Удаление грыжи позвоночника: достижения медицины XX-XXI века

Удаление грыжи позвоночника: достижения медицины XX-XXI века

Грыжа межпозвонкового диска — одна из частых причин болей в спине, а от периодических спинальных болей в пояснично-крестцовой области страдает от 60 до 80% взрослого населения Земли [1] . Лечение грыж межпозвонковых дисков чаще всего длительное и консервативное, но при отсутствии эффекта можно прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Наиболее распространенной в настоящее время является операция с удалением пораженного диска — дискэктомия . Также в процессе операции могут быть удалены участки связок, остеофиты, фрагменты тел или дуги позвонков ( ламинэктомия ). Для уменьшения давления на нервные корешки производится укрепление соседних позвонков с помощью специальных вставок или стержней. Все эти операции выполняются при открытом доступе, то есть с разрезом кожи.

Более современная версия дискэктомии — микродискэктомия . Это операция, проводимая с помощью мощного микроскопа. Использование микроскопа позволяет проводить сложные высокоточные операции, меньше повреждать окружающие ткани и уменьшить выполняемый разрез.

Еще одним направлением развития спинальной хирургии являются малоинвазивные операции, без разрезов. В этом случае сокращается период восстановления после операции и достигается хороший эстетический эффект. Все виды операций по удалению грыжи позвоночника имеют свои показания и противопоказания. Но если раньше не было никаких альтернатив, кроме открытой операции, то теперь у пациента и нейрохирурга есть выбор.

Виды малоинвазивных операций по удалению грыжи позвоночника

Все подобные вмешательства можно разделить на две группы: эндоскопические операции по удалению грыжи межпозвонкового диска и нуклеопластика.

Эндоскопическая дискэктомия

В настоящее время это один из самых востребованных методов операции по удалению грыжи позвоночника.

Преимущества эндоскопических операций:

  • визуальный контроль уменьшает вероятность повреждения нервного корешка;
  • минимальное повреждение тканей — для операции нужен разрез около десяти миллиметров;
  • отсутствует необходимость удалять участки позвонков или связок для облегчения доступа, а значит, сохраняется естественная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента;
  • уменьшается боль в период восстановления, пациент может быть выписан из клиники уже на следующий день.
  • некоторые виды грыж анатомически не подходят для эндоскопии: например, медианные грыжи в шейном сегменте позвоночника чаще требуют операцию с открытым передним доступом.

Эндоскопическая дискэктомия выполняется с использованием эндоскопа, при помощи которого хирург видит область операции. Для введения эндоскопа нужен разрез около 10 мм — этого достаточно, чтобы специальными инструментами удалить то, что сдавливает нерв. Вмешательство проводится под общим наркозом, длительность операции — около часа.

Практикуется также микроэндоскопическая дискэктомия — сочетание эндоскопической техники и микрохирургических манипуляций. Разрез при этом составляет 12 мм.

Показания к эндоскопической операции по удалению грыжи позвоночника:

  • грыжа межпозвонкового диска, подтвержденная МРТ;
  • болевой синдром более 4 недель;
  • отсутствие эффекта от консервативной терапии.
  • нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте;
  • остеофиты, спондилолистез, сужение позвоночного канала;
  • повторные грыжи межпозвонковых дисков.

Нуклеопластика

Это операция, при которой не требуется удалять диск целиком. Мишенью для нуклеопластики является только ядро межпозвонкового диска.

Цель нуклеопластики — уменьшить давление в пульпозном ядре межпозвонкового диска. При этом уменьшается выбухание фиброзного кольца, и в результате прекращается сдавление нервного корешка. Существуют различные виды нуклеопластики в зависимости от типа действующей силы:

  • холодная плазма;
  • гидропластика (жидкость под давлением);
  • механическое воздействие;
  • радиочастотная абляция;
  • лазерное излучение.

Лазерное воздействие, или вапоризация, вызывает резкое повышение температуры, при этом происходит испарение ядра. Однако этот метод нередко приводит к осложнениям — ожогам окружающей ткани, что ухудшает заживление.

Наиболее распространенным методом является действие холодной плазмы, или коблация (сокращение от cold ablation, холодное разрушение). В отличие от лазерного или радиочастотного воздействия коблация не обжигает ткани. Применение холодной плазмы в медицине началось еще в 80-х годах, а первый прибор на основе холодной плазмы был предложен в 1995 году. С этого момента метод коблации активно развивался.

Процедура нуклеопластики проводится под местным обезболиванием. Точность обеспечивается постоянным рентгенологическим контролем. Через прокол 2–3 мм к ядру диска подводится игла с электродом, через который на ядро воздействует холодная плазма. В результате уменьшается размер пульпозного ядра, фиброзное кольцо больше не сдавливает нервный корешок. Вся операция занимает полчаса, госпитализация пациента не требуется.

Показания к нуклеопластике:

  • наличие грыжи или протрузии межпозвонкового диска;
  • выраженный болевой синдром;
  • отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение трех–четырех недель.

В 70–80% случаев применения нуклеопластики наблюдается положительный результат.

Однако не всегда расположение или строение грыжи позволяет применять малоинвазивные технологии. При некоторых видах грыж предпочтение отдается операциям открытого типа.

Классификация межпозвоночных грыж

Грыжи межпозвонкового диска можно распределить по уровню их расположения в позвоночнике, по положению грыжи в диске, а также по особенностям строения самой грыжи.

По локализации , или уровню расположения, можно выделить:

  • грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, самые часто встречающиеся, более 80% случаев радикулита связаны именно с грыжей диска [2] ;
  • грыжи шейного отдела встречаются гораздо реже, около 4% от всех дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника [3] ;
  • грыжи грудного отдела позвоночника являются самыми редкими.

Расположение грыжи определяет наиболее подходящий тип операции. Так, при операциях в грудном отделе позвоночника обычно не требуется укрепление позвоночного сегмента штифтами, так как грудные позвонки наименее подвижно сцеплены друг с другом. Также на разных уровнях отличается содержимое позвоночного канала. Если на уровне шеи и груди в позвоночнике расположен спинной мозг, то на уровне 1–2 поясничного позвонка он переходит в «конский хвост» — пучок нервов. Поэтому в области шеи в некоторых случаях проще подойти к позвоночнику спереди, провести операцию с открытым доступом, хотя используются и эндоскопические операции.

По расположению грыжи относительно средней оси позвоночника можно выделить такие виды, как:

  • срединные (медианные, центральные) — грыжи, которые расположены по центру относительно середины позвонка, могут сдавливать половину спинного мозга или полностью;
  • парамедианные — грыжи, которые смещены от центральной оси; опасность данного вида грыжи — сдавление спинного мозга с одной из сторон;
  • боковые (латеральные) — грыжи, которые растут вбок и прилежат к дужкам позвонков;
  • фораминальные — грыжи, проникающие в межпозвонковое отверстие, в котором проходят нервные корешки; особенность этих грыж — сильная боль.

Грыжи межпозвонкового диска различаются также по стадиям образования :

  • небольшое выпячивание диска — 2–3 мм;
  • протрузия — выпячивание размером более 5 мм;
  • экструзия — практически все ядро выступает за пределы межпозвонкового диска.

Заключительным этапом будет постепенное разрушение диска и срастание соседних позвонков между собой.

В отдельный тип выделена секвестрированная грыжа. Она возникает, когда от грыжевого выпячивания отделяется участок ядра и попадает в спинномозговой канал.

Операция по удалению грыжи: основные этапы

Независимо от выбранного метода удаления грыжи позвоночника, процесс лечения включает в себя три этапа:

  • подготовку к операции (проведение обследования, консервативное лечение при необходимости);
  • непосредственно хирургическое вмешательство;
  • восстановительный период после операции.

Подробнее рассмотреть каждый из этапов можно на примере эндоскопического удаления грыжи диска позвоночника, так как эта операция широко применяется и хорошо себя зарекомендовала.

Подготовка к операции

Перед эндоскопической операцией врач проводит осмотр пациента, анализирует предыдущее лечение. Операция назначается только в том случае, если консервативная терапия проводилась в адекватном объеме в течение четырех месяцев и не принесла результата. Также перед операцией может потребоваться проведение МРТ позвоночника с продольными срезами. Врач оценивает результаты обследования, обсуждает с пациентом возможные исходы. Если операция проводится под общим наркозом, то пациент также встречается с анестезиологом.

Проведение операции

Операция проводится в положении пациента на боку или на животе. С помощью небольшого надреза хирург формирует канал для доступа к грыже. При этом ткани обычно не разрезаются, а аккуратно раздвигаются, в результате ускоряется восстановление после операции. В созданный канал вводится специальный эндоскоп, который позволяет хирургу увидеть область операции и аккуратно удалить все, что привело к сдавлению нервного корешка. После удаления хирург извлекает все инструменты и накладывает небольшой внутрикожный шов на место разреза. Процедура длится около часа.

Восстановление после операции

Обычно через два часа после эндоскопической операции пациенту разрешают вставать, а если все прошло хорошо, то уже через 12–24 часа выписывают домой. В некоторых случаях хирург может назначить прием нестероидных противовоспалительных средств. Также необходимо избегать нагрузок, в частности наклонов и поворотов, особенно в первые недели после процедуры.

Благодаря современным малоинвазивным операциям пациенты могут избавиться от проблем, вызванных грыжей диска, и быстрее вернуться к обычной жизни. К сожалению, даже самые современные методы не дают 100% гарантии излечения. Также бывают случаи рецидива грыж, особенно при несоблюдении рекомендаций специалиста. Поэтому для успешного лечения очень важно взвешенно выбирать врача и тип операции.

  • 1 https://www.lvrach.ru/2006/06/4534108/
  • 2 http://www.ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/lumbar_disc_herniation.pdf
  • 3 http://www.ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/cervical_disc_herniation.pdf

Не за­бы­вай­те о прос­тей­шей про­фи­лак­ти­ке: при си­дя­чей ра­бо­те каж­дые час–два вста­вай­те с крес­ла и де­лай­те не­боль­шую раз­мин­ку — хо­тя бы прой­ди­тесь по офи­су. Сле­ди­те за осан­кой, со­хра­няй­те пра­виль­ное по­ло­же­ние. Ста­рай­тесь боль­ше дви­гать­ся.

www.aif.ru

В Херсонской областной больнице грыжу позвоночника лечат лазером

Зачастую люди списывают боль в спине на усталость, повышенные физические нагрузки или последствие пребывания на сквозняке.

