статусе, то у него возникнет ревматоидный артрит или другое аутоиммунное заболевание. Сейчас такие пациенты не входят в приоритетную группу для антивирусной терапии, если у них нет выраженного фиброза. Но если возникнет аутоиммунное заболевание, неизвестно, что будет хуже – ревматоидный артрит или хронический гепатит С. Ведь ХГС можно вылечить, добившись эрадикации вируса. А аутоиммунные заболевания, к сожалению, практически не излечиваются. Такой пациент пожизненно будет в поле зрения врача.

– Получается, что при ХГС существует два вида внепеченочных проявлений. Есть те, которые очень опасны – в этом случае нужна срочная антивирусная терапия. Есть те, с которыми человек может жить какое-то время и даже не подозревать о них. Есть что-то посередине?

– А это самый интересный вопрос. Наверное, что-то в этой вилке ускользает от внимания врачей. Они считают, что если степень фиброза у больного небольшая, то заболевание прогрессирует медленно. Но внепеченочные проявления могут показать совсем другую картину. Конечно, пациентов с внепеченочными проявлениями надо наблюдать. Необходимо отслеживать ситуацию, если у больного выявили криоглобулинемию или повышенный ревматоидный фактор. К сожалению, у нас пока отсутствует национальный регистр, который позволял бы обобщать такие данные и делать выводы.

alla-astakhova.ru

Публикации

Некоторые вопросы лечения ревматоидного артрита с сопутствующим хроническим гепатитом В или С

1. Как правильно «построить» лечение пациента с активным ревматоидным артритом на фоне вирусного гепатита С или В, если артрит не чувствителен к традиционной терапии и требует назначения иммунобиологических препаратов?

Лечение пациентов с ревматоидным артритом и сопутствующими заболеваниями — постоянная задача для ревматологов и врачей других специальностей, причем возможности специалистов с каждым годом непрерывно меняются. Последние тенденции в гепатологии позволяют предположить, что уже через мы будет иметь совершенно другие виды терапии и совершенно другие ее результаты.

Фактор некроза опухоли (ФНО) играет важную роль в элиминации вируса гепатита С и его репликации. Уровень ФНО в крови повышен при гепатите С и принимает участие в противовирусной резистентности. По некоторым данным, назначение препарата этанерцепта при ревматоидном артрите на фоне противовирусной терапии хронического гепатита С (интерфероном 2b и рибавирином) не только не снижает, но даже повышает эффективность последней: полная эрадикация вируса наблюдалась у 63% пациентов, а при назначении вместо этанерцепта плацебо — только у 32%. В то же время, терапия препаратами (ритуксимаб) снижала уровень IgG, усиливала репликацию вирусной РНК и вызывала диссеминацию вирусных частиц из разрушенных . Однако, ритуксимаб эффективен при криоглобулинемическом васкулите при гепатите С.

Интерлейкин 6 играет роль в регенерации и пролиферации печеночных клеток. Уровень интерлейкина 6 повышен в крови больных с хроническим гепатитом С, циррозом, и гепатоцеллюлярной карциномой. Пока очень мало информации о возможностях применения тоцилизумаба при ревматоидном артрите на фоне хронического гепатита С.

При гепатите С, если нет активного воспаления в печени и гепатоцеллюлярного некроза, большая часть врачей обычно из иммунобиологических препаратов применяет ингибиторы фактора некроза опухоли (). Накоплен достаточный опыт подобного лечения при гепатите С, и Рекомендации Американской Коллегии Ревматологов 2012 года ссылаются на эти данные. Если на момент начала терапии артрита у пациента сравнительно нормальные показатели ферментов печени, такая тактика лечения не должна вызывать опасений.

В соответствии с Рекомендациями Американской Коллегии Ревматологов (ACR), гепатологи должны наблюдать таких пациентов и мониторировать их состояние, включая проведение биопсии печени до начала лечения, динамику печеночных ферментов и уровень вирусной нагрузки. В Рекомендациях не указано, можно ли заменить биопсию печени методами неинвазивной оценки поражения печени по показателям крови (например, фибротест или фибромакс). ACR рекомендует назначать в этих случаях этанерцепт при хроническом гепатите С. При остром гепатите или обострениях хронического гепатита С назначения биологических препаратов следует избегать.

Применяемая фоновая терапия метотрексатом или лефлуномидом может усугубить тяжесть поражения печени, поэтому монотерапия иммунобиологическими препаратами предпочтительнее комбинации с базисными препаратами. Новые стратегии лечения гепатита С, основанные на безинтерфероновых препаратах, не имеют тяжелых побочных эффектов обладают очень высокой эффективностью, в связи с чем возможности лечения гепатита значительно расширяются.

Что касается гепатита В, то Рекомендации ACR 2012 не рекомендуют применение биологической терапии у больных с активным гепатитом В, но ничего не говорят о пациентах, которые перенесли его в прошлом и являются серопозитивными.

По данным Американской Ассоциации Гастроэнтерологов (2015), иммуносупрессивные препараты можно классифицировать на 3 группы по частоте реактивации гепатита В:

  • препараты высокого риска (>10% случаев) — ритуксимаб;
  • умеренного риска (1–10%) — все другие иммунобиологические препараты;
  • низкого риска ( <1%) — традиционные базисные препараты (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин).

У пациентов с наличием HBsAg в крови следует выяснить вирусную нагрузку (количество вируса в единице объема крови) до начала лечения, а противовирусную терапию обязательно начать за неделю до начала применения биологических препаратов (высокого или умеренного риска реактивации). Противовирусное лечение следует продолжать не менее 3–6 месяцев после прекращения биологической терапии артрита. Европейская Ассоциация по изучению болезней печени (EASL) рекомендует предпочитать энтекавир и тенофовир ламивудину. Такая же тактика у и больных при обнаружении вируса гепатита В в крови.

Читать еще:  Киста бехтерева в коленном суставе лечение

Продолжаются дебаты о тактике лечения пациентов без поверхностного антигена гепатита В (HbSAg) при обнаружении антител к HBCor антигену без определяемого ДНК HBV методом полимеразной цепной реакции в крови. В основном это касается пациентов, у которых раньше некоторые тесты на гепатит В были положительны или сомнительны. При этом следует иметь в виду, что при применении некоторых биологических препаратов (особенно это касается ритуксимаба) у пациентов с положительными тестами на наличие антител к гепатиту В и отрицательными на наличие антигенов есть опасность реактивации болезни. По данным исследований, при использовании ритуксимаба частота реактивации возрастает от 3,4% до 80% среди и от 1,5% до 23,8% у пациентов, иногда с летальным исходом.

В то же время, недавние результаты длительных наблюдений за большим количеством пациентов с наличием антител к , которым в лечении артрита использовали множество биологических препаратов (включая ритуксимаб) без предшествующей противовирусной профилактики, не продемонстрировали сероконверсии у этих больных при наблюдении от 2 до 5 лет, риск реактивации инфекции у них был достаточно низким. И в большей части случаев больной с гепатитом В при наличии антител к может получать биологические препараты.

В настоящее время EASL и Американская Академия Гастроэнтерологов при лечении ритуксимабом (биологический препарат с высоким риском реактивации гепатита В) рекомендуют назначение профилактической противовирусной терапии. При лечении биологическими препаратами умеренного риска реактивации хорошей альтернативой может быть тщательный мониторинг возможной реактивации вирусной инфекции (уровень трансаминаз, HBsAg, вирусная нагрузка).

И хотя большинство пациентов с хронической формой гепатита В вынуждены принимать противовирусную терапию практически постоянно, эти препараты, в основном, не очень токсичны. Поэтому тактика лечения ревматоидного артрита для пациента с хроническим гепатитом В, даже в случае, если терапия с подавлением вируса вынуждена проводится длительно, обычно допускает применение биопрепаратов без особого опасения, что вирус выйдет контроля (при условии постоянного наблюдения и контроля инфекционистом и ревматологом).

2. Какие пациенты наиболее подходят для применения терапии ингибиторами (JAK), и на каком этапе лечения больных ревматоидным артритом, принимающих метотрексат, уместно добавление терапии ?

К сожалению, в настоящее время нет диагностических инструментов и предикторов ответа на биологические препараты разных групп (классов).

Поэтому клиническая оценка целесообразности применения того или иного препарата — единственно доступный инструмент (можно учитывать приемлемость внутривенных или подкожных введений, или же предпочтения пациентов принимать только таблетированные средства). Следует также учитывать опыт предшествующей терапии биологическими препаратами у данного конкретного пациента при принятии решения о продолжении терапии.

В то же время, данные об эффективности применения подтверждают, что они нисколько не уступают ингибиторам ФНО. Опубликованы несколько сравнительных исследований, включая опубликованные в New England Journal of Medicine, где тофацитиниб () сравнивался с адалимумабом, и продемонстрировал при этом достаточно неплохие результаты. Тофацитиниб и адалимумаб продемонстрировали схожие преимущества в сравнении с плацебо у пациентов, страдающих ревматоидным артритом и имеющих недостаточную реакцию на метотрексат, который они продолжали принимать в качестве фоновой терапии. Шестимесячное применение обоих агентов привело к клиническому и статистическому уменьшению проявлений и симптомов активного ревматоидного артрита; статистически разница по шкалам и была заметна уже через один месяц. Спустя полгода активного применения, улучшилась физическая функция, ремиссии удлинились. Повышения уровней аминотрансфераз наблюдались чаще, чем в плацебо; также было отмечено уменьшение уровня нейтрофилов и умеренная анемия. У части пациентов отмечено небольшое повышение уровней сывороточного креатинина, холестерина и холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности. Серьезные инфекции возникли у 3,4% и 4% пациентов, принимавших тофацитиниб в дозах 5 мг и 10 мг соответственно, и у 1,5% пациентов, получавших адалимумаб.

С точки зрения безопасности, большинство пациентов, , предпочтут начать терапию с препаратов, которые имеют многолетний опыт применения, если только не вмешаются иные соображения или возобладает желание перорального приема препарата. В связи с этим, большинство пациентов, да и, наверное, ревматологов предпочитают начинать лечение с , просто того, что они знакомы с ними уже 15 с лишним лет.

3. Какую стратегию лечения можно рекомендовать пациентам с ревматоидным артритом, которым не помогает терапия метотрексатом, ритуксимабом или актемрой?

Для тех пациентов, которым не помогает биологическая терапия указанными выше препаратами, ингибиция может оказаться отличным выбором.

Тот факт, что этот препарат оказывает воздействие одновременно на многие цитокины, очень обнадеживает, поскольку это может приводить к воздействию сразу на несколько звеньев воспалительного процесса при ревматоидном артрите.

Обычно рекомендуют прием тофацитиниба дважды в день или барицитиниба один раз в день, в сочетании с другими препаратами. Следует отметить, что тофацитиниб очень хорошо показал себя у тех пациентов, которые не могут или не хотят принимать метотрексат в качестве фоновой терапии.

К сожалению, ингибиторы в Украине и в странах Европы пока не зарегистрированы, но, поскольку в ближайшие годы у ревматологов этих стран появится возможность использовать эти препараты в своей повседневной практике, нужно быть готовым к назначению этих средств и знать об их возможностях и ограничениях.

Материалы подготовлены на основе Рекомендаций Американской Коллегии Ревматологов 2012 года, а также статьи John S Richards и соавт. How to use biologic agents in patients with rheumatoid arthritis who have comorbid disease. BMJ 2015;351.

rheumatology.com.ua

Ревматоидный артрит и гепатит с

Что такое ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет.

Как часто встречается ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит– одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, которое встречается у детей. Заболеваемость ЮРА — от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах — от 0,05 до 0,6%. Чаще ревматоидным артритом болеют девочки.

Почему возникает ювенильный ревматоидный артрит?

В развитии ЮРА принимают участие наследственные и средовые факторы, среди которых наибольшее значение имеет инфекция.

Существует множество факторов, запускающих механизм развития болезни. Наиболее частыми являются вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травмы суставов, инсоляция или переохлаждение, профилактические прививки, особенно проведенные на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ или бактериальной инфекции. Возможная роль инфекции в развитии ЮРА предполагается, однако она до сих пор окончательно не доказана. Выявлена связь начала заболевания с перенесенной ОРВИ, с проведенной профилактической прививкой против кори, краснухи, паротита. Интересно, что дебют ЮРА после вакцинации против паротита чаще наблюдается у девочек. Известны случаи, когда ЮРА манифестировал после проведения вакцинации против гепатита В. Роль кишечных инфекций, микоплазмы, бета-гемолитического стрептококка в развитии ЮРА большинством ревматологов не признается. Однако известно, что эти инфекции являются причиной развития реактивных артритов, которые могут трансформироваться в ЮРА. Роль вирусной инфекции в развитии хронических артритов менее очевидна. Известно, что более 17 вирусов способны вызывать инфекцию, сопровождающуюся развитием острого артрита (в том числе вирусы краснухи, гепатита, Эпштейн-Барра, Коксаки и др.).

В развитии хронических артритов этиологическая роль вирусов не доказана. Наследственную предрасположенность к ЮРА подтверждают семейные случаи этого заболевания, исследования близнецовых пар, иммуногенетические данные.

Опасен ли ювенильный ревматоидный артрит?

При ЮРА у 40-50% детей прогноз благоприятный, может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако, обострение заболевания может развиться спустя годы после стойкой ремиссии. У 1/3 больных отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. У детей с ранним началом заболевания и подростков с положительным ревматодным фактором высок риск развития тяжелого артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты. Смертность при ЮРА очень низка и отмечается при отсутствии своевременного лечения, присоединении инфекционных осложнений или развитии амилоидоза.

Как проявляется ювенильный ревматоидный артрит?

Основным клиническим проявлением заболевания является артрит. Поражение суставов проявляется болью, припухлостью, деформациями и ограничением движений, повышением температуры кожи над суставом. У детей наиболее часто поражаются крупные и средние суставы, в частности коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные, реже – мелкие суставы кисти. Типичным для ЮРА является поражение шейного отдела позвоночника и челюстно-височных суставов.

Патологические изменения в суставе характеризуются развитием реакций воспаления, которые могут приводить к разрушению хрящевой и костной ткани суставов, сужению суставных щелей (пространства между концами костей, образующих суставы) вплоть до развития анкилозов (сращения суставных поверхностей костей, образующих суставы).

Помимо поражения суставов могут отмечаться следующие внесуставные проявления:

  • Повышение температуры тела, иногда до высоких цифр; развивается, как правило, в утренние часы, может сопровождаться ознобом, усилением болей в суставах, появлением сыпи. Падение температуры нередко сопровождается проливными потами. Лихорадочный период может продолжаться недели и месяцы, а иногда и годы и нередко предшествует поражению суставов.
  • Сыпь может быть разнообразной, не сопровождается зудом, располагается в области суставов, на лице, груди, животе, спине, ягодицах и конечностях, быстро исчезает, усиливается на высоте лихорадки.
  • Поражение сердца, серозных оболочек, легких и других органов. Клиническая картина поражения сердца при ЮРА: боли за грудиной, в области сердца, а в ряде случаев – болевой синдром в верхней части живота; чувство нехватки воздуха, вынужденное положение в постели (ребенку легче в положении сидя). Субъективно ребенок жалуется на чувство нехватки воздуха. У ребенка наблюдается бледность и посинение носогубного треугольника, губ, пальцев рук; раздуваются крылья носа, отеки голеней и стоп. При поражении легких у больных может отмечаться затруднение дыхания, влажный или сухой кашель. При поражении органов брюшной полости беспокоят боли в животе.
  • Увеличение лимфатических узлов может отмечаться до 4-6 см в диаметре. Как правило, лимфатические узлы подвижные, безболезненные.
  • Увеличение размеров печени, селезенки.
  • Поражение глаз типично для девочек с ЮРА младшего возраста. Отмечаются покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь, неровный контур зрачка, снижение остроты зрения. В конечном итоге может развиться полная слепота и глаукома.
  • Задержка роста и остеопороз являются одним из проявлений ЮРА. Задержка роста особенно выражена при длительном и активном течение заболевания. При остеопорозе отмечается снижение плотности кости и повышение ее ломкости. Он проявляется болями в костях. Одним из тяжелых проявлений остеопорпоза является компрессионный перелом позвоночника.

Как диагностируют ювенильный ревматоидный артрит?

Диагноз ювенильного ревматоидного артрита основывается на результатах осмотра пациента врачом-ревматологом и комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лабораторные и инструментальные методы обследования. Анализ периферической крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов — СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы); анализ иммунологических показателей (концентрация иммуноглобулинов A, M, G, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, наличие антинуклеарного фактора — АНФ). Всем больным проводится электрокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости, сердца, почек, рентгенологическое обследование грудной клетки, пораженных суставов, при необходимости позвоночника, кресцово-повздошных сочленений. Также всем детям с поражением суставов проводится обследование на наличие инфекций: бета-гемолитического стрептококка, бактерий кишечной группы (иерсиний, шигелл, сальмонелл), паразитов (токсоплазм, токсокарр и др.), вируса герпеса и цитомегаловируса, хламидий. При появлении трудностей в постановке диагноза проводится иммуногенетическое обследование. При длительном приеме обезболивающих и гормональных препаратов необходимо проведение эзофагогастроскопии. Консультация окулиста и осмотр щелевой лампой показано всем детям с поражением суставов.

Какие существуют методы лечения и профилактики ювенильного ревматоидного артрита?

Лечение ювенильного ревматоидного артрита представляет серьезную проблему и должно быть комплексным, включающим соблюдение режима, диеты, лекарственную терапию, лечебную физкультуру и ортопедическую коррекцию.

Читать еще:  Болезни тазобедренных суставов симптомы и лечение

Цели терапии ЮРА:

  • подавление воспалительной активности процесса,
  • исчезновение системных проявлений и суставного синдрома,
  • сохранение функциональной способности суставов,
  • предотвращение или замедление разрушения суставов, инвалидизации пациентов,
  • достижение ремиссии,
  • повышение качества жизни больных,
  • минимизация побочных эффектов терапии.

Медикаментозная терапия ЮРА делится на два вида: симптоматическая (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды) и иммуносупрессивная (подавляющая иммунитет). Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает разрушения суставов. Иммуноподавляющая терапия приостанавливает развитие деструкции, уменьшает инвалидизацию.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

У детей наиболее часто используются диклофенак, напроксен, нимесулид, мелоксикам. Лечение только НПВП проводится не более 6-12 нед, до постановки достоверного диагноза ЮРА. После этого НПВП следует обязательно сочетать с иммуноподавляющими препаратами. При длительном применении НПВП или превышении максимально допустимой дозы возможно развитие побочных эффектов.

Глюкокотикоиды относятся к гормональным препаратам. Они оказывают быстрый противовоспалительный эффект. Глюкокортикоиды используются для внутрисуставного (метилпреднизолон, бетаметазон, триамсинолон), внутривенного (преднизолон, метилпреднизолон) введения и приема внутрь (преднизолон, метилпреднизолон).

Нецелесообразно начинать лечение больных ЮРА с назначения глюкокортикоидов внутрь. Они должны назначаться при неэффективности других методов лечения. Не рекомендуется назначать глюкокортикоиды внутрь детям до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в подростковом возрасте, это может привести к выраженной задержке роста.

Внутривенное введение глюкокортикоидов (пульс-терапия) быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных, используется в основном при наличии системных проявлений ЮРА.

Иммуносупрессивная терапия занимает ведущее место в лечении ревматоидного артрита. Именно от выбора препарата, сроков назначения, длительности и регулярности лечения часто зависит прогноз для жизни пациента и для течения заболевания. Иммуносупрессивная терапия должна быть длительной и непрерывной, начинаться сразу после установления диагноза. Отменить препарат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее 2 лет. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.

Основными препаратами для лечения ЮРА являются метотрексат, циклоспорин А, сульфасалазин, лефлуномид, а также их сочетания. Они отличаются высокой эффективностью, достаточно хорошей переносимостью и низкой частотой вызываемых побочных эффектов даже при длительном (многолетнем) приеме.

Циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используются для лечения ЮРА достаточно редко в связи с высокой частотой тяжелых побочных эффектов. Гидроксихлорохин, D-пеницилламин, соли золота практически не применяются в связи с недостаточной эффективностью.

При лечении иммунодепрессантами проводится контроль общего анализа крови (содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели. При снижении количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы, при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы – иммунодепрессанты отменить на 5-7 дней, после контрольного анализа крови, при нормализации показателей – возобновить приём препарата.

Последние достижения науки позволили создать новую группу лекарств – так называемых биологических агентов. К ним относятся: инфликсимаб, ритуксимаб. Данные препараты являются высоко эффективными для лечения определенных вариантов течения ЮРА. Лечение этими препаратами должно проводиться только в специализированных ревматологических отделениях, сотрудники которых имеют опыт применения подобных лекарственных средств.

Хирургическое лечение показано при развитии выраженных деформаций суставов, затрудняющих выполнение простейших повседневных действий, развитии тяжелых анкилозов. Основным хирургическим вмешательством является протезирование суставов.

КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

Предотвратить развитие ЮРА невозможно в связи с отсутствием данных о причинах его возникновения.

Для предотвращения развития обострений заболевания необходимо соблюдение следующих правил:

  • Избегать инсоляции (нахождения на открытом солнце, независимо от географической широты).
  • Избегать переохлаждения.
  • Стараться не менять климатический пояс.
  • Уменьшить контакты с инфекциями.
  • Исключить контакт с животными.
  • Больным ЮРА противопоказано проведение любых профилактических прививок (кроме реакции Манту) и использование всех препаратов, повышающих иммунный ответ организма (ликопид, тактивин, полиоксидоний, иммунофан, виферон, интерферон и других).

www.pediatr-russia.ru

Ревматоидный артрит: причины и механизм развития, симптомы, диагностика, лечение

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся аутоиммунным поражением преимущественно мелких суставов, связок, кожного покрова, сосудов и внутренних органов.

Содержание:

Воспаление и последующее разрушение суставов в итоге приводит к ранней утрате трудоспособности и инвалидизации. Ревматоидным артритом чаще всего страдают женщины, пик заболеваемости приходится на 40-50 лет. Начало болезни часто сопряжено с травмой, переохлаждением, перенесенной вирусной инфекцией или сильным психоэмоциональным стрессом. Своевременная диагностика и адекватное лечение имеют определяющее значение для исходов ревматоидного артрита.

Причины развития ревматоидного артрита

Истинные причины возникновения РА не установлены. К возможным причинам, способствующим развитию ревматоидного артрита, относятся:

  • семейная предрасположенность;
  • вирусные инфекции: вирус Эпштейна-Барр, лимфотропный Т-клеточный вирус, парвовирус В19.

В основе развития заболевания лежит избыточное, неправильное функционирование иммунной системы, когда клетки иммунитета начинают воспринимать собственные ткани как чужеродные. Под влиянием внешних причин иммунные клетки активно вырабатывают специальные белки (цитокины), вызывающие воспаление в оболочке суставов, сосудах и хрящах. В последствии образуются очаги хронического воспаления, что приводит к медленному разрушению соединительной ткани, которая является основой хрящей, костей, сосудов и каркаса внутренних органов.

Симптомы ревматоидного артрита

Ранними симптомами РА могут быть снижение веса и субфебрильная температура (37-38C), утренняя скованность, напряжение или болезненность суставов. Все симптомы артрита делятся на суставные и внесуставные проявления.

  • Утренняя скованность и ограничение подвижности суставов, проходящее после двигательной активности.
  • Боль и припухлость в области пораженных суставов.
  • Ослабление силы сжатия в кисти.
  • В дальнейшем развиваются деформации, подвывихи и анкилозы (неподвижность) суставов.
  • При вовлечении в процесс суставов гортани развивается огрубление голоса, одышка, расстройство глотания.
  • Бурситы(воспаления суставной сумки) и тендосиновиты (воспаление синовиальной оболочки сухожилия).

Симметричное поражение суставов кистей и стоп — специфично для ревматоидного артрита. Изолированные поражения других суставов встречаются реже.

  • Общие симптомы: слабость, похудение, повышение температуры тела и похудание.
  • Кардиосклероз — разрастание фиброзной ткани в сердце, ведущее к хронической сердечной недостаточности.
  • Ревматоидные узелки — подкожные безболезненные очаги воспаления.
  • Кожный васкулит — воспаление мелких сосудов кожи. Характеризуется появлением высыпаний, язв, в редких случаях может приводить к развитию гангрены.
  • Генерализованная амиотрофия (утрата мышечной массы), миопатия (поражение мышечных волокон).
  • Амилоидоз — нарушение обмена белка, характеризующееся отложением в сосудах и тканях особых белковых комплексов, нарушающих нормальное функционирование органов. Чаще всего поражаются почки и сердце. Одним из первых проявлений амилоидоза может быть увеличение белка в моче.
  • Нейропатия (поражения нервов).
  • Генерализованная лимфоаденопатия (увеличение лимфатических узлов), гепатоспленомегалия.
  • Плеврит, перикардит.
  • Гломерулонефрит (заболевание почек).
  • Синдром Шегрена, сопровождающийся сухостью слизистых оболочек.
  • Поражение глаз: склерит, эписклерит, васкулит сетчатки.
  • Синдром Рейно, сопровождающийся холодной, синюшной кожей в области пальцев, иногда развитием гангрены.

Симптомы ревматоидного артрита стойкие и не исчезают без лечения. Иногда течение заболевания имеет волнообразный характер с периодами улучшения и ухудшения состояния.

Диагностика ревматоидного артрита

Для верификации диагноза проводят:

Общий осмотр и сбор анамнеза. Оценивается подвижность, болезненность или отечность суставов, состояние кожи, прощупываются лимфатические узлы, печень и селезенка. Уточняются у пациента данные о возможных травмах, стрессах и перенесенных инфекциях.

Назначают ряд лабораторных исследований:

  • Общий анализ крови (оценивают количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ).
  • Общий анализ мочи.
  • Анализ мочи по Ничипоренко (по показаниям).
  • Биохимический анализ крови (оценивают показатели АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы, общего белка, холестерина, билирубина, глюкозы, С-реактивного белка).
  • Определение в сыворотке крови ревматоидного фактора.
  • Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).
  • Коагулограмма.
  • ИФА или ПЦР диагностика инфекций (гепатиты, ВИЧ, хламидии, гонорея, трихомонады, вирус Эпштейна–Барр).

Проводят инструментальные исследования:

  • Рентгенография кистей и стоп, костей таза и других суставов по показаниям.
  • УЗИ суставов и пункция сустава с последующей оценкой суставной жидкости.
  • Артроскопия (осмотр полости сустава с помощью специального прибора) с биопсией и последующим морфологическим исследованием ткани.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • ЭХО-КГ и ЭКГ.
  • УЗИ органов брюшной полости и почек.
  • ФГДС.
  • КТ и МРТ.

В случае необходимости проводятся консультации других узких специалистов (офтальмолога, травматолога-ортопеда).

Лечение ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита направлено на уменьшение выраженности проявлений заболевания, предупреждения разрушения суставов и снижения их функции, улучшение качества жизни и увеличение продолжительности жизни.

  • Назначение сбалансированной диеты: необходимо достаточное потребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (рыбий жир, оливковое масло и др.).
  • Лечебная физкультура.
  • Физиотерапия: ультразвук, лазеротерапия и др.

Медикаментозное лечение — главный метод лечения ревматоидного артрита.

  • цитостатические препараты, иммуносупрессанты и др. Результат от лечения данными препаратами развивается медленно (за 2-6 месяцев и более), однако является очень стойким.
  • Биотехнологические препараты (Р – Маб) — высокотехнологические биологические препараты, обладающие мощным противовоспалительным эффектом, оказывающие точечное воздействие на какое-либо звено в процессе воспаления.
  • Таргетные синтетические препараты также обладают точечным воздействием на конкретный механизм воспаления.
  • Глюкокортикостероиды — обладают сильным противовоспалительным эффектом, действуют быстро, однако лечебный эффект нестойкий.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты. Имеют быстрый обезболивающий эффект, однако противовоспалительный эффект у них слабый. Назначаются на раннем этапе лечения болезни для коррекции симптомов в комплексе с базисным противовоспалительным лечением. Помимо системного назначения препаратов возможно их внутрисуставное введение.

Начало лечения на ранней стадии заболевания позволяет достичь хороших результатов, сохранить трудоспособность и качество жизни. Для достижения лучшего эффекта от терапии необходимо отказаться от вредных привычек (курения, употребление алкоголя), стараться избегать психоэмоционального перенапряжения, проводить профилактику инфекций.

www.nativita.by

Ревматоидный артрит и гепатит с

You are using an outdated browser. Please upgrade your browser or «>activate Google Chrome Frame to improve your experience.

м. Кишинев, бул. Траян 7/1 карта

022 944 944 069 944 944 069 944 949
Пн — Пт с 7.30 до 19.00, Сб 8.00 — 16.00

Р.М.Балабанова
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Для ревматологии в последние годы особенно актуальными стали проблемы, возникающие на стыке нескольких медицинских специальностей: ревматологии и кардиологии, в связи с высокой частотой кардиоваскулярных осложнений, укора-чивающих продолжительность жизни пациентов на 10-15 лет; ревматологии и эндокринологии в связи с проблемой метаболических нарушений и остеопороза; ревматологии и гастроэнтерологии из-за частоты серьезных лекарственных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у ревматологических больных.
Не менее важной представляется проблема возникновения или активации инфекции при ревматических заболеваниях, в частности, гепатотропных вирусов, занимающих одно из лидирующих мест по распространенности в популяции. Высокая инфицированность населения вирусами гепатита делает значительным риск развития хронических вирусных заболеваний печени и у больных ревматоидным артритом (РА), наиболее распространенном аутоиммунном ревматическом заболевании.
К настоящему времени известно более 10 вирусов, вызывающих гепатиты (ВГ): ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD, ВГЕ, ВГF, ВГG, а также герпесвирусы – цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и др.
Способность к хронизации в виде персистирования и латентно (в течение нескольких десятков лет) протекающей инфекции доказана для ВГВ, ВГС. Персистенция инфекции помимо специфических изменений в печени, таких как фиброз, цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома, вызывает развитие внепеченочной патологии, в основе которой лежит депозиция иммунных комплексов, что сближает клинику гепатитов с клиникой РА, нередко вызывая затруднения в постановке диагноза и еще большие – в тактике ведения больных, особенно при комбинации двух заболеваний.
Заражение вирусными гепатитами В и С происходит через биологические жидкости инфицированного человека. Поэтому в группу риска входят лица с частым парентеральным введением препаратов, реципиенты крови и ее составляющих, а также дети, рожденные от HCV- РНК или HBV-ДНК позитивных матерей. Особую опасность представляет гепатит С в связи с тем, что большинство инфицированных считают себя здоровыми из-за отсутствия клиники гепатита (желтушного периода), являясь при этом потенциальными источниками инфекции.
Парентеральный путь заражения HCV и HBV обусловлен тем, что эти вирусы инфицируют не только клетки печени, но и мононуклеары периферической крови, костного мозга. Причем ДНК HBV сохраняется в мононуклеарах в течение 70 мес. после разрешения острой фазы инфекции.
Наличие вирусной ДНК в мононуклеарах даже при ее отсутствии в клетках печени является риском развития реинфекции. Семь пациентов, находившихся на гемодиализе, в 54% случаев при HBSAg негативности выявляли способность к транскрипции ДНК HBV в мононуклеарах прериферической крови.
Возможна вертикальная передача вируса, о чем свидетельствует тот факт, что у 30% новорожденных от HBS Ag «+» матерей находят в мононуклеарах HBV ДНК. Указывают на то, что активация инфекции может быть спровоцирована вакцинацией против гепатита В.
Особого внимания заслуживает гепатит С, вирус которого в качестве причины гепатита был идентифицирован лишь в 1975 г., а рекомбинантная технология для определения РНК вируса была разработана Choo et al. через 10 лет – в 1989 г. Вирусом гепатита С инфицировано около 3% популяции.
Он является главной причиной трансплантации печени, печеночно-опосредованной летальности.
Как указывалось выше, особенностью этой инфекции является асимптоматичное течение, в результате чего 77-85% острой формы гепатита переходит в хроническую с персистированием вируса не только в клетках печени, но и внепеченочно.
В качестве причин персистирования HCV указывают на экстенсивную мутацию генома вирусакак до презентации антигена, так и при репликации вируса, а также ингибицию вирусом внутриклеточной сигнализации продукции интерферона и других противовирусных защитных барьеров хозяина.| Для гепатотропных вирусов характерен практически тот же репертуар иммунных нарушений, что и для РА, хотя имеются и некоторые особенности.
Известно, что HCV индуцирует выработку различных провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли-α (ФНОα), влияющий на продукцию трансформирующего фактора роста бета, экспрессия которого тесно коррелирует с гистологическим признаками активности процесса в печени. Характерен для этой инфекции широкий спектр антител, среди которых наиболее часты антитела к гладкой мускулатуре, антиядерные антитела, реже встречаются антипеченочно-почечные микросомальные антитела I типа. Особенностью HCV инфекции является криоглобулинемия, частое развитие В клеточной лимфомы, что объясняют наличием на В лимфоцитах главного HCV рецептора CD 81, с которым тесно ассоциированы специфические В клеточные протеины CD 21 и CD 19, первый из которых является рецептором для С3a фрагмента комплемента, а второй – активирует сигнальный путь внутри клетки. Активация В лимфоцитов под влиянием вирусных антигенов приводит к моноклональной гаммапатии и развитию не Ходжкинской лимфомы, риск развития которой в 3,5 раз выше при HCV, чем в популяции.
Аутоиммунные нарушения при хронических гепатитах характеризуются повышенной продукцией В-лимфоцитарного активирующего фактора, что сближает их с ревматическими заболеваниями, протекающими с клиникой васкулита, артрита, АФС, криоглобулинемическим синдромом.
Хроническая стимуляция В лимфоцитов приводит к гиперпродукции антител, образованию циркулирующих криопреципитирующих иммунных комплексов, состоящих, как правило, из антигенов вируса, анти- HCV поликлональных иммуноглобулинов и моноклональных Ig M. Система печеночных и селезеночных макрофагов больных хронической HCV инфекцией не в состоянии элиминировать иммунные комплексы, что приводит к развитию системного процесса.
Установлена связь некоторых форм гломерулонефрита (ГН) с хронической инфекцией HCV и/или HВV . Основным типом поражения почек при HCV инфекции является криоглобулинемический (КГ) мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН), развивающийся

Читать еще:  Лечебная физкультура после операции на коленном суставе

у 80% больных с клиникой КГ васкулита. Использование моноклональных антител позволило выявить в ткани почек структурные белки вируса HCV. Морфологическими критериями неблагоприятного прогноза при КГ МКГН являются массивные внутрикапиллярные (внутрипросветные) тромбы и острый васкулит почечных артерий. Авторы указывают на высокий уровень смешанной КГ, РФ, снижение С4 и С3 компонентов комплемента, выявление различных аутоантител (АНФ, к гладкой мускулатуре, антимитохондриальных, антифосфолипидных, антител к тиреоглобулину).
Ведущее место в патогенезе ГН, ассоциированного с HВV, придают HBsAg, HBeAg, HBcAG, причем, если роль первых двух доказана, то роль последнего не до конца ясна. Иммунным комплексам придают основное значение и при HВV ассоциированной IgA-нефропатии. Получены данные о репликации HВV в ткани почек. При HВV ГН выявлена низкая активность HBsAG-специфических цитотоксических Т-лимфоцитов, резкое снижение уровня интерлейкина-2 (ИЛ-2) и продукции интерферона (ИФН) СД 4+ Th1 лимфоцитами и высокая секреция ИЛ-10 Th2 лимфоцитами.
Хроническая HCV инфекция характеризуется различными внепеченочными проявлениями у 40-74% больных, нередко без симптомов поражения печени. Среди внепеченочной симптоматики наиболее часто встречающейся является смешанная криоглобулинемия (СК), клиническая симптоматика которой проявляется от среднего размера пальпируемой пурпуры с артралгиями и усталостью до тяжелого язвенно-некротического васкулита с полинейропатией и вовлечением внутренних органов кишечника, легких, почек, что значительно утяжеляет прогноз болезни.
Имеются данные о цитопатическом эффекте HCV на островковые клетки поджелудочной железы, что, вероятно, может служить одной из причин развития инсулинрезистентности у больных хроническими гепатитами, наряду с действием цитокинов– ФНОα, ИЛ-6, γ-ИФН. Инсулинрезистентность в результате приводит к отложению жира в клетках печени.
Для HCV инфекции характерно наличие у 25% больных специфических антител к ткани щитовидной железы с развитием ее дисфункции.
Одним из главных внепеченочных проявлений гепатита является суставная патология, роль вирусов в развитии которой может реализоваться прямой инвазией в синовию, отложением иммунных комплексов либо опосредованно – вследствие иммунной дисрегуляции с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов.

Выделяют 2 клинических подтипа HCV артрита: полиартикулярный (сходный с РА) с вовлечением мелких суставов и моно-олигоартикулярный с поражением средних и крупных суставов. Последний вариант имеет интермиттирующее течение и связан с развитием криоглобулинемической ортостатической пурпуры. По данным УЗИ исследования суставов признаки воспаления выявляются практически у всех больных с HCV артритом (96%).
В отличие от РА при HCV артрите не отмечают увеличения СОЭ, артрит течет менее агрессивно (хотя в 20-30% случаев развивается эрозивный процесс) и не выявляются антитела к цитруллинированному пептиду.
Наши собственные исследования свидетельствуют о глубоких нарушениях в иммунной системе больных РА с HCV/HBV инфекцией, что выражалось в глубоком угнетении функциональной способности системы комплемента, индуцированной продукции α- и γ-ИФН лейкоцитами периферической крови, высокими уровнями IgM РФ и циркулирующих иммунных комплексов. В этих случаях РА дебютировал, как правило, с крупных и средних суставов нижних конечностей с развитием затем системной картины заболевания с клиникой периферического васкулита.

www.eurolab.md

РОЛЬ АНТИЦИТРУЛЛИНОВЫХ АНТИТЕЛ В ДИАГНОСТИКЕ РАННЕГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации (г. Оренбург)

Проведена оценка диагностической значимости антител к циклическому цитруллинированному пептиду при диагностике раннего ревматоидного артрита. Чувствительность и специфичность этого маркера составила 40 и 94,7 % соответственно. Определение его позволяет поставить диагноз у 40 % больных без ревматоидного фактора по результатам рутинного для большинства лечебных учреждений латекс-теста.

Ключевые слова: антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, диагностика, ранний ревматоидный артрит

Введение. В 2010 году рабочая группа Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology — ACR) и Европейской лиги против ревматизма (European League Against Rheumatism − EULAR) разработала новые классификационные критерии для ревматоидного артрита (РА) [1], чтобы помочь идентифицировать его у больных с ранним недиффиренцированным синовитом и своевременно назначить болезнь-модифицирующие противовоспалительные препараты, предупреждающие развитие персистирующего и/или эрозивного артрита. Чтобы диагностировать у пациента «определенный РА», среди классификационных критериев предложен серологический тест на ревматоидный фактор (РФ) или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Изучение значимости последних является одной из актуальных задач ревматологии.

Целью работы явилось изучение значимости АЦЦП в диагностике раннего РА.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели были использованы данные больных с ранним артритом. Критериями включения больных в исследование были: 1) возраст больных 18 лет и старше, 2) клиническое подозрение на РА по критериям EULAR (2002) [3] или стойкий артрит/артралгия (≥ 6 недель), 3) длительность болезни не более 1 года, 4) письменное согласие больного на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: 1) наличие достоверного диагноза другого ревматического заболевания до начала исследования, 2) выраженные нарушения функции внутренних органов, активные гепатит, туберкулез, заболевания в стадии декомпенсации, 3) онкологические заболевания в анамнезе, 4) беременность, 5) отказ больного участвовать в исследовании. Срок наблюдения составил 24 месяца. Лечение проводили в зависимости от установленного диагноза: больных РА — нестероидными противовоспалительными (НПВП) и болезнь-модифицирующими препаратами, больных с еще не уточненным диагнозом — НПВП.

Больным проводили общепринятое в ревматологии клиническое и лабораторное обследования, инструментальные исследования (рентгенография суставов, ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов и внутренних органов). Оценка качества жизни (КЖ) проводилась с использованием анкет: Health Assessment Questionnaire (HAQ) − «Опросник оценки здоровья», Short-Form (SF-36) — «Короткая версия опросника здоровья-36» и Quality of Life-Rheumatoid Arthritis Scale (QOL-RA Scale) − «Шкала Качество Жизни − Ревматоидный Артрит». Число эрозий во пястно-фаланговых (ПЯФ) суставах кистей учитывалось по данным УЗИ суставов для оценки деструктивных изменений.

Выявление белка (С-РБ) и ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке у всех больных проводили с помощью латекс-теста (диагностические наборы реагентов «CRP-Latex» и «RefaTex-Dac» фирмы DAC-SpectroMed s.r.l., Молдова). Для определения в сыворотке титров иммуноглобулинов М РФ (IgM-РФ) у 33 (75 %) больных и АЦЦП у 44 (100 %) пациентов применяли метод непрямого твердофазового иммуноферментного анализа Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) (нормальный уровень с использованием коммерческих наборов реагентов «Orgentec Diagnostica» (Германия) на иммуноферментном анализаторе «Stat Fax 2100» (США). У 11 (25 %) больных проводили определение содержания в сыворотке общего РФ иммунотурбидиметрическим методом (нормальные значения Перечисленные выше иммунологические исследования проводили согласно инструкциям фирм-производителей наборов реагентов.

Статистический анализ выполняли с помощью пакета компьютерных программ «Statistica 6.0» (StatSoft, Inc., США, 2001). Использовали методы описательной статистики, тест ранговых корреляций Спирмена, непараметрический U-критерий Манна-Уитни, тест Вилкоксона. Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая значимость, диагностическая эффективность были определены для АЦЦП по стандартным формулам [2]. Различия между показателями считали статистически значимыми при значении p

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2019



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

ngmu.ru

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector