Клиническая ревматологическая больница №25

Клиническая ревматологическая больница №25

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Большая Подъяческая ул., 30, тел. регистратуры ОМС: 338-0042, тел. отд.платных услуг: 338-0098

Псориатичекий артрит

Псораитический артрит — форма хронического воспалительного поражения суставов, развивающегося у больных псориазом.

Клинические признаки и симптомы псориатического артрита

Артрит в 68-75 % случаев развивается у больных, страдавших псориазом, или возникает одновременно с кожными изменениями; в 12-25 % случаев артрит предшествует появлению признаков дерматоза. От начала кожного поражения до развития артрита, как и от появления артрита до дерматоза, проходит различный период — от 2 нед до 10 лет и более. Дерматоз может быть распространенным, но нередко ограниченным, локализованным на волосистой части головы, разгибательных поверхностях локтевых, коленных суставов, вокруг пупка, под молочными железами, в ягодичных и паховых складках. В ряде случаев он начинается с поражения ногтей. На поверхности ногтей появляются точечные углубления (симптом «наперстка»), ногтевые пластинки мутнеют, на них видны продольные или поперечные бороздки, иногда ногти истончаются и атрофируются (онихолизис), но чаще утолщаются и крошатся, как при грибковом поражении, что требует исключения микоза.

Начало артрита чаще всего незаметное, постепенное, но может быть и «острым».

Можно выделить пять типов поражения суставов при ПА, которые не исключают друг друга и могут сочетаться:

  • артрит с поражением дистальных межфаланговых суставов;
  • моноолигоартрит;
  • полиартрит, похожий на ревматоидный;
  • мутилирующий артрит;
  • спондилоартрит.

Классическим типом считается воспаление дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, поражение обычно множественное, но в начале заболевания возможно развитие асимметричного моноолигоартрита. В частности, описаны случаи изолированного артрита дистальных суставов больших пальцев стоп. Пальпация суставов при ПА умеренно болезненная, припухлость обычно плотная, как правило, выходит за пределы сустава. Кожа над пораженными суставами синюшная или багровосинюшная. Изменение формы концевых суставов одновременно со своеобразной окраской кожных покровов создает картину «редискообразной» дефигурации пальца. Артрит дистальных межфаланговых суставов, как правило, сочетается с трофическими изменениями ногтей.

Характерным для ПА считается также «осевое» поражение — одновременное поражение дистального, проксимального межфаланговых и пястнофалангового суставов одного и того же пальца вплоть до развития анкилоза этих суставов. Аналогичные изменения в суставах пальцев стоп обусловливают их диффузную припухлость и покраснение кожных покровов — «пальцы сосиски». У 5 % больных наблюдается обезображивающая (мутилирующая) форма ПА, когда в результате остеолитического процесса пальцы укорачиваются, искривляются, обнаруживаются множественные подвывихи и анкилозы суставов. Характерна асимметричность и беспорядочность (хаотичность) указанных изменений: на одной и той же руке, например, могут обнаруживаться сгибательные и разгибательные контрактуры пальцев, смещение их осей в различные стороны.

Описанные выше варианты классического псориатического артрита встречаются лишь у 5-10 % больных псориазом. У 70 % больны» выявляется моноили олигоартрит крупных суставов — коленного, голеностопного, очень редко тазобедренного. У 15 % больных поражено более трех суставов. При этом может поражаться любое сочленение, включая височночелюстные суставы. Обычно достаточно четко выражен асимметричный характер полиартрита, хотя могут быть процессы, чрезвычайно напоминающие клиническую картину РА. У 5 % больных развивается клиникорентгенологическая картина анкилозирующего спондилоартрита, как при болезни Бехтерева, хотя асимптомно протекающий сакроилеит рентгенологически выявляется у 50-60 % больных. ПА может сочетаться с поражением глаз (чаще конъюнктивит, ирит, реже эписклерит). Возникновение одновременно с этим язвенных поражений слизистой оболочки полости рта и половых органов сближает клиническую картину заболевания с болезнью Рейтера.

Поражения внутренних органов становятся отчетливыми при особенно тяжелом (злокачественном) варианте ПА. Он развивается только у лиц мужского пола, преимущественно молодого возраста (до 35 лет) и, как правило, страдающих атипичным псориазом (пустулезный псориаз или универсальная псориатическая эритродермия). Этот вариант отличает высокая лихорадка гектического типа с ознобами и повышенной потливостью. Суставной синдром проявляется множественным артритом с выраженным экссудативным компонентом воспаления, мучительными болями, требующими иногда даже назначения наркотиков. Одновременно обнаруживают прогрессирующие похудание, образование трофических язв, пролежней, усиленное выпадение волос, амиотрофию, генерализованное увеличение лимфатических узлов, особенно паховых. Из внутренних органов чаще всего поражается сердце по типу миокардита, проявляющегося умеренным расширением границ сердца, ослаблением I тона, систолическим шумом, тахикардией, не соответствующей лихорадке, нарушением ритма и диффузными изменениями миокарда по данным ЭКГ. Возможно развитие гепатита, гепатолиенального синдрома. На высоте заболевания иногда отмечаются признаки диффузного гломерулонефрита, а при затяжном его течении — амилоидоз почек. При злокачественном варианте ПА можно наблюдать энцефалопатии с преимущественным вовлечением в процесс подкорковых образований, эпилептическими припадками и бредом. Иногда развиваются периферические невриты и полиневриты.

Лабораторные данные неспецифичны. В общем анализе крови определяется ускорение СОЭ, коррелирующее с активностью артрита.

Наиболее значимыми в дифференциальной диагностике являются рентгенологические изменения.

Как лечить псориатический артрит?

Лечение псориатического артрита имеет схожие принципы с терапией ревматоидного.

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Монотерапия НПВП показана только при относительно благоприятных вариантах ПА (олигоартрит, поражение дистальных межфаланговых суставов). При неэффективности НПВП показано назначение базисных противовоспалительных препаратов. В некоторых случаях НПВП приводят к обострению кожного псориаза.

2. Глюкокортикоиды (ГК).

Назначение ГК в низких дозах (10-15мг/сутки) применяют редко. Потенциальные показания — генерализованный периферический артрит с выраженной функциональной недостаточностью суставов, высокой активностью воспалительного процесса, неэффективность НПВС, наличие системных проявлений (аортита, диффузного гломерулонефрита, злокачественной формы). Локальная терапия ГК показана при ограниченном поражении суставов и энтезопатии (поражении связочного аппарата).

3. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП).

а) Метотрексат — показан при высокой степени активнсоти заболевания в сочетании с прогрессирующей стадией распространеннного псориаза и при атипичном дерматозе (пустулезном и эритродермическом).

б) Циклоспорин — не имеет преимуществ перед метотрексатом по своему лечебному потенциалу, но вызывает более тяжелые побочные реакции (нефротоксичность, развитие артериальной гипертензии).

в) Сульфасалазин — оказывает умеренный эффект в отношении поражения суставов и кожи, но не влияет на клинические проявления поражения позвоночника и прогрессирование артрита.

г) Лефлуномид (Арава) — перспективный препарат, эффективность которого доказана в рандомизированных клинических исследованиях.

4. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

В настоящее время разрабатываются всё новые и новые биологические препараты, которые обладают более выраженным лечебным потенциалом, но в тоже время могут вызывать тяжелые побочные реакции, что требует особого контроле перед назначением этих препаратов.

Наиболее частым для лечения псориатического артрита в России в последнее десятилетии являлся инфликсимаб (ремикейд), который эффективен у наиболее тяжелых пациентов, резистентных к стандартной терапии.

Одним из вспомогательных методов лечения псориаза является ГИРУДОТЕРАПИЯ — лечение пиявками , особенно если пациенту противопоказана физиотерапия.

Подробности о работе врача ревматолога и процедуру обращения можно уточнить на страницах «Пациентам» и «Порядок обращения».

krb25.ru

Псориаз и псориатический артрит

29 октября ежегодно проводится Всемирный день псориаза. В данном году главной целью является информирование по раннему выявлению псориатического артрита пациентов с псориазом и их родственников с наличием суставного синдрома с целью своевременного выявления и лечения псориатического артрита, других ревматических заболеваний. Учитывая актуальность данной проблемы, в Витебской области с 12 по 27 октября 2017 года проводится республиканская медико-просветительная акция «Раннее выявление псориатического артрита в группах риска».

Псориаз, или чешуйчатый лишай, относится к числу наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний кожи; занимает ведущее место в структуре кожной патологии и поражает от 0, 1 до 5% населения разных стран.

В Республике Беларусь в структуре дерматовенерологических диагнозов псориаз составляет 3,6% от всей патологии. Заболевание характеризуется полигенным наследованием, мужчины и женщины болеют одинаково часто. При наличии псориаза у отца риск развития заболевания у ребенка составляет 8%, 41% — при наличии псориаза у матери. В отличие от большинства незаразных кожных заболеваний, псориаз часто встречается у коренных жителей Крайнего Севера; отмечена высокая частота поражения суставов у больных в Якутии. В Республике Беларусь частота распространения псориаза среди населения составляет от 3 до 4,5%.

В настоящее время наблюдается рост тяжелых, рефрактерных к фармакотерапии, порой инвалидизирующих форм дерматоза в виде артропатического псориаза, пустулезного псориаза и псориатической эритродермии, что существенно влияет на качество жизни пациентов, приводит к психической и социальной дезадаптации, к стойкой утрате трудоспособности, определяя не только медицинскую, но и социаньную значимость данной проблемы.

Псориатическая артропатия (ПсА) имеет особенные патогенетические, клинические и терапевтические характеристики.

Заболеваемость псориатическим артритом составляет 6 случаев на 100 000 населения. Точная распространенность данной нозологии неизвестна. По данным разных авторов, развитие псориатического артрита у пациентов, страдающих псориазом, происходит в 5-30% случаев. Чаще, артрит развивается на фоне псориатического поражения кожи, однако, к 15-25% пациентов может явиться первым симптомом заболевания. Отсутствие также корреляции между выраженностью суставного и кожного синдромов.

Пик заболеваемости псориатической артропатией приходится на возрастную группу 20-40 лет. Гендерное распределение равновеликое, однако, аксиальные формы все же чаще встречаются у мужчин, тогда как множественное поражение суставов больше характерно для женской популяции.

Как показывают исследования, у 19-41% пациентов при стаже заболевания более 5 лет в патологический процесс вовлекаются более пяти суставов. Этот же показатель увеличивается до 58% после 10 лет течения заболевания. Считается, что более ранняя терапия противоревматическими препаратами (биологические препараты, цитостатическая терапия, НПВС) позволяет сдерживать агрессивное развитие патологического процесса.

К индикаторам тяжести ПсА и прогностическим критериям активности и прогрессии процесса относятся: вовлечение в процесс пяти и более суставов; характер повреждения при рентгенологическом обследовании; уровни СОЭ и СРБ четко коррелируют с активностью клинического течения ПсА; низкий уровень СОЭ может рассмат­риваться как положительный защитный прогностический признак.

ПсА — это пример заболевания суставов, ассоциированного с хроническим Т-клеточно обусловленным аутоиммунным воспалением кожи. Ключевым звеном в патогенезе ПсА. Как и при других формах псориаза, следует считать высокую степень наследственной предрасположенности.

Читать еще:  Комплекс упражнений при грыжах в поясничном отделе позвоночника

Иммунологические механизмы ПсА схожи с таковыми при других формах псориаза: ассоциация с активированными Т-клетками (CD8+), которым отводится ключевая роль в синтезе провоспалительных цитокинов — IL-2, IFNy, TNFa. Определенное значение придают также отрицательному воздействию экзогенных факторов окружающей среды. Все вышеуказанные механизмы приводят к преимущественной локализации воспаления в околосуставных образованиях с последующим формированием участков фиброза, перестройкой/лизисом костных структур и синовиитами.

Единой классификации ПсА не существует. Наиболее часто используется клиническая классификация ПсА, разработанная J. Moll и V.Wright:

  • асимметричный олигоартрит либо моноартрит (часто встречаю­щийся);
  • артрит дистальных межфаланговых суставов (специфический ПсА);
  • симметричный ревматоидноподобный артрит с отрицательной серологией по RF (часто встречающийся);
  • мутилирующий артрит (специфический ПсА);
  • псориатический спондилит.

Также принято выделять две подгруппы ПсА. Первая — с преобладающей клиникой вовлечения в патологический процесс аксиальных суставов с/без развитием клиники периферических артритов. Аксиальная форма относительно невосприимчива к лечению препаратами, такими как сульфасалазин и метотрексат. У пациентов с аксиальной формой ПсА, как правило, возникающая клиника поражений периферических суставов носит более злокачественный характер. Вторая подгруппа — периферическая форма поражения суставов при ПсА с отсутствием признаков вовлечения в процесс аксиальных суставов (Псориаз: объективизация выбора рациональной терапии: метод, пособие / А,М. Лукьянов. — Минск : ДокторДизайн, 2011.-с. 35-40).

По Витебской области на диспансерном учете у врачей- дерматовенерологов состоит 1400 пациентов с псориазом, с псориатическим артритом — 86 пациентов. Основная цель в ведении больных псориазом и псориатическим артритом — это снизить частоту рецидивов данного заболевания у пациентов, предотвратить риск развития осложнений данного заболевания, улучшить качество жизни этих больных. Это достигается путем динамического диспансерного наблюдения за больными (2-4 раз в год, при необходимости чаще), применением новых современных методов лечения больных, проведением реабилитационных мероприятий.

Иммунобиологические препараты являются самым современным вариантом лечения псориаза и псориатического артрита.

Это биологические препараты узконаправленного действия (снижение повышенного уровня ФНО-альфа, блокировка биологической активности IL-12 и IL-23), которые избирательно воздействуют на определенные механизмы, не затрагивая остальных составляющих иммунной системы. Современные иммунобиологические препараты отлично переносятся и удобны для применения. В Беларуси доступно четыре препарата для иммунобилогической терапии: Инфликсимаб (Ремикейд), Устекинумаб (Стелара) для парентерального введения, Адалимумаб (Хумира), Этанерцепт (Энбрел) — препараты для подкожного введения. Иммунобиологическая терапия показана пациентам с псориазом со среднетяжелым и тяжелым течением, особенно при наличии поражения суставов, при неэффективности другой ранее проводимой терапии.

Системная терапия. В настоящее время метотрексат — наиболее часто используемый препарат для лечения псориаза и ПсА. Препарат принадлежит к фармакотерапевтической группе антагонистов фолиевой кислоты, что требует обязательного назначения последней во время приёма препарата.

В настоящее время, кроме таблетированных форм препарата, имеется возможность парентерального использования метоторексата, который обладает более высокой биодоступностью и удобен в применении.

Перед началом терапии метотрексатом следует определить наличие показаний и отсутствие противопоказаний к назначению препарата.

Показания к назначению метотрексата у пациентов с псориазом и

  1. Тяжелые формы псориаза:
  • хронический бляшечный псориаз (более 20% вовлечения площади поверхности тела либо потеря трудоспособности, социальная дезадаптация);
  • пустулезные формы псориаза;
  • псориатическая эритродермия;
  • псориатическая артропатия;
  • тяжелые формы псориатической ониходистрофии.
  1. Псориаз, устойчивый к местной терапии, фотохимиотерапии и/или ацитретину.

Лечение проводится под контролем врача-дерматолога и врача- ревматолога.

Фототерапия (узковолновая 311 нм УФБ-фототерапия) псориаза — метод световой терапии псориаза с применением средневолнового излучения ультрафиолетовых лучей узкого спектра (УФБ — лучей с максимальной эмиссией на длине волны 311 нм). Обладает избирательным действием на структуры кожи, уменьшает пролиферацию кератиноцитов, оказывает иммуномодулирующее действие. По своему высокому терапевтическому эффекту сопоставима с ПУВА-терапией, но вызывает меньше побочных действий и осложнений. Метод фототерапии может применяться как на весь кожный покров, так и локально на отдельные очаги поражения.

Хорошие результаты достигнуты при использовании в комплексной терапии псориаза таких методов, как плазмаферез, озонотерапия (внутривенное введение озонированных растворов, мезотерапия озоном псориатических бляшек, местное использование озонированного масла), УФО крови, лазеротерапия.

Медицинская реабилитация. В медицинской реабилитации пациентов с псориазом и ПсА используются физиотерапевтические методы лечения, водолечение (ванны с эмульсией «нафталанская нефть», дегтярные ванны), грязелечение (обертывания сакской и сапропелевой грязью), инфракрасная сауна, обертывания гелем семени льна. Также используются нетрадиционные методы лечения (апитерапия, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, лечение биополем улья пчел, скандинавская ходьба), методы психотерапевтической коррекции.

Таким образом, для лечения псориаза, псориатического артрита и профилактики обострений в последнее время разработано и внедрено много эффективных современных методов, которые могут значительно повысить качество жизни пациентов, а иногда и вовсе заставить на долгие годы забыть о болезни.

И.о. Главного врача УЗ «ВОКЦДиК» В.В. Саларев

tcrb.by

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

ИНФОРМАЦИЯ О РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

методическое пособие по материалам Всероссийских конференций в рамках «12 октября — Всемирный День Артрита» (World Arthritic Day)

Разработана коллективом Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИР им. В. А. Насоновой» РАМН) под руководством директора Института ревматологии академика РАМН, профессора Е. Л. Насонова, при участии Президента Общероссийской общественной организации инвалидов Российская ревматологическая ассоциация «Надежда» Н. А. Булгаковой и Ассоциации Ревматологов России

д.м.н. Т. В. Коротаева; к.м.н. Е. Ю. Логинова.

Псориатический артрит — хроническое воспалительное заболевание суставов из группы серонегативных спондилоартритов часто ассоциированное с псориазом. В основном поражаются пальцы кистей и стоп, запястья, колени, щиколотки, нижняя часть спины (крестцово-подвздошные сочленения) и шея.

Распространенность псориаза в популяции составляет 2- 3%, а распространенность псориатического артрита среди больных псориазом колеблется от 7 до 40%. Появление кожных изменений обычно предшествует развитию поражения суставов. Приблизительно в 80% случаев происходит поражение ногтей.

Наиболее часто псориатический артрит начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины заболевают одинаково часто.

Основными отличительными симптомами являются несимметричное поражение суставов, боль, скованность, припухлость пораженных суставов иногда с багрово-синюшной окраской кожи над ними, частое поражение трех суставов одного пальца, отек пальцев по типу «сосиски», боли в пятках при ходьбе, боли и скованность в шее и нижней части спины во второй половине ночи и по утрам, уменьшающиеся после просыпания и физической разминки.

Псориатический артрит может быть как мягким не прогрессирующим, так и активно прогрессирующим заболеванием, приводящим к разрушению суставов. Иногда наблюдаются признаки поражения внутренних органов: глаз, миокарда, кишечника. Часто больные псориатическим артритом страдают ожирением, повышением артериального давления, сахарным диабетом.

Причина развития псориатического артрита на сегодняшний день неизвестна. Псориатический артрит чаще развивается при отчетливом поражении кожи, при этом явной связи между выраженностью и течением кожных и суставных проявлений нет. В суставах возникают воспалительные изменения и деформация. Провоцирующими факторами в развитии псориатического артрита часто являются перенесенные травмы, стрессы и инфекционные заболевания. Отмечена генетическая предрасположенность к развитию псориаза и псориатического артрита.

Из-за отсутствия точных данных об этиологии заболевания, профилактика псориатического артрита не разработана. Проводится профилактика ухудшения состояния больных после начала заболевания (т.н. вторичная профилактика), направленная на сохранение функциональной способности суставов и замедление темпов прогрессирования псориатического артрита.

Как правило, кожные проявления псориаза предшествуют развитию псориатического артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. В редких случаях артрит возникает раньше, чем псориаз.

Известны случаи, когда псориаз долгое время расценивался как аллергический дерматит, а псориатический артрит — как реактивный артрит, при котором показано совершенно другое лечение. Для правильной интерпретации кожных и суставных проявлений, правильной постановки диагноза и, соответственно, назначения правильного лечения требуется тщательный осмотр специалистом ревматологом.

Характерные признаки псориатического артрита -поражение фаланговых суставов кистей и стоп, что нередко сочетается с поражением ногтей. Кроме того, при псориатическом артрите могут поражаться коленные, голеностопные суставы, шейный и пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Иногда наблюдаются боли в области пяток и ахилловых сухожилий, что связано с воспалительным процессом в местах прикрепления сухожилий к пяточной кости.

В клиническом анализе крови при псориатическом артрите может наблюдаться увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов). В биохимическом анализе -повышение титров Ц-реактивного белка. Между активностью псориатического артита и степенью повышения СОЭ и Ц-реактивного белка обычно наблюдается прямая зависимость.

В отличие от ревматоидного артрита, при псориатическом артрите в крови редко находят ревматоидный фактор — особый вид антител. Наличие или отсутствие ревматоидного фактора в крови пациента иногда используется в дифференциальной диагностике (для выявления отличия одного вида артрита от другого).

В диагностике также широко используется рентгенографическое исследование суставов и позвоночника. При псориатическом артрите на рентгенограммах часто обнаруживаются характерные изменения.

При постановке диагноза врачу необходимо правильно оценить как поражение кожи, так и суставов. Псориаз необходимо дифференциировать с себоррейным и аллергическим дерматитом и с экземой. Псориатическое

поражение ногтей нужно отличать от грибковой инфекции. Поражение суставов при псориазе иногда напоминает ревматоидный артрит, подагру, реактивный артрит, а поражение позвоночника — анкилозирующий спондилит.

Диагноз «псориатический артрит» ставится ревматологом при осмотре и после консультации дерматолога. Для подтверждения диагноза врач назначит анализ крови из вены для определения ревматоидного фактора и/или антител к циклическому цитруллинированному пептиду для исключения ревматоидного артрита. Также обязательно нужно сделать рентген дистальных отделов кистей и/или стоп, костей таза, а при необходимости — магнитно-резонансную томографию суставов или ультразвуковое исследование суставов. При поражении внутренних органов могут понадобиться консультации других врачей.

Лечение псориатического артрита должно быть комплексным и проводиться совместно с дерматологом. При отсутствии лечения псориатический артрит может сильно деформировать сустав и привести к инвалидности.

Читать еще:  Можно ли безоперационно исправить врожденный сколиоз

Основные цели лечения при псориатическом артрите:

  • снижение активности воспалительного процесса в суставах и позвоночнике (для уменьшения или исчезновения симптомов поражения суставов)

— уменьшение проявлений псориаза

— замедление прогрессирования разрушения суставов

— сохранение качества жизни и активности пациентов

В настоящее время средства для полного излечения псориаза и псориатичского артрита не существует, но имеется множество методик, которые могут уменьшать

болезненные проявления. Современные препараты позволяют управлять болезнью, полностью снимая симптомы заболевания. Однако для этого необходимо постоянное наблюдение врача и систематическое лечение.

Лечение псориатического артрита сходно с лечением ревматоидного артрита. Для этого используют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак 100 — 150 мг/сутки, нимесулид 100-200 мг/сутки, аркоксиа 60-90 мг/сутки и т. п.), проводят внутрисуставное введение глюкокортикоидных гормонов (дипроспан, кеналог, флостерон и т. п.). При множественном поражении суставов, появлении на рентгене первых признаков их разрушения (эрозий), а также функциональных нарушениях назначают базисные противовоспалительные препараты — метотрексат в дозе от 10 до 20-25 мг/неделю в таблетках, внутримышечно или подкожно, лефлуномид 20 мг/сутки, сульфасалазин 2-3 г/сутки, реже — циклоспорин 2,5 — 3 мг/кг.

Помимо этого, в последние годы появилась новая группа препаратов — биологические агенты (biologic agents). Одни — ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а)- инактивируют специальный белок — ФНО-а. Другие — избирательно блокируют действие интерлейкинов 12/23. Биологическую терапию назначают при очень активном воспалительном процессе в суставах и позвоночнике и обширном поражении кожи при отсутствии эффекта от от применения нестероидных противовоспалительных препаратов и базисных противовоспалительных препаратов.

К ингибиторам ФНО-а относятся инфликсимаб (Ремикейд), адалимумаб (Хумира), этанерцепт (Энбрел) и голимумаб (Симпони). Ремикейд вводится внутривенно

капельно из расчета 5 мг/кг веса пациента по схеме: первое введение, через 2 недели — второе, через 4 недели — третье, далее — каждые 6-8 недель. Инфузии проводят под контролем врача или обученного медицинского персонала в рематологическом стационаре или антицитокиновом центре. Другие ингибиторы ФНО-а вводятся подкожно: Хумира по 40 мг 1 раз в 2 недели, Энбрел по 50 мг 1 раз в неделю или по 25 мг 2 раза в неделю, Симпони по 50 мг 1 раз в 28 дней. Препараты с подкожным введением рассчитаны на самостоятельное введение пациентом.

К блокаторам интерлейкинов 12/23 относится Устекинумаб (Стелара). Стел ара вводится подкожно по 45 мг, вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 12 недель (всего 4 инъекции в год).

Все биологические препараты действуют быстро и эффективно как на артрит, так и на псориаз. Перед их назначением, а также каждые 6 месяцев терапии необходимо проводить исследование на скрытый туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест и рентгенография легких) и консультацию фтизиатра.

В период ремиссии или минимальной выраженности артрита показано санаторно-курортное лечение.

При псориатическом артрите назначают также ЛФК, рекомендуется подвижный образ жизни.

Данные упражнения рекомендуется выполнять в течение 15-20 минут по 2-3 раза в день. Кисти:

1) сжать-разжать (несколько раз, быстро);

2) вращать в обе стороны в лучезапястном суставе;

  1. кисти (вскинутые, с выпрямленными пальцами) сгибаются вправо-влево, вперед-назад.

— плечи и плечевые суставы недвижны, руки свисают. Локти свободно (как на шарнирах) совершают колебательные движения. Плечевые суставы:

Руку, свободно опущенную, вращаем во фронтальной плоскости перед собой до появления чувства тяжести в кисти. Тренируем поочередно оба плеча. Каждую руку вращаем по часовой стрелке, затем — в обратную сторону.

  1. тянем носок (на себя и от себя), совершая небольшие колебательные движения;
  2. топчемся, переминаясь с ноги на ногу, на наружных боковинах стоп, на внутренних боковинах стоп, на пальцах, на пятках;
  3. поочередно каждой стопой совершаем вращательные (в обе стороны) движения.

Коленные суставы (работаем стоя, плечи прямые):

  1. колени «вихляются», совершая круговые движения, сначала — вовнутрь, затем — наружу (кисти рук расположены на коленях и как бы помогают движениям);

2) ноги сгибаются и разгибаются (как бы пружиня).

  1. отводим ногу в сторону (примерно на 90 градусов) и делаем легкое колебательное движение, стремясь увеличить угол;
  2. ходим на выпрямленных ногах, опираясь на всю стопу и работая только тазом.

gpkyzyl.ru

Cochrane

Псориатический артрит – это воспалительное состояние, которое приводит к боли, отечности и скованности суставов, а также к боли в сухожилиях и отечности пальцев рук и ног. Оно связано с псориазом — заболеванием кожи или ногтей. В тяжелых случаях ревматологи назначают метотрексат, болезнь-модифицирующее антиревматическое лекарство (БМАРЛ), для облегчения симптомов и предотвращения ухудшения. Среди других БМАРЛ – лефлуномид, циклоспорин А, сульфасалазин и препараты золота (хотя лечение золотом применяется редко).

Мы хотели оценить пользу и вред метотрексата в сравнении с плацебо (препаратом-пустышкой) или схожими лекарствами у взрослых с псориатическим артритом. Первичным было сравнение метотрексата с плацебо. Основными исходами были ответ на лечение заболевания (число пациентов с положительным ответом на лечение), функция, связанное со здоровьем качество жизни, активность заболевания, рентгенологическое прогрессирование (поражение костей с течением времени по данным рентгенографии), серьезные неблагоприятные события (побочные эффекты, которые требовали госпитализации или интенсивной терапии, приводили к постоянной инвалидности или смерти) и выбывание из исследования из-за неблагоприятных событий (побочных эффектов, из-за которых люди прекращали лечение).

Мы провели поиск доказательств по состоянию на 29 января 2018 года.

Мы включили 8 исследований, опубликованных с 1964 по 2014 годы. Во всех исследованиях участвовали пациенты ревматологических клиник. Исследования проводили в Италии, Великобритании, Соединенных Штатах Америки, Китае, России и Бангладеш. В пяти исследованиях метотрексат сравнивали с плацебо (345 человек), а еще в четырех с другими БМАРЛ (лефлуномид (61 человек), циклоспорин А (35 человек), препараты золота (30 человек) и сульфасалазин (24 человека)). Средний возраст участников в этих исследованиях варьировал от 26 до 52 лет. Средняя длительность псориатического артрита варьировала от 1 года до 9 лет. Доза метотрексата составляла от 7,5 до 25 мг перорально, но в большинстве исследований – 15 мг перорально в неделю. В большинстве западных стран в стандартной практике применяется доза 15-20 мг в неделю перорально.

Через шесть месяцев лечения сравнение метотрексата с плацебо (препаратом-пустышкой) дало следующие результаты (стоит отметить, что в одном исследовании оценивали качество жизни, но не сообщали о нем, и ни в одном не оценивали рентгенологическое прогрессирование).

Доля ответивших на лечение в соответствии с Критериями ответа на терапию псориатического артрита

Доля людей c улучшением при лечении увеличилась на 16%, или 16 человек из 100 (от 4 до 28%).

Улучшение отмечалось у 37 человек из 100 принимавших метотрексат.

Улучшение отмечалось у 21 человека из 100 принимавших плацебо.

Функция (более низкие оценки соответствуют лучшей функции)

Функция улучшилась на 10% (от 3 до 17%), или 0,30 балла (от 0,09 до 0,51 балла) по шкале от 0 до 3 (ожидается, что это значимо для пациентов).

Люди, принимавшие метотрексат, оценили свою функцию на 0,7 балла.

Люди, принимавшие плацебо, оценили свою функцию на 1,0 балл.

Активность заболевания (более низкая оценка соответствует меньшей активности заболевания)

Активность заболевания улучшилась на 3% (от улучшения на 7% до ухудшения на 1%), или 0,26 балла (от улучшения на 0,65 балла до ухудшения на 0,13 балла) по шкале от 0 до 10.

У людей, принимавших метотрексат, показатель активности заболевания составил 3,8 балла.

У людей, принимавших плацебо, показатель активности заболевания составил 4,06 балла.

Серьезные неблагоприятные события (большее число событий соответствует большему вреду)

При приеме метотрексата о серьезном неблагоприятном событии сообщали на 2%, или 2 человека из 100, меньше людей (от уменьшения на 5% до увеличения на 1%).

У 1 человека из 100, принимавших метотрексат, отмечалось серьезное неблагоприятное событие.

У 3 человек из 100, принимавших плацебо, отмечалось серьезное неблагоприятное событие.

Выбывание из исследования из-за неблагоприятных событий (большее число событий соответствует большему вреду)

На 1% людей больше, или на 1 человека из 100 больше (от уменьшения на 4% до увеличения на 6%) выбыло из исследования из-за лечения метотрексатом.

Лечение прекратили 6 человек из 100 принимавших метотрексат.

Лечение прекратили 5 человек из 100 принимавших плацебо.

Доказательства низкого качества позволяют предположить, что метотрексат, возможно, приносит немного больше пользы, чем плацебо, в отношении некоторых исходов (например, улучшение функции), но не превосходит плацебо по другим исходам (например, снижению активности заболевания). Мы оценили качество доказательств как низкое из-за недостатков в дизайне испытаний и неточности (некоторые результаты имели значение для пациентов, а некоторые нет). Мы не уверены, причиняет ли метотрексат больше вреда, чем плацебо, из-за небольшого числа сообщаемых событий.

www.cochrane.org

Лечение псориатического артрита

В 1930-е годы нефтяной магнат Джон Рокфеллер, долгие годы страдавший от псориаза, осложненного псориатическим артритом, заявил, что выплатит личную «нобелевскую премию» в 1 000 000 долларов тому, кто найдет средство, полностью исцеляющее от этих недугов. С тех пор на эту сумму наросли астрономические проценты, так что первооткрыватель «жизни без псориаза», станет богатым человеком. Ну а в наши дни уже стало возможным добиться ремиссии и вернуться к полноценной жизни.

Природа возникновения этого заболевания остается для исследователей загадкой, и средства, которыми располагает современная медицина, помогают только остановить заболевание, но не излечить его. Поэтому особенно важно – не запустить болезнь, и начать лечение как можно раньше, пока диагноз псориатический артрит не стал приговором. Чем раньше вы начнете, тем больше вероятность восстановления активности пораженных суставов!

Итак, лечение, которое назначит врач при псориатическом артрите, будет направлено на:

  • максимально возможное замедление развития заболевания;
  • устранение острых симптомов;
  • приведение в норму функции опорно-двигательного аппарата;
  • уменьшение воспалительных и иммунных реакций.
Читать еще:  Лечение сколиоза у детей в санатории

Безусловно, большую роль в поддержании полноценной жизни пациента с псориатическим артритом имеет ЗОЖ: правильное питание, рациональные физические нагрузки, лечебная физкультура, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение (вне фазы обострения). Но если вы хотите добиться ремиссии, применения лекарственных препаратов не избежать!

ВАЖНО! Вопрос о том, как лечить псориатический артрит должен решаться индивидуально для каждого пациента.

С участием как дерматолога, так и ревматолога! Чтобы поставить максимально точный диагноз, обследование — обязательно!

группы лекарственных средств которые используются В терапии псориатического артрита

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): вольтарен, дихлофенак, ортофен, ациклофенак, пироксикам, мелоксикам, целебрекс.
  • Глюкокортикоиды для внутрисуставного введения (ВСГК): диспроспан, депомедрол и другие.
  • Базисные противовоспалительные препараты (стандартная терапия): метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин.
  • Таргетные синтетические противовоспалительные препараты: апремиласт.
  • Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб и другие.

Подробнее о группах препаратов

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Эти препараты рекомендуется использовать для уменьшения болевых симптомов артрита, энтезита, дактилита и спондилита. Обычно их используют в высоких дозах в течение длительного времени (от двух до шести месяцев) совместно с базисными препаратами (метотрексат и др.) и глюкокортикоидами. Но назначение НПВП при псориатическом артрите требует осторожности, так как эти средства входят в ряд медикаментов, способных провоцировать обострение кожного псориаза.

Глюкокортикоиды для внутрисуставного введения

При ограниченном поражении суставов, остром дактилите, энтезопатиях пяточных областей широко используют внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов — чаще всего в сочетании с базисной противовоспалительной терапией.

Системное лечение глюкокортикоидами обычно не проводится в связи с высоким риском обострения течения кожного псориаза, а также большим процентом возникновения нежелательных явлений (резкое увеличение массы тела, уменьшение массы мышечной ткани, повышение внутриглазного давления и т.д.) Инъекции проводятся поочередно в пораженные суставы до исчезновения признаков артрита. Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия (дипроспан, депомедрол). Медленное всасывание введенных внутрисуставно глюкокортикоидов обеспечивает местное противовоспалительное действие, а также может влиять и на состояние других суставов.

Базисные противовоспалительные препараты (стандартная терапия)

При всей загадочности возникновения и развития псориаза и связанного с ним ПсА, большинство ученых и врачей считают, что в основе этих болезней лежит иммунное воспаление. Поэтому и лечат их в первую очередь противовоспалительными препаратами. Основными препаратами, относящимися к этой группе, являются метотрексат и лефлуномид. Первый быстро снимает воспаление, второй замедляет разрушение хрящевой ткани и тормозит процесс эрозии периферических суставов.

Метотрексат при периферическом псориатическом артрите умеренной и высокой активности назначают чаще остальных препаратов, поскольку он достаточно изучен, доступен по цене и применяется уже более 50 лет. Однако пациентам, получающим подобную терапию, следует постоянно контролировать функции печени и почек, и в случае выявления отклонений, снижать дозу или отменять препарат вовсе. У 15% больных псориатическим артритом удается получить полную клиническую ремиссию, а в 60% – частичную, что является очень высоким результатом. Чтобы минимизировать риски, связанные с применением данного препарата, необходимо регулярно проходить обследование и следовать рекомендациям врача. Врач подбирает режим приема и дозу метотрексата для каждого пациента индивидуально.

При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) лечения метотрек- сатом, назначают такие препараты, как: лефлуномид, сульфасалазин, циклоспорин (Из-за крайне высокой токсичности, циклоспорин назначают редко, поскольку почти у 60% пациентов с ПсА он вызыва- ет нежелательные побочные эффекты).

Лефлуномид был первоначально разработан для лечения ревматоидного артрита, он оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее действие, а также тормозит процесс нежелательного разрастания тканей. Лефлуномид уменьшает проявления артралгии, снижает припухлость в области суставов, замедляет их разрушение, обладая при этом лучшим профилем переносимости по сравнению с метотрексатом, хотя и не у всех пациентов. Некоторые реагируют на него потерей волос (алопецией), диареей и пр. Воздействуя на суставы, лефлуномид гораздо менее активен по отношению к кожным проявлениям псориаза. Поэтому, чаще всего, он назначается в комбинации с другими препаратами.

Сульфасалазин обладает противовоспалительным и антибактериальным действием и, также, как и лефлуномид, более активно воздействует на суставы, чем на кожу. У этого препарата имеется много противопоказаний, и вопрос о его назначении должен решаться в индивидуальном порядке.

Следует отметить, что псориатический артрит имеет множество проявлений: может поражать как центральный скелет, то есть позвоночник и кости таза, а может – периферические крупные и мелкие суставы рук и ног. Терапия традиционными препаратами эффективна в отношении периферического артрита и практически не влияет на выраженность симптоматики и темпы развития спондилита, внутрисуставного остеолиза, энтезита или дактилита.

Таргетные синтетические противовоспалительные препараты

Это класс препаратов с внутриклеточным механизмом воздействия за счет малого размера молекул действующего вещества, в нашей стране представлен лекарственным средством апремиласт, блокирующем сигналы клеток, провоцирующих воспалительные процессы в суставах и коже.

Апремиласт назначается при непереносимости / наличии противопоказаний к базисной терапии.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Лекарственные средства данного класса, такие как этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб и устекинумаб и другие — ингибируют (блокируют) рост опухоли, устраняя симптомы заболевания. Чаще всего их применяют для лечения самых «сложных» пациентов, у которых проявления ПсА грозят обратиться инвалидностью и полной потерей возможности двигаться и жить полноценной жизнью. Т.е. тогда, когда остальная терапия бессильна . Терапия биологическими препаратами связана с повышенным риском возникновения инфекционных заболеваний. По этой причине у пациента должны быть исключены инфекции, включая туберкулез. Со временем при использовании генно-инженерных препаратов возможно развитие вторичной неэффективности лечения (так называемый «ускользающий эффект»), поскольку организм пациента начинает вырабатывать к нейтрализующие антитела.

Создание специфического лекарства от псориатического артрита — вопрос ближайшего будущего, но и сейчас не стоит опускать руки, услышав такой диагноз, болезнь не уйдет, если этим не заниматься. Данные бесстрастной статистики таковы: чем позже начато системное лечение псориатического артрита, тем больше инвалидизирующих изменений настигает человека, обрекая на неподвижность, а ведь медицина сегодня может отодвинуть этот «нежелательный эффект» на долгие годы, или — не допустить совсем!

Вам также будет интересен наш сайт «Кожные и аллергические болезни» кожа-аллергия.рф

xn--80agfhde9abgcmdh.xn--p1ai

Псориаз и псориатический артрит

29 октября ежегодно проводится Всемирный день псориаза. В данном году главной целью является информирование по раннему выявлению псориатического артрита пациентов с псориазом и их родственников с наличием суставного синдрома с целью своевременного выявления и лечения псориатического артрита, других ревматических заболеваний. Учитывая актуальность данной проблемы, в витебской области с 12 по 27 октября 2017 года проводится республиканская медико-просветительская акция «Ранее выявление псориатического артрита в группах риска».

Псориаз, или чешуйчатый лишай, относится к числу наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний кожи; занимает ведущее место в структуре кожной патологии и поражает от 0,1 до 5% населения разных стран.

В Республике Беларусь в структуре дерматовенерологических диагнозов псориаз составляет 3,6% от всей патологии. При наличии псориаза у отца риск развития заболевания у ребенка составляет 8%,41% — при наличии псориаза у матери. В отличие от большинства незаразных кожных заболеваний, псориаз часто встречается у коренных жителей крайнего Севера; отмечена высокая частота поражения суставов у больных в Якутии. В Республике Беларусь частота распространения псориаза среди населения составляет от 3 до 4,5%. При заболеваемости псориатической артропатией приходится на возрастную группу 20-40 лет.

Как показывают исследования, у 19-41% пациентов при стаже заболевания более 5 лет в патологический процесс вовлекаются более пяти суставов. Этот же показатель увеличивается до 58% после 10 лет течения заболевания. Считается, что более ранняя терапия противоревматическими препаратами позволяет сдерживать агрессивное развитие патологического процесса.

По Витебской области на диспансерном учете у врачей- дераматовенерологов состоит 1400 пациентов с псориазом, с псориатическим артритом-86 пациентов. Основная цель в ведении больных псориазом и псориатическим артритом- это снизить частоту рецидивов данного заболевания у пациентов, предотвратить риск развития осложнений данного заболевания, улучшить качество жизни этих больных.Это достигается путем динамического диспансерного наблюдения за больными (2-4 раз в год, при необходимости чаще, применением новых современных методов лечения больных, проведением реабилитационных мероприятий.

О лечении

Иммунобиологические препараты являются самым современным вариантом лечения псориаза и псориатического артрита. Современные иммунобиологические препараты отлично переносятся и удобны в применении. В Беларуси доступно четыре препарата для иммунобиологической терапии: Инфликсимаб (Ремикейд), Этанерцепт (Энбрел)- препараты для подкожного введения. Иммунобиологическая терапия показана пациентам с псориазом со среднетяжелым и тяжелым течением, особенно при наличии поражения суставов, при неэффективности другой ранее проводимой терапии.

Хорошие результаты достигнуты при использовании в комплексной терапии псориаза таких методов, как плазмаферез, озонотерапия( внутривенное введение озонированных растворов, мезотерапия озоном псориатических бляшек, местное использование озонированного масла, УФО крови, лазеротерапия, светотерапия..

В медицинской реабилитации пациентов с псориазом используются физиотерапевтические методы лечения, водолечение( ванны с эмульсией «нафталанская нефть», дегтярные ванны), грязелечение (обертывания сакской и сапропелевой грязью), инфракрасная сауна, обертывания гелем семени льна. Также используются нетрадиционные методы лечения (апитерапия, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, лечение биополем улья пчел, скандинавская ходьба), методы психотерапевтической коррекции.

Таким образом, для лечения псориаза, псориатического артрита и профилактики обострений в последнее время разработано и внедрено много эффективных современных методов, которые могут значительно повысить качество жизни пациентов, а иногда и вовсе заставить на долгие годы забыть о болезни.

С целью раннего выявления данного заболевания, или при наличии симптомов у Вас или Ваших родственников можете обратиться по телефону прямой линии 5-72-75 с 11.00-12.00 к врачу ревматологу Банщикову Валерию Васильевичу или на прием к участковому терапевту.

novolukomlcrb.by

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector