Оперативное лечение сколиоза

Оперативное лечение сколиоза

Операции на позвоночнике начали делать в начале прошлого столетия в 1911 г. С тех пор медицина и техника шагнули далеко вперед, позволив ортопедам спасать от инвалидности и неподвижности сотни людей.

Показаниями к оперативному решению проблемы служат углы искривления позвоночника: по Коббу он превышает в таких случаях 400, а по Чаклину – угол сколиотической дуги становится менее 1200. Одновременно принимается во внимание степень воздействия деформированного позвоночника на внутренние органы человека. Из-за нарушения формы грудной клетки она может сдавливать печень или легкие.

Операции на позвоночнике Р. Гиббса

Первым успешную операцию на позвоночнике провел американский хирург Р.А. Гиббс, у которого наблюдался пациент с диагнозом «туберкулезный спондилит». Заболевание характеризуется разрушением ткани позвоночного диска под воздействием туберкулезной микробактерии. Ему предшествует туберкулез легких. При прогрессировании болезни и отсутствии лечения инфекция переходит от одного пораженного позвонка на другой, вызывая абсцессы. В конечном итоге у больного наступает паралич конечностей, развивается горб в грудном отделе.

Риск, на который пошел Р. Гиббс, был оправданным, поскольку в ближайшем будущем его пациента ожидала полная неподвижность и летальный исход. Учитывая, что в то время в распоряжении хирурга был лишь некачественный наркоз, обычный скальпель да его искусство владеть им, то Р. Гиббсу удалось совершить настоящий прорыв в медицине. К тому же, операция связана с большими кровопотерями, возмещать которые еще было невозможно. Не было и антибиотиков, которые необходимо принимать больному в послеоперационный период.

Методика, которую применил хирург-ортопед, сводилась к тому, что он удалил пораженные вирусом участки тканей, а вместо них использовал здоровые фрагменты кости пациента. После этого туловище было зафиксировано в корсете до того момента, когда должно было наступить сращивание двух здоровых позвонков с больным, находившимся между ними.

Результат был успешным, затем последовали операции, которые проводились аналогичным образом, но уже клиентами Р. Гиббса стали пациенты со сколиозом.

Передний и задний спондилодез

Лечение сколиоза методом костно-пластического спондилодеза получило широкое распространение и с развитием научно-технической базы продолжало совершенствоваться. При операциях стали различать два их вида, которые проводятся со стороны грудной клетки или со спины. Соответственно называются они передним и задним спондилодезом. Второй метод менее опасный, так как после разреза на спине врач сразу получает доступ к отросткам позвонка – остистым и поперечным.

Однако более эффективным считается передний спондилодез, когда хирург имеет возможность работать на межпозвонковых дисках и на телах позвонков. В некоторых случаях применяют оба подхода одновременно. Все это связано со степенью искривленности позвоночника и состоянием больного, так как при переднем спондилодезе необходимо более длительное нахождение пациента под наркозом.

В любом случае между позвонками с целью устранения их подвижности фиксируют кусочек костной ткани пациента. Используются также трансплантаты доноров или искусственные. Закрепляются они с помощью специальных металлических конструкций. Если по какой-либо причине требуется замена (травма, износ), то ее производят по той же схеме.

Степень риска при оперировании сколиоза

Операции на позвоночнике относятся к сложным, ведь в нем проходит спинной мозг, который отвечает не только за двигательную систему человека, но и за работу его нервной системы в целом. За малейшим нарушением спинного мозга стоит полная неподвижность человека, неправильное функционирование системы кровообращения, разлад психики. Поэтому такие операции проводятся только высококлассными специалистами.

Если сравнивать Россию и США, то американскими докторами проводится намного больше операций по лечению сколиоза, что скорее связано с лучшей технической базой, а не медицинскими кадрами. В наших имеющихся клиниках лечение проводится успешно и на необходимом уровне. Отличие российской и американской школ состоит в том, что в США корректировку позвоночника проводят в два-три этапа, а у нас за один раз. Объясняется это с тем, что проведение одной операции намного дешевле, чем нескольких. Поскольку в США расходы несут страховые компании, то местная медицина использует эту возможность заработать.

www.spina.ru

Оперативное лечение сколиоза у детей

Сколиотическая болезнь остается серьезной проблемой современной ортопедии и относится к наиболее тяжелой патологии опорно-двигательной системы [10]. Ее распространенность среди детского населения составляет в среднем 2%, при этом отмечается тенденция увеличения количества больных в зависимости от возраста. Так в группе детей 4-6 лет количество пациентов со сколиозом составляет 3,9%, 7-10 лет – 21,56%, 11-14 лет – 74,54%. Процент больных с тяжелыми формами сколиоза составляет 0,6% [4].

Несмотря на многочисленные попытки изучения этиологии и патогенеза сколиоза, эти вопросы остаются открытыми, и, как следствие, лечение сколиотической деформации позвоночного столба до сих пор продолжает привлекать внимание исследователей.

Стратегия хирургического лечения больных с деформацией позвоночника направлена на решение следующих задач: остановить прогрессирование деформации, осуществить ее максимально возможную коррекцию и создать условия для стабилизации полученного результата [5, 6]. Тактически это реализуются в вариантах инструментальной коррекции: этапной дистракцией по мере роста ребенка, уравновешивающим эпифизиодезом на выпуклой стороне основной дуги, вариантами мобилизирующих вмешательств от вентрального релиза апикальной зоны до методик вертебротомии [3, 8, 7, 9].

Традиционно при тяжелых формах сколиоза у детей принята тактика предварительной тракционной коррекции деформации позвоночного столба, halo-тибиального или halo-pelvic вытяжения. Однако применение тракционных методик позволяет воздействовать на деформацию позвоночника опосредовано, через наиболее мобильные отделы позвоночного столба, с минимальным влиянием на основную дугу деформации [1, 2].

Цель исследования: обосновать применение методик малоинвазивного хирургического лечения идиопатического сколиоза у детей с незавершенным ростом.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 57 пациентов с идиопатическим сколиозом в возрасте 9-17 лет.

Угол основной дуги сколиотической деформации позвоночного столба составлял от 42° до 91°. Все больные находились под диспансерным наблюдением ортопеда по месту жительства с систематическим обследованием и курсовым консервативным лечением. При поступлении проводилось дополнительное обследование, включающее в себя стандартную спондилографию в 2 проекциях и функциональную с наклоном в сторону сколиотической деформации с определением углов деформации по Cobb; компьютерную и магнитно-резонансную томографию; компьютерную оптическую топографию. Показаниями к проведению хирургического лечения являлось прогрессирующее течение сколиоза III и более степени с нарушением статодинамического баланса и значительным косметическим дефектом.

Предоперационное планирование осуществлялось по данным лучевого обследования, показателей тракционного теста и включало в себя выбор методики проведения хирургического лечения в зависимости от величины деформации и возраста пациента.

Пациенты условно разделены на четыре группы в зависимости от примененной методики хирургического лечения. В I группу вошли два пациента в возрасте 9 лет с величиной деформации 48°±1,25°, которым было выполнено вмешательство на передних отделах грудных позвонков с целью «контроля их роста» с выпуклой стороны входящих в дугу сколиотической деформации.

Во II группу вошли 7 пациентов с величиной деформации от 52°±1,16° которым начато хирургическое лечение в возрасте 11 лет по методики этапных коррекций. Первым этапом выполнялась первичная максимальная коррекция деформации позвоночного столба моно- или билатеральной системой коннекторного типа (Growing rods, TSRH) с возможностью дальнейших этапных коррекций по мере роста ребенка без оперативного формирования костного блока (рисунок). С дискретностью в 6-14 месяцев осуществлялась дополнительная коррекция из минимальных доступов в проекции соединительных узлов до наступления возраста пубертата. В возрасте 14-15 лет выполнялся заключительная коррекция и стабилизация деформации с выполнением костно-пластического спондилодеза.

В III группу вошли 16 пациентов в возрасте 14-17 лет с величиной деформации сколиотической дуги от 63°±0,39°, которым в одну хирургическую сессию осуществлялся эндоскопический передний релиз в зависимости от отдела вовлеченного в процесс торако- или люмбоскопия и задняя инструменальная коррекция с формированием костно-пластического спондилодеза.

В IV группу вошли 32 пациента в возрасте 14-17 лет и величиной сколиотической деформации от 87°±1,63°. Хирургическое лечение осуществлялось в 2 сессии. Первая сессия включала этап выполнения эндоскопического релиза основной дуги и этап транскутанного монтажа аппарата наружной транспедикулярной фиксации (НТПФ) позвоночника в нескольких модификациях в зависимости от степени и выраженности деформации для постепенной и последовательной коррекции сколиоза дистракционными и деторсионными векторами. С целью снижения лучевой нагрузки, адекватности удаления дисков, а также точность проведения стержней шурупов применяли компьютерную навигацию в системе КТ или флюросовмещения. Введение стержней и монтаж аппарата НТПФ осуществлялся блоками, в блок входило 2-4 позвонка в зависимости от анатомических особенностей пациента. Коррекция деформация начиналась во время операции с поддерживающей дистракции, в дальнейшем осуществлялась частично или полностью в послеоперационном периоде дозировано под контролем неврологического статуса между сформированными блоками. Порог коррекции на аппарате НТПФ определялся процентом коррекции исходной деформации и механическими возможностями аппарата (напряжением стержней). После окончании коррекции деформации выполнялось контрольная спондилограмма. Финальная коррекция и фиксация достигнутой коррекции осуществлялась с использованием транспедикулярной погружной конструкции и формированием заднего спондилодеза. Срок лечения в аппарате составлял в среднем 16 суток. Стоит отметить, что для профилактики инфекционных осложнений мы ограничили применение систем внешней фиксации до 3 недель. После проведенной фиксации позвоночника длительность пребывания пациента в стационаре не превышала 15 суток.

Результаты исследования. Результаты лечения пациентов оценивались непосредственно после проведенного хирургического лечения и в отдаленном периоде от 6 месяцев до 3 лет. При оценке результатов использовались данные рентгенографии позвоночника в стандартных проекциях, неврологического обследования, компьютерной топографии.

В I группе больных, которым выполнялось хирургическое вмешательство на передних отделах позвонков с целью «контроля их роста с выпуклой стороны», коррекция сколиотической деформации на момент выписки из стационара составила 10°, за счет фиксации позвоночно-двигательных сегментов апикальной дуги в положении коррекции на операционном столе. Основная коррекция сколиоза в послеоперационном периоде направлена на продолжающейся рост с вогнутой стороны тел позвонков входящих в дугу сколиотической деформации.

Во II группе пациентов коррекция сколиотической деформации в среднем составил 76% от исходной величины. В результате лечения остаточная деформация у данной категории пациентов составила 24°±1,14°. Сложность в лечении по данной методике заключается в том, что подавляющем количестве случаев, на фоне проводимого лечения, формируется спонтанный фиброзный спондилодез на протяжении зоны фиксации позвоночника, что в свою очередь приводит снижению степени коррекции деформации позвоночника на заключительном этапе.

Рентгенограммы позвоночного столба пациента И. 11 лет: а – до операции; б – на этапе коррекции; в – после проведенного хирургического лечения

В III группе коррекция деформации составил в среднем 83% от исходной, в послеоперационном периоде отмечена потеря коррекции, составившая в среднем 5°.

В IV группе коррекция сколиотической деформации в среднем составила 78±0,12% от исходной, при применении модифицированного аппаратного наружной фиксации (НТПФ) коррекция торсионного компонента центральных позвонков достигла 38% от исходной.

Среди осложнений, встречающийся у пациентов с аппаратным лечением сколиотической деформации позвоночного столба, можно отметить некорректное проведение винтов в 7% случаев, что связано, прежде всего, с многоплоскостной деформацией позвонков и потребовало перепроведения или удаления винтов. Воспаление мягких тканей вокруг стержней не отмечено ни в одном случае в виду непродолжительного периода аппаратной коррекции.

Обсуждение

В лечении пациентов с прогрессирующими деформациями позвоночного столба существуют два противоположных направления. Первое – это максимально агрессивное хирургическое вмешательство с фиксацией дуги деформации в любом возрасте [5, 16, 17] и второе – подразумевающее применение всего имеющегося арсенала консервативного лечения, для отдаления времени проведения хирургического лечения на момент окончания бурного роста пациента [13, 14].

Потенциальные проблемы управления ростом позвонков могут значительно отличатся на этапах доклинического и клинического исследования. Гемиэпифизиодез с выпуклой стороны деформации показывает наилучшие результаты при лечении пациентов с умеренными деформациями позвоночного столба и большим потенциалом роста. Это инвазивная, но с низким уровнем риска возникновения неврологических осложнений процедура. Коррекция с использованием метода управления ростом позвонков с хорошо продуманным и тестируемым устройством может быть более эффективным при коррекции сколиоза, чем металоспондилодез. При этом эти устройства могут быть подвержены таким же осложнениям, что и традиционные конструкции – миграциям и переломам. Использование скоб или иных устройств для контроля роста позвонков при необходимости не исключает переход к транспедикулярной фиксации позвоночного столба [13].

Трудность коррекции деформаций позвоночника больных со сколиозом в значительной степени проявляется у пациентов с заканчивающимся или завершенным ростом, когда в подавляющем своем большинстве деформации являются ригидными [11, 12]. Для достижения максимальной коррекции деформации позвоночника был предложен ряд мероприятий, направленных на увеличение подвижности между сегментами. На необходимость таких воздействий на позвоночник у больных сколиозом [17].

Заключение

Показание к проведению хирургического лечения должны определяться с учетом возраста, степенью выраженности деформации и прогнозом дальнейшего прогрессирования.

У детей в возрастной категории 8-10 лет с высоким потенциалом роста и наличием прогностических признаков бурного прогрессирования сколиотической деформации целесообразно применение методик контроля роста позвонков с выпуклой стороне деформации. Пациентам с идиопатическим сколиозом в возрасте 11-13 лет при деформациях близких к порогу декомпенсации 40-45° высокой потенцией бурного прогрессирования целесообразно использование систем «коннекторного» типа с возможностью выполнения дистракции как для первичной интраоперационной коррекции, так и динамической в процессе роста ребенка.

При наличии декомпенсированной ригидной сколиотической деформации более 80° у пациентов старше 14 лет целесообразно использование комбинированных методик включающих комбинацию переднего релиза, коррекцию системами внешней фиксации, варианты передней и задней остеотомии позвоночника с дорсальной инструментальной коррекций и стабилизацией позвоночного столба. При этом применение минимально инвазивных хирургических методик, таких как эндоскопическая или видеоассистируемая дискапофизэктомия в значительной степени сокращают сроки лечения и реабилитации.

Рецензенты:

Губин А.В., д.м.н., директор ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган;

Ерохин А.Н., д.м.н., в.н.с., ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган.

www.science-education.ru

Оперативное лечение сколиоза у детей

Cтатьи. Работа с контентом

Поиск

Оперативное лечение детей с тяжелым сколиозом позвоночника в сочетании с деформацией грудной клетки

Актуальной проблемой современной ортопедии является изучение патогенеза и лечение сколиотической болезни позвоночника. У детей и подростков, она распространена широко, по данным разных авторов от 4,6 до 20%. Сколиоз — это дизонтогенетический процесс, проявляющийся полиорганной недостаточностью. С позиций клинической анатомии в основе этого процесса лежит различная степень поражения основного сосудисто-нервного пучка тела человека, представленного аортой, симпатической нервной системой, полыми венами и грудным лимфатическим протоком. Анатомически позвоночник связывает сосудисто­-нервные пучки различных систем организма с основным сосудисто-нервным пучком. Доминирующее поражение грудного и поясничного отделов позвоночника, как правило, нарушает функции центральной нервной системы, сосудов желудочно-кишечного тракта мочеполовой системы, тазового отдела и нижних конечностей. Эти поражения в клинике диагностируются как сегментарные.

Изучены результаты комплексного консервативного лечения 447 больных, лечившихся в школе-интернате [Андрианов ВЛ. и др., 1985]. Сроки пребывания в школе колебались от 3 до 7 лет. При 1 степени сколиоза уменьшение дуги искривления составило 17,8 %, сколиоз не прогрессировал у 78,5% и прогрессировал — только у 37% больных. Менее эффективным являются результаты лечения детей со сколиозом II степени. В этой группе больных уменьшение дуги искривления наблюдалось только у 7,5%, сколиоз не прогрессировал у 67,5%. Прогрессирование деформации позвоночника отмечалось у значительного числа больных (25%). Сколиозы III степени прогрессировали у 64,3% больных. Это свидетельствует о большой эффективности лечения ранних форм сколиоза в условиях специализированных школ-интернатов.

Однако по данным многих авторов, методы консервативного лечения прогрессировавших форм сколиоза у детей не дают желаемых результатов. Поэтому одной из актуальных задач ортопедии является усовершенствование методов оперативного лечения позвоночника [Андрианов В.Л. и др., 1985; Михайловский М.В. и др., 1996; Фомичев Н.Г., 1996; Шубкин В.Н. и др., 1996 Шевцов В.И. и др., 2000; Harrington P.R.,1988; Kluger P. et al, 1996].

Оперативное лечение сколиотической болезни III-IV степени наиболее сложная проблема и далеко от своего решения. Результаты хирургического лечения не всегда удовлетворяют ортопеда и пациента, порой бывают, не благоприятны. Поэтому оперативное вмешательство может быть эффективным только в специализированных центрах. В настоящее время с учетом достижений отечественной ортопедии, связанных с внедрением новых технических средств, основными методами лечения сколиоза являются хирургические, в частности инвазионные методы с применением аппаратной коррекции [Михайловский М.В. и др., 2002].

Показания к хирургическому лечению:

1. Прогрессирующие формы сколиоза II-IV степени (с увеличением деформации более 9 0 в год) незаконченным ростом позвоночника.

2. Паралитические сколиозы с тяжелой деформацией позвоночника или выраженными неврологическими расстройствами.

3. Сколиозы сопровождающиеся неврологическими расстройствами.

4. Грубые деформации позвоночника и грудной клетки по косметическим показаниям.

Противопоказания к хирургическому лечению:

1. Врожденные сколиозы на почве тяжелых пороков развития позвоночника с большим риском грубых неврологических осложнений.

2. Декомпенсация сердечно-легочно-диафрагмальной системы.

3. Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

4. Сколиозы I степени и непрогрессирующие сколиозы II степени у больных любого возраста.

5. Выраженное слабоумие.

Целью предоперационной подготовки является увеличение мобильности позвоночника в противоположенном деформации направлении.

Подготовка начинается с периодической беседы с больным. В зависимости от уровня деформации назначается вытяжение петлей Глиссона или за подмышечные ямки на наклонной плоскости. Вытяжение сочетается мануальной терапией, комплексом специальных упражнений, корригирующим массажем заинтересованных в деформации мышц. Учитывая сопутствующие заболевания, назначаются дополнительные методы лечения.

Больные тщательно обследуются выполняя: электрокардиографические (ЭКГ) исследования, ультразвуковые исследования (УЗИ) сердца и паренхиматозных органов, насосную функцию сердца, оценки плазменного звена системы гемостаза, функцию внешнего дыхания, рентгенографию позвоночника, компьютерную томографию в горизонтальной плоскости с изучением плотности тел позвонков, мышц-разгибателей спины, торсии позвоночника на уровне деформации, смещения спинного мозга и выведением трехмерного изображения сколиоза.

Хирургическое лечение. Учитывая возраст больного, вид сколиоза, степень деформации позвоночника, его мобильности, сопутствующих заболеваний и других индивидуальных моментов назначается тактика хирургического лечения. При сколиозах III-IV степени с грубыми деформациями грудной клетки назначается двухэтапное оперативное вмешательство: первый этап — резекция реберного горба на вершине деформации. Через 3-4 недели выполняется второй этап — коррекция искривлений позвоночника, применяя выбранную тактику. Если для исправления деформации позвоночник достаточно мобильный, применяется один из методов наложения эндокорректора (метод Люка, Котреля-Дюбуссе, Швейцарского эндокорректора фирмы «Матис» и т.д.). У больных с незаконченным ростом считаем целесообразным использования метода Люка или Роднянского. При использовании эндокорректоров с жесткой фиксацией к телам и душковой части позвонков, ростом ребенка, с целью смещения фиксирующих звеньев и дистракции или контракции позвоночника, возникает необходимость повторных операций.

У больных с III-IV степенью ригидным сколиозом, если мобильность недостаточна для коррекции эндокорректором, накладывается аппарат внешней коррекции. Такие аппараты дают возможность постепенного исправления ригидных сколиозов IV степени. При недостаточной прочности фиксированных участков (переломы душек от крюков или прорезывания тел позвонков от костных стержней) производится монтаж (или домонтаж) аппарата вторым этапом для дополнительной черепно-крестцовой или черепно-подвздошной фиксации и тракции.

Для коррекции тяжелых деформаций позвоночника и грудной клетки нами разработано устройство (патент №2208414). Операция производится в два этапа. Первый этап — резекция реберного горба. Второй этап проводят через 3-4 недели — накладывается устройство для коррекции деформации позвоночника.

Устройство (рис.) содержит опорную дугу 1, на проксимальном конце которой выполнена бобышка 2 с прямоугольным отверстием 3, в котором, с возможностью продольных перемещений, установлена проксимальная опорная пластина 4. В отверстиях этой пластины закреплены резьбовые стержни 5, на концах которых без контровки установлены крюки 6. На периферическом кронштейне 7 размещена подпружиненная штанга 8. Пружина 9 установлена между кронштейном 7 и шайбой 10 с гайкой 11. Через резьбовой конец 12 подпружиненная штанга 8 шарнирно соединена с резьбовым хвостовиком 13 пластины 14, в отверстиях которой, с возможностью перемещений и фиксаций, установлены резьбовые штанги 15 с ушками 16. В ушах 16 установлены тягунки 17 со спицами с упорами 18.

Проксимальная опорная пластина 4 посредством шарнира 19 соединена с дистальной опорной пластиной 20, которая, в свою очередь, шарнирно закреплена на дистальном конце опорной дуги 1. В отверстиях дистальной опорной пластины установлены костные стержни 21. На оси шарнира 19 установлено ушко толкателя 22, свободной резьбовой конец которого установлен, с возможностью осевых перемещений и фиксации, в отверстии кронштейна 23, размещенного в средней части опорной дуги 1.

Разрезом кожи по линии остистых отростков выделяют остистые отростки и дужки грудных и поясничных позвонков. На уровне верхнее — и средне — грудных позвонков за дужки вводят крюки, а на уровне поясничного отдела костные стержни вводят транспедикулярно в тела позвонков. На вершине деформации позвоночника производят декортикацию дужек и укладывают губчатые аллотрансплантаты и резецированные ребра на I этапе операции. С вогнутой стороны искривления позвоночника между лопаточной и задней подмышечной линией через деформированные ребра снизу вверх через микроинцизии проводят спицы с упорами. Свободные концы спиц через тягунки и резьбовые штанги соединяют с пластиной устройства.

Исправление искривлений позвоночника деформаций грудной клетки проводят синхронно в течение 3-4 недель. За счет перемещения толкателя производят выпрямление позвоночника, одновременно синхронно, тягунками поднимают ребра, благодаря чему расширяются межреберные промежутки, и устраняется вогнутая деформация грудной клетки.

Устройство можно компоновать с использованием элементов аппарата Илизарова. При невозможности достаточной коррекции тяжелых и ригидных деформаций позвоночника можно производить пере — и домонтаж аппарата используя дополнительную гало-сакральную тракцию.

После устранения деформации позвоночника и грудной клетки устройство стабилизируют, а через 1,5-2 месяца демонтируют и для стабилизации достигнутой коррекции позвоночника и грудной клетки на позвоночник устанавливается эндокорректор. Для профилактики задержки роста ребенка эндокорректор комбинируется из двух методов. Верхние части деформации позвоночника фиксируются субламинарно с помощью проволок (метод Люка), нижние два-три позвонка фиксируют транспедикулярно (система Котреля-Дюбуссе, Медбиотех или фирмы «Матис»).

Комбинация «Устройства внешней коррекции позвоночника и грудной клетки» с методом Люка и эндокорректорами транспедикулярной фиксации позволяют добиться хороших результатов при лечении детей с тяжелыми формами сколиоза в сочетании с деформацией грудной клетки.

Л.Я. Ибрагимова, М.Я. Ибрагимова, Л.Я. Сабирова, Я.Х. Ибрагимов

pmarchive.ru

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ДЕТСКОЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИИ

СКОЛИОЗ

Руководитель центра профессор, доктор медицинских наук Сампиев Мухаммад Таблиханович

Профессор кафедры травматологии и ортопедии РУДН.

Хирургией позвоночника занимается с 1997 года.

Специализация деформации позвоночника и дегенеративные заболевания позвоночника.

Проходил стажировку в Германии, Франции, Чехии, Голландии, Швецарии, США, Англии.

Является автором 90 печатных работ, 10 авторских свидетельств и 1 иностранных патента, 1 монографии.

Награды: автор научного открытия, диплом №114

Заместитель руководителя центра профессор, доктор медицинских наук Лака Александр Андреевич

Профессор кафедры травматологии и ортопедии РУДН.

Почетный профессор Университета Тимишоара, Румыния

Хирургией позвоночника занимается с 1969 года.

Специализация деформации позвоночника.

Проходил стажировку в Германии, Франции, Чехии, Голландии, Швецарии, Англии.

Является автором более 200 печатных работ, 10 авторских свидетельств и 1 иностранного патента, 3 монографий, 1 учебника

Награды: лауреат премии Призвание “За создание нового метода лечения” 2004 г.

Золотая медаль Brussels Eureka 2003 за конструкцию LSZ (скользящая система)

кандидат медицинских наук Балашов Степан Петрович

Хирургией позвоночника занимается с 2004 года.

Специализация хирургия деформации позвоночника и дегенеративных заболеваний, детская ортопедия

Проходил стажировку в Германии, Франции, Чехии, Голландии, Швецарии, Англии.

Является автором более 50 печатных работ, 1 патента, 4 учебно-методических работы.

Сколиоз! Это слово сегодня очень часто можно услышать с экрана телевизора, прочитать в газетах и журналах. Оно вызывает чувство страха и паники, если вдруг прозвучит рядом с фамилией вашего ребенка. Часто мы даже не знаем достоверно, что это такое. Что-то, где-то слышали… Но в наших глазах видится «изогнутое тело», «страшный горб» и как итог испорченная жизнь. Что делать? К кому бежать за помощью? Неизвестность во многих вопросах. Желание помочь и бессилие. Так что же такое сколиоз? Что делать, если в амбулаторной карте вашего ребенка появляется такой диагноз?

Что такое сколиоз?

Сколиоз — это одна из наиболее актуальных проблем современной ортопедии (особенно детской). Сколиоз как болезнь – сложная деформация позвоночника, характеризующаяся искривлением его в трех плоскостях.

Сложная трехмерная деформация позвоночника приводит к деформации ребер и грудной клетки в целом, изменению ее формы (формирование реберного горба), нарушению нормального взаиморасположения органов грудной клетки и систем человеческого организма. У больных сколиозом развивается физическая неполноценность, возникают глубокие психические страдания вследствие больших косметических дефектов.

Таким образом, сколиоз это не просто деформация отдельно взятого сегмента человеческого организма, это болезнь которая затрагивает и приводит к нарушениям в нескольких системах (опорно-двигательная, дыхательная, сердечно-сосудистая, нервная). Искривление позвоночника в этом случае является ведущим и первоочередным проявлением болезни, но не единственным! Исходя из этого важно понимать, что вовремя начатое лечение заболевание поможет предупредить развитие не только тяжелой деформации позвоночника и грудной клетки, но и изменения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной системы.

Причины развития сколиоза?

Причины возникновения заболевания неизвестны. В течение столетий врачи и ученые пытаются разобраться и понять причины, вызывающие идиопатический (беспричинный ) сколиоз. Было высказано много предположений, разработано множество теорий, но пока ни одна из них не нашла 100% подтверждения. Сегодня мы можем предполагать, что в основе заболевания лежат несколько процессов:

Изменения нервной системы

Нарушение эндокринной сферы

Изменения со стороны соединительнотканных и костных структур позвоночника.

К сожалению, у 80% обращающихся к нам пациентов причину сколиоза выяснить не удается. Такой сколиоз носит название идиопатический сколиоз (idiopathic scoliosis). Очевидно одно: бытовавшие долгое время теории «рахитического» и «школьного» сколиозов полностью остались достоянием истории. Нет связи с рахитом, нет связи с посадкой за школьной партой. Последнее особенно важно подчеркнуть, так как учителя и родители больных до сих пор часто склонны объяснять развитие болезни именно «неправильным» сидением за партой.

Влияет ли возраст и пол на развитие сколиоза?

Сколиоз может появиться практически в любом возрасте, но наиболее часто это происходит в период полового созревания – в возрасте 12-14 лет, причем у девочек немного раньше. Вообще в 80% случаев сколиозом страдают девушки.

Принято разделять сколиозы в зависимости от возраста в котором он проявился на (Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, 2004) :

Сколиоз детей младшего возраста: развиваются в первые 2 года жизни, чаще наблюдаются у мальчиков, в большинстве случаев регрессируют.

Ювенильный сколиоз: развивается между 3-м годом жизни и началом пубертатного периода, чаще наблюдается у девочек, чаще прогрессирует.

Сколиоз подростков: начало развития совпадает с периодом полового созревания и продолжается до завершения роста костей (18-20 лет). В подавляющем большинстве случаев (до 85%) отмечаются у девочек, прогрессирует.

Сколиозы взрослых: развивается после завершения костного роста (после 18 лет).

Сколиоз достаточно прост в диагностики. Уже по внешнему виду пациента и расспросу родителей опытный врач сможет поставить диагноз и определить степень деформации. Точный диагноз устанавливается только после выполнения рентгенографического исследования позвоночника.

Основные признаки, по которым вы можете заподозрить сколиоз:

Асимметрия надплечий – когда одно плечо расположено выше другого

Асимметрия стояния лопаток – при развитии сколиоза лопатка на выпуклой стороне деформации становится выше чем лопатка на вогнутой стороне, а формирующийся реберный горб “выталкивает ” ее кнаружи.

Основным симптомом является изменение линии остистых отростков, которая из прямой переходит либо в С либо в образную сколиотическую дугу.

Перекос туловища – сколиоз приводит к изменению баланса туловища, когда как показано на рисунки происходит наклон оси туловища в сторону вершины деформации.

При наклоне вперед (тест Адамса) удается четче проследить деформацию позвоночника, а также измерить величину реберного горба.

Мы перечислили только самые основные признаки сколиоза, которые можно выявить без специальной аппаратуры. В клинике, исследование больного включает всестороннее клиническое обследование пациента , обязательно рентгенографическое исследование позвоночника, КТ или МРТ по показаниям и консультации специалистов для решения вопроса о степени изменений в других органах и системах.

Практически всегда сколиоз прогрессирует. Врачу всегда хочется точно знать какова будет скорость этого прогресса. Но, дело в том, что не существует абсолютно надежных признаков прогрессирования сколиотической деформации. Есть лишь косвенные указания на относительно большую или меньшую вероятность увеличения искривления, причем оценивать их нужно только в комплексе.

На данный момент врач прежде всего оценивает следующие параметры:

степень имеющийся патологии

степень окончания роста скелета (тест Риссера)

наличие других заболеваний особенно нервной или гормональной систем

Исходя из знания о скорости прогрессирования сколиоза, ортопед выбирает метод лечения сколиоза. Хочется отметить важность проблемы прогрессирования сколиоза и ее опасность так как очень часто мы встречаемся с запущенными, тяжелыми сколиотическими деформациями превышающими 100 градусов, прогрессировавшие у ребенка только из за того что по тем или иным причинам была выбрана неправильная тактика лечения ребенка без учета прогрессирования заболевания.

Забегая вперед, нужно предупредить, наличие малой степени деформации при ее неуклонном прогрессировании на сегодняшний день является ПРЯМЫМ ПОКАЗАНИЕМ К ХИРУРГИЧЕКОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА.

По данным мировых исследований, на сегодняшний день ни один из методов консервативной терапии (массаж, ЛФК, мануальная терапия, ношение корсета, электростимуляция мышц и т.д) не может является средством ЛЕЧЕНИЯ и КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА.

ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА ДЕТЕЙ

Хирургическое лечение детей с прогрессирующим сколиозом в возрасте до 10 лет, чрезвычайно сложная мировая проблема хирургии позвоночника т.к. в этом возрасте структуры позвоночника до конца не сформированы и рост позвоночника не завершен. В связи с чем, применение техники операций как у взрослых или подростков приводит к ограничению роста позвоночника.

В лечении сколиоза детей принято несколько схем лечения.

(часто используется в Америке и Европе). Этапное хирургическое лечение – выполняют оперативную коррекцию конструкцией, затем данную конструкцию удлиняют каждые 1-2 года, до 14-15 лет и затем выполняют установку стабильной конструкции.

своевременное хирургическое лечение

возможность сохранить рост позвоночника ребенка

1. Регулярные операции с интервалом в полгода или год, в среднем 5-6 операций до 15 лет.
2. Каждая последующая операция увеличивает риск осложнений
3. Статистически высокий процент осложнений как связанных с конструкцией так и хирургических (до 50% осложнений)
4. Несовершенство “растущих” конструкций/li>

Одномоментная коррекция с применением стабильной конструкции (в настоящее время, не рекомендуется применять). Выполнять сразу операцию с установкой стабильной конструкции, чревато тяжелым осложнением – синдромом “коленчатого вала” когда сколиоз продолжает прогрессировать с уже установленной конструкций на позвоночнике.

Выжидательная тактика (часто встречается в России)- ребенка наблюдают, выполняют консервативное лечение до возраста 16-17 лет (завершения роста позвоночника) и затем выполняют операцию с использованием статической конструкции

Применение выжидательной тактики приводит к формированию тяжелейшего сколиоза к 16-17 годам, который очень трудно поддается коррекции. Также, формируются изменения со стороны сердца и легких. Часто пациенты обращаются с настолько тяжелой формой сколиоза при котором выполнить операцию невозможно.

У нас в Центре был прооперирован больной 15 лет с такой историей болезни:

www.npcdp.ru

Оперативное лечение сколиоза у детей

Лечение детей с деформациями позвоночника при идиопатическом сколиозе остается важной и актуальной проблемой ортопедии. Эффективным вариантом лечения пациентов детского возраста с искривлениями позвоночного столба тяжелой формы является хирургический. Основной задачей оперативного лечения детей с идиопатическим сколиозом является восстановление или улучшение баланса туловища путем коррекции имеющейся деформации позвоночника и надежной стабилизации достигнутого результата при помощи многоопорной металлоконструкции [4, 6].

В последние годы с целью исправления искривления позвоночника у пациентов с идиопатическим сколиозом используются спинальные системы с транспедикулярными опорными элементами [3, 5, 9, 11, 13]. Применение последних обусловлено возможностью воздействия на все опорные колонны позвоночного столба и как результат достижение эффективной коррекции имеющейся деформации, восстановление физиологического фронтального и сагиттального профилей позвоночника, осуществление истинной деротации тел позвонков на вершине основной дуги искривления в ходе операции. Кроме того, металлоконструкции с транспедикулярными опорными элементами обеспечивают сохранение достигнутой стабильной фиксации на протяжении длительного периода после хирургического вмешательства. Однако установка транспедикулярных винтов, особенно у пациентов с деформациями позвоночника, в ходе операции представляет тяжелую задачу и сопряжена с большим риском возможных осложнений (перелом основания дуги позвонка, стеноз позвоночного канала, неврологические нарушения).

Основные проблемы корректной установки опорных элементов связаны с анатомо-антропометрическими особенностями тел позвонков на протяжении дуги искривления. Использование навигационной системы при хирургическом лечении пациентов детского возраста с деформацией позвоночника дает возможность предоперационного планирования установки опорных элементов на протяжении дуги деформации, обеспечивает точность проведения транспедикулярных винтов в тела позвонков и позволяет избежать осложнения при их проведении [7, 8, 10, 12, 14, 15]. Соблюдение методологии при оперативном вмешательстве у детей с идиопатическим сколиозом с применением 3D-КТ-навигации позволяет осуществить поставленные задачи в процессе коррекции деформации позвоночника [1, 2].

Цель исследования

Оценить результаты хирургической коррекции деформации у детей с идиопатическим сколиозом грудной локализации транспедикулярными спинальными системами с применением 3D-КТ навигации.289

Материалы и методы исследования

В группу исследования вошло 56 пациентов (4 мальчиков, 52 девочек) в возрасте от 13 до 18 лет с идиопатическим сколиозом грудной локализации (тип Lenke I) III–IV степени (по В.Д. Чаклину). У 55 (98,2 %) подростков грудная сколиотическая дуга имела правостороннюю направленность, у 1 (1,8 %) – левостороннюю. Величина деформации позвоночника до операции составила от 40° до 136 (среднее – 71,6). Пациентам выполняли рентгенографию позвоночника в двух проекциях (прямой и боковой) стоя и лежа. По функциональным спондилограммам (с наклоном вправо и влево) оценивали мобильность позвоночного столба. Для исключения интраканальной патологии и оценки состояния спинного мозга и его элементов осуществляли магнитно-резонансную томографию позвоночника. Оценку анатомических особенностей костных структур деформированных позвонков проводили по данным компьютерной томографии (КТ). КТ-сканы осуществляли на протяжении от Th1 до S1 позвонка с толщиной среза 1 мм в положении ребенка лежа на животе. Данные КТ импортировали при помощи носителя в планирующую систему навигации, оснащенной программным обеспечением SpineMap 3D. На основе трехмерной КТ-реконструкции в планирующей станции измеряли в плоскости относительно каждого позвонка поперечный и продольный диаметр основания дуги, а также ее пространственную ориентацию относительно тела позвонка. На основании полученных данных определяли возможность установки транспедикулярных винтов в тело каждого позвонка на протяжении дуги деформации. Критерием возможности корректной установки винта считали поперечный или продольный диаметр основания дуги больше 4 мм. Измерение ротации вершинного позвонка проводили по методике Dahlborn относительно сагиттальной плоскости до и после оперативного лечения по данным КТ. На основании данных рентгенологического и КТ методов пациентам осуществили предоперационное планирование в навигационной станции с определением зон установки и траектории проведения транспедикулярных опорных элементов в тела позвонков с учетом принципов деротационного маневра и сегментарной коррекции (дистракции и компрессии). Для коррекции деформации позвоночника использовали металлоконструкции только с транспедикулярными опорными элементами. В зависимости от величины основной дуги искривления, степени ее мобильности применяли три тактических варианта хирургического лечения. Вариант I: у 29 пациентов (51,8 %) с углом деформации 50–80° по Cobb и мобильной сколиотической дугой на фоне HALO-тибиального вытяжения осуществляли коррекцию деформации позвоночника дорсальной спинальной системой. Вариант II: у 16 пациентов (28,6 %) с углом деформации 80–100° по Cobb и мобильной грудной дугой операцию выполняли одномоментно из двух доступов – дискапофизэктомию в сочетании с корпородезом на вершине деформации из переднебокового доступа и коррекцию деформации позвоночника транспедикулярной спинальной системой из дорсального доступа на фоне HALO-тибиального вытяжения. Вариант III: 11 пациентам (19,6 %) с углом деформации более 100° по Cobb и ригидной грудной дугой искривления выполняли этапное хирургическое лечение: дискапофизэктомию с корпородезом на вершине грудной дуги искривления; 14–16-дневный курс HALO-феморального вытяжения; коррекцию деформации позвоночника спинальной системой из дорсального доступа на фоне HALO-феморального вытяжения. У всех пациентов на протяжении 3–4 позвонков на вершине дуги деформации во время корригирующих маневров применяли инструментарий Lenke с целью коррекции ротационного компонента искривления и осуществления истинного деротационного эффекта. Послеоперационный период наблюдения составил от 3 до 7 лет.

Результаты исследования и их обсуждение

Величина деформации при идиопатическом сколиозе с грудной дугой искривления до операции составила от 40° до 136° (средняя величина деформации – 71,6°). Величина угла ротации апикального позвонка составила от 7° до 41° (средний угол ротации – 21°). Остаточная деформация основной дуги после хирургического вмешательства составила от 0° до 70° (средняя величина остаточной деформации – 13°). Процент коррекции колебался от 48 % до 100 % (средний процент коррекции – 83,7 %) Протяженность инструментальной фиксации при деформациях грудной локализации варьировала от Th3 до L4 позвонков (от 10 до 14 позвонков). Средняя протяженность металлофиксации составила 12 позвонков. Остаточный угол ротации апикального позвонка составил от 4° до 26 (средний остаточный угол ротации апикального позвонка 13,6°). Процент деротации апикального позвонка составил от 0 % до 77 % (средний процент деротации – 33,5 %). Наибольшую степень коррекции отметили у пациентов, которым применяли I тактический вариант оперативного вмешательства. Такие результаты лечения объясняются наличием сколиотической деформации, не превышающей 80°, мобильностью дуги искривления и применением в качестве опорных элементов спинальной системы транспедикулярных винтов. Применение инструментария Lenke для коррекции сколиотической деформации позволило добиться истинного деротационного эффекта на вершине деформации, равномерного распределения нагрузки вдоль опорных элементов металлоконструкции и отсутствия или незначительной потери коррекции достигнутого результата в процессе динамического наблюдения. У пациентов со II тактическим вариантом хирургического вмешательства коррекцию сколиотического компонента деформации в грудном отделе достигали за счет дискапофизэктомии, которая приводила к дополнительной мобилизации дуги искривления. Последнюю осуществляли эндоскопическим или открытым способом. Результат коррекции деформации у пациентов с одномоментным полным объемом хирургического вмешательства — 72–78 %. Потеря коррекции в отдаленный период наблюдения у больных с применением этапа из переднебокового доступа была незначительной (2–4 %), что обусловлено формированием переднезаднего костного блока (fusion 360). При грубых и запущенных деформациях (3 тактический вариант операции) наиболее эффективным и оправданным являлся трехкомпонентный вариант хирургического лечения, так как этапная коррекция грубых деформаций позвоночника позволяет добиться коррекции деформации с приближением фронтального и сагиттального профилей позвоночника к физиологическим, уменьшить риск возникновения неврологических нарушений и послеоперационных осложнений.

У всех пациентов при контрольном компьютерно-томографическом исследовании отмечена правильная и корректная установка транспедикулярных винтов в телах позвонков на всех уровнях. В сроки наблюдения от 3 года до 7 лет (в среднем 5 лет 7 месяцев) после хирургического вмешательства отмечена потеря коррекции во фронтальной плоскости только у 7 больных. Ни у одного ребенка, после проведенного оперативного лечения, не наблюдалось неврологических осложнений и дестабилизации металлоконструкции.

Заключение

Подход к оперативному лечению детей с идиопатическим сколиозом должен быть индивидуальным. Выбор тактического варианта хирургического вмешательства при деформациях грудной локализации зависит от возраста больного, потенциала его роста, степени тяжести и ригидности (мобильности) деформации позвоночника. Применение многоопорных металлоконструкций с транспедикулярными опорными элементами под контролем 3D-КТ навигации позволило увеличить степень коррекции деформации, выполнить истинную деротацию тел позвонков на вершине искривления, уменьшить протяженность зоны металлофиксации, равномерно распределить корригирующие усилия в ходе хирургического вмешательства и последующую нагрузку на все элементы конструкции с сохранением достигнутого результата в послеоперационном периоде.

applied-research.ru

Сколиоз

Сколиоз – это боковая деформация позвоночника, при которой позвоночник также подвергается скручиванию вокруг вертикальной оси. Ассиметрия тела хорошо заметна при осмотре сзади. Обычно на спине появляется кривизна, направленная вправо, в результате чего наблюдается асимметричное положение спины и тела. Нарушение осанки становится причиной изменения бокового профиля спины.

Сколиоз, возникающий в период роста

Самой распространенной формой сколиоза в детском и подростковом возрасте является идиопатический сколиоз, причина которого неизвестна. Этот сколиоз обычно формируется в подростковом возрасте, и он гораздо чаще встречается у девочек. Нарушение осанки обычно протекает бессимптомно. Идиопатический сколиоз развивается медленно, по мере роста ребенка и обычно не сопровождается болями, поэтому его легко не заметить. Лечение сколиоза направлено на предотвращение развития такой деформации, которая будет причинять вред здоровью и развитию. Обследование спины одновременно с регулярными школьными осмотрами является важной мерой обнаружения сколиоза у детей.

Сколиоз у взрослых

Причиной сколиоза у взрослых является снижение прочности кости, вызванные износом позвоночника или развитием остеопороза. Такой тип сколиоза встречается у пожилых людей. Искривление позвоночника в этом случае часто сопровождается болью в спине, а также симптомами защемления нерва с отдающей болью в ногу, которая вызвана стенозом позвоночного канала.

Нервно-мышечный сколиоз

Причиной развития нервно-мышечного сколиоза могут быть различные заболевания центральной или периферической нервной системы или болезни мышц. По форме и степени сложности искривления позвоночника могут быть самыми разными, в зависимости от основного заболевания и степени его тяжести.

Причинами данного заболевания могут быть, например:

• спинальная мышечная атрофия (СМА)
• мышечная дистрофия Дюшенна
• детский церебральный паралич
• болезнь Шарко-Мари-Тута
• миеломенингоцеле

На ранних стадиях заболевания пациенту предлагается серия движений по исправлению положения позвоночника (лечебная физкультура), а также используются боковые поддержки к инвалидному креслу. Ношение корсета обычно не приносит особой пользы, но все же приостанавливает развитие сколиоза. Если искривление позвоночника уже более 40 градусов, то нужно задуматься об операции.

Операция делается для того, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение кривизны позвоночника, улучшить баланс в сидячем положении, а также улучшить функцию легких.

Подробнее о коррекции сколиоза у пациентов со спинальной мышечной атрофией читайте здесь.

Способы лечения сколиоза

Решение о способе лечения зависит от степени скелетной зрелости ребенка, а также от степени искривления позвоночника, измеренной по рентгеновскому снимку, сделанному стоя.

• Контроль: За искривлениями менее 25 градусов нужно следить до завершения периода роста костей и формирования позвоночного столба, делая рентгеновские снимки с промежутком в 6 месяцев.
• Корсетная терапия применяется для консервативного лечения искривлений от 25 до 40 градусов, в случаях, если у пациента остался по крайней мере один год до окончания периода формирования позвоночника. Задачей корсетной терапии является остановка прогрессирования искривления позвоночника. Научные исследования показывают, что искривления менее 40 градусов редко прогрессируют во взрослом возрасте. Поэтому считается, что такое искривление не ограничивает занятия спортом и не влияет на выбор профессии.
• Операция: Искривления более 50 градусов постепенно прогрессируют, даже во взрослом возрасте после завершения периода роста. Считается, что это не опасно для здоровья. Однако в этих случаях пациенту обычно предлагается операция. Целью оперативного лечения является остановка прогрессирования искривления, восстановление баланса спины, а также улучшение внешнего вида пациента (косметический эффект). Во время операции позвоночник выпрямляется с помощью металлической конструкции.

В долгосрочной перспективе результаты таких операций позитивные. Наблюдения за пациентами после операций в течение 20 лет показывают, что качество их жизни соответствует качеству жизни здоровых людей.

Технология компьютерной навигации CAOS

Использование в хирургии технологии компьютерной навигации (computer assisted orthopaedic surgery, CAOS) позволяет достигнуть большей точности в проведении сложных операций на позвоночнике и повысить уровень безопасности пациентов. Хирурги клиники «Ортон» участвовали в разработке этой концепции и первыми в Финляндии стали применять данный метод в операциях на позвоночнике — уже начиная с середины 90-х годов.

В хирургии с использованием системы CAOS сочетаются применение современной рентгеновской техники и точная компьютерная навигация. Хирург планирует операцию вплоть до малейших деталей с помощью созданной на основе компьютерной томографии модели, отражающей анатомию деформированного участка. Читайте подробнее о технологии компьютерной навигации CAOS здесь.

СМА — это прогрессирующее заболевание, но тем не менее повысить качество жизни данной категории пациентов и всей семьи возможно.

www.orton.fi