Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических иммуновоспалительных заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации больных, отмечается высокий уровень преждевременной смертности вследствие РА. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
В статье рассмотрены клинические ситуации и алгоритмы ведения больных РА на различных стадиях заболевания (ранней, развернутой и поздней), подходы к лечению и профилактике остеопоротических переломов, а также кардиоваскулярных и гастроинтестинальных осложнений у пожилых больных. Главной целью терапии РА является достижение ремиссии или, как минимум, низкой активности заболевания. Выбор тактики лечения определяется стадией РА, активностью болезни, наличием факторов неблагоприятного прогноза, коморбидных состояний, а также эффективностью предшествующего лечения. Ранняя стадия РА является наиболее благоприятной для проведения эффективной базисной терапии. В соответствии с принципом «Treat to target» необходимы тщательное мониторирование активности заболевания (ежемесячно при умеренной и высокой активности, и каждые 3 мес. при низкой активности) и своевременная коррекция базисной терапии. В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) показано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, алгоритмы лечения, остеопороз, переломы, НПВП-гастропатии.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуации и алгоритмы лечения // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. –95.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения // РМЖ. 2016. №2. С. 89-95

Rheumatoid arthritis (RA) is one of the most common and severe chronic immune-mediated inflammatory diseases which result in early disability and high early mortality. Early diagnosis and active treatment of RA can improve prognosis and outcomes. The paper reviews clinical situations and management strategies of RA at different stages of the disease (i.e., early, advanced, and late), treatment algorithms, and approaches to prevent osteoporotic fractures, cardiovascular, and gastrointestinal complications in elderly patients. The main goal of RA therapy is to achieve remission or, at least, low disease activity. Treatment approach depends on RA stage, disease activity, factors associated with unfavorable outcome, comorbidities, and the efficacy of prior treatment. Basic therapy is the most effective in early RA. Treat-to-target approach recommends careful monitoring of RA activity (every month in high disease activity and every 3 months in low disease activity) and proper correction of basic therapy. In low efficacy of standard therapy with basic anti-inflammatory drugs, bioengineered drugs are recommended.

Keywords: rheumatoid arthritis, diagnostics, treatment approaches, osteoporosis, fractures, NSAID gastropathy.

For citation: Muradyants A.A., Shostak N.A. Rheumatoid arthritis: clinical situations and treatment algorithms // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. –95.

Статья посвящена ревматоидный артриту — клиническим ситуацииям и алгоритмам лечения

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся развитием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями [1]. РА ассоциирован с высоким риском кардиоваскулярных событий, остеопоротических переломов, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью пациентов. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
Течение болезни складывается из нескольких последовательных стадий: ранней, развернутой и поздней, каждая из них имеет свои клинические особенности и подходы к терапии.
Базовые принципы терапии РА («Treat to target» или «Лечение до достижения цели») [2, 3]:
1. Достижение ремиссии (DAS28 (суммарный индекс (включает упрощенный счет из 28 суставов), позволяет многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля его активности в повседневной практике) 15 мг/нед. рекомендуется использовать парентеральный путь введения (в/м или п/к). Также с целью минимизации побочных явлений необходимо назначение фолиевой кислоты 1 мг/cут (5 мг/нед.), исключая дни приема МТ.

Основные стратегии лечения раннего РА (рис. 1) [7]:
1. Монотерапия МТ c последующей заменой на другие БПВП (ЛФ, СС) через 3–6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости).
2. Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (МТ + СС или МТ + ЛФ), так и второго ряда (МТ + Плаквенил) и т. д.
3. Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) при сохраняющейся > 3–6 мес. высокой активности РА, а также при наличии ФНП. Например, МТ 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела.

II. Пациент с развернутым РА, не отвечающий на традиционные БПВП
Развернутая стадия РА – заболевание с отчетливо выраженной симптоматикой и длительностью болезни более 1 года. Суставной синдром имеет стойкий, симметричный и полиартикулярный характер с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выявляются признаки высокой или умеренной лабораторной активности, серопозитивность по РФ, эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографии. Если диагноз устанавливается впервые, то стратегия ведения больного та же, что и при раннем РА. В случае уже проводившегося лечения с недостаточным эффектом или непереносимостью синтетических БПВП (как в виде монотерапии, так и при комбинированном их использовании), а также наличием ФНП прибегают к назначению ГИБП (рис. 2). Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздействовать на отдельные звенья иммунопатогенеза РА и существенно улучшить состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК [8]. Установлено, что комбинация традиционных БПВП с ГИБП более эффективна, чем монотерапия.
Назначение ГИБП показано:
– при длительно сохраняющейся (> 3–6 мес.) высокой активности РА;
– при высокой активности заболевания 2-х лет, с выраженными признаками активного воспаления или без них (рис. 3). Неуклонное прогрессирование болезни приводит к формированию различных видов подвывихов и контрактур суставов, в связи с чем возрастает роль реабилитационных и ортопедических мероприятий.

Развитие остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним переломов является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни. Частота остеопоротических переломов среди больных РА в 1,5–2,5 раза выше, чем в общей популяции [9]. Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокин-зависимая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции [10]. Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и лечением, факторов риска.
РА-ассоциированные факторы риска ОП и переломов [11]:
– активность воспалительного процесса,
– рентгенологическая стадия,
– тяжесть функциональных нарушений (HAQ > 1,25),
– длительность болезни,
– прием ГК,
– высокий риск падений.
У больных РА прием ГК в 4–5 раз повышает риск вертебральных переломов и удваивает риск переломов бедра. При этом доказано, что не существует безопасной дозы ГК. Также следует помнить, что развитие переломов у больных, получающих ГК, происходит при более высоких значениях минеральной плотности ткани (МПК), чем при первичном ОП, поэтому антиостеопоротическую терапию следует начинать при значениях Т-критерия Литература

www.rmj.ru

Новая стратегия терапии ревматоидного артрита (на основании пересмотра рекомендаций Европейской антиревматической лиги по лечению синтетическими и биологическими базисными болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами)

Резюме. В статье проведен обзор обновленных рекомендаций Европейской антиревматической лиги (ЕULAR) по лечению ревматоидного артрита синтетическими и биологическими базисными болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (сБАРП и бБАРП). Пересмотр рекомендаций в 2013 г., проведенный рабочей группой EULAR, включает как общие вопросы терапевтической стратегии, так и более специфические аспекты, касающиеся инициации и продолжительности терапии, а также ее основных целей, и предполагает улучшение отдаленного прогноза пациента. В основе рекомендаций — данные доказательной медицины, а также мнение экспертов, с последующим формулированием каждого отдельного пункта по результатам дискуссии и после достижения консенсуса.

Основой современной терапевтической стратегии ведения пациентов с ревматоидным артритом (РА) является своевременное применение базисных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БАРП). На сегодняшний день накоплено достаточно данных доказательной медицины, свидетельствующих о том, что эти препараты характеризуются способностью замедлять прогрессирование костно-деструктивных изменений при РА, ассоциируются с улучшением функциональных параметров и качества жизни пациента и в целом улучшают отдаленный исход заболевания (Smolen J.S. et al., 2007).До недавнего времени БАРП было принято разделять на два основных класса: синтетические (сБАРП) и биологические (бБАРП). В обновленных рекомендациях Европейской антиревматической лиги (ЕULAR) была имплементирована новая номенклатура БАРП (Smolen J.S. et al., 2013). Так, термин «традиционный сБАРП (тсБАРП)» используется для описания химических препаратов, таких как метотрексат (МТ), сульфасалазин, лефлуномид. Тофацитиниб — инновационный сБАРП, воздействующий на янус-киназы, рекомендовано определить как «целевой сБАРП (цсБАРП)».

К «оригинальным бБАРП (обБАРП)» отнесены пять ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол, голимумаб), ингибитор Т-клеточной костимуляции (абатацепт), препарат анти-В-клеточной терапии (ритуксимаб), моноклональное антитело, блокирующее рецептор интерлейкина (ИЛ)-6 (тоцилизумаб), а также ингибитор ИЛ-1 (анакинра). Отдельно выделены «биосимиляры — бсБАРП», например бс-инфликсимаб, недавно одобренный Европейским агентством лекарственных средств.

В 2010 г. под эгидой ЕULAR сформулированы первые рекомендации по менеджменту РА данными препаратами (Smolen J. et al., 2010). Основой этих рекомендаций стали 5 систематических обзоров, освещающих данные доказательной медицины, доступные на тот момент времени, при этом все внимание было сфокусировано на показаниях к назначению, дифференциации подходов и основных стратегиях применения тсБАРП и бБАРП, с учетом целей терапии, профиля безопасности, оценки сопутствующих рисков и наличия противопоказаний. Данные рекомендации стали основой множества национальных и региональных руководств. В то же время не вызывал сомнения тот факт, что стремительно развивающееся научное направление по изучению РА обусловит необходимость их пересмотра, с учетом поступающих новых данных клинических и популяционных исследований. И именно накопление за последние 3–4 года большего опыта, а также получение новых данных из клинических исследований по отдельным биологическим агентам, а также внедрение новых соединений мотивировали Рабочую группу обновить существующие рекомендации. Они кратко описаны в сокращенной форме в алгоритме, представленном на рисунке.

*Критерии классификации ACR/EULAR могут подтвердить ранний диагноз. **Цель лечения — клиническая ремиссия в соответствии с определением ACR/EULAR, или, если ремиссия маловероятна, по крайней мере, низкая активность заболевания; цель должна быть достигнута через 6 мес, однако терапию следует скорригировать или изменить, если через 3 мес не наблюдается улучшения. 1 Чаще всего используемая комбинация включает МТ, сульфасалазин и гидроксихлорохин. 2 Комбинации сульфасалазина или лефлуномида, кроме с МТ, не изучены, однако могут включать эти два препарата и противомалярийные средства. 3 Эти случаи определены в тексте. 4 Адалимумаб, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб или соответствующие хорошо изученные и одобренные The U.S. Food and Drug Administration (FDA)/Тhe European Medicines Agency (EMA) биосимиляры. 5 При условии их одобрения.

Линии: непрерывная черная линия — рекомендуется; как показано; серая пунктирная линия — рекомендуется для использования при неуспехе биологических препаратов (в идеале — двух биологических препаратов); пунктирная черная линия — рекомендуется после неуспеха двух биологических препаратов, однако эффективность и безопасность после неуспеха абатацепта, ритуксимаба и тоцилизумаба изучена недостаточно; черная точечная линия — вероятно, рекомендуется, однако эффективность и безопасность применения биологических препаратов после неуспеха тофацитиниба неизвестны на момент разработки обновленных рекомендаций 2013 г.

Рисунок. Алгоритм на основе рекомендаций ЕULAR от 2013 г. по лечению РА. АЦП – антитела к циклическому пептиду; РФ – ревматоидный фактор

Как и в рекомендациях 2010 г., по мнению экспертов Рабочей группы, терапию nexium over the counter пациентов с РА следует проводить с учетом 3 основных принципов:

Читать еще: Грыжа позвоночного отдела позвоночника симптомы и лечение

А. Лечение пациентов с РА должно быть нацелено на оказание наилучшей медицинской помощи и должно основываться на обоюдном решении пациента и врача-ревматолога. Рабочая группа утвердила, что принцип, отображающий совместное принятие решения пациентом и врачом-ревматологом (а именно информирование пациента о рисках, связанных непосредственно с заболеванием, преимуществах достижения основных целей терапии, положительных и отрицательных сторонах тех или иных лекарственных средств), чрезвычайно важен и должен возглавлять список рекомендаций.

В. Врачи-ревматологи — специалисты, оказывающие первично медицинскую помощь пациентам с РА. Перемещение данного принципа с первой на вторую позицию никоим образом не предусматривает уменьшение роли врача-ревматолога с точки зрения лечения пациентов с РА. Следует отметить, что именно на врача-ревматолога возложены функциональные обязанности, указанные в пункте A. Термин «первично» охватывает несколько понятий: во-первых, при условии отсутствия квалифицированных ревматологов, он отражает возможность и необходимость в привлечении врачей других специальностей, имеющих знания стратегии лечения пациентов с РА, включая опыт назначения и мониторинг инновационными методами, ознакомленных с их потенциальными осложнениями; во-вторых, с учетом современных тенденций он подразумевает привлечение и увеличение роли среднего медицинского персонала, а именно медицинских сестер, обученных основным принципам терапии пациентов с РА (van Eijk-Hustings Y. et al., 2012),при условии, что в целом общую ответственность несет врач-ревматолог; и в-третьих, термин «первично» также должен напоминать врачу-ревматологу о том, что в ряде случаев может возникнуть необходимость в мультидисциплинарной медицинской помощи, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (например сердечно-сосудистых осложнений (Peters M.J. et al., 2010),или осложнений, связанных с терапией, а именно — серьезных инфекций).

1. РА влечет значительные личные, социальные и медицинские затраты, которые необходимо учитывать врачу-ревматологу, занимающемуся лечением пациента с РА. После незначительного изменения формулировки данного утверждения, по сравнению с предыдущим вариантом, суть его не изменилась. С одной стороны, оно освещает часть расходов, затраченных на лечение РА отдельным пациентом/семьей и обществом в целом, с учетом стоимости современных инновационных методов лечения. С другой — рядом исследований неоднократно подтверждалась экономическая эффективность современных видов лечения на отдаленные проявления, исходы РА, например потребность в эндопротезировании суставов (Kärrholm J. et al., 2008; Kobelt G., Jonsson B., 2008).Таким образом, и на врача-ревматолога возлагается частичная ответственность экономических аспектов выбранной терапевтической тактики, а также ее эффективности и безопасности как в кратко-, так и в долгосрочной перспективе. Именно учет фармакоэкономических аспектов может стать определяющим после выхода на рынок биосимиляров биологических агентов.

Основные положения рекомендаций и их трактовка

В 2013 г. Рабочей группой EULAR было сформулировано 14 основных рекомендаций (из рекомендаций за 2010 г. устранено три пункта и добавлено две новые рекомендации). Экспертами Рабочей группы единогласно было принято решение об исключении пункта из рекомендаций 2010 г., подразумевающего потенциальную возможность применения в терапии пациентов с РА «…азатиоприна, циклоспорина A или циклофосфамида», а также удаление формулировки «…стратегии интенсивного медикаментозного лечения следует рассматривать для каждого пациента, хотя больше преимуществ могут получить пациенты с неблагоприятными прогностическими факторами…», поскольку на сегодняшний день терапевтические стратегии четко определены, а некоторые обновленные рекомендации определяют изначально более интенсивный подход к лечению пациентов с РА. Кроме того, из перечня рекомендаций был удален пункт — «…пациенты, ранее не получавшие БАРП, с неблагоприятными прогностическими маркерами, могут быть кандидатами для получения комбинированной терапии МТ и биологического агента», что обусловлено новым методологическим подходом к этим аспектам терапии.

Ниже приведены основные пункты обновленных рекомендаций по РА:

1. Терапию БАРП следует начать незамедлительно после установления диагноза РА. В отличие от рекомендаций 2010 г., термин «синтетический» перед БАРП был опущен для того, чтобы подчеркнуть обобщенность данной рекомендации, сфокусированной, в частности, на важности максимально ранней диагностики РА и его надлежащего лечения сразу же после установления диагноза. Безусловно, использование классификационных критериев АCR (American College of Rheumatology)/EULAR (2010) существенно облегчает выявление и способствует своевременному назначению терапии, однако следует учитывать, что классификационные критерии имеют значение исключительно на групповом уровне и разрабатывались преимущественно для клинических исследований. В то же время диагноз РА должен основываться на индивидуальном суждении врача-ревматолога относительно конкретного состояния у конкретного пациента в определенный момент.

2. Основная цель лечения — достижение ремиссии или низкой активности заболевания у каждого пациента. Основной целью данной рекомендации Рабочая группа поставила имплементацию разработанных АCR и ЕULAR более строгих критериев ремиссии (Felson D.T. et al., 2011), поскольку определение ремиссии по интегральному показателю активности заболевания (DAS28 10; DAS28>3,2; SDAI>11) (Aletaha D. et al., 2008), подразумевает, что некоторые пациенты с более низкой активностью процесса (определенной как CDAI ≤10, DAS28 V.N. Kovalenko, O.P. Bortkevych, Yu.V. Biliavska

Summary. The overview of updated recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs is presented in the article. The 2013 update has been developed by an task force, cover general aspects, such as attainment of remission or low disease activity using a treat-to-target approach, and the need for shared decision-making between rheumatologists and patients. The more specific items relate to starting DMARD therapy using a conventional sDMARD (csDMARD) strategy in combination with glucocorticoids, followed by the addition of a bDMARD or another csDMARD strategy if the treatment target is not reached.

Key words: rheumatoid arthritis, disease-modifying antirheumatic drugs, strategy.

Адрес для переписки:
Коваленко Владимир Николаевич
03680, Киев, ул. Народного ополчения, 5
ГУ «Национальный научный центр
«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско
НАМН Украины»

www.rheumatology.kiev.ua

Ревматоидный артрит у взрослых: рекомендации NICE (2018)

Направление на консультацию к специалисту
Рекомендуется при подозрении на стойкий синовит не ясной этиологии. Срочная консультация рекомендуется (даже при нормальных показателях результатов исследований, свидетельствующих об острой фазе воспаления, отрицательном анализе на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду [CCP] или на ревматоидный фактор), если имеется 1 из следующих признаков:
• признаки артрита небольших суставов рук или ног
• вовлеченность более одного сустава
• между началом симптомов и обращением за медицинской помощью прошло 3 месяца или больше.

Рекомендуемые исследования у взрослых с подозрением на ревматоидный артрит (РА)

Анализ крови на ревматоидный фактор
Анализ на антитела к CCP при отрицательном ревматоидном факторе.
Рентгенологическое исследование кистей рук и стоп при признаках стойкогосиновита.

После установления диагноза РА рекомендуется

провести (если исследования не были выполнены ранее) анализ на антитела к CCP и рентген кистей рук и стоп рук и ног (определить имеются ли эрозии )
оценить базовый функциональный статус, используя, например, опросник «HealthAssessmentQuestionnaire (HAQ)»для последующего мониторинга ответа на лечение.

Если присутствуют CCP-антитела или имеются эрозии на рентгеновском снимке проинформируйте пациента,:
• что имеется повышенный риск прогрессирования рентгенологической картины болезни, но это не обязательно связано с повышенным рискомдальнейших функциональных нарушений,
• о важности мониторинга состояния и скорейшего получения специализированной помощи, если будут развиваться признаки ухудшения, обострения болезни.

Стратегия лечения с целевыми критериями

Устранение активности с целью достижения ремиссии или низкой активности процесса, если ремиссия не может быть достигнута
Для пациентов с повышенным риском рентгенологического прогрессирования (наличие анти-CCP-антител или эрозий) целевой критерий лечения – достижение ремиссии, а не низкой активности
В качестве критериев активности/ремиссии рекомендуется ежемесячно измерять в специализированной лаборатории С-реактивный белок (CRP) и комбинированный показатель DAS28, до достижения цели ремиссии или низкого уровня активности

Коммуникация и образование
Объяснить пациенту риски и преимущества вариантов лечения таким образом, чтобы пациент мог это легко понять. Рекомендуется постоянно предлагать согласованиевсех аспектов лечения и ухода. Адекватное информирование позволяет улучшить понимание своего состояния пациентом и противодействовать любым возможным заблуждениям в отношении состояния и методов лечения. Взрослым, которые хотят узнать больше о РА, должна быть предоставлена возможность принять участие в соответствующих образовательных программах.

Лечение

При недавно диагностированном активном РА в качестве терапии первой линии рекомендуются базисные препараты модифицирующие течение болезни (conventionaldisease-modifyinganti-rheumaticdrug — cDMARD). cDMARD– традиционные анти-ревматические препараты, модифицирующий болезнь (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид и гидроксихлорохин). Не включают биологические DMARD и целевые синтетические DMARD.В идеале лечение cDMARD надо назначить в течение 3 месяцев после появления симптомов.

Гидроксихлорохин можно применять в качестве альтернативы пероральному метотрексату, лефлуномиду или сульфасалазину при мягком течении болезни.

Если цели лечения на фоне применения одного cDMARD не достигнуты, рекомендуется заменить на другой cDMARD.

Рекомендуется рассмотреть в качестве кратковременной «мостиковой» терапии-глюкокортикоиды(орально, внутримышечно или внутрисуставное введение) в период начала приема нового DMARD, ожидая, что новый DMARD вступит в силу (от 2 до 3 месяцев).

Если на фоне такой терапии, при достижении максимально рекомендуемых доз, не достигнуты целевые критерии, рекомендуется комбинированная терапия c DMARD.

Дальнейшее фармакологическое лечение

В том случае, если cDMARDнедостаточно эффективны или отмечается их непереносимость, рекомендуется рассмотреть назначение биологических или целевых синтетических DMARD см rheumatoidarthritis

Не рекомендуется для лечения РА применять препарат Анакинрав качестве монотерапиии (за исключением клинический исследований) или в комбинации с ингибитором фактора некроза опухолей-α (TNF-α)

Глюкокортикоиды
Кратковременное лечениеглюкокортикоидами рекомендуется при обострении РА для быстрого купирования воспаления. Продолжительное лечение глюкокортикоидами возможно только в случаях, когда: все другие варианты лечения (включая биологические и целевые синтетические DMARD) уже использованы и пациент проинформирован о возможных осложнениях терапии глюкокортикоидами.

Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, традиционные и селективные) рекомендуются для купирования болей и скованности, если базисная терапия недостаточно эффективна с учетом потенциальных побочных эффектов.

Читать еще: Реабилитация после эндопротезирования коленного сустава упражнения

При назначении НПВП:
рекомендуется начинать лечение с самой низкой потенциально эффективной дозу в течение как можно более короткого периода времени. При рисках осложнений, рекомендуется назначать ингибитор протонной помпы. Если пациенту с РА необходимо принимать аспирин в связи с сопутствующей патологией, рекомендуется назначать НПВС, только если другие методы купирования симптомов недостаточно эффективны.

Мультидисциплинарная команда
Пациенты с РА должны иметь постоянный доступ к многопрофильной команде специалистов через конкретного координатора помощи (например, специализированной медсестры) и возможность периодической оценки влияниясимптомов болезни на жизнь пациента (мобильность, работоспособность, участие в социальной или досуговой деятельности , настроение, влияние на сексуальные отношения) с целью коррекции и помощи.

Пациенты с РА должны иметь доступ к специализированной ЛФК с целью улучшения общего физического статуса, повышения гибкости суставов, мышечной силы и коррекции функциональных нарушений. Возможно применение таких методов, как чрескожная электрическая стимуляция нервови восковые ванны с целью кратковременного облегчения боли. Рекомендуется применять методы психологической поддержки (конс. психологом и психиатром при необходимости).

Диета и комплиментарная терапия
Рекомендуется информировать пациентов с РА о том, что

если они хотят экспериментировать с диетой, то нет убедительных доказательств того, что это принесет какую-то пользу. Можно поощрять следовать принципам средиземноморской диеты (больше хлеба, фруктов, овощей и рыбы, меньше мяса и заменять масло и сыр продуктами на основе растительных масел)
если у них есть желание попробоватькомплиментарные методы лечения, то а)нет доказательств подтверждающих их долговременную эффективность; б)эти методы не должны заменять традиционное лечение

Решение пациентов о применении диет или комплиментарных методов лечения не должно наносить ущерба отношениям пациента с членами многопрофильной команды или влиять на оказываемую помощь

Повторный осмотр после достижения ремиссии рекомендуется чз 6 месяцев.

Ежегодное обследование рекомендуется всем взрослым с РА, включая тех, у кого достигнуты целевые критерии лечения. Перечень рекомендуемых исследований:
• оценка активности болезни и измерение функциональных способностей (используя, например, опросник HAQ);
• выявление сопутствующих заболеваний, таких как АГ, ИБС, остеопороз и депрессия
• выявление симптомов, свидетельствующих о развитии осложнений ( васкулит, поражение шейного отдела позвоночника, легких или глаз) в рамках консультаций многопрофильной командой специалистов
• оценка влияния болезни на жизнь человека

Если в течение как минимум 1 года на фоне лечения (без глюкокортикоидов) у пациента сохраняется ремиссия или низкая активность, следует осторожно снизить дозы или отменить препараты. Если состояние ухудшилось на фоне снижения/отмены, рекомендуется вернуться к предшествующему режиму DMARD. Не рекомендуется использовать УЗИ для рутинного мониторинга активности болезни у взрослых с РА.

Хирургическое лечение

Рекомендуется раннее направление к специалисту в области хирургического лечения РА, если на фоне оптимального нехирургического лечения у пациента отмечается :
• постоянная боль из-за повреждения суставов и мягких тканей
• ухудшение функции сустава
• прогрессирующая деформация сустава
• постоянный локальный синовит.

Вопрос о целесообразности хирургического лечения рекомендуется решать до того, как повреждение или деформация станут необратимыми (разрыв сухожилия, компрессия нерва, перелом напряжения)

Рекомендуется рассмотреть вопрос о срочном медикаментозном и хирургическом лечении, если у пациента с РА имеются симптомы септического артрита (особенно в протезированном суставе).

Если у взрослого пациента с РА развиваются любые симптомы или признаки цервикальноймиелопатиирекомендуется срочно направить на МРТ и к врачу-специалисту.

Рекомендуется совместное обсуждение с пациентом вопросов хирургического лечения с целью устранения опасений по поводу долговременной прочности протезов суставов и влияния этих опасений на решение о протезировании сустава.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте по ссылке

Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.

glavterapevt.ru

Лечение ревматоидного артрита клинические рекомендации

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Киров

Литература

1. Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. М., 2010, 752 с.

2. Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М., 2010. 720 с.

3. Чичасова Н.В. Предотвращение неблагоприятных исходов ревматоидного артрита: современная терапевтическая тактика. Фарматека. 2012;6:49–56.

4. Мазуров В.И., Трофимов Е.А. Инновационные методы лечения системных аутоиммунных заболеваний. Вестник РАМН. 2015;70(2):165–68.

5. Турдиалиева С.А., Можаровская Е.А., Кудрина О.М., Черкашин Д.В. Наиболее часто встречающиеся заболевания суставов: актуальные вопросы диагностики и лечения. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015;3(51):227–33.

6. Зинчук И.Ю., Амирджанова В.Н. Социальное бремя ревматоидного артрита. Научно-практическая ревматология. 2014;52(3):331–35.

7. Шостак Н.А., Мурадянц А.А. Ранний ревматоидный артрит: алгоритмы диагностики и лечения. Фарматека. 2011;11:61–6.

8. Сизова Л.В. Возможности диагностики и лечения больных ранним ревматоидным артритом в амбулаторно-поликлинических условиях. Фарматека. 2010;12:88–93.

9. Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Новые классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 – шаг вперед к ранней диагностике. Научно-практическая ревматология. 2011;1:10–5.

10. Муравьев Ю.В. Рациональное лечение ревматоидного артрита. Фарматека. 2013;19:104–7.

11. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. Современное лечение ревматоидного артрита: рекомендации и реальная практика. Фарматека. 2014;19:36–42.

12. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J., Funovits J., Felson D.T., Bingham C.O. 3rd, Birnbaum N.S., Burmester G.R., Bykerk V.P., Cohen M.D., Combe B., Costenbader K.H., Dougados M., Emery P., Ferraccioli G., Hazes J.M., Hobbs K., Huizinga T.W., Kavanaugh A., Kay J., Kvien T.K., Laing T., Mease P., Ménard H.A., Moreland L.W., Naden R.L., Pincus T., Smolen J.S., Stanislawska-Biernat E., Symmons D., Tak P.P., Upchurch K.S., Vencovsky J., Wolfe F., Hawker G. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis. 2010;69(9):1580–88.

13. Smolen J.S., Landeve R., Breedveld F.C., Buch M., Burmester G., Dougados M., Emery P., Gaujoux-Viala C., Gossec L., Nam J., Ramiro S., Winthrop K., de Wit M., Aletaha D., Betteridge N., Bijlsma J.W., Boers M., Buttgereit F., Combe B., Cutolo M., Damjanov N., Hazes J.M., Kouloumas M., Kvien T.K., Mariette X., Pavelka K., van Riel P.L., Rubbert-Roth A., Scholte-Voshaar M., Scott D.L., Sokka-Isler T., Wong J.B., van der Heijde D. EULAR recommendation for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann. Rheum. Dis. 2014;73(3):492–509.

14. Smolen J.S., Aletaha D., Bijlsma J.W., Breedveld F.C., Boumpas D., Burmester G., Combe B., Cutolo M., de Wit M., Dougados M., Emery P., Gibofsky A., Gomez-Reino J.J., Haraoui B., Kalden J., Keystone E.C., Kvien T.K., McInnes I., Martin-Mola E., Montecucco C., Schoels M., van der Heijde D.; T2T Expert Committee. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international force. Ann. Rheum. Dis. 2010;69(4):631–37.

15. Сизова Л.В. Возможности диагностики и лечения больных ранним ревматоидным артритом в амбулаторно-поликлинических условиях. Фарматека. 2010;12:88–93.

16. Василенко В.В., Стрельцова Т.В. Диагностика ревматоидного артрита. Медицинский вестник. 2015;8:12.

17. Калюта Т.Ю., Артанова Е.Л., Кац Я.А. Дебют ревматоидного артрита в старческом возрасте. Фундаментальные исследования. 2012;5(1):36–43.

18. Mastbergen S.C., Jansen N.W.D., Bijlsma J.W., Lafeber F. Differential direct effects of cyclo-oxygenase-1/2 inhibition on proteoglycan turnover of human osteoarthritic cartilage: an in vitro study. Arthritis Res. Ther. 2006;8(1): R2.

19. Александрова Е.Н., Новиков А.А., Насонов Е.Л. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний и их применение в реальной клинической практике. Научно-практическая ревматология. 2013;51(4):368–76.

20. Каратаев Д.Е. Современная медикаментозная терапия ревматоидного артрита. Лечащий врач. 2007;2:40–6.

21. Smolen J.S., Aletaha D., Machold K.P. Therapeutic strategies in early rheumatoid arthritis. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2005;19(1): 163–77.

22. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В. Новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (EULAR, 2013): место метотрексата. Научно-практическая ревматология. 2014;52(1):8–26.

23. Федеральные клинические рекомендации по «ревматологии», утвержденные Ассоциацией ревматологов России в 2013 году с дополнениями от 2016 года. Ревматоидный артрит. 18 с.

pharmateca.ru

Ревматоидный артрит клинические рекомендации

Около 2% населения планеты работоспособного возраста оказывается пораженным этим недугом. При этом ревматоидный артрит “атакует” женщин чаще, чем сильную половину человечества. В связи с такой значительной распространенностью болезни и тяжестью заболевания возникла необходимость в стандарте диагностики и лечения, которым могли бы пользоваться ревматологи всего мира. Соответственно, были созданы «Клинические рекомендации». Это довольно объемный документ, состоящий из нескольких разделов, которые призваны унифицировать подходы к определению, лечению, профилактике заболевания.

В нашей стране врачи опираются на «Федеральные клинические рекомендации», которые в октябре 2013 года были утверждены Ассоциацией российских ревматологов.

Рекомендации по лечению ревматоидного артрита (РА) состоят из следующих разделов:

классификация болезни;
способы диагностики и отличия РА от других суставных недугов;
лечение.

Рассмотрим подробнее каждую из глав.
На сегодня специалисты предлагают рассматривать целый ряд разновидностей РА. Помимо серопозитивного и серонегативного, к ревматоидному артриту также относят такие специфические клинические формы, как синдром Фелти, болезни Стилла и вероятный РА. Все они имеют собственные индексы в международной классификации болезней.

Клинические рекомендации при артрите

Документ выделяет 4 клинических стадии протекания заболевания – от очень ранней, которая началась меньше полугода назад, до поздней, при которой болезнь длится больше, и уже поразила крупные и мелкие суставы, дала осложнения на многие внутренние органы.
Рассматривается также несколько видов активности болезни – от ремиссии до высокой активности. Приводятся показатели уровня активности процесса, которые обозначаются аббревиатурой DAS.
Еще одна позиция, прописанная в разделе о классификации – это внесуставные проявления, которые помогают отличить РА от других суставных заболеваний, например, остеоартрита, ревматической лихорадки, подагры, бактериального эндокардита, реактивного, септического, вирусного и псориатического артритов, анкилозирующего спондилита.
Клинические рекомендации ревматоидного артрита подробно описывают системные проявления заболевания в организме, которые могут подсказать врачу наличие РА у пациента. Сюда относятся:

поражения глаз;
ревматоидные узелки возле сустава;
нейропатии (поражения нервов невоспалительного характера);
перикардиты (воспаление оболочки сердца);
васкулиты (воспаления сосудов);
плевриты (воспаление плевры);
синдром Шегрена, поражающий слезные и слюнные железы.

Документ детально объясняет, насколько человек способен к работе и самообслуживанию при каждом из четырех функциональных классов РА, и каковы многочисленные осложнения заболевания.
Обширный раздел клинических рекомендаций 2017 относительно ревматоидного артрита посвящен нюансам диагностики. В зависимости от вида и активности заболевания (которая вычисляется по специальным формулам), пациенту назначают различные анализы и диагностические мероприятия. Конечно, сначала его внимательно выслушивают и прощупывают, в прямом смысле слова, его суставы. Значительную помощь лечащему врачу оказывают рекомендации, разработанные Американской ассоциацией ревматологов. Предложено 7 пунктов, по которым уже при первом посещении, можно поставить соответствующий диагноз. При этом достаточно, чтобы пациент узнал у себя 4 пункта. Сюда могут относиться:

артрит трех и большего количества суставов;
скованность по утрам;
припухшие суставы какой-либо из групп сочленений на руках;
наличие подкожных узелков;
воспаление симметричных суставов;
результаты рентгенограммы должны показать характерные для заболевания изменения;
повышенные титры ревматоидного фактора в крови.

Читать еще: Как выглядит грыжа в паху

Для точного установления диагноза также необходимо сдать ряд лабораторных анализов и пройти какой-либо из видов аппаратной диагностики. Придется сдать кровь на следующие анализы:

общий;
биохимический;
клинический;
иммунологический.

Чтобы увидеть состояние сустава, понадобятся:

рентгенограмма;
МРТ;
Допплеровская ультрасонография;
УЗИ.

Чтобы определить, повлиял ли ревматоидный артрит на другие органы, пациент проходит:

эхокардиограмму (поможет выявить влияние заболевания на сердце);
КТ (смотрят легкие);
биопсию (если подозревают амилоидоз).

Такая комплексная диагностика призвана исключить схожие болезни и определить степень поражения организма.

Доступность ревматологической помощи сэкономит бюджет Минздрава

По официальным данным, в России около 300 000 человек имеют диагноз ревматоидный артрит — системное хроническое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов, приводящее к инвалидности. По расчётным эпидемиологическим данным, воспалительными ревматическими болезнями страдают 800 000—1 000 000 человек, а ревматоидным артритом — 0,61% от численности взрослого населения, то есть около 690 000. Это заболевание поражает людей трудоспособного возраста — от 30 до 60 лет. Пик приходится на 50 лет. Около 30% пациентов — в возрасте до 40 лет. Своевременно начатое лечение 80—85% больных позволяет человеку работать, не иметь инвалидности. У 15—20% больных это лечение может не принести должного эффекта и тогда становится необходимым применение дорогостоящих медицинских технологий. Число таких больных растёт.

О болезни и связанных с её лечением проблемах «ЭЖ» рассказывает заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» профессор, д.м.н. Дмитрий Каратеев:

— Если мы говорим не о ранней стадии заболевания, а о поздней, процент тяжёлых пациентов будет увеличиваться. Через два года болезни уже 30—50% больных нуждаются в дорогостоящем лечении. В этих условиях оптимизировать стоимость терапии крайне важно. Мы должны знать, сколько теряет государство, если оно вовремя не лечит больного.

— Кто в зоне риска?

— Ревматоидный артрит чаще всего встречается у лиц белой расы. Наиболее подвержены заболеванию народы Северной Европы — скандинавы, англосаксы, немцы, славяне. Всего ревматоидным артритом страдает 1% населения земного шара. От 0,5—1% — у мужчин и 1,5—3% в США и Англии — у женщин. Это связано с генетической предрасположенностью иммунного ответа организма.

— Появляются ли новые эффективные методы лечения?

— В ревматологии за последние 15 лет во всём мире наблюдается колоссальный прогресс как в диагностике, так и в лечении. Ещё в 1999 г. был зарегистрирован уникальный генно-инженерный препарат. Была найдена одна из тех ключевых молекул, которые связаны с воспалительным процессом, и разработан способ её блокирования. В результате появился метод терапии генно-инженерными биологическими препаратами. Сейчас в России зарегистрировано восемь таких инъекционных препаратов против ревматоидного артрита. А в 2013 г. у нас появился и таблетированный синтетический препарат с близким механизмом действия. Наши исследования показывают, что потребность в этих биологических препаратах примерно в два раза ниже у пациентов с ранним ревматоидным артритом, большинству из них хорошо помогают обычные препараты.

— Обычные — это какие?

— Согласно европейским и российским рекомендациям при ревматоидном артрите обязательно назначение препарата метотрексат (при отсутствии явных противопоказаний). К лечению могут присоединяться другие синтетические препараты и глюкокортикоидные гормоны. Если эта терапия недостаточно эффективна на протяжении 3—6 месяцев, к лечению целесообразно добавить генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). У пациентов с далеко зашедшей стадией болезни тоже можно добиться хороших результатов, но это будет стоить намного дороже. Если взять самый дорогой метотрексат и самый дешёвый ГИБП, то метотрексат будет стоить около 5000 руб. в месяц, а ГИБП — около 45 000. А дорогие ГИБП обойдутся в сумму около 100 000 руб. в месяц.

Если больной 5—10 лет не получал необходимой терапии, в результате чего его суставы разрушились, то самые современные средства будут бессильны, и помогут только сложные хирургические операции. Это уже огромные суммы. Эндопротезирование сегодня также дорожает. Например, если протез стоит 3000 долларов, раньше это было около 100 000 руб., а сейчас даже с учётом того, что производители идут навстречу, — уже минимум 120 000—150 000. Между тем эта операция суперстерильная, необходимо использование и других высококачественных материалов для избегания инфицирования, разбалтывания, чтобы не удалять потом протез в случае нестабильности или воспаления.

— Есть принятые стандарты лечения?

— Единых международных стандартов не существует. Есть международные (европейские) и различные национальные клинические рекомендации, которые сходятся в общем понимании стратегии лечения. Она сформулирована в международных принципах «Лечения до достижения цели» (Treat to target). Сейчас ремиссия во всех клинических рекомендациях позиционируется как основная цель лечения, и во многих странах продолжительность жизни больного, получающего адекватное лечение, сравнима с популяционной. Согласно этим принципам больные так же ответственны за результат лечения, как и врачи, они должны посещать ревматолога не реже чем один раз в три месяца, а врач должен тщательно оценивать их состояние и подбирать терапию для достижения ремиссии или как минимум низкой активности болезни. Благодаря этой стратегии достигнут очень большой успех в лечении, больше чем во многих других отраслях медицины.

— Каковы шансы больного достичь ремиссии?

— Ещё в 90-х г. частота достижения ремиссии при ревматоидном артрите составляла всего 5—10%, а продолжительность их жизни укорачивалась на 7—10 лет по сравнению с общей популяцией. Сегодня можно говорить о том, что у каждого больного есть высокие шансы на ремиссию. В том числе и благодаря генной инженерии. Повторяю, что России зарегистрированы восемь препаратов из группы ГИБП, так что выбор достаточно велик. Препараты могут назначаться в рамках системы госгарантий. Назначение даёт специальная комиссия ревматологов. ГИБП могут применяться на разных стадиях болезни, но наилучший эффект можно ожидать на ранних стадиях, впервые 1—2 года от начала заболевания.

— Что же — нет проблем, недуг побеждён?

— Основные проблемы в нашей области связаны с недостаточной доступностью квалифицированной ревматологической помощи. В первую очередь это сложности с постановкой диагноза. В большинстве случаев в поликлиниках нет профильных специалистов. Вместо полагающегося одного ревматолога на 50 000 больных, в лучшем случае есть один на 100 000 и более человек. Это повсеместно. На Чукотке, насколько мне известно, вообще нет ни одного ревматолога. С другой стороны, недостаток ревматологов ощущается и во многих странах Евросоюза, в США. Помимо этого существуют сложности с обеспечением высокотехнологичными препаратами. Это касается как ограничения финансирования, так и неоптимальной системы закупок. Недостаточное финансирование — проблема всего нашего здравоохранения. У нас есть ОМС — обязательная система страхования, которая оплачивает как недорогое, так и затратное лечение, однако последнее квотируется. Терапия ГИБП относится к высокотехнологичным методам лечения — это отдельное финансирование, которое позволяет нам лечить больного в стационаре, но так как речь идёт о хронической болезни, лечение должно быть продолжено уже по месту жительства. Человек возвращается домой, и у него начинаются проблемы. По какому каналу финансирования ему должны оплачивать лечение? Чиновники на месте говорят: по этому каналу у нас нет денег, по этому — деньги есть, но мы не имеем права на них ничего покупать. Система ДЛО для обеспечения лекарствами обязывает установить инвалидность. Если больной будет чувствовать себя хорошо, чего мы, собственно, и должны добиться, если он будет продолжать работать, бесплатного лекарства он не получит. Но это же совершенно неверно. Одному пациенту на лечение может понадобиться 20 000, другому — 100 000. Как обеспечить необходимое покрытие?

— Сложная бюрократическая система возмещения расходов на лечение должна быть упрощена. Параллельно требуется улучшить контроль над качеством работы врачей. Есть больные, которым дорогостоящие высокотехнологичные препараты назначаются необоснованно, у них можно достичь улучшения другими, менее дорогими методами, а есть больные, которых лечить дешёвыми методами просто не получится. Не все врачи в регионах имеют современный уровень подготовки. Между тем как в крупных ревматологических центрах Российской Федерации есть все условия для ранней диагностики, а медикаментозная терапия назначается в соответствии с самыми последними международными рекомендациями. Мы — Институт ревматологии, Ассоциация ревматологов России, общими усилиями стараемся улучшить ситуацию. Российские клинические рекомендации по лечению ревматических болезней являются одними из самых современных в мире. У нас есть квалифицированные специалисты-ревматологи мирового уровня, которые правильно и своевременно ставят диагнозы, назначают правильную терапию.

— Но невозможно же всех нуждающихся направлять для осмотра и выработки рекомендаций по лечению в ваш институт или подобные крупные центры?

— Мы можем обслуживать минимум вдвое больше пациентов, чем делаем до сих пор. Но только если будет выделяться больше так называемых квот на это, чего пока не происходит. Иными словами, система пока работает так, что наш институт не на 100, даже не на 70% использует свой потенциал. Мне кажется это несколько расточительным. Я думаю, что подобным образом интенсифицировать можно работу и других крупных центров — в Санкт-Петербурге, Ярославле и т.д. При этом, если правильно наладить преемственность с первичными звеньями здравоохранения, результаты будут ещё более существенными, в том числе в экономическом плане.