Операции при прямых паховых грыжах

Операции при прямых паховых грыжах

По данным Н. И. Кукуджанова, процент рецидивов после оперативного лечения прямых паховых грыж колеблется в среднем от 15 до 25, что в 4 — 5 раз превышает процент рецидивов после оперативного лечения косых паховых грыж. Поэтому технике выделения грыжевого мешка, обработке его и пластике пахового канала при прямых грыжах необходимо уделять особое внимание.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как и при операциях по поводу косых паховых грыж. Семенной канатик выделяют на всем протяжении пахового канала и отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой клетчатки. Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах обычно имеет шаровидную форму с широким основанием. Очень осторожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко расположенного мочевого пузыря. Убедившись, что стенка мешка состоит только из брюшины, мешок вскрывают и осматривают его содержимое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ранения мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то ее прошивают внутренним кисетным швом и мешок иссекают дистальнее лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя ввиду того, что при его затягивании возможно смещение мочевого пузыря с последующим образованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к пластике пахового канала, которую производят чаще поспособу Бассини.

Способ Бассини (Bassini). После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Затем рядом узловых швов подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке (рис. 24). В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. В области лонного бугорка к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1 – 2 швами край влагалища прямой мышцы живота. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рис. 24. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини.

Способ П.И. Кукуджанова. В основу операции положен принцип укрепления задней, а также передней стенки пахового канала путем тщательного восстановления их целости.

После обработки и удаления грыжевого мешка в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку. Затем, оттянув кпереди семенной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию, подвздошно-лонную связку и самую глубокую часть паховой связки. Оба конца нитей каждого шва проводят через верхний лоскут поперечной фасции в самом верхнем отделе, где она несколько укреплена сухожильными волокнами поперечной мышцы; нити не завязывают, а берут на зажим. На медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки накладывают 3 — 4 шелковых шва, проводят их через самую глубокую часть паховой связки и временно берут на зажимы. Этот момент операции необходимо производить осторожно, защищая пальцем или инструментом глубжележащие подвздошные сосуды. Матрацные швы завязывают. Затем нитями, которые наложены на медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки, прошивают наружный край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные окончания внутренней косой и поперечной мышц (рис. 25).

Рис. 25. Пластика задней стенки пахового канала по Кукуджанову.

Все эти швы завязывают позади семенного канатика. Для полного закрытия заднее стенки пахового канала в наружной части его дополнительно накладывают кисетный шов, в который захватывают: сверху – апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи – часть соединительнотканных оболочек семенного канатика и снизу – глубокий отдел паховой связки. Затем семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Технику операции можно упростить, особенно если поперечная фасция слабо выражена. В таких случаях край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к подвздошно-лонной связке отдельными узловыми швами. В области выхода семенного канатика накладывают кисетный шов, как было указано выше. Затем поверх семенного канатика образуют дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Применяя вышеописанную методику операции, Н.И. Кукуджанов наблюдал только 2 % рецидивов прямых паховых грыж.

Способ Постемского сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему. Данный способ напоминает пластику по Мартынову, только дубликатуру при этом формируют под семенным канатиком.

Дата добавления: 2014-11-12 ; просмотров: 2726 . Нарушение авторских прав

studopedia.info

Пластика по бассини при паховой грыже

Паховые грыжи входят в число самых распространенных хирургических заболеваний. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств [1].

Еще в конце XIX века были определены основные принципы хирургического лечения паховых грыж. Классический способ паховой герниопластики по Bassini послужил основой для различных вариантов паховых аутогерниопластик. Некоторые из них получили широкое распространение в хирургической практике. Однако выполняемая с использованием собственных тканей пациента аутогерниопластика не приводит к достаточной прочности восстанавливаемых структур паховой области и часто сопровождается рецидивам (10% при первичных и до 30% при повторных герниопластиках) [1; 2].

Хирургическое лечение паховых грыж традиционными методами подразумевает проведение пластики, направленной на укрепление передней либо задней стенки пахового канала. Операция производится без применения инородных материалов.

Пластика по Marcy была разработана в 1892 г. и используется только при косых паховых грыжах. Данная методика подразумевает вправление грыжевого мешка и закрытие внутреннего пахового канала путем наложения от одного до трех швов. Это приводит к натяжению тканей внутреннего пахового кольца, что в свою очередь вызывает формирование рецидивных косых паховых грыж, и к изменению направления усилий в области дна пахового канала, что может привести к формированию прямых рецидивных паховых грыж.

Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя, таким образом, дубликатуру.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых шелковых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.

При пластике связки Купера или пластике по McVay дно пахового канала подтягивается в латеральном направлении и фиксируется к связке Купера под паховой связкой. Это приводит к натяжению тканей в области дна пахового канала. Для ослабления натяжения тканей дна пахового канала, являющегося результатом применения данного метода, часто делаются разрезы передней прямой мышцы живота.

Способ М.А. Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив четыре-пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой.

Пластика по Shouldice является модификацией пластики по Bassini, подразумевает четырехслойное закрытие дна пахового канала. После диссекции косого грыжевого мешка (если он есть) дно пахового канала вскрывается от внутреннего пахового кольца до лобка. Затем дно пахового канала закрывается с использованием четырех слоев непрерывных швов, чтобы медиальный край дна пахового канала перекрывал его латеральный край. Два последующих слоя перекрывают два первых слоя, при этом край прямой мышцы живота подтягивается ближе к паховой связке. При использовании данной методики основное натяжение тканей происходит в области дна пахового канала.

Способ Бассини направлен на укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Заключается в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (Купера) от лонного бугорка до фасциальных футляров подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке [2; 4; 6].

I. Lichtenstein и соавт. в поисках путей уменьшения количества рецидивов (1987, 1991) создали концепцию безнатяжной методики. По мнению авторов, сшивание с натяжением разнородных тканей — это основная причина рецидивов грыж, так как не соответствует биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов привело к значительному уменьшению числа рецидивов. Результаты использования пластики по Лихтенштейну в неспециализированных хирургических центрах близки к результатам лечения в специализированных клиниках, что доказывает простоту, безопасность и эффективность методики. За последние десятилетия во всем мире пластика Лихтенштейна получила широкое распространение [4].

Для радикального лечения применяются только хирургические методы лечения, так как дефекты в брюшной стенке не способны к восстановлению и регенерации. Хирургические методы лечения многочисленны, а отдаленные результаты не всегда успешны, так как длительное время не уделялось должного внимания задней стенке пахового канала как основной опорной анатомической структуры [2; 3].

Современные герниологи L. Nyhus, R.E. Condon и др. утверждают, что любая паховая грыжа является следствием растяжения или возникновения дефекта поперечной фасции. По литературным данным, в России за 1 год выполняется более 200 000 герниопластик при паховых грыжах, из них более 70% традиционными способами. В США из 700 000 грыжесечений в 10-15% отмечается возникновение рецидивов, расходы на повторное лечение составляют более 28 млн долларов [4].

Читать еще:  Чем опасна грыжа на животе

Проблема выбора безрецидивного способа хирургического лечения больных с паховыми грыжами была и остается актуальной, что обусловлено широким распространением заболевания и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста (3-7% мужского трудоспособного населения) [2].

К настоящему времени накоплен большой материал по изучению патогенеза и этиологии паховых грыж, описаны многочисленные способы оперативного лечения, а результаты полностью не удовлетворяют ни больных, ни хирургов. Согласно литературным данным, рецидивы грыж возникают в 10% случаев при простых формах, и в 30% — при сложных (рецидивные, гигантские, ущемленные, скользящие). Рецидивы после традиционных способов герниопластики у 20%, а повторные — у 35-40% пациентов.

За последние 40 лет предложено около 50 новых способов грыжесечения, а общее число методов и модификаций устранения паховых грыж приблизилось к 300 [2]. Это свидетельствует о продолжающемся поиске новых, более эффективных способов операций и лечения.

На сегодняшний день многообразие способов устранения паховых грыж можно сгруппировать в два принципиально различных метода: пластика местными тканями и «ненатяжная» с использованием сетчатых эндопротезов. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.

На современном этапе происходит широкое внедрение в практику эндолапароскопической герниопластики. Недостатками этого метода являются сложность методики, дороговизна оборудования и расходных материалов, большое число противопоказаний, возможность возникновения редких, но весьма опасных осложнений [2]. Количество рецидивов после эндоскопии достигает 15-20%. Несмотря на увлеченность эндовидеохирургией, основная часть вмешательств еще долгое время будет выполняться внебрюшинно, соответственно вопрос о широком использовании лапароскопической герниопластики при паховых грыжах требует дальнейшего анализа эффективности и жизнеспособности данной методики.

Christian Helblinq в 2003 году написал, что пластика по Лихтенштейну является популярной ввиду ее минимальной инвазивности, легкой и удобной техники исполнения, низкого количества рецидива. Однако отмечают повышенное количество хронических болей в паху, возникающих, вероятно, из-за натяжения или ущемления пахового нерва швами при герниопластике по Лихтенштейну [5].

Возросшие претензии к оценке послеоперационной реабилитации пациентов с позиции качества жизни вынуждают пересмотреть требования к предлагаемым способам. Успех хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами, особенно при рецидивных и сложных формах с измененными соотношениями слоев брюшной стенки и пахового канала, может быть обеспечен надежным укреплением задней стенки. Разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения и предупреждения развития рецидивных форм паховых грыж определяет актуальность избранной темы.

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения паховых грыж за счет усовершенствования технологии укрепления задней стенки пахового канала.

Задачи исследования:

  1. Разработать патогенетически обоснованную методику пластики задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции живота; и комбинированным способом — в сочетании с эндопротезированием — при сложных и рецидивных грыжах.
  2. Изучить ближайшие результаты предлагаемого метода герниопластики.

Материалы и методы

Работа выполнена на клинических базах кафедры общей хирургии – в I и II хирургических отделениях МБУЗ «ГКБ № 7», с 2003 по 2007 г. Всего прооперировано 73 больных.

Все больные поступали как в плановом, так и в экстренном порядке. Следует отметить, что преобладали пациенты, которым были выполнены плановые вмешательства — 65 человек (89%), у 8 человек (11%) операции были произведены по экстренным показаниям.

Средний возраст для мужчин составил 51±14,5 года, для женщин 50±12,2 года.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у женщин и мужчин, страдающих паховыми грыжами, средние возрастные параметры приблизительно равны.

С увеличением возраста выявляется тенденция к повышению числа больных паховыми грыжами — количество пациентов с грыжами среди пенсионного возраста было равно 32,2%.

Прямые паховые грыжи были выявлены у 21 человека (29%): из них левосторонних – 4 (6%), правосторонних — 17 (23%).

Косые паховые грыжи с выпрямленным каналом имели место у 52 больных (71%): из них левосторонних – у 12 (15%), правосторонних – у 39 (52%); двухсторонние паховые грыжи наблюдались у 3 (4%).

Нами разработан принцип выбора пластики пахового канала в зависимости от анатомо-топографических характеристик пахового канала (высота пахового промежутка, степень разрушения поперечной фасции, выраженность объединенного сухожилия) (табл. 1)

Выбор вида герниопластики в зависимости от анатомических особенностей пахового канала

Степень разрушения поперечной фасции

www.science-education.ru

Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Савченко Ю.П., Лакомский И.Ю., Зезарахова М.Д., Пузанов А.П.

Многообразие существующих способов герниопластики объясняется неудовлетворительными результатами лечения. Появившиеся в последние годы лапароскопические методы пластики пахового канала сопровождаются значительно меньшим процентом осложнений и рецидивов. Представлена модифицированная методика «ненатяжной» герниопластики по Лихтенштейну с использованием полипропиленовой сетки.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Савченко Ю.П., Лакомский И.Ю., Зезарахова М.Д., Пузанов А.П.,

PLASTIC INGUINAL HERNIA ON LIECHTENSTEIN

The variety of existing methods of hernia repair due to poor treatment outcomes. Emerged in recent years, laparoscopic techniques Shouldice repair accompanied by a significantly lower rate of complications and relapses. The technique not pull Lichtenstein hernia repair by using a polypropylene mesh.

Текст научной работы на тему «Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну»

Ю. П. САВЧЕНКО, И. Ю. ЛАКОМСКИЙ, М. Д. ЗЕЗАРАХОВА, А. П. ПУЗАНОВ

ПЛАСТИКА ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ

Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 89186293333. E-mail: lackomka@inbox.ru

Многообразие существующих способов герниопластики объясняется неудовлетворительными результатами лечения. Появившиеся в последние годы лапароскопические методы пластики пахового канала сопровождаются значительно меньшим процентом осложнений и рецидивов. Представлена модифицированная методика «ненатяжной» герниопластики по Лихтенштейну с использованием полипропиленовой сетки.

Ключевые слова: герниопластика, паховая грыжа.

Yu. P. SAVCHENKO, I. Y. LAKOMSKIY, M. D. ZEZARACHOVA, A. P. PUZANOV PLASTIC INGUINAL HERNIA ON LIECHTENSTEIN

Department of general surgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tel. 89186293333. E-mail: lackomka@inbox.ru

The variety of existing methods of hernia repair due to poor treatment outcomes. Emerged in recent years, laparoscopic techniques Shouldice repair accompanied by a significantly lower rate of complications and relapses. The technique not pull Lichtenstein hernia repair by using a polypropylene mesh.

Key words: hernia repair, inguinal hernia.

По сведениям литературы [3, 4, 10], около 4% жителей Земли страдают грыжами брюшной стенки, из них 70% — паховыми. Среди каждого миллиона жителей земного шара у 40 000 человек обнаружены грыжи живота. Лечение таких больных — проблема не только медицинская, но и социально-экономическая, которая до сих пор не решена до конца. Еще нет единого мнения по целому ряду вопросов тактики лечения паховых грыж и техники операции: какая стенка пахового канала в большей степени нуждается в укреплении, чем рациональнее производить это укрепление, какие связочные образования целесообразнее использовать для фиксации укрепляющих слоев, какому пластическому материалу следует отдать предпочтение. Частота рецидивов паховых грыж колеблется от 3,5% до 45% [1, 2]. Известны свыше 300 способов и вариантов паховой герниопластики [5, 6], что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами лечения и продолжающихся поисках новых, более эффективных способов операции. Традиционные способы пластики пахового канала иногда сопровождаются повреждением n. ilioinguinalis, iliohypogastricus и genitofemoralis. Не является редкостью нарушение кровоснабжения яичка как следствие травмы артериальных и венозных сосудов семенного канатика. Попыткой избежать этих осложнений явилось использование принципа «ненатяжной» герниопластики, при которой не происходит натяжения структур пахового канала. Идею пропагандировали французские хирурги J. Rives, R. Stoppa [12]. Авторы применяли субум-биликальный и паховый доступы при грыжесечении и помещали полимерную сетку между брюшиной и поперечной фасцией. При использовании ненатяжной герниопластики J. Rives отметил 8 нагноений раны (2,6%) и 2 рецидива грыжи (0,7%) после 302 герниопластик. R. Stoppa et al. в 8% случаев констатировали гематому послеоперационной раны, в 5,8% — нагноение раны

и наблюдали 2,5% рецидива грыжи после 255 операций. Принцип «ненатяжной» герниопластики получил развитие в лапароскопических методах пластики пахового канала. В настоящее время процент рецидива при эндоскопической герниопластике колеблется в зависимости от её вида и опыта оперирующего хирурга: от 0,8% при трансабдоминальной преперитонеальной пластике до 3,2% при интраперитонеальной [4, 11].

I. Lichtenstein использовал в качестве пластического материала полипропиленовую сетку, размещая её кпереди от поперечной фасции. В 1993 г. он опубликовал результаты 3125 герниопластик, при которых только в 4 случаях возник рецидив [7, 10]. После использования пластики по Лихтенштейну в 3 разных хирургических центрах J. Ваmes [8], J. Cappozzi et al. [9], L. Tincler [13] отметили 1 нагноение послеоперационной раны и 7 случаев рецидива (0,36%) на 2000 операций.

Материалы и методы

Пластика по Лихтенштейну применяется нами с 2006 г. За этот период у 68 больных выполнено 76 операций (в 8 наблюдениях пластика производилась с двух сторон). При 16 операциях применялась общая анестезия, при 40 — перидуральная анестезия, при 12 — местная инфильтрационная.

Производили разрез кожи длиной 5-6 см на 2 см выше пупартовой связки. Апоневроз наружной косой мышцы живота вскрывали до наружного пахового кольца. Выделяли семенной канатик , брали его на держалку. Среди элементов семенного канатика (при косых грыжах) выделяли грыжевой мешок, стараясь его не вскрывать. На шейку грыжевого мешка накладывали кисетный шов, после чего мешок погружали в брюшную полость. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок инвагинировали после наложения непрерывного шва на поперечную фасцию. Полипропиленовую сетку (мы использовали сетку «Surgimesh» фирмы «Auto Suture») моделировали по размерам задней стенки пахового

канала. При её фиксации герниостеплера не использовали, во всех случаях накладывали отдельные швы полипропиленового монофиламентного шовного материала i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Amid P. K., Shulman A. G., Lichtenstein I. L. II Am. j. surg. -1993. — № 165. — Р. 369-371.

B. Barnes J. Р. II Surg. gynec. obstet. — 19B7. — № 165. — Р. 33-37.

9. Capozzi J. А., Berkenfield J. А., Cherry J. К. II Surg. gynec. obstet. — 19BB. — № 167. — Р. 124-12B.

10. Lichtenstein I. L., Shulman A. G., Amid P. K., Montllor M. M. II Am. j. surg. — 19B9. — № 157. — Р. 1BB-193.

Читать еще:  Может ли ревматоидный артрит пройти сам по себе

11. Mac Fedyen B. V., Spaw A. T., Corbitt J. et al. II Surg. endose. -1993. — № 7. — Р. 155-15B.

12. Stoppa R. E., Rives J. L., Worlaumont C. Il Surg. clin. north. am. — 19B4. — № 64. — Р. 269-2B6.

13. Tinckler L. F. Ann R. Il Col. surg. engl. — 19B5. — Vol. 67. № 4. — Р. 26B.

Д. В. ТУРКИН, Б. В. ВЫСТУПЕЦ

АТЕНЗИОННАЯ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел.+7-918-451 95 30. Е-mаil: md-asp@bk.ru

Предложен новый способ оперативного лечения комбинированных паховых грыж, основанный на анатомическом восстановлении задней стенки пахового канала. Способ предполагает профилактику образования и бедренных грыж, что позволяет избежать рецидивов заболевания. Оперировано 95 пациентов. Ближайших и отдалённых рецидивов грыжи не выявлено.

Ключевые слова: паховая грыжа, паховый канал, герниопластика.

cyberleninka.ru

Как оперируют грыжи

Оперативное вмешательство при грыжах заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот тем или иным путем. В настоящее время существует две методики оперирования наружных грыж — местными тканями и ненатяжные.

Лечение грыж всегда хирургическое. Никаких способов лечения грыж без использования оперативных методик не существует, применение различного вида бандажей способно только ненадолго задержать развитие патологии. Необходимо помнить, что затягивание операции чрезвычайно опасно, при первых признаках формирования грыжи нужно обращаться в лечебное учреждение, где может быть решен вопрос о типе необходимой операции.

Оперативное вмешательство при грыжах заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот тем или иным путем. В настоящее время существует две методики оперирования наружных грыж — местными тканями и ненатяжные.

Основы первой были сформулированы хирургом из Падуи Бассини (Е. Bassini) в 1884 году. Принципы пластики явились руководством для самых различных вмешательств, однако суть их сводится к следующим положениям: восстановление анатомических соотношений, усиление слабых мест апоневротическими дубликатурами, мышцами и т. п. К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований данной методики.

В середине 80-х годов прошлого века получила развитие теория ненатяжной пластики. В большей мере эти разработки касались исправления паховых грыж, но их принципы могут быть использованы и при лечении грыж иной локализации. Существует мнение, что главной причиной рецидивов грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран. Поэтому сейчас предлагают применять для герниопластики различные синтетические имплантаты, позволяющие избежать натяжения тканей при пластике, сшивания разнородных тканей, значительно уменьшить число рецидивов. Отличить через 6 месяцев имплантат от собственных тканей практически невозможно.

Различные типы грыж требуют своих способов лечения.

Паховые грыжи: лечение

Для оперативного лечения паховых грыжах в настоящее время используются следующие методики:

  • Пластика по Бассини и ее разновидности (пластика по Н И. Кукуджанову и т д.)
  • Пластика по Е Е. Shouldice
  • Операция I.L. Lichtenstein.
  • Пластика с использованием PHS (prolen hernia system)
  • Методика “plug and patch” (пробка и заплата)
  • Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год).

Пластика по Бассини относятся к пластикам собственными тканями. Суть операции сводится к трем основным положениям:

  • Перемещение семенного канатика;
  • Создание пахового канала;
  • Закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией.

Пластика по Е Е.Shouldice отличается наложением непрерывного шва в 2 или 3 слоя. Подобные операции дают 5—10% рецидивов.

Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ и пластику задней стенки пахового канала 2-х мерным полипропиленовым или тефлоновым сетчатым имплантатом. Рецидивы составляют около 1%.

Пластика с использованием PHS. Метод подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута. Осуществляется традиционный доступ к паховому каналу. Внутренний лоскут протеза складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика, фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну.

Методика “plug and patch” или «пробка и заплата» может считаться разновидностью операции Лихтенштейна. При данной операции осуществляется типичный доступ к паховому каналу. Как правило, при данной операции грыжевой мешок не вскрывается, а погружается обтуратором («пробкой») выполненным из полипропиленовой сетки в виде волана. Обтуратор своей верхушкой направлен в сторону грыжевого мешка, а в области основания фиксируется несколькими швами к окружающим тканям. Задняя стенка пахового канала укрепляется сеткой «заплатой» так, как это выполняется при пластике по Лихтенштейну.

Эндоскопическая герниопластика формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L. Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа.

Бедренная грыжа и грыжа белой линии: лечение

Грыжи белой линии живота и пупочные грыжи могут быть оперированы как традиционными методиками, так и ненатяжными.

К традиционным методикам относятся способы Мейо и Сапежко , они подразумевают пластику грыжевых ворот апоневротическими дубликутурами. В некоторых случаях (особенно у полных пациентов и при генетическом нарушении строения соединительной ткани) при создании дубликатуры можно использовать сетчатый имплантат для армирования лини швов.

При больших грыжевых воротах целесообразнее использовать синтетические протезы, помещая их над апоневрозом или под апоневрозом. При этом грыжевой дефект ушиваем в поперечном направлении нерассасывающейся нитью край-в-край. Синтетический протез фиксируем аналогичным непрерывным обвивным швом при расположении протеза над апоневрозом или П-образными сквозными швами с помещением сетки под апоневроз.

При гигантских грыжах, когда ушивание грыжевого дефекта невозможно или приводит к появлению выраженной дыхательной недостаточно, пластика осуществляется без использования собственных тканей. Имплантат формируется таким образом, чтобы на 5 см. превышать дефект тканей, затем подшивается двумя непрерывными швами по границе грыжевых ворот на 3—4 см отступя от края.

Кроме того в некоторых случаях (при небольших пупочных грыжах) можно использовать эндоскопические методики с укрепление грыжевых ворот имплантатом.

Послеоперационные грыжи: лечение

Пластика послеоперационных грыж осуществляется теми же методиками, что и пупочные и белой линии живота. Единственным отличием является иссечение старого послеоперационного рубца и сложность выделения апоневроза и грыжевого мешка из окружающих тканей.

Для выбора тактики лечения грыжи пациенту необходима помощь специалиста, что позволит выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства и определит перечень обязательных обследований в предоперационном периоде.

medportal.ru

Лечение паховых грыж

Радикальное лечение паховой грыжи предусматривает обязательное выполнение оперативного вмешательства, в результате которого ликвидируется грыжа и укрепляются стенки пахового канала. Существует множество способов хирургического лечения паховых грыж, отличающихся, главным образом, лишь способом укрепления стенок пахового канала. Пластика передней стенки пахового канала в настоящее время имеет лишь историческое значение.

В последние годы большинство хирургов как при косой, так и при прямой паховых грыжах отдают предпочтение укреплению задней стенки пахового канала с ее пластикой способами Shouldice и Lichtenstein.

Основные принципы пластики по Shouldice аналогичны способу пластики по Bassini, а именно: высокая перевязка грыжевого мешка, рассечение задней стенки пахового канала и включение подвздошно-лобкового тракта в формирование задней стенки. Метод отличается использованием непрерывного четырехрядного шва двумя нитями и резекцией т. cremaster для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Первым рядом швов сшивают каудальный край поперечной фасции с задней поверхностью верхнего листка рассеченной фасции и формируют внутреннее паховое кольцо, прошивая последним стежком край резецированной т. cremaster, чтобы оно пропускало кончик мизинца (рис. 2.21).

Затем в обратном направлении той же нитью сшивают верхний край поперечной фасции с подвздошно-лонным тяжом и пупартовой связкой до лонного бугорка, где связывают нити (рис. 2.22).

Для третьего ряда швов используют новую нить и начинают шов от внутреннего пахового кольца, сшивают поперечную мышцу живота и паховую связку (глубокие ее слои) и фиксируют нить к лонному бугорку (рис. 2.23). Затем в обратном направлении сшивают внутреннюю косую мышцу с пупартовой связкой выше ранее наложенных швов, до внутреннего пахового кольца, где нити связывают (рис. 2.24).

Методика Shouldice обладает рядом преимуществ перед другими видами пластики задней стенки собственными тканями:

■ непрерывный шов позволяет равномерно распределить нагрузку по линии соприкосновения тканей; его использование не сопровождается некрозом тканей; соединяемые ткани выдерживают большую нагрузку на «разрыв»;

■ использование подвздошно-лонного тяжа для пластики, в результате чего пупартова связка не является единственной опорой;

■ каждый последующий шов снимает нагрузку с предыдущего.

Метод Shouldice был признан в 2003 г. на Международном гастроэнтерологическом конгрессе в Вене «золотым стандартом».

В последние годы операцию Shouldice стала заметно вытеснять пластика «без натяжения» по Lichtenstein.

Операция Lichtenstein является более физиологичной, анатомически обоснованной

Рис. 2.21. Герниопластика по Shouldice. Наложение первого ряда швов:

1 – поперечная фасция; 2 – семенной канатик; 3 – внутреннее паховое кольцо

Рис. 2.22. Герниопластика no Shouldice. Завершение первого этапа пластики (второй ряд швов):

1 – поперечная мышца; 2 – паховая связка; 3 – внутреннее паховое кольцо; 4 – семенной канатик

Рис. 2.23. Герниопластика по Shouldice. Наложение третьего ряда швов:

1 – поперечная мышца; 2 – внутреннее паховое кольцо; 3 – семенной канатик; 4 – апоневроз наружной косой мышцы живота

Рис. 2.24. Герниопластика по Shouldice. Завершение пластики пахового канала (четвертый ряд швов на апоневрозе наружной косой мышцы живота)

операцией, имеющей успех во всем мире. Учитывая простоту выполнения, доступность, универсальность, низкий процент рецидивов и быструю реабилитацию больных в послеоперационном периоде, эта операция, по мнению большинства герниологов, также имеет право называться «золотым стандартом» в герниологии, с которой необходимо сравнивать все другие операции.

Способ Lichtenstein-Ι – предложен в 1989 году.

Традиционным доступом обнажается грыжевой мешок. При косой паховой грыже после удаления грыжевого мешка восстанавливается глубокое паховое кольцо и ушивается поперечная фасция. При прямой паховой грыже неповрежденную поперечную фасцию рассекают только над грыжевым мешком. Грыжевой мешок, по возможности в невскрытом виде, вправляют в брюшную полость, после чего ушивают рассеченную поперечную фасцию непрерывным швом. Для предупреждения по• вреждения n. ilioinguinalis и n. genitofemoralis необходима их четкая визуализация.

Рис. 2.25. Этапы выполнения операции по Лихтенштейн-I (схема):

А – подшивание эксплоита к паховой связке; В – рассечение экспланта для проведения семенного канатика; 8 – подшивание экспланта с внутренней стороны; Г – подшивание верхней стенки экспланта к внутренней косой мышце; Д – формирование внутреннего отверстия вокруг семенного канатика; Е – окончательный вид способа

Читать еще:  Может быть температура при артрите

Для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку размером 6×12 см. На медиальном конце сетки углы закругляют. С латерального конца нижнего края производят небольшой разрез так, чтобы образовались два листка длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют полипропиленовой нитью непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и пупартовой связкам, заходя латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают оба листка протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Затем ушивают края апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения.

Этапы операции по Лихтенштейн-I представлены на рис. 2.25.

Способ Lichtenstein-II – методика «plug».

Для повышения надежности операции Лихтенштейн-I предложен второй способ, при котором грыжевые ворота обтурируют специальной полипропиленовой «пробкой- катушкой». Свернутый в рулон сетчатый протез «plug» фиксируют четырьмя швами к дефекту задней стенки, создавая препятствие выхождению грыжи. Пломбировка заканчивается фиксацией сетки к краям внутреннего пахового кольца. Эта методика не нашла такого признания как первый способ в связи с частой миграцией сетки и рецидивированием грыжи.

Более широко используют способ преперитонеальной пластики по A. Gilbert (предусматривает при косых и прямых грыжах бесшовную пломбировку внутреннего пахового кольца полипропиленовой пластинкой, свернутой в виде зонтика и вводимой при помощи зажима в предбрюшинное пространство).

J. Rutcov и A. Robbins (1995 г.) дополнили способ A. Gilbert фиксацией зонтика-пробки шестью узловыми нерассасывающимися швами к краям внутреннего пахового кольца и выполнением пластики по Лихтенштейн-1. В 1997 году A. Gilbert предложил конструкцию из проленовой сети для одновременного осуществления пластики задней и передней стенки пахового канала (prolen hernia systemPHS). Способ герниопластики «без натяжения» объединил три основных компонента наиболее распространенных методов пластики: преперитонеальную сетку, предложенную им же в 1985 году для бесшовной пластики, верхнюю пластину, закрывающую дефект, как при пластике Лихтенштейн-I, соединительный цилиндр, действующий аналогично «воронке» по методу J. Rutcov и «катушке», применяемой при осуществлении пластики по Лихтенштейн-11. Система сконструирована из пористого полипропилена и высокоэффективна при пластике всех видов паховой, бедренной и пупочной грыжи. Наличие цилиндра исключает необходимость фиксации преперитонеальной пластины; верхнюю пластину фиксируют лишь в четырех точках. Этому способу пластики многие герниологи дали название «безрецидивной пластики».

Одним из наиболее распространенных способов пластики первичной и рецидивной грыжи в клиниках США и Италии является способ Trabucco (1993 г.) и его модификации, который предусматривает одновременное закрытие глубокого пахового кольца и укрепление задней стенки с использованием специально подготовленной пластинки из сети с вырезом для семенного канатика, дополненные проведением пластики по Лихтенштейн-I (рис. 2.26). Принципиально важным, предупреждающим рецидив моментом, является фиксация протеза-обтуратора к лонному бугорку. Trabucco с соавторами разработали три типа обтурирующих протезов. При косых грыжах авторы грыжевой мешок не иссекают.

В последнее время в ведущих хирургических клиниках лечение паховых грыж осуществляется с применением лапароскопических методик.

Рис 2.26. Пластика пахового канала по способу Trabucco (схема):

А – фиксация экспланта к лонному бугорку; Б – введение экспланто в субперитонеальное пространство; В – внутренняя плостинка размещена; Г – окончательный вид операции

Основные принципы лапароскопической герниопластики при паховых грыжах (рис. 2.27).

  • 1. Выкраивание лоскута брюшины и препаровка предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения сетки (8×13 см).
  • 2. Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и инвагинирован в брюшную полость либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после его протезирования.
  • 3. Независимо от вида грыжи, протезом должны быть укрыты обе паховые и бедренные ямки.
  • 4. При косых паховых грыжах протез должен быть подведен под мобилизованный семенной канатик.
  • 5. При фиксации протеза необходимо учитывать три опасные анатомические зоны: «треугольник боли», «роковой треугольник» и «корону смерти».
  • 6. Желательна фиксация медиального угла сетки к надкостнице лонного бугорка.

Рис 2.27. Лапароскопическая герниопластика:

А – вид паховой грыжи изнутри; Б – разрез брюшины; В – удаление грыжи; Г – фиксация полипропиленовой сетки; Д – ушивание раны

Преимуществом такого метода лечения является малая травматизация тканей брюшной стенки, надежная пластика, возможность ранней активизации двигательного режима больного, значительное сокращение сроков пребывания больного в стационаре (до 2-3 дней) и почти полное отсутствие рецидива. Что касается высокой стоимости лапароскопической герниопластики, то затраты на операцию нивелируются меньшими сроками стационарного лечения и нетрудоспособности. Лапароскопическая герниопластика является лишь одним из вариантов малоинвазивного подхода к протезирующей коррекции задней стенки пахового канала, не противоречащего основному условию – протезирующей пластике без натяжения.

Интра- и послеоперационные осложнения

  • 1. Кровотечение при повреждении сосудов.
  • 2. Повреждение элементов семенного канатика, что в последующем может привести к атрофии яичка и нарушению сперматогенеза.
  • 3. Повреждение мочевого пузыря, при прямых скользящих грыжах.
  • 4. Гематомы мошонки, являющиеся следствием недостаточно тщательного гемостаза.
  • 5. Инфицирование послеоперационной раны.

Рис 2.28. Бедренный треугольник (схема):

  • 1 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 – наружное отверстие пахового канала; 3 – семенной канатик; 4 – гребешковая мышца; 5 – большая подкожная вено; 6 – латеральный кожный нерв бедро; 7 – гребешковая фасция; 8 – портняжная мышца; 9 – пупартова связка
  • 6. Тромбоэмболия легочных сосудов у больных с заболеваниями сосудов (при варикозном расширении вен, хроническом тромбофлебите).

К специфическим осложнениям лапароскопической герниопластики следует отнести невралгию ветвей латерального кожного нерва, гематомы мошонки, псевдосеромы полости выделенного мешка и орхоэпидидимиты. Послеоперационные невралгии составляют серьезную самостоятельную проблему. Причиной их возникновения является наложение клипс, швов, фиксирующих протез и брюшину в области нервных волокон в зоне операции. Профилактика осложнений заключается в тщательном соблюдении хирургической техники во время выделения грыжевого мешка, бережном обращении с тканями, тщательном гемостазе, использовании антибактериальной терапии и антикоагулянтов при наличии показаний в послеоперационном периоде.

m.pidruchniki.com

Пластика паховой грыжи

Паховая грыжа — это патология, при которой внутренние органы выпячиваются в области паха. Кроме косметического дефекта, такая болезнь приносит дискомфорт при движении и боль. На сегодня оперативное вмешательство является самым эффективным методом лечения паховой грыжи. Медицинское название такой операции — герниопластика.

Виды операций пахового канала

В зависимости от возраста, показаний и расположения патологии существуют такие виды хирургического вмешательства:

  • по Лихтенштейну;
  • Бассини;
  • Мейо;
  • Постемскому;
  • Сапежко;
  • Лексер;
  • Дюамелю;
  • Мартынову;
  • Краснобаеву.

Каким способом будет проведена операция, решает только врач, опираясь на обследование и установленный диагноз.

Показания к герниопластике

Если у пациента появляются небольшие жалобы, сигнализирующие о грыже, надо обращаться к врачу. Овальная или круглая опухоль в области паха и боль — это и есть самый важный симптом.

Есть правило — чем раньше будет выявлена ​​грыжа, тем проще будет операция и реабилитация. Если грыжа достигает больших размеров, то показана только сложная операция, удлиняющая срок восстановления. Стоимость операции на паховую грыжу небольшая, тем более, что она сможет устранить дальнейшие осложнения.

Для диагностирования врачу нужно узнать жалобы пациента, провести осмотр и пальпацию. Пациентам с ожирением необходимо провести дополнительное УЗИ или КТ для уточнения диагноза.

Противопоказания

Для проведения пластики паховой грыжи есть ряд противопоказаний:

  • цирроз печени;
  • сахарный диабет;
  • варикозное расширение вен в пищеводе и прямой кишке;
  • почечная недостаточность;
  • онкология.

Если у беременной обнаружена грыжа, то операция проводится после родов. Также не рекомендовано проведение герниопластики пожилым людям с сердечно-сосудистыми болезнями.

Подготовка к операции

После диагностики врач обсудит с пациентом стоимость операции и подготовительные процедуры. Перед Герниопластика больные проходят следующие исследования:

  • общий анализ крови и мочи;
  • кровь на биохимию;
  • флюорография;
  • электрокардиограмма;
  • анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
  • УЗИ брюшной полости;
  • анализ крови на свертываемость.

Если пациент принимает какие-то лекарства, надо обязательно сообщить об этом врачу. Перед операцией строго запрещено принимать препараты для разжижения крови.

Накануне операции можно поужинать, а утром уже ничего не есть.

Как проводится пластика паховой грыжи

В зависимости от расположения грыжи герниопластика выполняется открытым или лапароскопическим способом. Открытый вид операций проводится с разрезом вдоль грыжи. Из-за высокой травматичности он используется достаточно редко. Лапароскопическая операция проводится через небольшие надрезы, не оставляет больших шрамов, и имеет короткий период восстановления.

На первом этапе делается доступ к грыже через разрез. Далее происходит удаление или вправление грыжевого мешка, а затем закрытие грыжевых ворот (натяжным способом либо не натяжным).

Специалист выбирает способ пластики в зависимости от размеров грыжи, ее расположение, состояния брюшной полости, наличия осложнений и индивидуальных клинических показателей пациента.

Восстановление после операции

Советы врача помогут ускорить процесс восстановления. На первых этапах после операции пациенту выписываются анальгетики для обезболивания. Также следует правильно питаться, чтобы не было запоров, которые могут спровоцировать нарушения швов или рецидив болезни.

Швы снимают через 7 — 10 дней. Первые две недели запрещены физические нагрузки, их можно начинать только с разрешения врача. Полезно использовать бандаж при ходьбе, а после заживления начинать лечебную гимнастику.

Пластика и лечения пахового канала в основном переносится без осложнений. Но если у пациента наблюдается повышение температуры, нагноения швов или разрывы швов, следует обязательно проконсультироваться с врачом.

Сколько стоит операция на паховой грыже

Стоимость зависит от метода операции, вида обезболивания, тяжести болезни и реабилитационного периода. В Медицинском центре Медикавер актуальная цена операции на паховую грыжу указана в разделе Цены.

Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин — через анатомическое строение паховой области. Есть случаи паховой грыжи у детей, и благодаря современной хирургии эта проблема быстро решается операционным путем.

Причинами появления такой патологии могут быть нагрузка поднятием большого веса, травмы, запоры, сильный кашель, анатомические особенности, беременность и ожирение. Поэтому, чтобы предотвратить появление или рецидива болезни, нужно постараться исключить влияние таких факторов.

medicover.ua

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector