Клиническая ревматологическая больница №25
Клиническая ревматологическая больница №25
Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Большая Подъяческая ул., 30, тел. регистратуры ОМС: 338-0042, тел. отд.платных услуг: 338-0098
О глюкокортикостероидной терапии
Роль глюкокортикостероидов в лечении ревматологических заблеваний.
Глюкокортикостероиды – это достаточно большая гормональные препараты, которые достаточно назначаются при лечении аутоиммунных ревматологических заболеваний.
К ним относятся такие лекарственные препараты, как преднизолон, дексаметазон, дексона, полькортолон, кеналог, дипроспан, флостерон, метипред, солумедрол и др.Терапия глюкокортикостероидами занимает в некотором смысле промежуточное положение между нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, мелоксикам, нимесулид и др.) и препаратами базисной терапии (метотрексат, сульфосалазин, циклофосфан и др.). Гормональные препараты могут назначаться самостоятельно, но чаще всего в комбинации с базисными и противовоспалительными средствами.
Глюкокортикостеоиды способны тормозить аутоиммунное воспаление и тем самым разрушение суставов, поражение внутренних органов и оказывают выраженное противовоспалительное действие, проявляя свой эффект почти также быстро как и НПВС (в течение нескольких часов).
Большинство пациентов, которым впервые назначаются глюкокортикостероиды испытывают перед ними страх. Хотелось бы напомнить, что современные синтетические препараты (с перечнем которых Вы уже ознакомились выше) являются аналогами их натуральных предшественников, гормонов, вырабатываемых надпочечниками в организме каждого человека. Т.е., даже не принимая эти препараты, Вы уже имеете свои собственные глюкокортикостероиды. В то же время по некоторым исследовательским данным на фоне ряда аутоиммунных заболеваний имеет место нехватка этих гормонов в организме. При этом глюкокортикостероиды играют большое значение в нормальной жизнедеятельности организма: нормализации работы сердечно-сосудистой системы, поддержании артериального давления на должном уровне, нормализации обмена веществ и т.д.
Нормальный ритм работы надпочечников и выброс гормонов происходит в соответствии с циркадным (солнечным) ритмом. Стремясь как можно меньше вмешиваться в нормальную работу организма, в современной ревматологии режим приема гормональных препаратов «подстраивается» под работу человеческого организма, т.е. максимальную часть суточной дозы рекомендуется принимать в утренние часы (7-8 утра, после пробуждения), около 11 часов утра еще часть суточной дозы и наименьшую часть дозы в обеденное время. Этим улучшается переносимость препарата и уменьшается выраженность побочных эффектов.
Исходя из этих особенностей, первоначально назначаемая доза гормонального препарата может быть любой: она зависит от тяжести заболевания, активности процесса и определяется врачом. Однако, в связи с тем, что гормоны начинают поступать извне, выработка своих собственных гормонов уменьшается, а для ее восстановления требуется некоторое время. Поэтому внезапно и быстро отменять глюкокортикоиды нельзя, т.к. при этом может развиться «синдром отмены». Он может выражаться в возобновлении болезненности в суставах, которая иногда становится более выраженной, появлении лихорадки, усилении ощущения скованности, появлении слабости и др. Быстрота снижения дозы гормонов должна определяться лечащим врачом исходя из состояния и самочувствия пациента.
Правила отмены ГКС при клинического достижении эффекта
| Правило снижения | Более 65мг | 60мг | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По 2,5мг внеделю | 40мг | 20мг | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По 2,5мг в месяц | 10мг | 5мг | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По 1,75 мг в 2 месяца | Читать еще: При артрозе мед йодом и солью У людей с ревматоидным артритом, в сравнении с монотерапией метотрексатом: — Комбинации метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин и метотрексат + большинство биологических БМАРП уменьшают активность заболевания. Другие комбинации для лечения (метотрексат + гидроксихлорохин, метотрексат + лефлуномид, метотрексат + инъекции препаратов золота) могут уменьшать активность заболевания у людей, не отвечающих на лечение только одним метотрексатом. -Комбинации метотрексата и некоторых биологических БМАРП (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб или инфликсимаб) уменьшают повреждение суставов (по данным рентгенограмм) в период немного более одного года у пациентов, ранее не принимавших метотрексат. — Комбинации метотрексат + азатиоприн, метотрексат + циклоспорин и метотрексат + тоцилизумаб (8мг/кг), вероятно, увеличивают шансы прекращения приема лекарства из-за побочных эффектов. Что такое ревматоидный артрит, метотрексат и другие болезнь-модифицирующие антиревматические препараты? Если у вас ревматоидный артрит (РА), ваша иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, атакует выстилку ваших суставов. Из-за этого ваши суставы становятся опухшими, тугоподвижными (скованными) и болезненными. В настоящее время РА считают неизлечимым заболеванием, поэтому лечение направлено на облегчение боли, уменьшение скованности и улучшение способности двигаться. К счастью, есть много лекарств, которые могут эффективно контролировать заболевание. Эти лекарства известны как болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, или БМАРП. Метотрексат считают препаратом выбора среди БМАРП для большинства пациентов с РА, так как он хорошо работает у большинства пациентов и, как правило, хорошо переносится. Метотрексат может применяться самостоятельно (монотерапия) или в комбинации с другими БМАРП. Эти другие БМАРП включают в себя как препараты, доступные и используемые в течение многих лет (такие как сульфасалазин и гидроксихлорохин), так и более новые и дорогие (биологические БМАРП и тофацитиниб). Важно понимать, как все эти виды лечения соотносятся друг с другом в отношении пользы и побочных эффектов. Что происходит у людей с ревматоидным артритом, которые принимают метотрексат в комбинации с другими болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами? А) У пациентов, которые не принимали метотрексат ранее: ACR 50 (число чувствительных или опухших суставов и другие исходы, такие как боль и нетрудоспособность) — у 61 человека из 100, которые принимали метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин и у 56-67 человек из 100, которые принимали метотрексат + биологические БМАРП или тофацитиниб, было уменьшение выраженности симптомов ревматоидного артрита, по сравнению с 41 человеком из 100, которые принимали только метотрексат. — У пациентов, которые принимали метотрексат в комбинации с адалимумабом, этанерцептом, цертолизумабом или инфликсимабом, было небольшое замедление прогрессирования повреждения суставов (по шкале Шарпа/ван дер Хейде) в течение одного года, по сравнению с пероральным метотрексатом, однако примерный объем повреждений даже при пероральном приеме метотрексата был очень небольшим (увеличение на 2.6 пункта). Прекращение лечения из-за побочных эффектов — 36 человек из 100, которые принимали метотрексат + азатиоприн, вынуждены были прекратить лечение из-за побочных эффектов, по сравнению с 8 людьми из 100, которые принимали только метотрексат. Б) У пациентов, которые принимали метотрексат ранее: ACR 50 (число чувствительных или опухших суставов и другие исходы, такие как боль и нетрудоспособность) — у 61 человека из 100, которые принимали метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин и у 27-64 человек из 100, которые принимали метотрексат + биологические БМАРП или тофацитиниб, было уменьшение выраженности симптомов ревматоидного артрита, по сравнению с 13 людьми из 100, которые принимали только метотрексат. — Ни одна из схем лечения не привела к значимому снижению объема повреждений суставов, оцениваемого по рентгенограммам, в течение одного года. Прекращение лечения из-за побочных эффектов — 21 человек из 100, которые принимали метотрексат + циклоспорин и 12 человек из 100, которые принимали метотрексат + тоцилизумаб (8 мг/кг), были вынуждены прекратить лечение из-за побочных эффектов, по сравнению с 7 людьми из 100, которые принимали только метотрексат. www.cochrane.org Новая схема лечения демонстрирует успехи при ревматоидном артритеРезюме. На ранних стадиях болезни тройная базисная терапия способна значительно улучшить состояние пациентов
Речь о так называемой тройной базисной терапии, высокая эффективность которой у пациентов с впервые выявленным РА все чаще является предметом научных дискуссий. Результаты нового исследования внесли новую порцию доказательств относительно ее большей эффективности в сравнении с монотерапией метотрексатом. Исследование Treatment in the Rotterdam Early Arthritis Cohort (Терапия впервые выявленного РА в когорте пациентов из Роттердама) представили на Ежегодном конгрессе EULAR. В нем, согласно протоколу, всех пациентов (n=281), принимавших метотрексат и глюкокортикостероиды, разделили на 2 группы с назначением сульфасалазина и гидроксихлорохина или плацебо. После 3 мес лечения в группе тройной базисной терапии отмечено достоверно большее улучшение, согласно опроснику оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ), чем в группе метотрексата. Эти изменения оставались достоверными на протяжении всего 2-летнего периода наблюдения. Ремиссии пациенты из группы тройной терапии достигали достоверно раньше в сравнении с группой монотерапии метотрексатом, однако количество пациентов, достигших ремиссии, было приблизительно одинаковым. Спустя 2 года после начала терапии продолжали находиться в ремиссии около половины пациентов каждой группы. Согласно протоколу исследования, в случае, если у пациента активность заболевания не снижалась, ему дополнительно назначали ингибитор фактора некроза опухоли. Такая необходимость возникла у 21% пациентов из группы тройной базисной терапии и 38% — монотерапии метотрексатом. При достижении ремиссии дозы препаратов постепенно снижали. Этот процесс инициировали у большинства пациентов. В целом при снижении дозировок у 43% участников каждой группы отмечали возобновление симптомов, требующее проведения терапии в прежних дозах. Однако по окончании 2-летнего периода приблизительно каждый 5-й пациент в каждой группе находился в ремиссии и не принимал препараты. Подчеркнем, что прогрессирование повреждения суставов в каждой группе было минимальным. Основные результаты представлены в таблице.
Как отмечает доктор медицины Анжелика Вил (Angelique Weel) из Университета Эразма (Erasmus University), представившая результаты исследования, ранее, до начала 2000-х годов, предполагали, что пациентам с РА необходимо принимать препараты в течение всей жизни. Однако сегодня взгляд на терапию этих больных меняется, появилась возможность постепенного снижения дозы и полной отмены препаратов после инициальной фазы лечения. По-видимому, тройная терапия БМПРП позволяет быстрее достичь ремиссии и начать снижение дозы. Однако все еще остается открытым вопрос ее безопасности.
m.umj.com.ua CochraneПсориатический артрит – это воспалительное состояние, которое приводит к боли, отечности и скованности суставов, а также к боли в сухожилиях и отечности пальцев рук и ног. Оно связано с псориазом — заболеванием кожи или ногтей. В тяжелых случаях ревматологи назначают метотрексат, болезнь-модифицирующее антиревматическое лекарство (БМАРЛ), для облегчения симптомов и предотвращения ухудшения. Среди других БМАРЛ – лефлуномид, циклоспорин А, сульфасалазин и препараты золота (хотя лечение золотом применяется редко). Мы хотели оценить пользу и вред метотрексата в сравнении с плацебо (препаратом-пустышкой) или схожими лекарствами у взрослых с псориатическим артритом. Первичным было сравнение метотрексата с плацебо. Основными исходами были ответ на лечение заболевания (число пациентов с положительным ответом на лечение), функция, связанное со здоровьем качество жизни, активность заболевания, рентгенологическое прогрессирование (поражение костей с течением времени по данным рентгенографии), серьезные неблагоприятные события (побочные эффекты, которые требовали госпитализации или интенсивной терапии, приводили к постоянной инвалидности или смерти) и выбывание из исследования из-за неблагоприятных событий (побочных эффектов, из-за которых люди прекращали лечение). Мы провели поиск доказательств по состоянию на 29 января 2018 года. Мы включили 8 исследований, опубликованных с 1964 по 2014 годы. Во всех исследованиях участвовали пациенты ревматологических клиник. Исследования проводили в Италии, Великобритании, Соединенных Штатах Америки, Китае, России и Бангладеш. В пяти исследованиях метотрексат сравнивали с плацебо (345 человек), а еще в четырех с другими БМАРЛ (лефлуномид (61 человек), циклоспорин А (35 человек), препараты золота (30 человек) и сульфасалазин (24 человека)). Средний возраст участников в этих исследованиях варьировал от 26 до 52 лет. Средняя длительность псориатического артрита варьировала от 1 года до 9 лет. Доза метотрексата составляла от 7,5 до 25 мг перорально, но в большинстве исследований – 15 мг перорально в неделю. В большинстве западных стран в стандартной практике применяется доза 15-20 мг в неделю перорально. Через шесть месяцев лечения сравнение метотрексата с плацебо (препаратом-пустышкой) дало следующие результаты (стоит отметить, что в одном исследовании оценивали качество жизни, но не сообщали о нем, и ни в одном не оценивали рентгенологическое прогрессирование). Доля ответивших на лечение в соответствии с Критериями ответа на терапию псориатического артрита Доля людей c улучшением при лечении увеличилась на 16%, или 16 человек из 100 (от 4 до 28%). Улучшение отмечалось у 37 человек из 100 принимавших метотрексат. Улучшение отмечалось у 21 человека из 100 принимавших плацебо. Функция (более низкие оценки соответствуют лучшей функции) Функция улучшилась на 10% (от 3 до 17%), или 0,30 балла (от 0,09 до 0,51 балла) по шкале от 0 до 3 (ожидается, что это значимо для пациентов). Люди, принимавшие метотрексат, оценили свою функцию на 0,7 балла. Люди, принимавшие плацебо, оценили свою функцию на 1,0 балл. Активность заболевания (более низкая оценка соответствует меньшей активности заболевания) Активность заболевания улучшилась на 3% (от улучшения на 7% до ухудшения на 1%), или 0,26 балла (от улучшения на 0,65 балла до ухудшения на 0,13 балла) по шкале от 0 до 10. У людей, принимавших метотрексат, показатель активности заболевания составил 3,8 балла. У людей, принимавших плацебо, показатель активности заболевания составил 4,06 балла. Серьезные неблагоприятные события (большее число событий соответствует большему вреду) При приеме метотрексата о серьезном неблагоприятном событии сообщали на 2%, или 2 человека из 100, меньше людей (от уменьшения на 5% до увеличения на 1%). У 1 человека из 100, принимавших метотрексат, отмечалось серьезное неблагоприятное событие. У 3 человек из 100, принимавших плацебо, отмечалось серьезное неблагоприятное событие. Выбывание из исследования из-за неблагоприятных событий (большее число событий соответствует большему вреду) На 1% людей больше, или на 1 человека из 100 больше (от уменьшения на 4% до увеличения на 6%) выбыло из исследования из-за лечения метотрексатом. Лечение прекратили 6 человек из 100 принимавших метотрексат. Лечение прекратили 5 человек из 100 принимавших плацебо. Доказательства низкого качества позволяют предположить, что метотрексат, возможно, приносит немного больше пользы, чем плацебо, в отношении некоторых исходов (например, улучшение функции), но не превосходит плацебо по другим исходам (например, снижению активности заболевания). Мы оценили качество доказательств как низкое из-за недостатков в дизайне испытаний и неточности (некоторые результаты имели значение для пациентов, а некоторые нет). Мы не уверены, причиняет ли метотрексат больше вреда, чем плацебо, из-за небольшого числа сообщаемых событий. www.cochrane.org Веро-метотрексатОбщая информацияО препарате:Показания и дозировка:Метотрексат входит в состав многих схем химиотерапевтического лечения, в связи с чем, при выборе пути введения, режима и доз в каждом индивидуальном случае следует руководствоваться данными специальной литературы. Метотрексат-Эбеве для инъекций может вводиться внутримышечно, внутривенно, внутриартериально или интратекально. Таблетки Метотрексата-Эбеве принимают внутрь перед приемом пищи, не разжевывая. Передозировка:При случайной передозировке метотрексата рекомендуется использовать специфический антидот — кальция фолинат. Введение Кальция фолината следует начать по возможности немедленно, желательно в течение первого часа, в дозе, равной или превышающей дозу метотрексата; последующие дозы вводят по мере надобности в зависимости от концентрации метотрексата в сыворотке крови. Для предупреждения преципитации метотрексата и/или его метаболитов в почечных канальцах проводят гидратацию организма и ощелачивание мочи. При передозировке при интратекальном введении, сразу после того, как выявлена передозировка, следует произвести повторные люмбальные пункции для обеспечения быстрого дренажа спинномозговой жидкости, возможно нейрохирургическое вмешательство с вентрикулолюмбальной перфузией. Все эти процедуры следует выполнять на фоне интенсивной поддерживающей терапии и системного введения больших доз кальция фолината. Побочные эффекты:Противопоказания:Взаимодействие с другими лекарствами и алкоголем:Одновременное применение высоких доз метотрексата с различными нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), включая аспирин и другие салицилаты, азапропазон, диклофенак, индометацин и кетопрофен токсичность метотрексата может усиливаться, и в ряде случаев возможно тяжелое токсическое действие, иногда даже с летальным исходом. При соблюдении специальных мер предосторожности и проведения соответствующего мониторинга применение метотрексата в низких дозах (7,5-15 мг в неделю), в частности при лечении ревматоидного артрита, в комбинации с НПВП не противопоказано. Одновременное использование сульфаниламидов, производных сульфонилмочевины, фенитоина, фенилбутазона, аминобензойной кислоты, пробеницида, пириметамина или триметоприма, ряда антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, хлорамфеникол), непрямых антикоагулянтов и гиполипидемических препаратов (холестирамин) усиливает токсичность метотрексата. Антибиотики, плохо всасывающиеся в ЖКТ (тетрациклины, хлорамфеникол), снижают абсорбцию метотрексата и нарушают его метаболизм вследствие подавления нормальной микрофлоры кишечника. Ретиноиды, азатиоприн, сульфасалазин повышают риск развития гепатотоксичности. Парентеральное применение ацикловира на фоне интратекального введения метотрексата повышает риск развития неврологических нарушений. Поливитаминные препараты, содержащие фолиевую кислоту или ее производные, могут снизить эффективность терапии метотрексатом. L-аспарагиназа является антагонистом метотрексата. Проведение анестезии с использованием динитрогена оксида может привести к развитию непредсказуемой тяжелой миелосупрессии и стоматита. Амиодарон может способствовать изъязвлению кожи. Метотрексат снижает клиренс теофиллина. У нескольких пациентов с псориазом или грибовидным микозом, получавших лечение метотрексатом в комбинации с PUVA-терапией (метоксален и ультрафиолетовое облучение) был выявлен рак кожи. Следует соблюдать осторожность при одновременном введении эритроцитарной массы и метотрексата. Сочетание с радиотерапией может увеличивать риск некроза мягких тканей. Метотрексат может снижать иммунологический ответ на вакцинацию. При одновременном введении с живой вакциной могут развиться тяжелые антигенные реакции. Беременность и кормление. Не применяется. Состав и свойства:Действующее вещество: Метотрексат. Противоопухолевое, цитостатическое средство группы антиметаболитов-аналогов фолиевой кислоты. Ингибирует дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных). Тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз (в S-фазе). Особо чувствительны к действию метотрексата ткани с высокой пролиферацией клеток: опухолевая ткань, костный мозг, клетки эпителия слизистых оболочек, эмбриональные клетки. Кроме того, метотрексат обладает иммуносупрессивными свойствами. Наряду с противоопухолевым обладает иммуносупрессивным действием. Список Б. Раствор для инъекций и концентрат для приготовления раствора для инфузий: в защищенном от света месте при температуре 15- 25°С. Таблетки: в защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте. www.unian.net  (пока оценок нет) Загрузка...Поделиться с друзьями:
Твитнуть
Поделиться
Поделиться
Отправить
Класснуть
Похожие публикации
detector | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Согласно действующим рекомендациям Европейской лиги против ревматизма (European League Against Rheumatism — EULAR), пациентам с впервые диагностированным ревматоидным артритом (РА) следует назначать метотрексат в качестве монотерапии или в комбинации с другими болезньмодифицирующими (базисными) противоревматическими препаратами (БМПРП) независимо от приема глюкокортикостероидов; лечение должно быть направлено на достижение ремиссии или снижение активности заболевания; если на протяжении 3 мес улучшения не отмечено или в течение 6 мес первоначальная цель не достигнута, терапия должна быть изменена. Однако, если принять во внимание результаты нового исследования, часть этих рекомендаций, возможно, следует пересмотреть.
