Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит. Симптомы и лечение ревматоидного артрита

Олег Фомин, заместитель главного врача по медицинской части УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска, врач-ревматолог высшей категории:
C этим заболеванием сталкивается 15% взрослых людей и 1-2% молодых людей. Что касается полового распределения, то это считается патологией женской половины населения: 75% женщин к 25% мужчин. Это связано с особенностями женского организма, с их половыми гормонами.

Анатолий Максимович, заведующий отделением ревматологии 1-ой ГКБ г. Минска:
У детей, которые заболевают до 16 лет, это заболевание называется не ревматоидным артритом, а ювенильный ревматоидный артрит. Течение этого заболевания и его клинические проявления несколько отличаются, чем у лиц боле пожилого возраста.

При остром начале обычно повышается температура тела, появляется болезненность, а затем отёк в одном или нескольких суставах, чаще симметричных. Однако симметричность поражений иногда становится очевидной не сразу, а в течение нескольких дней или недель от начала болезни. Поражаются, как правило, крупные суставы — коленные, голеностопные, лучезапястные, но иногда с самого начала болезни страдают мелкие суставы рук и ног. Типично для ювенильного ревматоидного артрита поражение суставов шейного отдела позвоночника. Все суставы резко болезненны, отёчны. Температура тела постепенно повышается и может достигать 38-39 °С. При этом нередко на коже туловища и конечностей появляется полиморфная аллергическая сыпь, увеличиваются периферические лимфатические узлы, печень и селезёнка.

Подострое начало болезни характеризуется менее яркой симптоматикой. Артрит, как правило, начинается с одного сустава — коленного или голеностопного. Сустав распухает, нарушается его функция, иногда даже без выраженной болезненности. У ребёнка изменяется походка, а дети до 2 лет перестают ходить. Наблюдают так называемую утреннюю скованность в суставах, выражающуюся в том, что больной после ночного сна чувствует некоторое время затруднение при движениях в суставах и самообслуживании. Он с трудом встаёт, походка его замедленна. Утренняя скованность может продолжаться от нескольких минут до 1 часа и более.

Ревматоидный артрит называют аутоиммунным заболеванием, это означает, что иммунная система начинает видеть врага в собственных клетках и вырабатывает против них атакующие антитела.

Анатолий Максимович:
В крови образуется ревматоидный фактор, то есть образуюется иммунный комплекс, циркулируя в крови, он откладывается на составных поверхностях, хотя может отложиться и в любом органе, поэтому это заболевание называется системным.

Основной мишенью ревматоидного артрита являются суставные хрящи, которые в норме выделяют специальную жидкость, необходимую для смазки и питания суставов, когда ревматоидный артрит поражает хрящ, сустав воспаляется и постепенно разрушается. Главной причиной такого патологического заболевания является наследственность.

Анатолий Максимович:
Предрасположенность к ревматоидному артриту позволяет на ранней стадии внести ясность, у кого заболевание может быть чаще, чем у других. Тому, у кого болели ревматоидным артритом мама, бабушка, тети, стоит быть осторожным, он должен избегать всех провоцирующих факторов, которые могут запускать ревматоидный артрит.

Среди причин развития ревматоидного артрита ученые выделяют и инфекцию, хроническая инфекция играет пусковую роль в механизме этого недуга, но заразиться этим заболеванием нельзя.

Анатолий Максимович:
Толчком к развитию ревматоидного артрита всегда является простуда, остро-вирусные инфекции, стресс, неадекватная физическая нагрузка.

Самой распространенной является суставная форма артрита.

Анатолий Максимович:
Для воспалительного процесса сустава характерны 4 показателя: боль, припухание, покраснение и нарушение функций.

Ревматоидный артрит — болезнь, которая несет симметричный удары, если страдает левая кисть, то будет страдать и правая. Со временем ревматоидный артрит будет захватывать все новые суставы, усиливая боль и ощущение скованности.

Для пациентов характерны ощущение утренней скованности, боль, припухлость суставов, изменение цвета кожи над ними. Утром им хочется размять суставы, разработать, иногда подержать над горячей водой. Иногда ревматоидный артрит относительно длительное время может проявляться моноартритом крупного, чаще коленного сустава.

Развернутая стадия болезни характеризуется деформирующим, деструктивным артритом, который характеризуется вывихами, подвывихами, деформацией пястно-фаланговых, межфаланговых и лучезапястных суставов — отклонение кисти во внешнюю сторону.

Чаще всего ревматоидный артрит поражает суставы конечностей. Но встречается и другая форма заболевания, при которой наряду с суставами страдают другие жизненно-важные органы.

Олег Фомин:
Страдает и сердце, и легкие, и почки, и кишечник. Ревматоидный артрит быстрее развивается на органе, который до этого имеет травму: перелом, ушиб.

Это тяжелое заболевание может поразить любую систему организма. Суставы, с которых начинается артрит, со временем разрушается необратимо.

Если у человека есть не меньше трех припухших суставов и отмечается утренняя скованность, то это повод идти к ревматологу. Спустя несколько недель после начала заболевания на рентген-снимках кистей и стоп можно выявить начальные признаки околосуставного остеопороза, а через несколько месяцев могут обнаружиться первые костные эрозии, а это классический признак ревматоидного артрита. Для подтверждения диагноза ревматоидного артрита больному назначаются лабораторные исследования.

В первую очередь, начиная лечение ревматоидного артрита, врачи уменьшают боль человека, чтобы он мог вернуться к обычной жизни.

Но эти препараты не влияют на само воспаление в суставах. Только с помощью базисных препаратов можно смягчить или затормозить прогрессировавшие болезни.

Олег Фомин:
Врач назначает группы препаратов, которые оказывают противовоспалительное действие, которые воздействуют на различные патогенетические цепочки развития болезни, на вещества, которые выделяются в ходе воспалительных реакций, чтобы притормозить эти процессы, вплоть до биологической терапии. Прием препаратов должен быть продолжительным и непрерывным. Пациент должен осознать, что заболевание хроническое, что его нужно лечить на протяжение всей жизни, нужно поменять образ жизни пациента, нужно поменять бытовые задачи, обратить внимание на обувь, облегчить нагрузку на сустав. Если сустав воспалился, не надо лежать дома, положив ногу на подушечку, нельзя допускать мышечную атрофию, нужно делать массаж, легкую нагрузку. Если лечение полноценное, то болевой синдром опускается, человек безболезненно встает, проводит основные действия, сам себя обслуживает.

Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70 %), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.

www.ctv.by

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит. Что это такое?

На сегодняшний день ревматоидный артрит является не только одним из самых распространенных аутоиммунных заболеваний, но и считается болезнью, которая до недавнего времени грозила неминуемым поражением суставов и приводила к тяжелой инвалидности. Вопреки бытующему мнению, что артритом болеют только старики, поражением суставов в последние годы все чаще страдают люди в расцвете сил от 30 до 50 лет. Симптомы ревмотоидного артрита всем известны — это постоянная боль в суставах, затруднение движения, особенно по утрам. Чем больше запущена болезнь, тем больше суставы деформируются и разрушаются. Но при артрите поражаются не только суставы, а еще и происходят необратимые изменения в позвоночнике, сосудах, легких, почках и даже в коже. Артрит — одно из самых коварных заболеваний, наряду с патологическими изменениями в суставах быстрыми темпами развивается и атеросклероз сосудов. Поэтому очень часто ревматоидный артрит сопровождают различные заболевания сердца и сосудов, которые намного повышают риск развития инсульта, инфаркта и сердечной недостаточности.

Врачам пока не удалось до конца выяснить, почему у человека внезапно начинают воспаляться суставы. Точно известно только то, что толчок к началу болезни дает сбой в иммунной системе. Провокационными факторами могут стать переохлаждение , стрессы , травмы суставов и инфекции. Банальные ОРЗ , ангина и грипп могут осложнятся ревматоидным артритом.

Что происходит?

Развивается болезнь постепенно и незаметно. Человек может хорошо себя чувствовать, вести привычный образ жизни, а тем временем в его организме уже появились антитела, вызывающие повреждение собственных тканей. Как только этих антител накапливается достаточно много, они начинают свою разрушительную деятельность — атакуют суставы и вызывают воспалительные реакции. Пораженные суставы постепенно деформируются и не могут нормально работать.

Чем это проявляется?

Как правило, ревматоидный артрит имеет достаточно четкий набор симптомов: утренняя скованность в суставах, продолжающаяся не менее 1 часа

• артриты суставов кисти
• симметричность поражения суставов
• т.н. ревматоидные узелки — подкожные уплотнения в области локтей (встречаются у 10-20% больных).

На более поздних стадиях заболевания могут поражаться периферические нервы, сосуды, сердце, легкие, почки и другие органы.

Для болезни характерно умеренное повышение температуры, бессонница и отсутствие аппетита.

В отсутствие лечения ревматоидный артрит приводит к постепенному разрушению пораженных суставов.

Диагностика

Ни в коем случае нельзя ждать, что все само собой пройдет. При первых признаках болезни срочно записывайтесь на прием к врачу-ревматологу .Только он может отличить ревматоидный артрит от похожих заболеваний и поставить правильный диагноз.

Выслушав ваши жалобы и осмотрев суставы, врач обязательно назначит биохимический и иммунологический анализы крови .

Чтобы определить степень поражения суставов, будет выполнен рентген, артроскопия или магнитно-резонансная томография суставов . Если потребуется, сделают пункцию и возьмут на исследование суставную жидкость.

При поражении внутренних органов может понадобиться консультация других специалистов: кардиологов , гастроэнтерологов , пульмонолого в и т.д.

Лечение

К сожалению, волшебных таблеток, избавляющих пациентов от ревматоидного артрита быстро и навсегда, ученые пока не изобрели. Однако лечить болезнь можно и нужно.

Современные средства от ревматоидного артрита тормозят развитие болезни, снимают неприятные симптомы и предотвращают появление осложнений. Они бывают двух видов: противовоспалительные и иммуномодулирующие. Первые снимают воспаление и уменьшают боль. Вторые угнетают иммунные реакции и тем самым борются с самой болезнью. Необходимо иметь в виду, что все эти препараты придется пить очень и очень долго, возможно даже всю жизнь. К тому же они часто вызывают побочные реакции, поэтому принимать их нужно только под контролем врача.

Хороший лечебный эффект при артрите дают физиопроцедуры, за исключением тех, которые нагревают пораженный сустав. Особенно помогает

низкочастотная магнитотерапия и низкочастотная лазеротерапия . Также больным показаны лечебный массаж и лечебная физкультура .

Один из методов лечения хирургический.

За последние годы возможности ревматологов для диагностики и лечения артрита заметно улучшились. Сегодня с помощью иммунологической диагностики крови ревматоидный артрит возможно выявить на самой ранней стадии, а УЗИ и компьютерная томография суставов позволяет обнаружить изменения уже тогда, когда еще рентген их не показывает. Ранняя диагностика артрита крайне важна, она позволяет врачу выигрывать драгоценное время и начать лечение в самом начале развития болезни. Но не менее важно и лечение, тут должна быть правильно выбрана терапия. Самыми эффективными современными препаратами для лечения ревматоидного артрита считаются генноинженерные биопрепараты, которых нередко называют «биологическими агентами». В мире зарегистрировано только 10 таких биопрепаратов, из них 7 уже продаются в нашей стране. Биопрепараты представляют собой инновационные лекарства, которые действуют точечно и подавляют воспаление конкретной клетки, не нанося при этом вреда иммунной системе. В связи с появлением эффективных препаратов для лечения ревматоидного артрита сегодня стало возможным контролировать это заболевание, сохранить нормальное функционирование суставов и работоспособность пациента. Биопрепараты назначаются только в виде инъекций и стоят они недешево. Их следует применять в сочетании с основными методами базисной терапии, которая заключается в применении нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов. К сожалению, все мы не заботимся о своем здоровье до тех пор, «пока гром не грянет». Мало кто задумываются о профилактике артрита, пока на примере близкого человека воочию не убедится в том, насколько опасно и коварно это заболевание. А между тем, пройти раннюю диагностику артрита следует всем: — у кого кто-то из родителей или родственников болен ревматоидным артритом; — кто длительное время вынужден стоять на ногах из-за специфики работы; — кто занимается профессиональными видами спорта; — у кого имеется лишний вес; — кто переболел ангиной и другими инфекционными заболеваниями, в том числе мочеполовой системы. Если вам поставили диагноз «ревматоидный артрит», то точно соблюдайте назначенную врачом терапию. Соблюдайте здоровый образ жизни, откажитесь от вредных привычек.

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ И ЖИВИТЕ ДОЛГО!

www.16gp.by

Университет

Мне поставили диагноз ревматоидный артрит. Расскажите о причинах и методах лечения заболевания… Галина В., Гродненская обл.

Ревматоидным артритом (РА) страдает 0,5–1% населения Земли. Женщины — в 2–3 раза чаще. Пик болезни приходится на 30–55 лет.

Это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, поражающее преимущественно суставы и приводящее к необратимым структурным изменениям в них. Иммунная система начинает реагировать на собственные ткани организма и вырабатывать атакующие патологические антитела (аутоантитела).

Причины РА окончательно не установлены. Предполагается участие сразу нескольких факторов:

• внешней среды (вирусы Эп-штейна–Барр, парвовирус В19, ретровирусы, микобактерии, кишечные бактерии, микоплазма, токсины, в т. ч. компоненты табака, аллергены и др.);

• генетических (при наличии ревматоидного артрита у кровных родственников риск повышается в 16 раз);

• гормональных (сниженное содержание кортизола — гормона коры надпочечников, нарушение баланса половых гормонов (эстрогены/андрогены) со смещением в сторону преобладания эстрогенов, повышение уровня пролактина создают предпосылки для аутоиммунных нарушений и повышают вероятность РА, прием контрацептивов; беременность снижает риск у женщин) и др.

Что поражает?

Место «катастрофы» — синовиальная оболочка сустава. На начальном этапе воспаление в ней носит неспе-цифический характер. Однако через несколько месяцев синовиальная оболочка начинает разрастаться, превращаться в опухолеподобную структуру — паннус, который наползает на костные структуры и способствует развитию эрозий (костных дефектов) и с течением времени приводит к необратимым деформациям и разрушению сустава. Наиболее характерные деформации образно называются «шея лебедя», «пуговичная петля», «ульнарная девиация». Воспалительный процесс также может затронуть сердечно-сосудистую систему, почки, легкие и др. Внесуставные проявления чаще стерты в клинической картине РА.

С каких симптомов начинается

В большинстве случаев — с поражения мелких суставов кистей. Артрит, как правило, носит симметричный характер и сопровождается болью, припуханием, ограничением подвижности, изменяется внешний вид сустава (сглаженность контуров, увеличение в объеме за счет скопления жидкостей, при пальпации ощущается повышение температуры в этой области).

Появлению боли в суставах могут предшествовать чувство немотивированной слабости, усталости, разбитости, скованности, иногда — незначительное повышение температуры до 37,3–37,5oС.

Как устанавливается диагноз

Ревматоидный артрит диагностируется по критериям Американской ассоциации ревматологов (1987 г.):

• наличие утренней скованности не менее 60 мин.;

• артрит пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов;

• воспаление 3 и более суставных областей;

• симметричный характер поражения;

• наличие ревматоидного фактора (особого белка крови, который вырабатывается против своих же белков — иммуноглобулинов и воспринимает их как чужеродные структуры);

• рентгенологические изменения (краевые костные эрозии в суставах);

Для постановки диагноза необходимо не менее 4 клинико-лабораторных критериев, а внешние проявления (первые 4 из вышеперечисленных) должны быть 6 недель и более.

Чтобы диагностировать РА максимально рано, назначается анализ крови на наличие цитруллиновых антител — аутоантител, направленных против участка белка (пептида), который содержит нестандартную аминокислоту цитруллин, не присутствующую обычно в организме. Обнаружение цитруллиновых антител с высокой вероятностью свидетельствует о развитии РА, в т. ч. при отсутствии классических клинических проявлений в дебюте и отрицательной пробе на ревматоидный фактор.

«Пожизненная» терапия

Наиболее действенным в плане «ответа» на терапию считается промежуток времени до 3 месяцев от начала заболевания. Данный период получил название «окно возможностей». Лечение, предпринятое в это время, повышает шансы на ремиссию.

Немедикаментозное лечение. В основе — изменение образа жизни. Необходимо избегать инфекции, стрессов, отказаться от курения и приема алкоголя (выявлена связь между количеством выкуриваемых сигарет и эрозивными изменениями в суставах, появлением ревматоидных узелков и поражением легких у мужчин), ограничить употребление поваренной соли, твердых жиров (сало, масло) и легкоусвояемых углеводов (сладостей, сдобы и др.), поскольку их избыток способствует поддержанию воспалительного процесса.

Пища должна содержать достаточно витаминов и микроэлементов (особенно важны кальций и витамин D), полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло). Важно нормализовать массу тела, и хотя напрямую избыточный вес не ассоциируется с активностью РА, но может быть пусковым фактором для сахарного диабета при лечении глюкокортикостероидными гормонами. Противопоказана смена климата.

Медикаментозное лечение. Осуществляется симптоматической и болезньмодифицирующей группами лексредств. К первой относятся нестероидные противовоспалительные и препараты глюкокортикостероидных гормонов, уменьшающие боль, воспаление, припухание. Вторая группа — «базисные» препараты, которые действуют на патологический процесс.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Подавляют активность циклооксигеназы — фермента, участвующего в синтезе веществ, необходимых как для нормального функционирования ряда органов и систем, так и поддерживающего воспалительный процесс. Выделяются селективные (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) и неселективные
(ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен) препараты, которые назначаются с учетом сопутствующих заболеваний. При патологии со стороны ЖКТ предпочтение отдается селективным.

Препараты глюкокортикостероидных гормонов. На определенном этапе оказывают положительное действие. Их прием в течение 12 месяцев позволяет уменьшить эрозии. В малых дозах помогает предотвратить или замедлить формирование паннуса, минимизировать побочные эффекты.

Глюкокортикостероиды принимаются в таблетках, в виде пульс-терапии (внутривенного введения больших доз в течение 30–60 мин. 3 дня подряд) и локальной терапии (внутрисуставного или периартикулярного введения депо-медрола, дипроспана и др). Пульс-терапия назначается пациентам с тяжелыми системными проявлениями ревматоидного артрита и при лечении особых форм (синдрома Фелти, болезни Стилла), позволяет быстро подавить активность процесса. Локальная терапия купирует обострение суставного синдрома на фоне базисной, приводит к временному улучшению. Действует 3–4 недели. Однако повторные инъекции в один и тот же сустав рекомендуется проводить не чаще 3 раз в год.

«Базисная» терапия. Направлена на замедление прогрессирования патологического процесса (костно-деструктивных изменений в суставах). Назначается пожизненно, и требует строгого мониторинга лабораторных показателей.

Препараты первой линии — цитостатические иммуносупрессанты и препараты с ммуномодулирующим эффектом (метотрексат, сульфасалазин лефлюномид) имеют хорошую доказательную базу и замедляют рентгенологическое прогрессирование РА, снижают потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах и глюкокортикоидах, обладают оптимальным соотношением эффективности и токсичности. Действие развивается через 1,5–3 месяца.

Лексредства второй линии (препараты золота, циклоспорин А) назначаются при непереносимости препаратов первой линии. Эффект наступает через 3–6 месяцев.

Финал с осложнениями

Более тяжелые варианты течения РА — синдром Фелти, характеризующийся поражением суставов, увеличением размеров печени и селезенки, снижением уровня лейкоцитов в крови, и болезнь Стилла, при которой страдают внутренние органы, кожные покровы, повышается температура тела (лихорадка) и изменяются лабораторные показатели.

Развиваются подвывихи, контрактуры с разрушением суставных поверхностей, тугоподвижность. Повышается риск ранних сердечно-сосудистых катастроф вследствие атеросклеротического процесса, остеопороза (снижается плотность костной ткани).

Тяжелое осложнение — амилоидоз, при котором в организме синтезируются белки аномальной структуры, откладываются в органах (чаще в почках) и тканях и нарушают их нормальную работу.

Ранняя диагностика и адекватное лечение позволяют замедлить прогрессирование заболевания.

Наталья МАРТУСЕВИЧ, доцент 3-й кафедры внутренних болезней БГМУ, канд. мед. наук
Медицинский вестник, 13 ноября 2008

www.bsmu.by

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов.

Частота встречаемости — 1% в общей популяции. Преобладающий возраст — 22—55 лет. Преобладающий пол — женский (3:1).

Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В роли вероятной причины могут выступать различные вирусы, бактерии, травма, аллергия, наследственность и другие факторы.

Признаки ревматоидного артрита

1. Общие признаки: утомляемость, небольшое повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, похудание.

2. Поражение суставов

• Симметричность поражения суставов — важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)
• Утренняя скованность суставов длительностью более 1 часа
• Ревматоидная кисть: деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «руки с лорнетом»
• Ревматоидная стопа: деформация I пальца
• Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные деформации
• Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
• Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, нарушение глотания

3. Поражение околосуставных тканей

• Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кист
• Бурситы, особенно в области локтевого сустава
• Поражение связочного аппарата с развитием повышенной подвижности и деформаций
• Поражение мышц: атрофия мышц, чаще лекарственные (стероидные, а также на фоне приёма пеницилламина или аминохинолиновых производных).

4. Системные проявления

• Ревматоидные узелки — плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в лёгких). Наблюдают у 20—50% пациентов
• Язвы на коже голеней
• Поражение глаз
• Поражение сердца
• Поражение лёгких
• Поражение почек
• Поражение нервной системы
• Воспаление артерий
• Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени; снижение количества тромбоцитов
• Синдром Шёгрена — сухость слизистой оболочки глаз, рта
• Остеопороз (разрежение костной ткани)
• Амилоидоз
• Синдром Фелти, включающий снижение в крови нейтрофилов, увеличение селезенки, системные проявления, часто приводит к развитию неходжкенской лимфомы
• Синдром Стилла: лихорадка 39 °С и более в течение одной и более недель; суставные боли 2 недели и более; пятнистая сыпь цвета сёмги, появляющаяся во время лихорадки. Могут присутствовать боль в горле, увеличение лимфатических узлов или увеличение селезенки.

Диагностика ревматоидного артрита

• В общем и биохимическом анализе крови: анемия, увеличение СОЭ, повышение содержания с-реактивного белка
• Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов
• Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70—90% случаев
• Общий анализ мочи: белок в моче
• Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987)

По крайней мере 4 из следующих признаков: утренняя скованность более 1 часа; артрит 3-х суставов и более; артрит суставов кистей; симметричный артрит; ревматоидные узелки; положительный ревматоидный фактор; рентгенологические изменения

Первые четыре критерия должны существовать по меньшей мере в течение 6 недель. Чувствительность данных критериев — 91,2%, специфичность — 89,3%.

Лечение ревматоидного артрита

Лекарственная терапия включает применение четырех групп препаратов:

1. нестероидные противовоспалительные препараты,
2. базисные препараты,
3. глюкокортикостероиды (гормоны),
4. биологические агенты.

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность. Мелоксикам (Мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки. Целекоксиб (Целебрекс) — назначается по 100-200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза. Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, сульфазалазин, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты, циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (Сандиммун), ремикейд (инфликсимаб), энбрел (этанерцепт), препараты системной энзимотерапии (Вобэнзим, Флогэнзим), лефлуномид (Арава) и другие. Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

В лечении ревматоидного артрита применяют системную энзимотерапию, чаще препарат Вобэнзим. Препарат оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее и вторично обезболивающее действие. Это позволяет широко применять его при ревматоидном артрите в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами, базисными препаратами, гормонами. Назначают по 7-10 таблеток 3 раза в день за 30 минут до еды; таблетки запивают стаканом воды, не разжевывая. Поддерживающая терапия — 3-5 таблеток 3 раза в сутки.

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения. Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является Дипроспан, оказывающий продленное действие.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы. Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2-1:4.

Умеренная активность болезни при недостаточной эффективности иных методов лечения требует назначения гормонов в малых поддерживающих дозах (5-7,5 мг на эквивалент преднизолона) в комбинации с другими лекарствами, в первую очередь с препаратами системной энзимотерапии (Вобэнзим по 3-5 таблеток 3 раза/день).

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза — восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердый сыр, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами. Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоротическим средствам, является Миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения — по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (Кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь — гемосорбция и плазмаферез). Лазеротерапия особенно показана в ран­ней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10-20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические ме­тоды лечения. В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов. При появлении более стойких изменений в су­ставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи. Ле­чебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего вос­становления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обсле­доваться ревматологом. Больные с медленно прогрес­сирующим течением без поражения внутренних органов должны обследоваться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2-4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегод­но вне фазы обострения. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоак­тивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирую­щем процессе — лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах — лечение грязе­выми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

www.minskclinic.by

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое воспалительное мультисистемное заболевание с прогрессирующим течением суставного процесса, для которого наиболее характерно поражение суставов в виде полиартрита.
​ Болезни системы движения — частая патология у пожилых людей. Органы опоры и движения закономерно изменяются в процессе старения. Изменения в опорно-двигательном аппарате с возрастом характеризуются диффузными дистрофически-деструктивными нарушениями с преобладанием остеопоротических (разрежение плотности кости), атрофических или гиперпластических процессов (образование отложений солей), а также снижением механизмов адаптации. Известно большое количество заболеваний суставов и позвоночника.
​ Среди воспалительных заболеваний суставов у пожилых людей особое место занимает ревматоидньй артрит. Это воспалительное заболевание, характеризующееся системным поражением соединительной ткани, проявляющееся воспалением суставов с клиническим течением по типу прогрессирующего полиартрита и нередким вовлечением в процесс внутренних органов и других функциональных систем организма. Наличие у пожилого человека множественных очагов хронической инфекции, особенно в мочеполовой и пищеварительной системах, наклонность к вирусным заболеваниям вследствие развивающегося с возрастом иммунного дефицита, согласуются с учащением ревматоидного артрита у людей этого возраста.
​ Клиника его складывается из ряда синдромов, из которых, нередко, основным является только суставной. У 85% больных он определяет клинику заболевания, а у 25% сочетается с другими клиническими признаками поражения внутренних органов.
​ Суставной синдром характеризуется стойким, прогрессирующим воспалением, часто симметричным, преимущественно мелких суставов кистей и стоп, но могут поражаться и крупные (локтевой, коленный, лучезапястный). Может быть поражение одного сустава — моноартрит, нескольких суставов — олигоартрит; множественные воспаления суставов — полиартрит.
​ Начало ревматоидного артрита характеризуется болью, изменением формы, покраснением и ограничением движений. Типичным является симптом «утренней скованности». Формируются подвывихи, обездвиживание суставов, «сращения суставов», которые развиваются вследствие атрофии тех мышц, которые ближе всего расположены к пораженным суставам. У некоторых больных, кроме поражения суставов, развиваются ревматоидные узелки на коже, поражаются внутренние органы.
​ Чаще всего встречаются суставно-сердечная, суставно-легочная, суставно-почечная, суставно-глазная формы (формируется «ревматоидное сердце», «ревматоидное легкое» и т. д.).
​ У многих больных, вследствие недостатка железа в организме, обнаруживается малокровие. Возможно два варианта течения ревматоидного артрита у пожилых:
• доброкачественное (медленное течение, редкие обострения, длительные периоды вне обострения);
• крайне тяжелое (характеризуется всеми выраженными проявлениями заболевания, упорными болями в суставах, нарушением функции суставов и др.).
​ Диагноз ревматоидного артрита, тактика лечения определяется только врачом.
​ Чаще всего РА болеют женщины среднего возраста, однако и среди пожилых это заболевание встречается нередко и имеет особенности, затрудняющие его своевременное распознавание. На этот возраст начало заболевания приходится у 15–29% больных. Заболеваемость РА с возрастом увеличивается и среди лиц старше 60 лет становится максимальной. Следует отметить, что число больных пожилого возраста увеличивается за счет показателя болезненности, объединяющего как пациентов, впервые заболевших в пожилом возрасте, так и заболевших в молодом возрасте, но достигших пожилого. Заболеваемость РА в популяции составляет 30 случаев на 10 000, ее пик приходится на 40–60 лет. Распространенность обычно варьирует на уровне 1% и в 4 раза чаще встречается среди курильщиков, чем некурящих. В некоторых группах этнических американцев распространенность данного заболевания достигает более высокого уровня (5–6%), а среди африканцев Карибского региона – более низкого. Среди родственников I степени родства распространенность составляет 2–3%, а среди монозиготных близнецов – примерно 15–20%. РА сильно ассоциирован с HLA маркером DR-4 (W4, W14 и W15 ассоциированы с болезнью, а W10 и W13 являются протективными), поэтому семейный анамнез является важным фактором риска.
​ Несмотря на то, что под РА у людей пожилого возраста обычно понимается артрит с началом заболевания с 60 лет, некоторые авторы под этим термином подразумевают РА с началом заболевания с 50 лет, поскольку считают, что симптоматика РА в этих возрастных группах схожа. Более того, РА с началом заболевания после 75 лет имеет такие же особенности. Таким образом, для упрощения восприятия информации, под «РА пожилых» (РАП) будет пониматься РА с началом заболевания после 50 лет.
​ Следует отметить, что соотношение женщин и мужчин, заболевших в молодом возрасте составлявшее от 3:1 до 5:1, в старшей возрастной группе (70 лет и старше) снижается и приближается к 1:1.
​ Среди признаков артрита можно отметить опухлость сустава, потерю его нормальной формы, сустав теряет подвижность, а кожа над ним краснеет, иногда человека беспокоит лихорадка. Артрит может появляться резко, тогда это — острый артрит. Если болезнь формируется постепенно, то она может перерасти в хроническую форму. Факторы, влияющие на формирование артрита – это различные инфекции, аллергии, нарушение питания суставов. Артрит может стать самостоятельным заболеванием, но может и так получиться, что проявление иного заболевания вызывает артрит. Если обратиться к статистике, то каждый сотый человек вне зависимости от возраста болел артритом. Около 80% людей старше 65 лет в основном подвержены этому заболеванию. Факторы риска Факторами риска заболеть артритом могут быть генетические и приобретённые. Так, первые, это — наследственная патология суставов, вторыми могут стать курение, лишний вес, всяческие аллергии. Признаки артрита Покраснение кожи и увеличение температуры в области поражённого сустава, чувство скованности и болевые ощущения, припухлость и ограничение подвижности. В особо тяжёлых случаях может появиться лихорадка, общая слабость и лейкоцитоз. Воспалительные процессы, возникая во внутренней — синовиальной оболочке сустава, ведут к накапливанию экссудата, что в свою очередь может повлечь распространение воспаления на иные составляющие сустава: хрящи, эпифизы костей, капсулу сустава и околосуставные связки, сухожилия и сумки. Виды артрита Артрит одного сустава (моноартрит), двух-трех суставов (олигоартрит), многих суставов (полиартрит). В зависимости от видов повреждения суставов артриты подразделяются на: — травматический артрит. Он возникает при закрытом и открытом повреждении сустава, и при часто повторяющейся его легкой травматизации. Этот артрит ещё называют вибрационным; — дистрофический артрит. Причиной его возникновения может послужить нарушение обмена веществ, переохлаждение, физическое перенапряжение, недостаток витаминов, нарушение гигиенических условий труда и жизни в быту; — инфекционный артрит. Он связан с существованием той или иной инфекции в организме человека. Острый артрит развивается резко, сопровождаясь сильными болями в области сустава. Хронический артрит начинается постепенно, лишь иногда напоминая о себе слабыми болями. Снизить интенсивность артрита почти всегда можно за несколько дней (иногда месяцев). Боль проходит, подвижность сустава восстанавливается. Главной задачей при лечении артрита является необходимость избежать повторного проявления воспалительной активности. Артрит нуждается в продолжительном непрерывном лечении, постоянном контроле врача и особых способах профилактики. Лечение артрита К сожалению, это весьма сложный и долгий процесс. Направлен он должен быть на сокращение проявлений заболевания, восстановление обмена веществ в поражённой области, насколько это только возможно сохранение функций поврежденных суставов. Лечение артрита состоит из двух факторов, которые мешают выздоровлению: 1. устранение первоочередных причин появления артрита; 2. лечение непосредственно заболевания, вызвавшего артрит. В зависимости от видов артрита и степени воспаления сустава лечение этого заболевания может быть комплексным, длительным или системным. Оно должно включать в себя способы влияния на восстановительные процессы в хрящевых тканях и способы воздействия на весь организм человека целиком. Методами лечения артрита являются фармакологические, нефармакологические и хирургические. Фармакологические методы. Это местная терапия кремами и мазями и внутрисуставная терапия или периартикулярное введение глюкокортикостераидов. К нефармакологическим методам лечения относятся подбор специальной ортопедической обуви с мягкими подошвами и фиксированной пяткой; использование супинаторов, ношение наколенников; ходьба с тростью. Кроме этого, полезной будет лечебная гимнастика и сокращение нагрузок на суставы (похудение); физиотерапевтическое лечение массажами, тепловыми процедурами, магнитотерапией, лазеротерапией, иглорефлексотерапией, водолечением, ультразвуком и электроимпульсная стимуляция мышц. Помните, что избавление от вредных привычек вроде курения и чрезмерного употребления кофе также будет полезным.

Инструктор-валеолог УЗ 6-я ЦРКП
Цветкова Л.В.

poliklinika6.by

Ревматоидный артрит. Взгляд врача

Наталья Мартусевич, главный внештатный ревматолог Минздрава, доцент 3-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук

Достижений в решении проблемы РА в последние годы немало. Но особо хочу подчеркнуть понятие «окно возможностей». Это период, в течение которого назначенное лечение дает наилучший результат; по сути, отрезок времени, когда воспалительный процесс в синовиальной оболочке еще не специфический и не образовался паннус (видоизмененная синовиальная оболочка, способная к инвазивному росту и разрушающая костные структуры). Оптимально начать лечение в период до 3 месяцев с момента появления первых суставных жалоб.

Сколько стадий до вывиха
В развитии РА проходит несколько стадий. Сегодня выделяют доклиническую; раннюю, соответствующую понятию «окно возможностей»; развернутую; позднюю.
Доклиническая характеризуется иммунологическими изменениями и субклинически текущим артритом, выявить который можно только после специального обследования. Сейчас она активно изучается; предпринимаются попытки разработать стратегию ведения пациентов на этом этапе; заложить основы профилактики для определенной группы риска.
Ранняя стадия — когда клинические проявления еще только формируются, как правило, отсутствуют характерные симптомы. Именно здесь лечение наиболее эффективно.
При развернутой отмечаются симметричность суставного синдрома, утренняя скованность, системные проявления, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы кистей поражены. К сожалению, в ряде случаев у пациентов на этом этапе уже есть необратимые изменения в костно-суставной системе, не позволяющие цепко взять течение заболевания под контроль.
В поздней превалируют пролиферативные изменения в
суставах с невыраженной активностью, формируются вывихи, подвывихи, развиваются характерные деформации: «бутоньерка», «ласты моржа», «пуговичная петля» и др. Лечение, начатое в этот период, малоэффективно. Часто требуется хирургическая коррекция.
«Окно возможностей» позволяет врачу стремиться к максимально ранней терапии; служит основанием для разработки новых классификационных критериев РА, помогающих диагностировать заболевание именно на данном этапе. Их создали европейские и американские ревматологи в 2010 году, и это стало вторым значимым событием в ревматологии за последнее время. Применявшиеся ранее критерии AСR 1987 г. такой возможности не давали. Диагноз ставился на этапе развернутых клинических проявлений, когда любая терапия была уже малоэффективной.

Считаем баллы
Новые классификационные критерии стимулируют начинать лечение РА максимально рано, даже при отсутствии характерных изменений на рентгенограммах, и включают 4 раздела, учитывая: особенности суставного синдрома (количество суставов, их локализацию, размеры — мелкий/крупный); иммунологическую активность (наличие/отсутствие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), ревматоидного фактора); маркеры воспалительного процесса (уровень С-реактивного белка, СОЭ) и продолжительность суставного синдрома (до 6 недель и более). В зависимости от раздела каждой позиции присваивается определенный балл. Чем больше суставов вовлечено, тем больше баллов: 10 суставов и более — 4 балла. РА диагностируется, если пациент набирает 6 баллов и выше. При таких результатах, исключив другие заболевания со схожей клинической симптоматикой (остеоартроз, полисуставную подагру, саркоидоз и др.), назначают препараты базисной терапии (метотрексат, или сульфасалазин, или лефлуномид и др.).
Третий значимый шаг — формирование стратегии лечения до достижения цели («Treat to Target»). В результате — ремиссия или низкая активность заболевания после 6 месяцев терапии. В основу этой концепции положен принцип поэтапной корректировки лечения с изменением дозы препарата либо его замены. Контроль 1 раз в 3 месяца позволяет оценить эффективность назначенного курса, ведь действие базисного лекарства разворачивается, в среднем, к 2–3 месяцам приема, пройдя стадию накопления. При необходимости контроль можно делать чаще (определяет врач-ревматолог). Наилучший эффект достигается, когда коррекция дозы препарата осуществляется ревматологом совместно с пациентом, а не врачом другой специальности.
К следующему достижению можно отнести разработку рекомендаций по стратегии назначения базисной терапии и биологической генно-инженерной терапии РА. Курс препаратов базисной терапии следует начинать с момента постановки диагноза. Любое промедление снижает результативность и шансы пациента на ремиссию. Препарат № 1 в лечении РА — метотрексат, его эффективность в отношении замедления темпов рентгенологического прогрессирования доказана, он имеет хороший профиль безопасности, кардиопротективный эффект, снижая риск развития кардиоваскулярных осложнений у пациентов с РА, удобен в применении. Начальная доза составляет 12,5 мг один раз в неделю с последующим постепенным повышением дозы (при хорошей переносимости) до 20–30 мг в неделю. Метотрексат не навредит, если больному предстоит операция.
При обострении очагов хронической инфекции проводится курс антибактериальной терапии без отмены препарата. Обязательно сочетание с фолиевой кислотой (минимальная доза в неделю — 5 мг) вне дней приема метотрексата, что уменьшает риск побочных эффектов, наиболее значимые из которых — патология печени, поражение кроветворных структур (анемии, лейкопении).
При нерезультативности, непереносимости метотрексата либо изначальном наличии противопоказаний назначаются альтернативные лексредства. Сульфасалазин — наиболее действенный для пациентов с мягким течением РА, невысокой активностью заболевания; препарат выбора, когда есть еще и очаги хронической инфекции.
Лефлуномид сопоставим с метотрексатом, но превышает его по влиянию на качество жизни, т. е. дорогой. Однако государство изыскивает возможности и в случае неэффективности/непереносимости метотрексата и сульфасалазина нуждающимся пациентам этот медикамент выдается бесплатно по решению консилиума.
Исследования комбинированной и монотерапии не выявили, какая из них важнее. Сочетание препаратов несколько улучшает результативность лечения, зато повышает частоту развития побочных эффектов. Поскольку данные лексредства не имеют обезболивающего действия, а результат будет виден через 2–3 месяца, для сохранения функциональной способности пациентов в ряде случаев назначают малые дозы глюкокортикоидов — 4–8 мг метилпреднизолона или 5–10 мг преднизолона (так называемая бриджинг-терапия — до включения в работу базисного препарата). Доказано, что при раннем РА они обладают болезнь-модифицирующим эффектом — тормозят рентгенологическое прогрессирование заболевания. При правильном режиме дозирования и своевременном назначении глюкокортикоидных средств (ГКС) снижается вероятность формирования эрозий, т. е. рентгенологических изменений. После достижения клинической ремиссии при подборе адекватного объема базисной терапии следует постепенно снизить дозу ГКС и отменить их.

«Хитеры» и «клоны»
Если цели лечения метотрексатом не достигнуты и у пациента изначально плохой прогноз (высокий уровень АЦЦП, ревматоидного фактора, С-реактивного белка, большое число припухших и болезненных суставов), необходимо переходить к биологической
генно-инженерной терапии. Здесь препаратами выбора являются ингибиторы фактора некроза опухолей a — инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб. Эксперты рекомендуют их, т. к. уже имеется большой опыт применения этих лексредств в мире и доказана их эффективность. В настоящее время в Беларуси зарегистрированы инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухолей a) и адалимумаб (человеческие моноклональные антитела к фактору некроза опухолей a). Все препараты генно-инженерной биологической терапии замедляют темпы рентгенологического прогрессирования заболевания. При их применении вероятность достижения ремиссии выше. Основной недостаток — огромная стоимость.
Если эффект от лечения ингибиторами фактора некроза опухолей a отсутствует, то через 3 месяца назначаются препараты 2-й линии — ритуксимаб (мабтера) и тоцилизумаб (актемра). Вопрос выбора и очередности на сегодня остается дискутабельным.
А как же лексредства, использовавшиеся ранее в лечении РА — азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин? Сегодня они относятся к препаратам самой последней линии, т. к. доказанной эффективности для замедления процесса рентгенологического прогрессирования у них нет.
При достижении ремиссии в первую очередь отменяются препараты ГКС. Затем снижается доза биологических генно-инженерных препаратов с постепенным уходом от них, сокращается объем базисной терапии.
Пятый значимый шаг последнего десятилетия — формирование принципа персонифицированного подхода, предполагающего индивидуальные особенности больного (учет полиморфизма генов, ответственных за метаболизм лексредств, характер метаболизма и др.). Каждому пациенту — свое лекарство, сводящее к минимуму риск развития побочных эффектов, позволяющее достичь максимального клинического результата. Это направление активно развивается во всем мире, поскольку позволяет вывести терапию заболевания на более высокий уровень.
Практика показывает, что при своевременной диагностике РА в большинстве случаев поддается лечению. В среднем только до 5% пациентов нуждаются в специфической терапии.

www.medvestnik.by