Читать еще:  Из за чего бывает межреберная невралгия

И психология большинства пациентов такова, что они готовы долгое время терпеть ноющую или колющую боль, лишь бы не идти к врачу. Однако за неприятными симптомами в области спины может прятаться коварная межпозвоночная грыжа.

Какие современные методы ле-чения грыж межпозвоночных дисков сегодня существуют? Возможно ли лечение без операции? На эти и дру-гие вопросы «Гривна» по просьбе читателей попросила ответить врача-нейрохирурга нейрохирургического отделения Херсонской областной клинической больницы Сергея Филипчука.

— Грыжа межпозвоночного диска – одно из самых распространённых и сложных заболеваний позвоночника. Это выход повреждённого диска за пределы своих границ, – комментирует Сергей Николаевич. – Патология начинается с размягчения пульпозного ядра (основы диска). Симптомами заболевания может быть постоянная боль в пояснице или шее.

Причём боль усиливается при движениях и физических нагрузках, наклонах вперёд. В отделении нейрохирургии практикуют современный бескровный метод лечения грыж межпозвонковых дисков – лазерную вапоризацию. Что это за метод?

При лазерной вапоризации врач воздействует лучом медицинского лазера на ядро межпозвоночного диска. Воздействие лазерного облучения создаёт эффект испарения, при котором дисковое ядро уменьшается в размерах. Как следствие, становятся меньше и сам позвоночный диск, и грыжа, которая при этом вытягивается.

— А пациента при такой манипуляции вводят в наркоз?

— Операция проводится без общего обезболивания, что является её важным преимуществом. А местная анестезия обеспечивает достаточный уровень обезболивания. Кроме того, пациент постоянно контролирует свои ощущения, что позволяет повысить уровень безопасности вмешательства. Под рентгенконтролем в межпозвоночный диск вводится игла, через неё – световод. Через световод подаётся лазерный луч, который вызывает коагуляцию (лат. сoagulatio – свёртывание, сгущение) и испарение ядра межпозвоночного диска.

— Долго ли длится операция? Сколько занимает послеоперационная реабилитация пациента?

— Процедура занимает 20–30 минут. Пациентов выписывают на следующий день после операции, а приступать к нетяжёлой работе можно через 2–3 недели. В послеоперационном периоде рекомендуется ношение поддерживающего корсета в течение 1–2 месяцев при ходьбе и сидении. В положении лёжа предпочтительно пользоваться жёстким матрацем. Боль в большинстве случаев исчезает сразу же после проведения манипуляции на операционном столе.

— Сергей Николаевич, в нейрохирургическом отделении Херсонской областной больницы есть всё необходимое оборудование для выполнения такой «тонкой работы»?

— Вот уже 2 года в нашем отделении работает оборудование, которое позволяет выполнять операции с применением лазерной технологии. Результаты метода впечатляют. После более полусотни выполненных операций можно с уверенностью говорить о высокой эффективности метода. Потребовались операции (микродискэктомия – удаление межпозвоночного диска вместе с грыжей) только двум пациентам. Осложнений и последствий не было.

Процедура лазерной вапоризации быстрая, безопасная, безболезненная, а главное – она позволяет вернуть пациента в строй в кратчайшие сроки. На коже не остаётся никаких рубцов и следов от проведённой манипуляции. Все врачи нейрохирургического отделения ХОКБ являются сертифицированными специалистами в этой области нейрохирургии и прошли соответствующее обучение.

— А можно ли пациентам при подозрении на грыжу обращаться непосредственно в отделение нейрохирургии?

— Как правило, пациенты с болью в спине обращаются к семейным врачам или невропатологам, и редко – к нейрохирургам. Однако при желании даже первично можно обращаться в ординаторскую отделения нейрохирургии областной больницы (и в случае, если пациент сомневается в правильности лечения врачами первичного звена).

— Спасибо за полезную информацию.

khersonci.com.ua

Cochrane

Мы проанализировали доказательства эффективности реабилитационных программ для уменьшения боли, восстановления функции и возвращения к труду людей, перенесших операцию диска поясничного отдела позвоночника.

«Грыжа межпозвоночного диска» или «соскользнувший» позвонок являются самыми распространенными причинами боли в ноге, связанной с «защемлением» или сдавлением нерва в пояснице. Многие пациенты обходятся сочетанием консервативных методов лечения, таких как медикаментозное лечение или физиотерапия. Пациентам с упорной симптоматикой может быть проведено хирургическое вмешательство. Несмотря на то, что у 78% до 95% пациентов состояние улучшается после операции, в некоторых случаях неврологическая симптоматика может сохраняться. По имеющимся данным, от 3% до 12% пациентов после операции на диске могут страдать от возврата (рецидива) симптоматики, и большинству этих требуется повторная операции.

Реабилитационные программы, такие как лечебная физкультура, назначенная физиотерапевтом, и рекомендации, направленные на возвращение к повседневной жизни, помогают вернуться к нормальной деятельности, к труду — это общие подходы к [восстановлению] после операции.

Этот обновленный обзор оценил эффективность различных реабилитационных программ для пациентов, перенесших первичную операцию на диске поясничного отдела позвоночника . Мы включили 22 рандомизированных контролируемых испытания с 2503 участниками, мужчин и женщин, в возрасте от 18 до 65 лет. Доказательства актуальны по май 2013 года. Обычно, лечение начиналось через четыре или шесть недель после операции, но также могло варьировать от двух часов до 12 месяцев после операции. Отмечались значительные различия в содержании, продолжительности и интенсивности лечения (например, программы упражнений). Продолжительность вмешательств варьировала от двух недель до одного года; большинство программ продолжались от шести до 12 недель. Участники в среднем сообщали о боли высокой интенсивности (56 баллов по шкале (ВАШ) от нуля до 100, где 100 является показателем выраженной, невыносимой боли). Большинство исследований сравнивали эффективность (1) [реабилитационных] упражнений с отсутствием лечения, (2) упражнения высокой интенсивности с упражнениями низкой интенсивности или (3) упражнения, контролируемые врачом, с упражнениями в домашних условиях, которые проводились, как правило, спустя четыре или шесть недель после операции. Этот обзор включал сравнения (1) [реабилитационных] упражнений с отсутствием лечения, (2) упражнения высокой интенсивности с упражнениями низкой интенсивности, и (3) упражнения, контролируемые врачом, с упражнениями в домашних условиях.

Пациенты, принимавшие участие в программах тренировок через четыре или шесть недель после операции, сообщали об уменьшении боли и дисфункции, в отличие от тех, кто не получал никакого лечения. Пациенты, принимавшие участие в программах тренировок с упражнениями высокой интенсивности, отмечали уменьшение проявлений боли и дисфункции несколько чаще, чем те, кто участвовал в программах тренировок с упражнениями низкой интенсивности. Пациенты в группе контролируемых тренировок сообщали о минимальном различии в уменьшении боли и дисфункции в сравнении с участниками программ с упражнениями в домашних условиях. Отсутствие доказательств высокого качества не позволяет сделать однозначные выводы.

Ни в одном из клинических испытаний не сообщалось об увеличении частоты повторных операций после первичного хирургического вмешательства.

Результаты исследований не показали, должны ли проходить реабилитацию все пациенты после операции или только те, у кого еще сохраняются симптомы [заболевания] четыре или шесть недель спустя.

Ограничения (проблемы) в методах у половины [включенных] клинических испытаний предполагают, что результаты следует оценивать с осторожностью. Только в одном клиническом испытании оценили большинство вариантов лечения. Поэтому для большинства этих вмешательств доказательства низкого или очень низкого качества указывают на то, что нельзя сделать однозначные выводы относительно их эффективности.

www.cochrane.org

Грыжа межпозвоночного диска: нужна ли операция?

Межпозвоночные грыжи, которые серьезно снижают качество жизни, – довольно распространенное явление. При этом люди не спешат идти к врачу, поскольку до сих пор у населения бытует миф, что эта проблема устраняется лишь хирургическим путем. На самом деле в подавляющем большинстве случаев достаточно обойтись современными методами нехирургического лечения межпозвоночных грыж.

Что такое межпозвоночная грыжа?

Грыжа образуется при нарушении формы и целостности межпозвоночного диска. Под воздействием определенных факторов многослойное фиброзное (соединительнотканное) кольцо межпозвоночного диска растрескивается, в результате чего пульпозное ядро этого диска постепенно смещается к разрыву. При этом сначала образовывается так называемая протрузия (выпячивание пульпозного ядра через микротрещины фиброзного кольца), а после разрыва всех волокон фиброзного кольца возникает состояние, которое и называется межпозвоночная грыжа. Чаще всего грыжа смещается в сторону позвоночника и ущемляет структуры спинного мозга, нарушая их работу. При этом человек ощущает характерные симптомы, самый распространенный из которых – боль.

Кто в группе риска?

Чаще всего межпозвоночная грыжа встречается у пожилых или работоспособных людей, подверженных факторам риска. В большинстве случаев межпозвоночная грыжа появляется на фоне остеохондроза последней стадии. Но возникновение грыжи могут вызвать и другие факторы: аномалии позвоночника, которые возникли еще внутриутробно; родовые травмы; переедание и избыточный вес; гиподинамия; большие физические нагрузки, связанные с физически тяжелым трудом или спортом; метаболические нарушения в организме; нарушение гормонального баланса (чаще у женщин в период климакса); инфекционные заболевания, сопровождающиеся повреждением нервной системы и позвоночника; работа в неправильной позе.

Как проявляется межпозвоночная грыжа?

Наиболее частым симптомом наличия данного состояния является боль в различных участках тела, в зависимости от места локализации проблемы. Однако есть и другие симптомы, сопровождающие различные патологические изменения органов, обусловленные наличием межпозвоночной грыжи.

«Королевой» всех грыж считается грыжа в поясничном отделе. Ее отличают такие симптомы: онемение и покалывание в пальцах ног, болезненность по задней (иногда по боковой или передней) поверхности ноги, боли в стопе или голени, чувство онемения в паху, боли в поясничной области более трех месяцев, нарушение физиологической подвижности позвоночно-двигательных сегментов, спазм мышцы «разгибателя позвоночника».

Читать еще:  Остеофиты позвоночника что это такое лечение

Грыжа в шейном отделе позвоночника проявляется головокружением, болями в шее и голове различного характера и интенсивности, онемением и покалыванием в пальцах кистей, болезненными ощущениями в плече и предплечье, скачками артериального давления, ухудшением качества сна, снижением памяти.

Грудную грыжу (довольно редкое явление) можно заподозрить по болям в грудной клетке, болезненным ощущениям в грудном или верхне-грудном отделе позвоночного столба в течение длительного времени, болезненности в сердечной области (покалывании) при дыхании и поворотах корпуса, чувстве онемения участка грудной клетки, болям между лопатками.

Если вы заподозрили у себя межпозвоночную грыжу по описанным симптомам, важно обратиться к врачу во избежание более серьезных последствий: нарушения деятельности конечностей или внутренних органов, парезов, параличей и т.д.

Как диагностировать грыжу диска?

Заболевания позвоночника относятся к патологиям нервной системы. Поэтому в первую очередь следует прийти к врачу-неврологу. В зависимости от результатов обследования невролог может порекомендовать обратиться к врачу смежной специальности. Лечением грыж межпозвоночного диска, помимо невролога, занимаются разные специалисты: мануальные терапевты, рефлексотерапевты, нейрохирурги, ортопеды.

В диагностику входит сбор анамнеза (симптомы, когда возникли, с чем связаны, наличие перенесенных и хронических заболеваний и т.д.), мануальное обследование, а также инструментальная диагностика: МРТ, КТ, рентгенография позвоночника, УЗИ позвоночника.

Лечение грыж дисков позвоночника

Мировая практика показывает, что в 98 % случаев можно обойтись нехирургическими методами лечения. К ним относятся: физиотерапия, мануальная терапия, ЛФК, медикаментозная терапия. Как правило, при правильном и последовательном выполнении назначенного врачом лечения, грыжа уменьшается либо исчезает совсем.

Показания к операции:

фасцикулярные подергивания мышц нижних конечностей (подергивания мышечных пучков);

нарушение функции тазовых органов, которое приводит к острой задержке или недержанию мочи;

выраженный радикулярный синдром с дефицитом функции (например, повисла стопа);

другие показатели, которые определяет врач.

Как не допустить появления межпозвоночной грыжи?

К профилактическим методам по возникновению грыжи относятся все рекомендации по правильному образу жизни: рациональное питание, регулярная умеренная физическая нагрузка, корректировка веса, устранение метаболических и гормональных нарушений, оптимальный режим сна и отдыха, правильная поза во время работы, лечение и профилактика осложнений при имеющихся заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Благодарим за предоставленную информацию Медицинскую сеть «Добробут» (dobrobut.com, (044)495 2 888).

Присоединяйтесь также к группе Lady.ТСН.ua на facebook.
Следите за обновлениями раздела!

ru.tsn.ua

Анализ причин неудачного хирургического лечения пациентов с болью в спине Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кокина М. С., Филатова Е. Г.

Представлен анализ 53 пациентов, наблюдающихся по поводу боли в спине и подвергшихся операции. Синдром неудачной операции на позвоночнике наблюдался в 47% случаев. Результаты операции не зависели от длительности последнего обострения, длительности госпитализации, средней длительности обострения, частоты госпитализаций, наличия корешкового синдрома, размера межпозвоночных грыж , вида вмешательства ( дискэктомия или микродискэктомия). Рецидив грыжи после операции по данным магнитно-резонансной томографии отмечен у 50% пациентов с хорошим и у 89% с плохим результатом хирургического лечения, что свидетельствовало о том, что результат операции только частично может определяться рецидивом. Неудачи хирургического лечения коррелировали с наличием нейропатической боли, тревоги и депрессии. Выявление нейропатического и психогенного компонентов болевого синдрома и назначение комплексной терапии, включающей антидепрессанты и антиконвуль-санты, при боли в спине позволят сократить число хирургических вмешательств и улучшить их результаты.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кокина М.С., Филатова Е.Г.,

Fifty-three patients followed up for back pain and operated on are analyzed. The failed back surgery syndrome was observed in 47% of cases. Surgical results did not depend on the duration of the last exacerbation, the frequency of admissions, the presence of radicular syndrome, the size of intervertebral hernias, and the type of intervention (discectomy or microdiscectomy). Magnetic resonance imaging showed postoperative recurrent hernia in 50% of patients with good surgical results and in 89% of those with its poor results, which suggested that the surgical outcome could be only partially determined by a recurrence. Surgical treatment failures were correlated with the presence of neuropathic pain, anxiety, and depression. The detection of the neuropathic and psychogenic components of pain syndrome and the use of combination therapy with antidepressants and anticonvulsants for back pain will reduce the number of surgical interventions and improve their results.

Текст научной работы на тему «Анализ причин неудачного хирургического лечения пациентов с болью в спине»

М.С. Кокина1, Е.Г. Филатова2

Поликлиника №192 ЮАО, 2Кафедра нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ

им. И.М. Сеченова, Москва

Анализ причин неудачного хирургического лечения пациентов с болью в спине

Представлен анализ 53 пациентов, наблюдающихся по поводу боли в спине и подвергшихся операции. Синдром неудачной операции на позвоночнике наблюдался в 47% случаев. Результаты операции не зависели от длительности последнего обострения, длительности госпитализации, средней длительности обострения, частоты госпитализаций, наличия корешкового синдрома, размера межпозвоночных грыж, вида вмешательства (дискэктомия или микродискэктомия). Рецидив грыжи после операции по данным магнитно-резонансной томографии отмечен у 50% пациентов с хорошим и у 89% с плохим результатом хирургического лечения, что свидетельствовало о том, что результат операции только частично может определяться рецидивом. Неудачи хирургического лечения коррелировали с наличием нейропатической боли, тревоги и депрессии. Выявление нейропатического и психогенного компонентов болевого синдрома и назначение комплексной терапии, включающей антидепрессанты и антиконвуль-санты, при боли в спине позволят сократить число хирургических вмешательств и улучшить их результаты.

Ключевые слова: неудачная операция на позвоночнике, дискэктомия, радикулопатия, межпозвоночная грыжа.

Контакты: Елена Глебовна Филатова eg-filatova@mail.ru

Analysis of reasons for failed surgery treatment in patients with back pain M.S. Kokina1, E.G. Filatova2

1Polyclinic One Hundred and Ninety-Two, South Administrative District; 2Department of Nervous Diseases, I.M. Sechenov First Moscow

Medical University, Moscow

Fifty-three patients followed up for back pain and operated on are analyzed. The failed back surgery syndrome was observed in 47% of cases. Surgical results did not depend on the duration of the last exacerbation, the frequency of admissions, the presence of radicular syndrome, the size of intervertebral hernias, and the type of intervention (discectomy or microdiscectomy). Magnetic resonance imaging showed postoperative recurrent hernia in 50% of patients with good surgical results and in 89% of those with its poor results, which suggested that the surgical outcome could be only partially determined by a recurrence. Surgical treatment failures were correlated with the presence of neuropathic pain, anxiety, and depression. The detection of the neuropathic and psychogenic components of pain syndrome and the use of combination therapy with antidepressants and anticonvulsants for back pain will reduce the number of surgical interventions and improve their results.

Key words: failed back surgery, discectomy, radiculopathy, intervertebral hernia.

Contact: Elena Glebovna Filatova eg-filatova@mail.ru

Боль в спине — одна из наиболее частых причин временной нетрудоспособности пациентов. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в США и странах Западной Европы, распространенность боли в нижней части спины достигает 40—80% [1, 2], а ежегодная заболеваемость — 5%. В возрасте 20—64 лет боль в спине испытывают 24% мужчин и 32% женщин [3]. По материальным затратам для общества боль в спине занимает 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [3]. В большинстве случаев (80%) острые эпизоды боли в спине разрешаются в течение 6 нед, однако у 20% пациентов болезнь приобретает хронический характер [4, 5].

В нашей стране на боль в спине приходится до 76% всех случаев обращений за медицинской помощью и 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети, а в неврологических стационарах — 56 и 48% соответственно [1, 6, 7]. Наиболее часто встречается неспецифическая мышечно-скелетная боль в спине без признаков вовлечения спинномозгового корешка (радику-лопатия), значительно реже (3—5% случаев) — радикулопа-

тия вследствие грыжи межпозвоночного диска [8, 9]. Хотя грыжи относительно редко требуют хирургического вмешательства, в США ежегодно проводится более 200 тыс., а в Германии — 20 тыс. таких вмешательств [9].

Синдром неудачной операции на позвоночнике (Failed back surgery syndrome — FBSS) — длительная или повторяющаяся хроническая боль в нижней части спины и/или ногах после успешной с анатомической точки зрения операции на позвоночнике [10, 11]. Рецидивы боли в спине после хирургического лечения грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника, по данным разных авторов, встречаются у 5—50% оперированных больных [12—16].

В Великобритании каждый год возникает около 2 тыс. случаев FBSS, у 5—10% пациентов, которые перенесли операцию на спине, не происходит облегчения корешковой боли [17, 18]. В исследовании, проведенном в Институте неврологии в Рио-де-Жанейро [19], из 121 пациента, подвергшегося хирургическому вмешательству, 47 (38,8%) имели критерии FBSS, причем 19 перенесли несколько операций.

Читать еще:  Операция на плечевом суставе привычный вывих

Таблица 1. Хирургические и нехирургические причины

синдрома неудачной операции на позвоночнике

Причины синдрома неудачной операции на позвоночнике

Стеноз канала Эпидуральный фиброз

Внутреннее разрушение диска Дегенеративный диск

Повторная грыжа диска Радикулопатия

Спондилолистез Фасеточный синдром

Синовиальная киста Синдром крестцово-подвздошного сочленения

«Сосудистая хромота» Арахноидит

Нестабильность позвонка Рефлекторная симпатическая дистрофия

В настоящее время с помощью дополнительных методов причина FBSS может быть выяснена более чем у 90% пациентов [19]. Выделяют хирургические и нехирургические причины FBSS (табл. 1).

Показано [20], что ведущая роль в формировании послеоперационного болевого синдрома принадлежит недискогенным факторам компрессии и в меньшей степени — рецидиву грыжи ранее оперированного и смежного диска. Также большое значение имеет высокий уровень тревожности и депрессии, что ведет к хроническому течению болевого синдрома.

Несмотря на большое число исследований, проведенных как в России, так и за рубежом, проблема послеоперационной боли остается актуальной. Требуется выяснение истинных причин боли для облегчения страдания пациентов, улучшения качества их жизни, функционального статуса, восстановления работоспособности.

Цель настоящего исследования — анализ причин неудовлетворительного результата операции у пациентов с болью в спине.

Пациенты и методы. Проанализированы истории болезни 53 пациентов, наблюдающихся в поликлинике №192 ЮАО Москвы по поводу боли в спине и подвергшихся хирургическому лечению. Средний возраст пациентов — 43,0±1,2 года, женщин было 32 (60%), мужчин — 21 (40%).

Оценены данные рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии (МРТ) поясничного отдела позвоночника.

При анализе неврологического статуса выделяли достоверный, возможный и отрицательный корешковый синдром. Достоверный корешковый синдром устанавливали в тех случаях, когда определялись симптомы выпадения, симптом Ласега, дистальное распространение боли по ходу пораженного корешка. К возможному корешковому синдрому относили случаи только рефлекторной асимметрии или легкой гипестезии в зоне того или иного корешка. Отрицательным корешковым синдромом считали отсутствие клинических признаков поражения корешка.

Результат операции определяли как хороший или плохой на основе оценки пациентом и врачом. Пациент, давая оценку хирургическому лечению, ориентировался на выраженность болевого синдрома и частоту обострений после операции, врач учитывал наличие или отсутствие корешкового синдрома, частоту обострений, длительность обострения, наличие госпитализаций в стационар, выраженность болевого синдрома.

В группу с хорошим результатом вошли пациенты, у которых боль в спине прошла полностью или уменьшилась более чем на 70%, отсутствовал корешковый синдром или уменьшилась его выраженность, наблюдалось не более двух обострений после операции, при этом длительность обострения не превышала 30 дней.

Оценивали болевой синдром у пациентов, перенесших операцию, по следующим параметрам: интенсивность боли по ВАШ в покое и при движении, подвижность вперед, вправо и влево, индекс инвалидизации по Вадделю. В отдаленном послеоперационном периоде проведено анкетиро-

вание больных: анкета качества жизни, тест самооценки выраженности депрессии Бека, тест Спилбергера для оценки выраженности реактивной и личностной тревоги, анкета качественных характеристик сна, тест для выявления признаков нейропатической боли. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы 81а11в11оа 99.

Результаты исследования. Среди пациентов, подвергшихся операции, преобладали женщины (60%); возраст дебюта боли в спине составил 32,7+1,22 года; средняя длительность заболевания — 4,11+1,54 года. Среди факторов риска развития болевого синдрома в спине большинство пациентов указывало на поднятие тяжести (43,4%) и стресс (43,4%). Из сопутствующих заболеваний на первом месте была артериальная гипертензия (38,8%). Не выявлено сопутствующих заболеваний у 20 (37,7%) пациентов. Наряду с болью в спине пациенты отмечали болевой синдром в других участках тела, т.е. болевой синдром носил генерализованный характер. Из болевых синдромов преобладали головная боль — у 40 (75,5%) пациентов, боль в руках — у 36 (67,9%); лишь у 5 (9,4%) пациентов не выявлено болевых синдромов другой локализации.

Вертеброгенный синдром по данным рентгенографического исследования, проведенного до операции, был представлен сколиозом (35,8%), спондилезом (34%) и спондилоартрозом (1,9%). У 15 (28,3%) пациентов вертеброген-ного синдрома не выявлено. По данным МРТ преобладали (45,2% случаев) межпозвоночные грыжи размером 7—8 мм. Грыжи размером 9—13 мм выявлены у 22,8% пациентов, секвестрированные грыжи — у 13,2%. Протрузии межпозвоночных дисков установлены в 9,4% наблюдений, грыжи небольшого размера (4—6 мм) — в 9,4%.

У 47,5% пациентов выполнена дискэктомия, у 45,3% — микродискэктомия и у 7,5% — лазерная нуклеотомия. Операции выполнялись в различных медицинских учреждениях Москвы и разными хирургами.

При неврологическом исследовании статуса до операции достоверный корешковый синдром определялся у 36 (67,9%) пациентов, возможный — у 9 (17%), корешковый синдром отсутствовал у 8 (15,1%).

После операции лишь у 5 (9,4%) пациентов боль полностью прошла, у 22 (41,5%) она приобрела хронический и у остальных пациентов периодически возобновлялась с разной частотой и интенсивностью. Обострения после операции не отмечено только у 5 (9,4%) больных. Одно обострение зафиксировано у 10 (18,9%) пациентов, от 2 до 5 — у 30 (56,6%), 5 и более — у 8 (15,1%). После операции достоверный корешковый синдром определялся у 18 (33,9%) пациентов, возмож-

Таблица 2. Дооперационные клинические показатели у пациентов с хорошим и плохим результатом хирургического лечения

Клинические показатели Хороший результат Плохой результат р

Число обострений 5,57+0,90

Длительность заболевания, годы 2,96+1,64

Частота обострений в год 1,67+0,81

Возраст, годы 40,7+9,06

Длительность последнего обострения, дни 45,75+18,49

Средняя длительность госпитализации, дни 33,29+5,8

cyberleninka.ru

Межпозвонковая грыжа: реалии и заблуждения (на правах рекламы)

С неприятным ощущением ноющей боли в спине хотя бы раз в жизни сталкивался каждый взрослый человек. Чаще всего боль самостоятельно проходит за неделю, достаточно снизить нагрузки и полежать денек-два. Но иногда боль не отпускает, а порой, даже усиливается. Она мешает полноценно работать и отдыхать. В таком случае нужно обязательно обратиться к врачу. Возможно, причина проблемы ― протрузия диска, или, того хуже, ― межпозвонковая грыжа.

Нейрохирург, врач высшей категории клиники «Into-Sana» Сергей Васильев говорит:

«Если вы испытываете боль в спине, обязательно обратитесь к специалисту. Он назначит соответствующее обследование. Это может быть компьютерная или магнитно-резонансная томография, иногда – рентгенография позвоночника в 2х или 3х проекциях. Исследование поможет понять, какие патологические процессы происходят в Вашем позвоночнике и грамотно назначить лечение. Если болевой синдром не купируется приемом медикаментов, обратитесь на консультацию к нейрохирургу. Возможно, причиной боли является грыжа межпозвонкового диска или стеноз позвоночного канала. В этом случае, чем раньше будет оказана нейрохирургическая помощь, тем лучше будет результат и прогноз в послеоперационном периоде».

Услышав от врача диагноз ― межпозвонковая грыжа, многие люди впадают в панику, воспринимая слова доктора как приговор. Однако 75% пациентов, пройдя курс консервативного лечения, забывают о болях в спине.

Что же такое межпозвонковая грыжа? Давайте разберемся.

Грыжей межпозвоночного диска или межпозвонковой грыжей называется патология позвоночника, при которой разрывается фиброзное кольцо межпозвонкового диска, а его пульпозное ядро выпячивается в спинномозговой канал. В результате происходит компрессия нервных структур позвоночного канала. По этой причине возникает боль в спине, онемение в конечностях, нарушение движений, и даже нарушение функций тазовых органов (мочеиспускания и дефекации). Чтобы точно определить, есть межпозвонковая грыжа или нет, нужно сделать МРТ (магнитно-резонансную томографию).

Способы лечения межпозвонковых грыж:

Как правило, лечение начинают консервативным методом при отсутствии абсолютных показаний к операции (например, наличие огромного секвестра, сдавливающего спинной мозг или нервные окончания).

В 75% случаях межпозвонковой грыжи проводится консервативное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, при котором врач назначает курс обезболивающих, противовоспалительных нестероидных, противотечных препаратов.

Около 10% пациентов с межпозвонковой грыжей все-таки требуют хирургического лечения. Сегодня операции по удалению грыж межпозвоночного диска проводятся по малоинвазивной технологии с использованием микрохирургических методик. После такой операции больной быстрее восстанавливается и может быть выписан из клиники уже через несколько дней.

Несмотря на то, что с проблемами межпозвонковых грыж эффективно борется современная медицина, пациенты часто попадают под влияние типичных заблуждений.

Заблуждение №1

При межпозвоночной грыже врачи всегда склоняют пациента к операции, после которой больной может и вовсе остаться прикованным к постели.

Реалии. Всего 9-10% больных нуждаются в оперативном вмешательстве. Использование малоинвазивной технологии позволяет удалить грыжу, не травмируя соседние ткани, достигнув реального клинического результата.

Заблуждение №2

Некоторые считают, что можно вправить грыжу диска самостоятельно или с помощью мануальных терапевтов.

Реалии. Нельзя заниматься самолечением, поскольку риск получить осложнения при «вправлении» очень велик. Зачастую размер грыжевого выпячивания больше размера грыжевых ворот (дефекта фиброзного кольца).

Заблуждение №3

Многие пациенты боятся оперативного удаления грыжи диска, поскольку бытует миф, что после операции длительный период нельзя будет вставать и ходить.

Реалии. Это в корне неверно. При использовании современных методик больной встает на второй день после операции с последующим ежедневным расширением двигательного режима.

dumskaya.net

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector