Показания и противопоказания к эндопротезированию

Показания и противопоказания к эндопротезированию

Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современных методов лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава. Успехи последних лет в этой области привели к тому, что многие хирурги выполняют органосохраняющие операции достаточно редко и лишь на ранних стадиях коксартроза (как правило, диспластической этиологии) или асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК).

Эндопротезирование тазобедренного сустава наиболее часто выполняется по поводу деформирующего артроза различной этиологии, последствий асептического некроза головки бедренной кости, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и повреждений области тазобедренного сустава. Целью операции является ликвидация болевого синдрома, улучшение функции сустава и качества жизни.

Общепризнанными показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются:

  • двусторонний деформирующий артроз II-III степени;
  • односторонний деформирующий артроз III степени;
  • деформирующий коксартроз III степени и анкилоз одного из крупных суставов на этой же конечности;
  • односторонний коксартроз II-III степени одного тазобедренного сустава и анкилоз контралате- рального;
  • двусторонний фиброзный или костный анкилоз тазобедренных суставов (болезнь Бехтерева);
  • асептический некроз головки бедренной кости III-IV степени;
  • посттравматический коксартроз III степени на почве тяжелых повреждений вертлужной впадины;
  • перелом и ложный сустав шейки бедренной кости у больных старше 70 лет;
  • опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости, требующие резекции патологического очага.

Следует отметить, что приведенные показания к операции являются устоявшимися и сформировались достаточно давно, еще в тот период, когда к эндопротезированию относились как к последнему возможному варианту оказания медицинской помощи в связи с отсутствием качественных имплантатов и продолжительных наблюдений за больными после операции. Современное состояние артропластики позволяет с большим оптимизмом смотреть в будущее. Так, по данным Шведского регистра (1998), через 10 лет после операции у 95,5% больных сохранятся имплантированный им искусственный цементный сустав и у 87,2% — бесцементый. Поэтому в настоящее время при определении показаний кэндопротезированию учитывают не столько стадию заболевания, сколько выраженность болевого синдрома, степень нарушения функции конечности, эффективность физиотерапевтического лечения, частоту и результативность приема анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, необходимость использования дополнительных средств опоры и степень снижения повседневной физической активности больного, отсутствие перспективы других методов лечения заболевания тазобедренного сустава. Индивидуальный подход к оценке состояния пациента приводит к тому, что операция может быть выполнена и в случае одностороннего коксартроза 2 степени при наличии устойчивого болевого синдрома, рентгенологически доказанных признаках поражения сустава и отсутствии эффекта от консервативного лечения у лиц пожилого возраста.

Рис. 1. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной Н.:
а — субкапитальный оскольчатый перелом шейки бедренной кости;
б — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (бесцементная чашка, ножка цементной фиксации — гибридный вариант).

Накопленный опыт лечения больных с асептическим некрозом головки бедренной кости показал, что корригирующая межвертельная остеотомия показана при секторе поражения головки не более 100°, величине импакции нагружаемой поверхности головки бедренной кости не более 4 мм и амплитуде движений более 90°. Во всех других случаях по первичным показаниям целесообразно выполнять эндопротезирование сустава. Изучение отдаленных результатов переломов шейки бедренной кости выявило, что эффективность остеосинтеза зависит от локализации перелома, времени, прошедшего послетравмы, и способа фиксации. В целом, частота неудовлетворительных результатов (развитие ложного сустава, асептический некроз, коксартроз) достигает 30%. Субкапитальный перелом шейки бедренной кости является наименее благоприятным и может служить показанием к первичному протезированию даже у лиц среднего возраста (рис. 1).

Также показанием к операции является атрофический (болтающийся) ложный сустав шейки бедренной кости (рис. 2). Вероятность консолидации даже после сложных костно-пластических операций невелика, и для обеспечения опороспособности конечности целесообразно выполнять эндопротезирование сустава независимо от возраста пациента.

Противопоказаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются:

  • невозможность самостоятельного передвижения;
  • тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность III степени, сложные расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости — атриовентрикулярная блокада III ст. с нарушением гемодинамики, трехпучковая блокада);
  • патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью II-III степени;
  • воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
  • несанированные очаги хронической инфекции;
  • перенесенный сепсис /генерализованная инфекция с наличием даже санированных метастатических очагов;
  • гемипарез на стороне планируемой операции;
  • выраженная остеопения;
  • полиаллергия;
  • отсутствие костномозгового канала бедренной кости.

Рис. 2. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной И.: а — атрофический ложный сустав через 1 год после перелома и остеосинтеза шейки бедренной кости; б — артропластика тазобедренного сустава (тотальное гибридное эндопротезирование).

Кроме того, существуют относительные противопоказания к операции, такие как обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний, печеночная недостаточность, гормональная остеопатия, ожирение III степени. Ожирение рассматривается как отягчающий фактор для эндопротезирования в связи с высокой механической нагрузкой на имплантат, однако ближайшие результаты операции аналогичны остальным группам оперированных больных, а стойкое снижение болевого синдрома, повышение физической активности пациентов являются благоприятным фактором для снижения веса. Некоторые авторы противопоказаниями к операции считают технические трудности установки эндопротеза (искривленный или очень узкий костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые кости и т.д.), однако по мере накопления опыта эндопротезирования, появления новых технических устройств для компенсации врожденных (или приобретенных) нарушений анатомического строения области тазобедренного сустава такие случаи встречаются все реже.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

bone-surgery.ru

Противопоказания к замене сустава абсолютные и относительные

Эндопротезами называют искусственно произведенные приспособления, предназначенные для замены определенных внутренних органов человека и полноценно выполняющие их функцию. Так протезы тазобедренных суставов позволяют пациентам, перенесшим операцию, выполнять весь тот комплекс движений, который выполняют люди без патологий в этой области. Кроме того, протезирование избавляет от болей и дискомфорта, благодаря чему становиться возможным возвращение к полноценной активной жизни.

Такой вид вмешательства может быть показан во многих случаях: при заболеваниях опорно-двигательного аппарата или после перелома шейки бедра, если его двигательная функция была частично или полностью утрачена.

Несмотря на все результаты, которых достигают при помощи операции, назначают ее не всегда. Дело в том, что она имеет множество противопоказаний и факторов риска.

Основные (абсолютные) противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава

Абсолютными противопоказаниями считаются те, наличие которых однозначно препятствует проведению операции. В данных ситуациях она либо бесполезна, либо существует высокая вероятность усугубления уже имеющихся патологий.

К таким случаям относят:

  • Клинические состояния, при которых пациент не имеет способности самостоятельно передвигаться, но причина этого не связана с дефектом тазобедренного сустава. Проводить процедуру нецелесообразно, так как возобновить двигательную активность человека она не поможет.
  • Хронические заболевания в стадии декомпенсации (этап, при котором приспособительные механизмы какого-либо органа исчерпали свои возможности, и он больше не может функционировать нормально из-за присутствующего дефекта). Препятствием к хирургическому вмешательству может быть наличие:
    1. сердечной недостаточности (3-я ступень);
    2. тяжелых пороков сердца с выраженным нарушением ритма;
    3. трехпучковой или предсердно-желудочковой блокады 3-ей степени (патология проводимости);
    4. расстройств мозгового кровообращения на фоне неврологического дефицита;
    5. болезней мочевыделительной системы, при которых, в том числе, нарушена азотовыделительная функция почек;
    6. почечной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
    7. печеночной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
    8. патологии органов эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники и др.), не поддающихся лечению (например, сахарный диабет);
    9. хронических заболеваний легких, при которых ярко выражена дыхательная недостаточность (астмы, эмфиземы, пневмосклероза, бронхоэктатической болезни и т.д.);
    10. воспалительных процессов в области пораженного тазобедренного сустава (кости, кожа или мягкие ткани);
    11. инфекции в прилегающей к суставу зоне в активной или латентной фазе (давность до трех месяцев);
    12. очагов хронических инфекций в организме, требующих санации (гайморит, отит, кариес, кожное заболевание, тонзиллит и др.);
    13. ВИЧ-инфекции;
    14. септических реакций и состояний (связано с высоким риском возникновения нагноения в районе эндопротеза);
    15. пареза или паралича конечности;
    16. выраженного остеопороза на фоне недостаточной прочности костей или незрелости скелета (операция по эндопротезированию не сможет уберечь таких пациентов от опасности переломов);
    17. полиаллергии (перекрестных аллергических реакций на различные лекарственные препараты);
    18. дефекта бедренной кости, связанного с отсутствием в ней мозгового канала;
    19. тромбофлебита или тромбоэмболии нижних конечностей в острой форме;
    20. психических или нейромышечных расстройств;
    21. Технической невозможности установки протеза.

Относительные противопоказания к операции по замене тазобедренного сустава

Относительными противопоказаниями считаются факторы, которые не препятствуют установке протеза, но являются поводом проведения для более детальных исследований и рассмотрения возможности операции в индивидуальном порядке.

К таким показаниям принято относить случаи:

  • онкологических заболеваний;
  • хронических соматических патологий (иногда);
  • печеночной недостаточности легкой формы;
  • гормональной остеопатии;
  • некоторых технических трудностей установки протеза;
  • ожирения 3-ей степени.

Современные разработки в области медицины и ортопедии позволяют проводить уникальные операции даже при наличии этих факторов. Со временем многие особенности и вовсе перестают причислять к противопоказаниям.

Реализация индивидуального подхода – главного принципа современной медицины

Сейчас каждый медицинский работник понимает, что все случаи заболеваний или травм имеют свои особенности и требуют индивидуального рассмотрения. Если раньше относительные противопоказания являлись причиной для однозначного отказа в проведении эндопротезирования, то сегодня шанс вернуться к полноценной жизни есть у гораздо большего числа пациентов. При общении с больными специалисты выясняют, какой образ жизни вел человек до обращения за медицинской помощью, имеет ли он какие-либо генетические особенности и предрасположенности и т.д.

 Особого внимания заслуживают ситуации, когда протез желает установить пациент, страдающий 3-ей степенью ожирения.

Дело в том, что послеоперационный период у таких людей ничем не отличается от аналогичного периода у тех, кто проблем с лишним весом не имеет. Но повышенная механическая нагрузка на имплантат может привести к его быстрому повреждению; а расшатывание является поводом для повторного вмешательства и замены устройства.

Читать еще:  Как избавиться от шума в голове при шейном остеохондрозе

Важно понимать, что иногда люди хотят избавиться от лишних килограммов, но не могут этого сделать в силу каких-либо особенностей организма. Нередко причиной набора веса является именно тот дефект, который требует протезирования, ведь для похудения необходима двигательная активность. Поэтому таких пациентов сейчас тоже оперируют, если других причин для отказа нет.

После хирургического вмешательства люди, безуспешно борющиеся с лишним весом долгие годы, начинают худеть. Сама процедура является мощнейшим стрессом для организма, препараты для облегчения болевого синдрома тоже этому способствуют, как и постепенное увеличение физических нагрузок в период реабилитации. А нагрузку на имплантат помогают снизить костыли.

Технические трудности (искривленные и очень узкие костномозговые каналы бедренных костей или тонкие кости таза) тоже препятствуют проведению эндопротезирования все реже. Эти особенности сегодня учитывают практически все известные производители устройств, компенсирующих врожденные и приобретенные дефекты строения суставов.

Главное, что определяет возможность протезирования – соотношение риска и пользы. Если патология исключает возможность нормального передвижения, а риск минимален – операция, вероятнее всего, будет проведена. При этом обо всех возможных последствиях пациента и его близких родственников предупреждают заранее, так их решение тоже имеет очень большое значение, и оно должно быть осознанным и обдуманным.

https://cyberleninka.ru/article/v/klassifikatsiya-defektov-kostey-obrazuyuschih-kolennyy-sustav-u-patsientov-s-protivopokazaniyami-k-endoprotezirovaniyu
https://www.bcmj.org/articles/total-knee-replacement-understanding-patient-related-factors

Добавить комментарий Отменить ответ

Светлана :

25/04/2019 в 12:32 дп

Одна очень пожилая знакомая 17 лет назад сломала тазобедренный сустав. Операцию ей тогда не сделали и она по сей день лежачая. Можно ли после стольких лет лежания делать такую операцию? Она живчик даже в таком состоянии)))

Artusmed — Консультант :

25/04/2019 в 10:58 дп

Исходя из комментария — можно. Можно ли фактически — нужно смотреть лично.

14/03/2019 в 7:34 пп

Можно ли делать операцию по замене тбс если в зубе обнаружена киста? И если зуб удалить, то через сколько можно делать операцию?

Artusmed — Консультант :

17/03/2019 в 8:52 дп

Можно, но лучше сначала привести в порядок ротовую полость.

Светлана :

25/04/2019 в 12:18 дп

У моего мужа 3 инфаркта и 1 инсульт. Ему 67 лет. Многие врачи находили повод отказать, но нашёлся всё же врач в Генторологическом центре на Ботаническом саду, который сделает. Сейчас готовимся к операции.
г. Москва

андрей :

12/03/2019 в 8:34 дп

можно делать операцию по эндопротезированию тазобедренного сустава с диагнозом порез седалищного нерва

Artusmed — Консультант :

13/03/2019 в 4:04 пп

Нужно более комплексно оценивать состояние, каковы симптомы, на одной ли ноге операция и парез и т.д.

Елена :

20/02/2019 в 8:47 дп

Добрый день, мужу отказывают в операции из за лишнего веса, сказали похудеть до 120 кг, т.к. операционный стол на больше не рассчитан, он и так худел в последние полгода и скинул 18 кг и весит 135 кг, больше не может скинуть т.к. тазобедренный сустав не дает активно двигаться. Насколько правы врачи и как быть если боли уже не стерпимы

Artusmed — Консультант :

20/02/2019 в 10:05 дп

Врачи правы, тем более если стол не допускает такой нагрузки.

Ольга :

19/02/2019 в 9:23 дп

Добрый час. Подскажите пожалуйста.Является ли лимфостаз руки(после мастэктомии) противопоказанием к эндопротезированию тазобедренного сустава.

Artusmed — Консультант :

19/02/2019 в 10:37 дп

Добрый день! Как правило нет, но надо понимать насколько запущено состояние и как Вы сможете «работать» руками при использовании костылей на протяжении месяца-двух, чтобы это не увеличило отек. Так же надо учитывать, что подмышечные костыли Вам не подойдут, потому что упор осуществляется как раз в зоне удаленных лимфоузлов.

Ольга Викторовна :

05/02/2019 в 5:23 дп

Добрый день. Хронический бронхит- является ли данное заболевание противопоказанием по замене тазобедренного сустава? Если нет, то как можно максимально исключить риски переохлаждения (реанимация- холодная кушетка) и как себя подготовить к данной операции ? Спасибо

Artusmed — Консультант :

14/03/2019 в 5:07 пп

Не является, но риски переохлаждения никак с этим не связаны.

Дмитрий :

26/12/2018 в 6:21 дп

Почему мне отказали в эндопротезировании потому что определили язву двенадцатиперстной кишки,все анализы хорошие

Artusmed — Консультант :

28/12/2018 в 9:23 дп

Откуда мы можем знать почему Вам отказали Наверно стоило в момент получения отказа уточнить причину.

Михаил :

27/11/2018 в 2:05 пп

Является ли варикозная болезнь нижних конечностей 1 степени противопоказанием для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава

Artusmed — Консультант :

27/11/2018 в 2:34 пп

Как правило нет, но все на усмотрения лечащего врача.

наталья :

28/10/2018 в 4:14 дп

может ли левая сморщенная почка быть поводом для отказа в протезировании тазобедренного сустава

Artusmed — Консультант :

29/10/2018 в 12:44 пп

Отказ в операции это всегда совокупность рисков и выгод от лечения, поэтому говорить о сморщенной почек в целом неправильно, нужно говорить о ней применительно к конкретному пациенту.

Елена :

23/10/2018 в 1:46 пп

Здравствуйте. Может ли болеть колено после эндопротезирования коленного сустава при 3 степени коксартроза тазобедренного сустава на этой-же ноге.

msk-artusmed.ru

Показания и противопоказания для эндопротезирования тазобедренного сустава

Эндопротезирование широко применяется для устранения всевозможных травм и иных патологий тазобедренного сустава. Нужно отметить, что эндопротезирование применяется только в случаях значительной утраты функциональности сустава, а также сильных болей; в иных случаях израильские ортопеды обходятся методами консервативной помощи.

Показания для проведения эндопротезирования тазобедренного сустава

Вот список наиболее распространенных показаний для операции:

  • односторонний или двусторонний деформирующий артроз 2 и 3 степени;
  • односторонний или деформирующий коксартроз 2 и 3 степени на фоне анкилоза суставов;
  • травматический коксартроз в 3 стадии, сопряженный с тяжелыми патологиями вертлужной впадины;
  • болезнь Бехтерева;
  • некроз асептической природы, который развился в головке бедренной кости (3 и 4 стадии патологии);
  • переломы, на фоне которых образуется ложный сустав (в этом случае поражается шейка бедренной кости) у пациентов, достигших 70 лет или более старшего возраста;
  • опухоли различной этиологии, которые диагностированы в зоне головки либо шейки бедренной кости и предполагают незамедлительное удаление.

Важно отметить, что подобные показания были сформулированы много лет назад, когда не были разработаны еще ни качественные имплантаты, ни протоколы наблюдения за больными в период восстановления. Тогда к эндопротезированию прибегали лишь в самых крайних случаях, поскольку такая операция была связана с серьезной операционной травмой, функции конечности и после операции восстанавливались далеко не полностью, а протезы служили недолго.

В настоящее время ситуация кардинально поменялась, и эндопротезирование тазобедренного сустава может быть рекомендовано ортопедом и при других патологиях. Кроме того, современные исследования говорят о том, что почти у 96% пациентов с искусственным суставом цементной фиксации (при бесцементной фиксации – у 87%) не возникает никаких проблем и через 10 лет после установки эндопротеза.

Именно поэтому основным показанием для эндопротезирования сегодня является не запущенность основного заболевания, а сопутствующие симптомы, например, болевой синдром, проблемы с функциональностью конечности, частота приема таблеток (анальгетики и НПВС), результативность физиотерапии. Также берется во внимание, использует ли пациент какие-либо дополнительные средства для передвижения (трость, костыли, ходунки), насколько снизилась от нормы его физическая активность и есть ли какая-нибудь возможность подобрать более эффективное лечение для патологии тазобедренного сустава.

Эндопротезирование тазобедренного сустава все чаще назначается вместо операции межвертельной остеотомии. При субкапитальных переломах в районе шейки бедренной кости эндопротезирование может быть рекомендовано даже пациентам любого возраста. В список прямых показаний для эндопротезирования можно включить и наличие у пациента атрофического ложного сустава в районе шейки бедренной кости, причем в этом варианте также нет никаких ограничений по возрасту.

Противопоказания для операции эндопротезирования тазобедренного сустава

Такая операция запрещена людям, которые вообще не способны самостоятельно передвигаться, а также имеют:

  • тяжелые хронические патологии сердца и сосудов (например, декомпенсированный порок сердца, III стадия сердечной недостаточности, аритмия или другие подобные проблемы здоровья);
  • отклонения, связанные с дыхательной недостаточностью;
  • серьезное воспаление в районе тазобедренных суставов;
  • области хронической инфекции без должной санации;
  • сепсис в анамнезе или развитие генерализованной инфекции, на фоне которой есть даже санированные метастатические очаги;
  • гемапарез с той стороны, где планируется оперативное вмешательство;
  • выраженную остеопению;
  • полиаллергию.

Сюда же можно добавить и тех пациентов, у которых отсутствует костномозговой канал в бедренной кости.

Отдельно можно представить список относительных противопоказаний для операции:

  • соматические заболевания (в хронической форме) на стадии обострения или, напротив, во время декомпенсации;
  • печеночная недостаточность;
  • гормональная остеопатия;
  • ожирение в 3 стадии.

Ожирение всегда будет отягчающим моментом для проведения эндопротезирования. Это может быть связано не только с проблемой доступа, но и с серьезной дополнительной нагрузкой на суставы, а также на установленный имплантат.

В некоторых случаях относительными противопоказаниями могут быть наличие в бедренной кости узкого костномозгового канала или недостаточно толстые кости бедра.

ilyssamed.ru

Журнал «Травма» Том 15, №4, 2014

Вернуться к номеру

Показания и противопоказания к эндопротезированию опухолевых дефектов костей коленного сустава

Авторы: Климовицкий Ф.В., Бабоша В.А., Гребенюк Ю.А., Абу-Фаддех Хасам, Ютовец Ю.А., Солоницын Е.А. — Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Версия для печати

В статье проанализирован опыт лечения 68 пациентов с доброкачественным и злокачественным поражением костей, образующих коленный сустав (дистальный отдел бедренной и проксимальный отдел большеберцовой кости). Установлены гистологические формы опухолей, степень их дифференцировки и распространения на окружающие ткани. Рассмотрены три методики эндопротезирования в зависимости от резекционных дефектов, оценен функциональный (ортопедический) и онкологический результат после их применения, описаны осложнения, возникшие после эндопротезирования, на основании чего разработан алгоритм лечебной тактики, включающий показания и противопоказания к такому виду операций при опухолевом поражении костей, образующих коленный сустав.

Читать еще:  Полиартрит плеча симптомы и лечение

У статті проаналізовано досвід лікування 68 пацієнтів із доброякісним і злоякісним ураженням кісток, що утворюють колінний суглоб (дистальний відділ стегнової кістки і проксимальний відділ великогомілкової кістки). Встановлено гістологічні форми пухлин, ступінь їх диференціювання і поширення на навколишні тканини. Розглянуто три методики ендопротезування залежно від резекційного дефекту, оцінено функціональний (ортопедичний) і онкологічний результати після їх застосування, описані ускладнення, що виникли після ендопротезування, на підставі чого розроблено алгоритм лікувальної тактики, який включає показання та протипоказання до такого виду операцій при пухлинному ураженні кісток, що утворюють колінний суглоб.

The article analyzed the experience of treating 68 patients with benign and malignant lesions of bones forming the knee joint (distal femur and proximal tibia). We have determined histological forms of tumors, degree of their differentiation and spread to surrounding tissues. Three methods of endoprosthesis replacement depending on the resection defects were considered, we assessed functional (orthopedic) and oncological outcome after their application, described complications that arose after the replacement, based on which therapeutic approach has been developed. It includes indications and contraindications for this kind of operations in tumor defects of bones, forming the knee joint.

злокачественная опухоль, эндопротезирование, лечебный алгоритм.

злоякісна пухлина, ендопротезування, лікувальний алгоритм.

malignant tumor, endoprosthesis, treatment algorithm.

Статья опубликована на с. 42-45

В настоящее время вопрос выбора между органосохраняющей или калечащей операцией (ампутация, экзартикуляция) при возможности проведения первой не стоит. Остается спорным объем оперативного вмешательства, который следует выполнить, чтобы соблюсти все требования онкоортопедии: 1) радикальность при возможно малом риске для жизни больного (соблюдение зональности и футлярности); 2) абластичность (предупреждение рецидива опухоли); 3) сохранение конечности и ее основных функций (Зацепин С.Т., 2001; Бабоша В.А. с соавт., 2008; Вырва О.Е., 2012 и др.).

Определяя показания к сохранной операции, H. Degroot и B. Ellison (2001) делят зоны поражения на четыре компонента: кость, нервы, сосуды, мягкие ткани. Если необходимо удаление трех из четырех компонентов, вовлеченных в опухолевый процесс, то операцию делать не следует.

А.Н. Махсон (2004) считает, что операция должна быть адекватной имеющемуся опухолевому поражению, понимая под адекватностью радикальность и абластичность, при которых максимально сохраняется функция конечности, что и определяет качество жизни.

Радикальность и сохранение функции конечности могут быть доступными путем удаления всего опухолевого очага, что при злокачественных опухолях достигается замещением дефекта тремя способами эндопротезирования (Воронцов А.В., 1982; Неверов В.А. с соавт., 1997; Вырва О.Е., 2012 и др.). Это однополюсное, субхондральное и тотальное модульное эндопротезирование.

Целью данной статьи является определение с учетом характера опухолевого поражения костей, образующих коленный сустав, степени злокачественности опухоли, общего состояния больного, возможности приобретения эндопротеза, показаний и противопоказаний к таким операциям.

Материалы и методы

В работе приведен анализ лечения 68 больных с доброкачественными и злокачественными опухолевыми поражениями дистального отдела бедренной кости (46), проксимального отдела большеберцовой кости (22). Мужчин было 36 (средний возраст — 37,0 ± 3,2 года), женщин — 32 (средний возраст — 43,0 ± 1,9 года).

Больных обследовали с применением стандартных клинических, лабораторных методов, рентгенографии пораженной конечности и легких, компьютерной и магнитно-резонансной томографии коленного сустава, трепано– или ножевой биопсии с определением нозологической формы опухоли, способа определения эффективности регионарной химиотерапии, электрофизиологических и биомеханических методов определения функции конечности.

По классификации TNM G (2002 года) опухоли распределились следующим образом: гигантоклеточная опухоль (доброкачественный вариант; ГКО) — 19, гигантоклеточная опухоль (злокачественный вариант; ЗГКО) — 9, остеогенная саркома — 16, хондросаркома — 6, злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГЦ) — 3, синовиальная саркома — 4, липосаркома — 1, метастазы рака — 8, костная киста — 2.

Степень дифференцировки (злокачественность) опухолей: G (1–2) — 14 наблюдений, G (3–4) — 21, стадия местного распространения (поражения) по Enneking — Махсон: I–II — 26, III–IV — 42.

В зависимости от локализации опухоли в дистальном отделе бедренной кости и проксимальном отделе большеберцовой кости осуществлено эндопротезирование тремя способами (табл. 1).

Однополюсное эндопротезирование проведено в 42 случаях (дистального отдела бедренной кости — 24, проксимального отдела большеберцовой кости — 18), субхондральное эндопротезирование — в 15 (дистального отдела бедренной кости — 11, проксимального отдела большеберцовой — 4), индивидуальное модульное (тотальное) эндопротезирование — у 11 (только дистальный отдел бедренной кости) пациентов.

Анализ осложнений эндопротезирования и оценка функционального (ортопедического) результата проведены по шкале MSTS с учетом данных шкалы ВАШ, онкологический результат (рецидивы, отдаленные метастазы) оценен по шкале Карновски, продолжительность жизни — выживаемость по методу Каплана — Мейер.

Однополюсное эндопротезирование пораженной опухолью кости, образующей коленный сустав, осуществляли металлополимерным имплантатом, который изготавливали заранее в гипсовой форме по размерам здоровой метафизарной части и предполагаемого дефекта по длине. Ножкой имплантата служили металлические стержни: Дуброва, ЦИТО, Богданова, винт-штопор Сиваша и другие. Суставной конец отливали из полиметилметакрилата Харьковского завода медицинских пластмасс и стоматологических материалов.

Связки сустава создавали, используя лавсановую ленту «Север» № 10.

При субхондральном эндопротезировании имплант представлял металлический стержень и по дефекту кости налитую на него пластмассу (метилметакрилат). После образования полости в метафизе и установке дистального конца стержня полость заполняли указанной жидкой пластмассой.

Для тотального эндопротезирования использовали тотальные эндопротезы коленного сустава фирм Link или Zimmer, дополняя метафизарно–диафизарный модуль по методике О.Е. Вырвы.

Перед операцией по поводу злокачественной опухоли проводили регионарное внутрикостное под жгутом введение цитостатиков (доксорубицин, липодокс, метатрексат), определяя его эффективность по разработанному методу (патент Украины UA № 2900 G01 №33/50).

Результаты и обсуждение

Результаты эндопротезирования (функциональный и онкологический) непосредственно зависели от диагностики и определения лечебной тактики, которые обусловили ряд осложнений (табл. 2).

При однополюсном эндопротезировании причиной инфекционных осложнений (11,9 %) был дефицит мягких тканей для укрытия эндопротеза, что в первую очередь было связано с IV стадией распространения опухоли (поражение кожно-фасциального лоскута).

В двух наблюдениях инфекционные осложнения были обусловлены предоперационными вмешательствами (скрытой инфекцией).

Два осложнения индивидуального модульного эндопротезирования следует объяснить интенсивной предоперационной химио– и лучевой терапией, которая была продолжена в послеоперационном периоде. В одном наблюдении тотального модульного эндопротезирования образовался свищ в месте крепления боковой связки к метафизарному модулю.

Перелом ножки однополюсного эндопротеза у двоих больных обусловлен чрезмерной физической нагрузкой (работа в шахте, сельскохозяйственные работы). У больного с тотальным эндопротезом коленного сустава наступил перелом ножки бедренного модуля ввиду технических ошибок его установки. Этим же обусловлена нестабильность одного однополюсного и одного тотального эндопротезов.

Контрактура в коленном суставе (17 больных) была обусловлена нарушением техники установки имплантатов, рубцовыми изменениями кожнофасциального лоскута.

Данные осложнения стали причиной снижения функционального (ортопедического) результата эндопротезирования (табл. 3).

Сохранение коленного сустава после субхондрального эндопротезирования обусловило более высокий функциональный результат по сравнению с однополюсным и тотальным эндопротезированием. Более низкая оценка при однополюсном эндопротезировании объясняется ранним развитием артрозных изменений в суставе.

Онкологический результат эндопротезирования зависел от развития отдаленных метастазов, которые не выявлялись перед операцией, а также рецидивов удаленной опухоли у 20 пациентов, что в 18 случаях потребовало ампутации конечности. После операции в течение двух и более лет жили 45 (66,2 %) больных.

Выводы

Анализ результатов эндопротезирования коленного сустава тремя способами позволил разработать лечебную тактику, включающую показания и противопоказания к такому виду операции при опухолевом поражении костей, образующих коленный сустав (табл. 4).

Выполнение данного алгоритма позволит улучшить ортопедический и онкологический результат эндопротезирования коленного сустава при опухолевом поражении образующих его костей.

1. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. — М.: Медицина, 2001. — 640 с.

2. Бабоша В.А., Думанский Ю.В., Климовицкий В.Г. и др. Хирургия опухолей длинных костей конечностей. — Донецк: ДНМУ, ООО «Полиграфическое предприятие «Крылья», 2008. — 102 с.

3. Вырва О.Е. Модульне індивідуальне ендопротезування в лікуванні злоякісних пухлин довгих кісток: Автореф… докт. дис. — К., 2012. — С. 43.

4. De Groot H., Ellison B. Limb Solvage Surgery for Extremity Sarcomas // Интернет. — 2008.

5. Воронцов А.В. Новое направление в эндопротезировании суставов и дефектов костей (истоки, возможные перспективы) // Актуальные вопросы восстановительной хирургии: Сб. науч. труд. — Л.: НИИТО им. Р.Р. Вредина, 1982. — С. 3–9.

6. Неверов В.А., Шильников В.А., Столяров В.И. и др. Субхондральное эндопротезирование в комплексном лечении больных с первичными и метастатическими опухолями длинных трубчатых костей // Вопросы онкологии. — 1997. — № 6. — С. 661–665.

www.mif-ua.com

Противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава — это замена элементов сустава при помощи имплантатов.

Цель эндопротезирования — возвращение привычного образа жизни пациента, восстановление функции сустава, восстановления мышечной силы и исчезновения болевого синдрома.

Читать еще:  Введение гиалуроновой кислоты в коленный сустав

Показания для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава:

  • III и IV степени артроза тазобедренного сустава;
  • асептический некроз головки бедренной кости;
  • внутрисуставные переломы;
  • посттравматические артрозы;
  • ревматоидные артриты;
  • дегенеративно-дистрофические артриты и артрозы;
  • диспластические артрозы;
  • болезнь Бехтерева;
  • перелом шейки бедра (у пожилых), ложные суставы шейки бедра.

Противопоказания

  • заболевания сердечно-сосудистой, бронхиально-легочной системы в стадии декомпенсации;
  • наличие очага гнойной инфекции (тонзиллиты, кариозные зубы, хронические гаймориты и отиты, гнойничковые заболевания кожи);
  • психические или нейромышечные расстройства;
  • активная или латентная инфекция в области сустава давностью менее 3-х месяцев;
  • незрелость скелета;
  • невозможность передвижения;
  • полиаллергия;
  • отсутствие костномозгового канала бедренной кости;
  • острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебит, тромбоэмболия).

Относительные противопоказания

  • онкологические заболевания;
  • хронические соматические заболевания;
  • печеночная недостаточность;
  • гормональная остеопатия;
  • ожирение 3 степени.

Подготовка к операции

  • Общее медицинское обследование у лечащего врача. Это нужно для того, чтобы выявить и компенсировать до операции возможные проблемы со здоровьем, например, диабет или повышенное артериальное давление.
  • Необходимо закончить любое начатое стоматологическое лечение, чтобы не допустить попадания микробов из ротовой полости в кровоток и инфицирования сустава.
  • Вам может понадобиться помощь во время принятия душа, при пользовании туалетом, приготовлении пищи, стирке, работе по дому, совершении покупок, посещении врача и выполнении физических упражнений на протяжении нескольких недель. Заранее обсудите это с членами своей семьи или с друзьями.
  • Подготовьте свой дом к периоду восстановления после операции. Убедитесь, что в Вашем доме исключен риск упасть или споткнуться.
  • Запишите название всех лекарственных препаратов, которые Вы принимаете, а также дозировку и время приема. Возможно, Вам потребуется взять их с собой, если Вы поступите в клинику заранее.
  • Не стоит принимать пищу или пить что-либо (даже воду) после полуночи в ночь перед операцией. По этому вопросу проконсультируйтесь с хирургом. Анестезиолог может назначить лекарство, которое следует принять вечером перед операцией.

Особенности реабилитационного периода

Реабилитационные мероприятия по восстановлению двигательной активности после эндопротезирования тазобедренного сустава включают в себя ЛФК, дыхательную гимнастику, раннюю активизацию. Оперированная конечность должна находиться в состоянии функционального покоя, но движения обязательно нужно выполнять.

Пациент проводит в клинике около 5-7 дней, во время которых под контролем врачей-реабилитологов начинает вставать, стоять, ходить, подниматься и спускаться по лестнице. Возвращение пациента к привычному образу жизни происходит от 3 недель до 3 месяцев. Важно помнить, что главное правило послеоперационного и восстановительно-реабилитационного периодов – последовательность наращиваемых нагрузок.

В ООО «ММЦ «СОГАЗ» возможно провести эндопротезирование тазобедренного сустава в удобное для Вас время. Для этого необходимо записаться на консультацию к травматологу, где врач определит показания и противопоказания к эндопротезированию, проведет все необходимые исследования и подберет соответствующий протез, а также расскажет о возможных рисках и осложнениях после операции.

www.sogaz-clinic.ru

Виды протезирования тазобедренного сустава — показания и противопоказания к операции

К популярным способам замены поврежденных тканей тазобедренного сустава на новые искусственные современная медицина причисляет протезирование тазобедренных суставов. Эта операция осуществляется с использованием инновационных технологий, по типу – миниинвазивная. Назначается врачом после исследования картины протекания болезни, длиться не более 3-х часов.

Когда операция неизбежна?

Вынести адекватное решение о необходимости эндопротезирования тазобедренных суставов способен исключительно ортопед-травматолог после изучения истории болезни. Учитывать надо не только жалобы пациента в аспектах боли, но и возраст, стадию недуга, продолжительность физиотерапевтических процедур и их эффективность, количество обезболивающих/стероидов, которые принимались в течение дня.

Основополагающими факторами, руководствуясь которыми специалист отказывается от нехирургического лечения в пользу эндопротезирования, служат невыносимая боль, которую нереально надолго снять обезболивающими; невозможность осуществлять набор нужных операций для жизнедеятельности без вспомогательных компонентов.

В клиническом аспекте данные причины можно озвучить такими диагнозами:

  • Артроз тазобедренного сустава (одно-, двусторонний деформирующий артроз II-III ст.) Эта болезнь характеризуется повреждением суставного хряща, зачастую присутствует у людей пожилого возраста. Больной чувствует боль, ему тяжело передвигаться.
  • Коксартроз разнообразной природы: деформирующий, после травмы, диспластический. Последний возникает в силу недостаточного развития, неправильной структуры сустава. Коксартроз после перелома может развиться, если кость срослась неправильно.
  • Артрит (ревматоидный), болезнь Бехтерева, иные болезни суставов (в том числе хронические), которые зарождаются посредством влияния на них инфекций.
  • Перелом шейки кости бедра. У мужчин и женщин, возраст которых стартует с 70 переломы такого рода не излечиваются консервативными приемами в медицине. Чтобы избавить таких пациентов от боли, неудобств, перестраховать от смерти рекомендуется проводить эндопротезирование тазобедренного сустава как можно раньше.
  • Некроз/остеонекроз головки кости бедра. Характеризуется отмиранием участка материи в бедренной кости.
  • Образования в районе шейки, головки тазобедренной кости, которые нужно извлекать в срочном порядке.

Основополагающими моментами, которые запрещают проводить рассматриваемую операцию, являются:

  • Наличие воспалительного явления в районе тазобедренного сустава.
  • Тяжкие болезни сердечно-сосудистой системы: ВПС, серьезные перебои в сердечном ритме, дезорганизация проводимости, сердечная недостаточность 3 ст.
  • Сбой в работе внешнего дыхания+дыхательная недостаточность.
  • Хроническая инфекция с открытым очагом.
  • Изменения состава костной ткани в результате уменьшения количества минералов (остеопения).
  • Присутствие в истории болезни факта о сепсисе. Даже если последний залечили, открытых очагов не наблюдается, проводить эндопротезирование нельзя.
  • Аллергическая реакция на массу различных аллергенов.
  • Паралич мышц, отсутствие чувствительности в той области, где нужен эндопротез.
  • Бедренная кость не содержит костномозговой синус.

Некоторые медики советуют заменить эндопротезирование на другой вариант излечения, если у больного есть проблемы:

  • С печенью.
  • Он страдает ожирением. После внедрения эндопротеза из-за чрезвычайного веса на данный имплантат будет осуществляться большое давление. Однако после устранения болевого синдрома, обеспечения возможности свободно двигаться больной сможет вести более активный образ жизни, что поможет постепенно избавляться от лишних кило.
  • Узкая, несимметричная тазовая кость, где планируется проводить эндопротезирование; чрезвычайно узкий костномозговой канал. Существует точка зрения, что такие анатомические уникальности организма вызовут ряд осложнений при установлении имплантата. Но в рамках техники, которая постоянно модернизируется, эту задачу решить несложно.
  • Пациент не хочет проводить такую операцию, не согласен выполнять послеоперационные рекомендации.

Виды операций протезирования тазобедренного сустава – что является критерием выбора?

Решение о выборе нужного эндопротеза будет исходить из множества составляющих: возраста больного и его пола, стиля жизни, строения кости, сопутствующих заболеваний, некоторых других моментов, которые примет во внимание врач.

Например, если мужчине преклонных лет надо сделать эндопротезирование, то выбрать лучше имплантат, который сможет легко амортизировать стандартные тяжести. Надо также учесть, что активный образ жизни такие люди не ведут, поэтому специфических нагрузок не предвидеться.

Если же протезирование планируется проводить для представителя мужской части населения, надо останавливать выбор на более прочных материалах, т.к. будут иметь место физические упражнения.

В зависимости от сложности будущей операции, рассматриваемое эндопротезирование делят на:

  • Тотальное (первичное). Происходит абсолютное устранение головки бедренной кости, ликвидация испорченной вертлужной ямки. Вместо этого вводятся металлические/керамические/пластиковые составляющие. Такая операция подходит особям женского пола, людям, чей возраст превышает 60 лет, пациентам, у которых качество костной ткани считается неудовлетворительным;
  • Поверхностное (первичное). Головка кости остается на месте, ее накрывают металлическим куполом, который имеет гладкую поверхность. Верхний, неисправный слой костной материи, хрящевой ткани вертлужного углубления извлекают, используя в качестве замены металлическую емкость. Такой тип протезирования нуждается в более обширных разрезах, он более сложен, нежели предыдущий.
  1. Повторная операция будет менее проблематична. Используемые при поверхностном эндопротезировании металлические составляющие могут эксплуатироваться 1-2 десятка лет, после чего нужно их сменить. Термин годности имплантата может быть больше/меньше. Во втором случае требуется ревизионная операция – сложная по своей природе. После поверхностного протезирования такую операцию проводить не так сложно в силу незначительной ликвидации костной ткани.
  2. Двигательные способности сустава более широки.
  3. Смена места расположения эндопротеза маловероятна, что связано с внушительными размерами внедряемых элементов. Но на смещение протеза может повлиять большой список факторов.
  4. Походка более непринужденная.
  1. Шейка бедра ломается спустя некоторое время. Для ликвидации такого казуса хирург делает тотальное эндопротезирование. Последнее, при проведении его изначально, исключило бы перелом кости.
  2. Образование ионов, что может спровоцировать в дальнейшем боли, чувствительность у пациентов.

Повторная операция сложнее, чем основная, требует от врача креативных решений. При удалении эндопротеза без его замены пациенту придется мириться с таким положением дел, так как внедрение имплантата недопустимо, может спровоцировать смерть.

Ревизионное протезирование требует длительной (до 1 года) реабилитации, с беспрекословным исполнением рекомендаций врача, регулярным посещением ортопеда.

По принципу крепления имплантаты бывают:

  • Цементные, когда внедряемое тело фиксируется посредством специального вещества. Подходит для немолодых людей, у которых костная ткань потеряла свою прочность и нуждается в дополнительном фиксаторе. Определить четкую границу возраста невозможно, ведь признаки остеопороза могут наблюдаться как в 45, так и в 75 лет. Особям женского пола, после наступления менопаузы тоже лучше воспользоваться данным фиксатором: климакс влияет на стойкость кости. Также цементные эндопротезы используют при переломах различной тяжести, если имеет место быть инфекция. По своей стоимости они дешевые, ранжируют давление равномерно. Но проводить ревизионные операции с цементными фиксаторами намного сложнее, чем с бесцементными.
  • Бесцементные – устанавливает впритык с костью, с которой происходит срастание через время. Подходят эти имплантаты для молодых мужчин/женщин, тем, у кого диагностируется артроз. По своей стоимости бесцементный эндопротез дорогой, но в теории служит долго, с ним возможно выбирать пару трения, что очень важно при передвижениях.

Загрузка.

www.operabelno.ru

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector