Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 Перечень ВАК ИФ РИНЦ 0, 737

Повреждение вращательной манжеты левого плечевого сустава

С точки зрения биомеханики, вращательная манжета плечевого сустава (ВМПС) является мощным динамическим стабилизатором плечелопаточного сустава. Предназначение вращательной манжеты плеча – наружная ротация и отведение до 40–60º, а при синергическом действии вместе с дельтовидной мышцей – до 160º и более. Вращательная манжета плечевого сустава и подлопаточная мышца играют ключевую роль в движении плечевого сустава. Их функция – поддержание конгруэнтности суставных поверхностей во время многообразных фаз движения плечевого сустава. Эта конгруэнтность обеспечивается за счет постоянной центрации головки плеча в суставной впадине.

Повреждения вращательной манжеты плечевого сустава — это самые частые повреждения плечевого сустава и, по выражению О.Е. Прудникова, «»белое пятно» отечественной медицины» [1]. Долгое время причины боли и ограничения функции в плечевом суставе были невыясненными и именовались собирательным термином «плечелопаточный периартрит» [2]. Как в России, так и за рубежом работы по исследованию плечелопаточного периартрита проводились в течение всего ХХ столетия, однако исследователям так и не удалось определить главные причины и механизмы развития этого заболевания [3; 4]. Одни исследователи считали, что источником болей в плечевом суставе является воспалительный процесс в периартикулярных образованиях, другие усматривали основную причину в ударном конфликте между отдельными анатомическими структурами сустава. При этом не отрицалась роль нарушения кровообращения, поражения небольших нервных стволов, а также возрастной дегенерации тканей сустава [5-7].

В поздних исследованиях на эту тему встречается такое понятие, как адгезивный капсулит, часто именуемый в зарубежной литературе – «замороженное плечо» (frozen shoulder). В настоящее время «замороженное плечо» является собирательным термином, используемым для обозначения клинического синдрома, при котором у пациента на фоне болей резко ограничены как пассивные, так и активные движения в плечевом суставе. Причинами его возникновения принято считать травму плечевого сустава, осложненную разрывом ротаторной манжеты плеча, микротравматические повреждения капсулы, имеющие место при циклических нагрузках, синдром «акромиально-бугоркового соударения» (импинджмент-синдром), а также такие заболевания, как ревматоидный артрит и диабетическая артропатия [8].

Таким образом, многолетние исследования привели к заключению, что первой и основной причиной боли в плечевом суставе является повреждение вращательной (ротаторной) манжеты [9].

Цель исследования: изучить преимущества эндоскопического метода хирургического лечения пациентов с повреждением ротаторной манжеты плечевого сустава, проанализировать собственный опыт лечения пациентов с данной патологией, включая ранее оперированных открытым способом с неудовлетворительным результатом.

Материал и методы. В Новосибирском НИИТО в период с 2010 по 2014 г. был проведен анализ результатов эндоскопического хирургического лечения 368 пациентов с повреждением ротаторной манжеты плечевого сустава. В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2011 – поправки)) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

Возраст пациентов колебался от 29 до 78 лет, из них лица старше 50 лет составили 81% (298 пациентов); до 50 лет, соответственно, 19% (70 пациентов).

Диагностика повреждений ротаторной манжеты начиналась со сбора анамнеза. В основную группу исследования были включены пациенты старше 50 лет (81%). Профессии многих больных из этой группы были связаны с циклическими нагрузками на плечевой сустав. В большинстве случаев пациент отмечал факт получения травмы, как правило, незначительной.

При осмотре оценивалось состояние мышечного корсета плечевого сустава, гипотрофия мышц, объем движений. Пальпаторно выявлялась болезненность в проекции большого бугорка плечевой кости, субакромиальном пространстве. Основные симптомы: Дауборна (болезненной дуги), Леклерка, Джоуба (пустой лейки).

Основными методами инструментальной диагностики повреждения ротаторной манжеты являлись: рентгенография плечевого сустава, МРТ и электронейромиография верхних конечностей (с целью исключения или подтверждения неврологической составляющей патологического процесса) [10]. Также, при необходимости исключения костно-травматической патологии, выполнялась МСКТ. Всем пациентам в предоперационном периоде проводились: рентгенологическое обследование, ЯМР-томография, ЯМР-томография с контрастированием плечевого сустава, компьютерная томография, ЭМГ-исследования, артроскопическое обследование.

После проведения исследований в соответствии с данным алгоритмом, всем пациентам была выполнена операция.

Хирургическое лечение пациентов с повреждением ротаторной манжеты может проводиться открытым способом и с помощью эндоскопической техники [11-13].

В отделении травматологии и ортопедии № 4 Новосибирского НИИТО восстановление повреждения вращательной манжеты выполняется только эндоскопически. Данный метод позволяет выполнить восстановление ротаторной манжеты с наименьшей травматизацией мягких тканей, достичь хорошей визуализации субакромиального пространства и плечевого сустава, выполнить адекватную реинсерцию сухожилия ротаторной манжеты.

Как и для любого хирургического вмешательства, важнейшим компонентом артроскопии плечевого сустава является техническое оснащение операционной. Визуализация области хирургического вмешательства зависит от положения пациента и адекватного управления потоком расширяющей жидкости. От положения портов зависит угол доступа, который определяет достижимость структур плечевого сустава.

Положение пациента «на боку». Пациент фиксирован упорами. Оперируемая конечность располагается в положении отведения 20-30 градусов, сгибание 20 градусов. Вытяжение оперируемой конечности по оси грузом 2,5-4,5 кг.

Расположение основных портов: задний порт располагается на 4-5 см дистальнее и на 3-4 см медиальнее заднелатерального угла акромиального отростка лопатки. Передний порт располагается сразу над латеральной половиной сухожилия подлопаточной мышцы, медиальнее «удерживателя бицепса». Передний верхнелатеральный порт располагается на 5-10 мм латеральнее передне-латерального угла акромиального отростка. Латеральный порт располагается примерно на 4 см латеральнее акромиального отростка на уровне задней границы ключицы.

1. Субакромиальная декомпрессия. В большинстве случаев, при обширных (тотальных) разрывах вращательной манжеты, сухожилия достаточно сильно фиксируются к акромиальному отростку лопатки и дельтовидной фасции. Для оптимальной визуализации сухожилия вращательной манжеты субакромиальная бурса иссекается. При необходимости, при помощи шейвера, костной фрезой выполняется акромионопластика, резекция акромиального конца ключицы (рис. 1).

Рис. 1. Ревизия субакромиального пространства, диагностика повреждения ротаторной манжеты, субакромиальная декомпрессия

2. Шов сухожилия вращательной манжеты выполняется в технике однорядного шва вращательной манжеты (SpeedFix). После выделения и мобилизации сухожилия вращательной манжеты (надостной, подостной мышц) выполняется установка якорных фиксаторов, выполненных из материала BR с нитью ORTHOCORD (рис. 2).

Рис. 2. Подготовка костного ложа для реинсерции ротаторной манжеты и установка якорного фиксатора

Выполняется тенодез и тенотомия сухожилия длинной головки бицепса (рис. 3).

Рис. 3. Тенодез и тенотомия сухожилия бицепса

Прошиваются края сухожилия вращательной манжеты швом с формированием самозатягивающейся петли типа «лассо» по Lafosse (рис. 4).

Рис. 4. Прошивание сухожилия ротаторной манжеты (формирование «лассо»)

После затягивания узлов, сухожилия ротаторной манжеты притягиваются к большому бугорку плечевой кости (рис. 5).

Рис. 5. Окончательный результат – целостность ротаторной манжеты восстановлена

Также может применяться техника двухрядного шва (Suture Bridge). Первоначально выполняются те же этапы, что и при однорядной технике. Далее выполняется введение первого ряда якорных фиксаторов медиальнее зоны отрыва ротаторной манжеты, по краю суставного хряща плечевой кости, прошивание сухожилия ротаторной манжеты П-образными швами на 2-3 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода. Следующим этапом устанавливается латеральный ряд якорных фиксаторов, с фиксацией концов нитей первого ряда [14; 15].

В послеоперационном периоде, так же как и при использовании методики открытой реконструкции ротаторной манжеты, конечность иммобилизуется в отводящей шине на 4 недели.

После завершения иммобилизации пациент проходит курс лечебной физкультуры, физиотерапии.

Результаты и обсуждение. В зависимости от характера разрыва и локализации патологического процесса в плечевом суставе мы выделили следующие группы пациентов:

1. Пациенты с дегенеративным разрывом вращательной манжеты плечевого сустава, причиной которого явился импинджмент-синдром или патологическое сужение субакромиального пространства. В группу вошли 312 (85%) пациентов.

2. Пациенты с травматическим разрывом элементов вращательной манжеты плеча – 56 (15%) пациентов.

В первой и второй группах пациентам на амбулаторном этапе проводилось консервативное лечение по месту жительства по общепринятой методике в сроки от 1 до 8 месяцев. Оперативное лечение выполнено после обращения в Новосибирский НИИТО и диагностики повреждения элементов вращательной манжеты. В группе 1 первым этапом хирургического лечения выполнялась артроскопическая субакромиальная декомпрессия с использованием каутооблатора и артрошейвера. Вторым этапом выполнялся шов поврежденного сухожилия вращательной манжеты плеча с помощью якорных фиксаторов различных типов.

Часть пациентов с повреждением ротаторной манжеты были ранее оперированы открытым способом с неудовлетворительным результатом. Во всех случаях отмечалось сохранение клиники повреждения ротаторной манжеты, что подтверждалось и при лабораторном обследовании (МРТ). У данной категории пациентов отмечался тотальный разрыв ротаторной манжеты. Интраоперационно, при ревизии ротаторной манжеты обнаруживался выраженный рубцовый процесс, тотальное повреждение сухожилия, дегенеративные изменения структуры сухожилия ротаторной манжеты. Производилась мобилизация ретрагированного сухожилия ротаторной манжеты с последующей реинсерцией.

Шов ротаторной манжеты плеча в застарелых случаях со значительной ретракцией поврежденного сухожилия был выполнен у 38 пациентов. Невосстанавливаемое повреждение ротаторной манжеты диагностировано в 11 случаях, из них 7 пациентам в отдаленном периоде было выполнено тотальное эндопротезирование плечевого сустава реверсивным эндопротезом.

Осложнения. Из 368 оперированных пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава у 6 пациентов (1,6%) отмечен повторный отрыв вращательной манжеты через 5 и 8 месяцев после первичной операции. Им проведен повторный шов вращательной манжеты с удовлетворительным результатом.

Отличный результат – полное восстановление функции и купирование болевого синдрома отмечен у 21,2% (78 пациентов). Хороший результат – купирование болевого синдрома, увеличение функции плечевого сустава (до 50-70% от нормы) достигнут у 58,1% (213 пациентов). Удовлетворительный результат – значительное снижение болевого синдрома, улучшение функции плечевого сустава (до 40-50% от нормы) зафиксирован у 19,7% (73 пациента). В 1% случаев (4 пациента) результат был признан неудовлетворительным: болевой синдром сохранился, объем функции увеличился незначительно (для интерпретации результатов использовалась оценочная шкала DASH).

Заключение. Основываясь на полученном опыте лечения пациентов с повреждениями сухожилий ротаторной манжеты, можно рекомендовать использование эндоскопической техники с применением описанного алгоритма диагностики и техники шва «лассо». Данный метод является малотравматичным, дает статистически подтвержденные хорошие послеоперационные краткосрочные и отдаленные результаты.

Читать еще:  Какие физические упражнения при артрозе шея

www.science-education.ru

Повреждение вращательной манжеты левого плечевого сустава

г. Смоленск,
пр. Строителей, д. 29,
т. +7 (4812) 70-10-03
т. +7 (4812) 70-10-99

Новости

Заболевания Заболевания взрослых Повреждение вращательной манжеты плеча

Повреждение вращательной манжеты плеча.
Выделяют свежие повреждения вращательной манжеты плеча, застарелые, дегенеративные и импиджмент синдром.

Вращательнуюманжетуплеча составляютмышцыукрепляющиеплечевойсустав: надостная, подостная, подлопаточная, малая круглая. Разрывы вращательной манжеты чаще встречаются после 50 лет из-за возрастных изменений в сухожилиях. Такое повреждение может возникнутьи у человека молодого возраста из-за воздействия значительной силы. Чем ближе к пятидесяти годам, тем больше вероятность отрывного перелома большого бугорка плеча вместе с надостной мышцей. Разрыв вращательной манжеты может произойти при внезапном мощном подъеме руки против сопротивления или при попытке смягчить падение, либо же при подъеме тяжестей или падении на плечо. У лиц пожилого возраста разрыв манжеты возможен при минимальной травме.

Разрыв вращательной манжеты может быть в любой точке, однако чаще всего он происходит у места прикрепления надостной мышцы к большому бугорку.Вращательная манжета разрывается от сдавления её между головкой плечевой кости и местом соединения ключицы с отростком лопатки. Уменьшение силы в поврежденной руке становится заметным, если разорвано болеетрети волокон сухожилия.

Клиника. Редко бывает, чтобы у больного без каких-либо предварительных симптомов поражения плечевого сустава сразу появилась развернутая картина повреждения с остро возникшей болью и неспособностью поднять руку. При разрыве вращательной манжеты плеча больной жалуется на боли в плечевом суставе при движении. Боль можетраспространяться в локтевой сустав или место прикрепления дельтовидной мышцы. Некоторые отмечают усиление болей в ночное время. Не установлена закономерность между степенью и видом повреждения вращательной манжеты и интенсивностью болевого синдрома. Однако, при объективном обследовании больных почти у всех выявляется усиление боли при отведении плеча до угла 60° и 120° (симптом дуги болезненного отведения). При пальпации (надавливании) над местом прикрепления сухожилия к большому бугорку усиливается боль, хотя дефект «манжеты», даже при полном ее разрыве, не прощупывается. При застарелых и несвежих повреждениях может ощущаться крепитация (похрустывание) в области большого бугорка, особенно при движениях. При изучении объема движений в поврежденном суставе при попытке активного (самостоятельного) отведения плеча, надплечьеприподнимается кверху (симптом Леклерка). Активное отведение плеча возможно примерно до угла 40° за счет действия лопаточно-реберного сочленения. При увеличении объема движений плечо приподнимается только вместе с лопаткой. Симптом болезненного препятствия возникает при отведении плечадо горизонтального уровня — 90°.Пожалуй, самым характерным для этих больных является симптом «падающей руки»: невозможно самостоятельно отвести руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении. Особенно это свойственно больным с «замороженным плечом», основной причиной которого является длительное обездвиживание в положении приведения руки. Эту пробу выполняют так: поднимают руку до угла 90° и просят больного удерживать ее в таком положении. Незначительное давление на нижний отдел предплечья или на запястье провоцирует внезапное падение руки.

Если разрыв происходит в задне-верхней части манжеты, то боль усиливается при отведении и внутреннем повороте плеча, тогда как разрыв передне-верхнего отдела вызывает боль при отведении руки и наружном повороте плеча.

Диагностика проводится с помощью ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии.

Лечение. Консервативная терапия дает хороший результат только у 50% больных. У молодых при полных разрывах манжеты показано раннее хирургическое лечение. Пожилым, ведущим более спокойный образ жизни, операция, как правило, не рекомендуется. Им следует, как можно раньше начинать пассивные двигательные упражнения со значительным объемом движений. Больным с подозрением на разрыв вращательной манжеты плеча или при необходимости уточнить его вид и степень показана артроскопия плечевого сустава.

Оперативное лечение. При значительных разрывах консервативное лечение бесперспективно, поскольку разорванные концы попросту не могут срастись.

Частичные повреждения, несмотря на то, что функцию разорванного сухожилия в некоторой степени берут на себя соседние сухожилия и движения в суставе практически безболезненны, так же требуют своевременного оперативного лечения.

Oперация показана, если:

  • имеется полный разрыв, который делает движения в плечевом суставе невозможными или ограничивает их объем;
  • имеется частичный разрыв, который ограничивает движения, служит причиной боли;
  • консервативное лечение оказалось безуспешным.

В ходе операции оторванное сухожилие натягивают, возвращая его к месту прикрепления, и подшивают его, с использованием специальных материалов. Стоит сказать, что если с момента разрыва проходит несколько недель, то мышца, чье сухожилие оторвалось, постепенно укорачивается, и в застарелых случаях растянуть мышцу до исходной длины, так чтобы конец сухожилия вернулся на свое место, может быть очень сложно. Как правило, наиболее эффективными с этой точки зрения оказываются операции, выполненные не позже чем спустя 2-3 месяца после разрыва.

Суть операции состоит в том, что разрыв сшивают, а если произошел отрыв сухожилия от места фиксации, то выполняют шов с использованием специальных «якорных» фиксаторов. Обязательно проводится удаление всех нежизнеспособных, дегенеративно измененных тканей вращательной манжеты. Затем область плечевой кости, где произошел разрыв или отрыв вращательной манжеты, очищается от остатков мягких тканей для того, чтобы сухожилие в последующем прочно фиксировалось рубцовой тканью. После этого выполняют непосредственно фиксацию оторванного сухожилия. Как правило, после операции необходимо ношение специальной фиксирующей повязки. Чтобы произошло полное восстановление, необходимо пройти специальную программу реабилитации.

www.orthosmolensk.ru

Повреждение вращательной / ротаторной манжеты плеча

Что такое вращательная (ротаторная) манжета плеча и для чего она нужна?

Вращательная (ротаторная) манжета плеча — включает надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы. Эти мышцы необходимы для стабилизации головки плечевой кости и предотвращения ее смещения при движении в суставе. Кроме того, эти мышцы позволяют осуществлять вращательные движения в плече во всех направлениях.

Подлопаточная мышца вращает руку внутрь, надостная — поднимает плечо и «приякоривает» его, т.е. вжимает головку плечевой кости в суставную впадину лопатки при отведении плеча вбок. При этом основная сила отведения определяется дельтовидной мышцей, а надостная мышца работает как командир, направляющий усилия дельтовидной мышцы. Подостная мышца вращает плечо наружу, а малая круглая — вращает наружу и приводит руку к туловищу. Повреждение хотя бы одной из четырех мышц приводит к резкому ограничению движений и утрате функции плечевого сустава.

Причины повреждения или разрыва вращательной (ротаторной) манжеты плеча:

Повреждение вращательной манжеты плеча может произойти в результате острой травмы. В этом случае пациенты часто описывают конкретную травму, после которой появились боли и нарушилась функция плеча.

В ряде случаев, разрыв вращательной манжеты является результатом хронической микротравматизации мышц. Чаще всего это происходит у лиц, чья профессиональная деятельность, связанна с частым возвышенным положением руки или бросковыми движениями. Например спортсмены в таких видах спорта как бейсбол, теннис, тяжелая атлетика и гребля. Постоянная микротравматизация сухожилий вращательной манжеты при ударах по мячу, подачах, бросках может привести к микроразрывам мышечных волокон, мышцы постепенно истончаются и со временем даже при незначительной травме могут легко порваться.

Предрасположенность к перенапряжению сухожилий вращательной манжеты имеется у учителей, которые пишут мелом на доске, подняв руку вверх, у маляров, красящих стены, у строителей и т.п.

У некоторых пациентов разрыв ротаторной манжеты может быть следствием развития в мышцах дегенеративно-дистрофических изменений, связанных со старением организма, например у пожилых людей или генетической предрасположенностью.

Виды повреждений или разрывов вращательной (ротаторной) манжеты плеча:

По причине вызвавшей разрыв – травматические или дегенеративные разрывы. По характеру повреждения различают разрывы частичные и полные. Частичные разрывы не проходят через всю толщу сухожилия, полные распространяются на всю толщину слоев манжеты. Травматические повреждения подразделяются на свежие, несвежие и застарелые.

Симптомы повреждения вращательной (ротаторной) манжеты плеча:

Признаками повреждения вращательной манжеты плеча являются боль и слабость отведения руки или наружной ротации плеча.

Боли усиливаются в определенных фазах движения, особенно при отведении руки
под углом 70 – 120°.

Диагностика повреждений вращательной манжеты плеча:

Диагностические тесты:

УЗИ — диагностика
МРТ — исследование
Рентген — исследование

Лечение повреждения вращательной манжеты плеча:

Лечение повреждения ротаторной манжеты плеча может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение показано при частичных повреждениях, когда есть надежда на восстановление функции без оперативного вмешательства. Консервативное лечение проводится наряду с иммобилизацией плечевого сустава специальной повязкой (ортезом), и включает:

физиотерапевтические процедуры, применение противовоспалительных и обезболивающих препаратов, при выраженной боли – блокады с глюкокортикоидами продленного действия. Очень хороший клинический эффект дают внутрисуставные инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы в плечевой сустав («факторы роста», PRP).

Если длительность безуспешного консервативного лечения превышает 2—3 мес, необходимо ставить вопрос об операции.

Оперативное лечение повреждений вращательной (ротаторной) манжеты плеча:

Восстановление разрыва сухожилий вращательной манжеты является достаточно сложной операцией. Реконструкция вращательной манжеты может быть выполнена как открытым способом, через разрез на плече, так и артроскопическим методом. Недостатки открытого оперативного вмешательства – это необходимость проведения больших, травмирующих разрезов на плече для обеспечения доступа к поврежденным сухожилиям, что несет за собой высокий риск побочных эффектов, длительное восстановление после операции.

В нашем Медицинском центре оперативное лечение повреждения вращательной манжеты производится современным способом, без разреза сустава – под артроскопическим контролем. Вместо разреза проводятся локальные мини проколы, в один из которых вводится артроскоп с видеокамерой, а в другой инструменты для проведения операции. Изображение с видеокамеры в увеличенном масштабе передается на видеомонитор, что позволяет врачу детально осмотреть все структуры сустава и выявить локализацию повреждения.

Суть артроскопической операции состоит в том, что разрыв сшивают, а если произошел отрыв сухожилия от места фиксации, то выполняют шов с использованием специальных «якорных» фиксаторов.

На первом этапе операции проводится чистка сустава — удаление всех нежизнеспособных, дегенеративно — измененных тканей вращательной манжеты. Затем область плечевой кости, где произошел разрыв или отрыв вращательной манжеты, очищается от остатков мягких тканей для того, чтобы сухожилие лучше к ней приростало. Обычно, для фиксации оторванного сухожилия требуется 2-3 якорных фикстора. Фиксатор состоит из якоря и нитей. Якорь крепится к кости, а нитями в свою очередь прошивается сухожилие.

Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Мы рекомендуем использовать фиксаторы фирм с мировым именем, которые давно зарекомендовали себя.

Реабилитация после артроскопии плечевого сустава:

Правильно проведенная операция позволяет достаточно быстро начать активную реабилитацию, для предотвращения развития осложнений и оптимизации сроков выздоровления.

После артроскопии плеча руку обездвиживают в положении отведения на несколько недель с помощью специальной шины. Такая иммобилизация снижает натяжение сухожилий и уменьшает риск повторного разрыва, создает благоприятные условия для лучшего заживления сухожилия. Длительность иммобилизации определяется хирургом, который выполнял операцию, так как только он может оценить состояние сухожилий и прочность выполненного шва.

Уже с первых недель после артроскопии плеча пациентам рекомендуется выполнять специальные упражнения, направленные на разработку движений в плечевом суставе. Однако, их интенсивность и очередность должна подбираться оперирующим врачом и опытным реабилитологом.

В нашем Медицинском центре пациентам после артроскопии плеча предлагается целый комплекс реабилитационных мероприятий. Программа реабилитации подбирается индивидуально и включает в себя:

Специальные упражнения и ЛФК у реабилитологов нашем Медицинском центре по методу кинезиотерапии. Упражнения направлены на улучшение объема движений в суставе, предотвращения развития контрактур, повышения силы и выносливости в мышцах плечевого пояса. Упражнения подбираются в индивидуальном порядке и выполняются на профессиональном оборудовании в зале для реабилитации, под присмотром опытных инстукторов — реабилитологов. Часть упражнений расписывается пациенту для проведения в домашних условиях.

Физиотерапия на профессиональном оборудовании компании BTL : магнитотерапия, ультразвуковая терапия с внедрением лекарственных препаратов, электролечение – уменьшают боли и отек в прооперированном плече, предотвращают образование спаек и рубцов, способствуют лучшему заживлению, восстанавливают мышечный тонус.

orthoped.in.ua

Повреждение вращательной манжеты плеча

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Повреждение вращательной манжеты плеча — рецидивирующие, неоднократные вывихи головки плечевой кости, возникающие в связи с повреждением суставной губы (Bankart) или дефекта головки плеча (Хилл-Сакса). [1].

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [7].

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при вывихе плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность применения Уровень доказательности
Местноанестезирующие препараты:
1 Прокаин 0,25%,0,5%, 1%, 2% раствор. Не более 1 грамма. 1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу
Антибиотики
1 Цефазолин 1 г. в/в 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. IA
2 Гентамицин 3 мг/кг в/в IA
3 Ванкомицин 1 г. в/в 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. IA
Опиоидные анальгетики
4 Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в. 1-3 сут.
5 Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч.
Дозировка для детей: 0.1 — 0.5 мг/кг массы тела
1-3 сут. IC
Нестероидные противовоспалительные средства
6 суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д IIaB
7 В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней. IIaB
8 По 500-1000мг 3-4 раза в день 3-5 дней IIaB

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, брейс, ортез).

• проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

• лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

Рекомендации: Проведение иммобилизации сроком 3-4 недель.

diseases.medelement.com

Разрыв ротаторной манжеты плеча

Вращательная манжета плеча представляет собой группу из четырех мышц и нескольких сухожилий, которые формируют покрытие вокруг верхней части (головки) плечевой кости. Ротаторная манжета фиксирует положение плечевой кости в плечевом суставе и дает возможность вращать рукой. Разрыв вращательной манжеты – это распространенная причина боли и нарушения функций плеча у взрослых. Большинство разрывов приходится на надостную мышцу, но разрыв может произойти и в других частях манжеты.

Анатомия вращательной манжеты плеча

Рис. 1 — Вращательная манжета левого плечевого сустава.
Вид сбоку.

Ротаторная манжета позволяет поднимать и поворачивать руку и стабилизирует головку плечевой кости в суставе. Ротаторная манжета состоит из четырех мышц и их сухожилий. Они соединяются и образуют «манжету» вокруг верхнего конца руки (головки плечевой кости). Четыре мышцы манжеты (надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы) присоединяются к лопатке сзади одиночным сухожилием, которое присоединяется к плечу спереди и сбоку в области большого бугорка плечевой кости (рис. 1).

Причины разрыва вращательной манжеты плеча

Рис. 2 — Разрыв может произойти внутри мышцы.

Ротаторная манжета может быть порвана в результате травматического повреждения. Пациенты часто жалуются на периодически повторяющуюся боль в плече в течение нескольких месяцев и описывают конкретную травму, после которой началась боль. Разрыв манжеты может случиться одновременно с другой травмой плеча, например, переломом или вывихом.

Однако большинство разрывов являются результатом перенапряжения мышц в течение нескольких лет. Наиболее подвержены риску перенапряжения люди, свершающие повторяющиеся движения над головой. В частности, спортсмены в таких видах спорта как бейсбол, теннис, тяжелая атлетика и гребля.

Разрывы вращательной манжеты чаще всего происходят у людей старше 40 лет. У более молодых людей разрыв ротаторной манжеты обычно является последствием острой травмы или работы, занятий спортом, требующих постоянных действий над головой. Разрыв ротаторной манжеты часто может произойти в результате износа тканей.

Симптомы разрыва ротаторной манжеты плеча

Некоторые из признаков разрыва ротаторной манжеты:

  • Атрофия или утончение мышц плеча;
  • Боль при поднятии руки;
  • Боль при опускании руки из полностью поднятого положения;
  • Слабость при поднятии или вращении рукой;
  • Треск или хруст при определенных движениях плечом.

Симптомы разрыва вращательной манжеты могут появиться сразу после травмы, произошедшей, например, при поднятии чего-либо или падении на руку. Травма с разрывом может сопровождаться внезапной острой болью, щелчком и немедленной слабостью в руке. Симптомы могут также развиваться постепенно при повторяющихся действиях над головой или при длительном износе. Боль распространяется от передней части плеча вниз по боковой стороне руки. Поначалу боль может быть несильной и только при движениях над головой, например, когда человек за чем-либо тянется или что-либо поднимает. Ее можно снять путем приема отпускаемых без рецепта лекарств, таких как аспирин или ибупрофен.

С течением времени боль может стать заметной и во время отдыха или в отсутствии какой-либо деятельности. Может возникать боль в ночное время при лежании на поврежденной стороне.

Диагностика разрыва вращательной манжеты плеча

Рис. 3 — Снимок МРТ показывает полнослойный разрыв ротаторной манжеты внутри сухожилия.

Диагностика разрыва ротаторной манжеты основана на изучении симптомов и физическом обследовании. Также полезны рентгеновское и другие графические исследования, такие как МРТ (магнитно-резонансная томография) или УЗИ.

Врач обследует плечо, чтобы выяснить, есть ли чувствительные участки или деформация. Он оценивает диапазон движений плеча в нескольких направлениях и силу мышц в руке. Врач также проверяет наличие нестабильности или других возможных проблем в плечевом суставе.

Врач может также обследовать шею, чтобы убедиться, что причина боли не в защемлении нерва в шейном отделе позвоночника и чтобы исключить другие состояния, такие как остеоартрит и ревматоидный артрит.

Прямой рентгеновский снимок плеча с разрывом ротаторной манжеты обычно не отображает изменений относительно нормы или показывает наличие небольшого отростка. По этой причине врач может назначить дополнительное исследование, например, УЗИ или МРТ. Это позволяет лучше визуализировать структуры мягких тканей — сухожилий ротаторной манжеты.

На МРТ иногда видно, насколько большой разрыв, а также его локализация — в сухожилии или в месте присоединения сухожилия к кости.

Лечение разрыва ротаторной манжеты плеча

Консервативное лечение

Возможности консервативного лечения включают в себя:

  • Отдых и ограничение действий над головой;
  • Ношение поддерживающей повязки;
  • Прием противовоспалительных медикаментов;
  • Инъекции стероидов;
  • Укрепляющие упражнения и физиотерапию.

Хирургическое лечение

Хирург-ортопед может рекомендовать операцию в случаях, если:

  • Консервативное лечение не снимает симптомы;
  • Разрыв произошел недавно и является очень болезненным;
  • Разрыв произошел в плече ведущей руки активного человека;
  • Необходима максимальная сила для выполнения работы над головой или занятий спортом.

Тип проводимой операции зависит от размера, формы и локализации разрыва. При частичном разрыве может потребоваться только процедура обрезки или выравнивания, называемая дебридмент. Полный разрыв в самой толстой части сухожилия лечится путем сшивания двух частей сухожилия друг с другом. Если разрыв происходит прямо в месте присоединения сухожилия к плечевой кости, оно присоединяется непосредственно к кости.

Многие варианты хирургического лечения могут быть проведены в амбулаторных условиях.

Рис. 4 — Артроскопические снимки ротаторной манжеты изнутри сустава — видна ротаторная манжета (RC), головка плечевой кости (HH) и сухожилие бицепса (В).
Рис. 5 — Артроскопические снимки разрыва вращательной манжеты. Виден большой промежуток между краем ротаторной манжеты и головкой плечевой кости.

В рамках операции хирург может удалить часть переднего края лопатки, акромиона. Считается, что акромион может ущемлять (импиджмент) сухожилие, что может привести к его разрыву. Также могут рассматриваться другие состояния, такие как артрит акромиально-ключичного сочленения или разрыв сухожилия бицепса.

Обычно при хирургическом лечении используются следующие подходы:

  • Артроскопическое лечение. Волоконно-оптический аппарат и маленькие, размером с карандаш, инструменты вводятся через небольшие проколы вместо большого разреза. Артроскоп соединен с телеэкраном, по которому хирург может контролировать ход операции.
  • Лечение с минимальным разрезом. Новейшие технологии и инструменты позволяют хирургу провести полное восстановление ротаторной манжеты через небольшой раздрез, обычно от 4 до 6 см.
  • Открытая операция. Традиционный разрез при открытой операции часто необходим, если разрыв большой или сложный или если необходима дополнительная реконструкция, например, транспозиция сухожилия. В некоторых тяжелых случаях единственный выход — это протезирование плечевого сустава.

Реабилитация после разрыва вращательной манжеты плеча

После операции руку фиксируют шиной, чтобы дать разрыву зажить. Длительность ношения шины зависит от тяжести разрыва. Программа упражнений помогает восстановить подвижность и силу мышц плеча. Эта программа начинается с пассивных движений и усложняется до активных упражнений с сопротивлением. Полное восстановление может занять месяцы.

Серьезный курс реабилитации очень важен для достижения хорошего конечного результата после операции. Врач наблюдает за результатами, чтобы определить, когда пациенту безопасно вернуться к выполнению действий над головой и занятиям спортом.

Направления будущих исследований

Будущее развитие лечения повреждения ротаторной манжеты связано с новейшими артроскопическими хирургическими технологиями. Они позволяют делать меньшие по размеру и менее болезненные разрезы и сократить время на восстановление.

Во многих технологиях сейчас используются растворимые фиксаторы. Они фиксируют швы или держат швы в кости до заживления. Они постепенно поглощаются организмом.

Также проводятся исследования в области имплантации «ортобиологических» тканей. Они способствуют росту новых тканей в организме и помогают в процессе выздоровления.

www.sportmedicine.ru

Повреждение ротаторной манжеты плеча

Плечевой сустав является одним из самых подвижных в организме человека. Он может совершать движения практически во все стороны, и благодаря этому рука способна выполнять многочисленные функции, различную сложную работу.

Но для всего многообразия движений необходима не только хорошая подвижность самого сустава. Нужны соответствующие мышцы. И они имеются. Плечевой сустав окружен хорошо развитым мышечным массивом, обеспечивающим сгибание разгибание, отведение, приведение, повороты наружу и внутрь. Все вместе эти мышцы называют ротаторной манжетой плеча. Ее повреждения встречаются достаточно часто.

Ранее, для обозначения большинства болей в области плечевого сустава использовался термин: плечелопаточный периартрит.

  • Первичная консультация — 2 700
  • Повторная консультация — 1 800

Записаться на прием

С развитием возможностей диагностики, накоплением опыта, и особенно, с внедрением в лечебную практику артроскопии плечевого сустава, значительно чаще стали выявляться частичные, либо полные разрывы сухожилий ротаторной манжеты плеча. В настоящее время эта патология считается одной из основных причин болевого синдрома и ограничения функции плечевого сустава. Её лечением занимаются опытные специалисты травматологи-ортопеды многопрофильной клиники ЦЭЛТ.

Почему часто происходит поражение этой группы мышц?

Выделяют несколько причин частых повреждений:

  • Повреждение сухожилий при травмах (полное, либо частичное)
  • Микротравмы при занятиях спортом.
  • Дегенеративные изменения сухожилий, на фоне возрастных изменений.
  • Плохое кровоснабжение: в этих мышцах находится мало кровеносных сосудов.
  • Врожденное нарушение развития соединительной ткани.
  • Особенности анатомии лопатки: у некоторых людей ее выступающие отростки травмируют мышцы, окружающие плечевой сустав.
  • Постоянные движения большой амплитуды. Эта причина играет особенно большую роль у спортсменов и людей, занятых тяжелым физическим трудом.
  • Некоторые профессиональные вредности, прием ряда лекарственных препаратов, в том числе некоторых антибиотиков.
  • Локальное введение глюкокортикостероидов

В результате действия различных факторов в мышцах и их сухожилиях происходят дегенеративные изменения. В результате они постепенно истончаются, теряют прочность, и в конечном итоге происходит их разрыв.

Симптомы повреждения ротаторной манжеты плеча

Дегенеративные изменения в мышцах ротаторной манжеты и их сухожилиях проявляются в виде болей. Во время разрыва боль усиливается, появляется слабость в плече. Больному сложно поднять руку вверх, а иногда он и совсем не может этого сделать. Нередко отмечаются ночные боли. Разрыв бывает полным или частичным, так же выделяют изолированные повреждения одного из сухожилий, либо повреждение нескольких сухожилий (массивные разрывы) ротаторной манжеты плеча. По времени травмы различают острые и застарелые повреждения сухожилий ротаторной манжеты плеча. От этого зависит характер и степень выраженности проявлений, и выбор методики лечения.

Диагностика повреждения ротаторной манжеты плеча

При повреждениях ротаторной манжеты после осмотра врач может назначить дополнительное исследование, например, магнитно-резонансную томографию.

В многопрофильной клинике ЦЭЛТ для обследования пациентов применяется современное высококачественное оборудование, в том числе МР-томограф мощностью 1,5 Тл.

Наши врачи

Лечение повреждения ротаторной манжеты плеча

При дегенеративных и воспалительных изменениях в мышцах ротаторной манжетки плеча, а так же, при небольших свежих разрывах, назначают курс консервативного лечения: иммобилизацию конечности, противовоспалительные и обезболивающие средства, а когда боль утихнет — лечебную физкультуру для восстановления нормального объема движений в плече. При недостаточной эффективности консервативного лечения, при повреждении сухожилий у молодых, активных пациентов, при выраженных, а тем более полных разрывах сухожилий — единственной адекватной методикой лечения повреждений является оперативное лечение.

В настоящее время эти операции проводятся артроскопическим способом, то есть закрыто, через несколько проколов в области сустава. Выполняется артроскопическая пластика сухожилий ротаторной манжеты плеча. При этом используются высокотехнологичное оборудование и современные якорные фиксаторы (диаметром 2,5-6 мм), позволяющие восстановить анатомию и функцию плечевого сустава.

Консервативное лечение заключается в устранении воспаления и болевого синдрома. Для этой цели применяются противовоспалительные препараты нестероидного типа. Чтобы достичь быстрого результата, делаются уколы кортизона вокруг суставной капсулы. Они не всегда устраняют воспаление на 100%, но болевые ощущения исчезают на несколько месяцев. В комплексной терапии используется ЛФК и физиопроцедуры. При отсутствии результата и дальнейшем развитии заболевания назначается операция.

Хирургическое лечение позволяет восстановить подвижность плечевого сустава. Желательно выполнять операцию спустя 3 месяца после развития патологии, так как достигается лучший результат. Но нужно оценить риск и заранее провести МРТ или КТ, а также полную диагностику организма пациента для выявления противопоказаний. Хирургическое лечение позволяет устранить и сопутствующие патологии, в том числе артроз ключично-акромиального сочленения и импиджмент синдром.

Артроскопическая хирургия позволяет избежать открытой операции и сильного повреждения тканей. Артроскоп имеет небольшой диаметр и дает хирургу возможность оценить сустав изнутри, так как через камеру четкое изображение транслируется на монитор. Поскольку разрезы при операции минимальные, отсутствует сильная травматичность и человек может быстрее восстановиться (вернуться домой можно спустя несколько часов после процедуры).

В ходе операции выполняется 5 маленьких разрезов вокруг суставной капсулы. Все действия проводятся в водной среде, поэтому ткани тщательно промываются от поврежденных элементов и крови. После полной очистки от костных разрастаний устанавливается анкер или костный якорь, чтобы надежно закрепить ротаторную манжету к кости. Установка микропротезов осуществляется через маленькие разрезы. Они вкручиваются в кость, после чего на них фиксируется часть оторванной ротаторной манжеты. Подтягивание к кости осуществляется с помощью нитей и узловых швов.

Реабилитация

Восстановление ротаторной манжеты плеча после лечения может занять полгода при отсутствии осложнений. Специалисты рекомендуют как можно раньше начинать движения в плечевом суставе после хирургического вмешательства, но не переусердствовать (происходит регенерация и сращивание). В течение 3-4 недель после операции требуется ортез для фиксации плеча, а также нужно проводить физиолечение и прикладывать холод.

Разрабатывать суставную капсулу нужно медленно при помощи пассивных движений (желательно под руководством специалиста). Развивать мышцы активными движениями можно только через полтора месяца (комплекс упражнений подбирает лечащий врач).

Услуги ортопедии и травматологии в ЦЭЛТ

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

www.celt.ru

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector