Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения

Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических иммуновоспалительных заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации больных, отмечается высокий уровень преждевременной смертности вследствие РА. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
В статье рассмотрены клинические ситуации и алгоритмы ведения больных РА на различных стадиях заболевания (ранней, развернутой и поздней), подходы к лечению и профилактике остеопоротических переломов, а также кардиоваскулярных и гастроинтестинальных осложнений у пожилых больных. Главной целью терапии РА является достижение ремиссии или, как минимум, низкой активности заболевания. Выбор тактики лечения определяется стадией РА, активностью болезни, наличием факторов неблагоприятного прогноза, коморбидных состояний, а также эффективностью предшествующего лечения. Ранняя стадия РА является наиболее благоприятной для проведения эффективной базисной терапии. В соответствии с принципом «Treat to target» необходимы тщательное мониторирование активности заболевания (ежемесячно при умеренной и высокой активности, и каждые 3 мес. при низкой активности) и своевременная коррекция базисной терапии. В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) показано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, алгоритмы лечения, остеопороз, переломы, НПВП-гастропатии.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуации и алгоритмы лечения // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. –95.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения // РМЖ. 2016. №2. С. 89-95

Rheumatoid arthritis (RA) is one of the most common and severe chronic immune-mediated inflammatory diseases which result in early disability and high early mortality. Early diagnosis and active treatment of RA can improve prognosis and outcomes. The paper reviews clinical situations and management strategies of RA at different stages of the disease (i.e., early, advanced, and late), treatment algorithms, and approaches to prevent osteoporotic fractures, cardiovascular, and gastrointestinal complications in elderly patients. The main goal of RA therapy is to achieve remission or, at least, low disease activity. Treatment approach depends on RA stage, disease activity, factors associated with unfavorable outcome, comorbidities, and the efficacy of prior treatment. Basic therapy is the most effective in early RA. Treat-to-target approach recommends careful monitoring of RA activity (every month in high disease activity and every 3 months in low disease activity) and proper correction of basic therapy. In low efficacy of standard therapy with basic anti-inflammatory drugs, bioengineered drugs are recommended.

Keywords: rheumatoid arthritis, diagnostics, treatment approaches, osteoporosis, fractures, NSAID gastropathy.

For citation: Muradyants A.A., Shostak N.A. Rheumatoid arthritis: clinical situations and treatment algorithms // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. –95.

Статья посвящена ревматоидный артриту — клиническим ситуацииям и алгоритмам лечения

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся развитием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями [1]. РА ассоциирован с высоким риском кардиоваскулярных событий, остеопоротических переломов, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью пациентов. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
Течение болезни складывается из нескольких последовательных стадий: ранней, развернутой и поздней, каждая из них имеет свои клинические особенности и подходы к терапии.
Базовые принципы терапии РА («Treat to target» или «Лечение до достижения цели») [2, 3]:
1. Достижение ремиссии (DAS28 (суммарный индекс (включает упрощенный счет из 28 суставов), позволяет многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля его активности в повседневной практике) 15 мг/нед. рекомендуется использовать парентеральный путь введения (в/м или п/к). Также с целью минимизации побочных явлений необходимо назначение фолиевой кислоты 1 мг/cут (5 мг/нед.), исключая дни приема МТ.

Основные стратегии лечения раннего РА (рис. 1) [7]:
1. Монотерапия МТ c последующей заменой на другие БПВП (ЛФ, СС) через 3–6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости).
2. Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (МТ + СС или МТ + ЛФ), так и второго ряда (МТ + Плаквенил) и т. д.
3. Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) при сохраняющейся > 3–6 мес. высокой активности РА, а также при наличии ФНП. Например, МТ 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела.

II. Пациент с развернутым РА, не отвечающий на традиционные БПВП
Развернутая стадия РА – заболевание с отчетливо выраженной симптоматикой и длительностью болезни более 1 года. Суставной синдром имеет стойкий, симметричный и полиартикулярный характер с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выявляются признаки высокой или умеренной лабораторной активности, серопозитивность по РФ, эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографии. Если диагноз устанавливается впервые, то стратегия ведения больного та же, что и при раннем РА. В случае уже проводившегося лечения с недостаточным эффектом или непереносимостью синтетических БПВП (как в виде монотерапии, так и при комбинированном их использовании), а также наличием ФНП прибегают к назначению ГИБП (рис. 2). Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздействовать на отдельные звенья иммунопатогенеза РА и существенно улучшить состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК [8]. Установлено, что комбинация традиционных БПВП с ГИБП более эффективна, чем монотерапия.
Назначение ГИБП показано:
– при длительно сохраняющейся (> 3–6 мес.) высокой активности РА;
– при высокой активности заболевания 2-х лет, с выраженными признаками активного воспаления или без них (рис. 3). Неуклонное прогрессирование болезни приводит к формированию различных видов подвывихов и контрактур суставов, в связи с чем возрастает роль реабилитационных и ортопедических мероприятий.

Развитие остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним переломов является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни. Частота остеопоротических переломов среди больных РА в 1,5–2,5 раза выше, чем в общей популяции [9]. Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокин-зависимая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции [10]. Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и лечением, факторов риска.
РА-ассоциированные факторы риска ОП и переломов [11]:
– активность воспалительного процесса,
– рентгенологическая стадия,
– тяжесть функциональных нарушений (HAQ > 1,25),
– длительность болезни,
– прием ГК,
– высокий риск падений.
У больных РА прием ГК в 4–5 раз повышает риск вертебральных переломов и удваивает риск переломов бедра. При этом доказано, что не существует безопасной дозы ГК. Также следует помнить, что развитие переломов у больных, получающих ГК, происходит при более высоких значениях минеральной плотности ткани (МПК), чем при первичном ОП, поэтому антиостеопоротическую терапию следует начинать при значениях Т-критерия Литература

www.rmj.ru

Клинические рекомендации по лечению артрита

Что такое ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет.

Как часто встречается ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит– одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, которое встречается у детей. Заболеваемость ЮРА — от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах — от 0,05 до 0,6%. Чаще ревматоидным артритом болеют девочки.

Почему возникает ювенильный ревматоидный артрит?

В развитии ЮРА принимают участие наследственные и средовые факторы, среди которых наибольшее значение имеет инфекция.

Существует множество факторов, запускающих механизм развития болезни. Наиболее частыми являются вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травмы суставов, инсоляция или переохлаждение, профилактические прививки, особенно проведенные на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ или бактериальной инфекции. Возможная роль инфекции в развитии ЮРА предполагается, однако она до сих пор окончательно не доказана. Выявлена связь начала заболевания с перенесенной ОРВИ, с проведенной профилактической прививкой против кори, краснухи, паротита. Интересно, что дебют ЮРА после вакцинации против паротита чаще наблюдается у девочек. Известны случаи, когда ЮРА манифестировал после проведения вакцинации против гепатита В. Роль кишечных инфекций, микоплазмы, бета-гемолитического стрептококка в развитии ЮРА большинством ревматологов не признается. Однако известно, что эти инфекции являются причиной развития реактивных артритов, которые могут трансформироваться в ЮРА. Роль вирусной инфекции в развитии хронических артритов менее очевидна. Известно, что более 17 вирусов способны вызывать инфекцию, сопровождающуюся развитием острого артрита (в том числе вирусы краснухи, гепатита, Эпштейн-Барра, Коксаки и др.).

В развитии хронических артритов этиологическая роль вирусов не доказана. Наследственную предрасположенность к ЮРА подтверждают семейные случаи этого заболевания, исследования близнецовых пар, иммуногенетические данные.

Опасен ли ювенильный ревматоидный артрит?

При ЮРА у 40-50% детей прогноз благоприятный, может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако, обострение заболевания может развиться спустя годы после стойкой ремиссии. У 1/3 больных отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. У детей с ранним началом заболевания и подростков с положительным ревматодным фактором высок риск развития тяжелого артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты. Смертность при ЮРА очень низка и отмечается при отсутствии своевременного лечения, присоединении инфекционных осложнений или развитии амилоидоза.

Как проявляется ювенильный ревматоидный артрит?

Основным клиническим проявлением заболевания является артрит. Поражение суставов проявляется болью, припухлостью, деформациями и ограничением движений, повышением температуры кожи над суставом. У детей наиболее часто поражаются крупные и средние суставы, в частности коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные, реже – мелкие суставы кисти. Типичным для ЮРА является поражение шейного отдела позвоночника и челюстно-височных суставов.

Патологические изменения в суставе характеризуются развитием реакций воспаления, которые могут приводить к разрушению хрящевой и костной ткани суставов, сужению суставных щелей (пространства между концами костей, образующих суставы) вплоть до развития анкилозов (сращения суставных поверхностей костей, образующих суставы).

Помимо поражения суставов могут отмечаться следующие внесуставные проявления:

  • Повышение температуры тела, иногда до высоких цифр; развивается, как правило, в утренние часы, может сопровождаться ознобом, усилением болей в суставах, появлением сыпи. Падение температуры нередко сопровождается проливными потами. Лихорадочный период может продолжаться недели и месяцы, а иногда и годы и нередко предшествует поражению суставов.
  • Сыпь может быть разнообразной, не сопровождается зудом, располагается в области суставов, на лице, груди, животе, спине, ягодицах и конечностях, быстро исчезает, усиливается на высоте лихорадки.
  • Поражение сердца, серозных оболочек, легких и других органов. Клиническая картина поражения сердца при ЮРА: боли за грудиной, в области сердца, а в ряде случаев – болевой синдром в верхней части живота; чувство нехватки воздуха, вынужденное положение в постели (ребенку легче в положении сидя). Субъективно ребенок жалуется на чувство нехватки воздуха. У ребенка наблюдается бледность и посинение носогубного треугольника, губ, пальцев рук; раздуваются крылья носа, отеки голеней и стоп. При поражении легких у больных может отмечаться затруднение дыхания, влажный или сухой кашель. При поражении органов брюшной полости беспокоят боли в животе.
  • Увеличение лимфатических узлов может отмечаться до 4-6 см в диаметре. Как правило, лимфатические узлы подвижные, безболезненные.
  • Увеличение размеров печени, селезенки.
  • Поражение глаз типично для девочек с ЮРА младшего возраста. Отмечаются покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь, неровный контур зрачка, снижение остроты зрения. В конечном итоге может развиться полная слепота и глаукома.
  • Задержка роста и остеопороз являются одним из проявлений ЮРА. Задержка роста особенно выражена при длительном и активном течение заболевания. При остеопорозе отмечается снижение плотности кости и повышение ее ломкости. Он проявляется болями в костях. Одним из тяжелых проявлений остеопорпоза является компрессионный перелом позвоночника.
Читать еще:  Медовый массаж при остеохондрозе шейного отдела

Как диагностируют ювенильный ревматоидный артрит?

Диагноз ювенильного ревматоидного артрита основывается на результатах осмотра пациента врачом-ревматологом и комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лабораторные и инструментальные методы обследования. Анализ периферической крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов — СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы); анализ иммунологических показателей (концентрация иммуноглобулинов A, M, G, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, наличие антинуклеарного фактора — АНФ). Всем больным проводится электрокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости, сердца, почек, рентгенологическое обследование грудной клетки, пораженных суставов, при необходимости позвоночника, кресцово-повздошных сочленений. Также всем детям с поражением суставов проводится обследование на наличие инфекций: бета-гемолитического стрептококка, бактерий кишечной группы (иерсиний, шигелл, сальмонелл), паразитов (токсоплазм, токсокарр и др.), вируса герпеса и цитомегаловируса, хламидий. При появлении трудностей в постановке диагноза проводится иммуногенетическое обследование. При длительном приеме обезболивающих и гормональных препаратов необходимо проведение эзофагогастроскопии. Консультация окулиста и осмотр щелевой лампой показано всем детям с поражением суставов.

Какие существуют методы лечения и профилактики ювенильного ревматоидного артрита?

Лечение ювенильного ревматоидного артрита представляет серьезную проблему и должно быть комплексным, включающим соблюдение режима, диеты, лекарственную терапию, лечебную физкультуру и ортопедическую коррекцию.

Цели терапии ЮРА:

  • подавление воспалительной активности процесса,
  • исчезновение системных проявлений и суставного синдрома,
  • сохранение функциональной способности суставов,
  • предотвращение или замедление разрушения суставов, инвалидизации пациентов,
  • достижение ремиссии,
  • повышение качества жизни больных,
  • минимизация побочных эффектов терапии.

Медикаментозная терапия ЮРА делится на два вида: симптоматическая (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды) и иммуносупрессивная (подавляющая иммунитет). Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает разрушения суставов. Иммуноподавляющая терапия приостанавливает развитие деструкции, уменьшает инвалидизацию.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

У детей наиболее часто используются диклофенак, напроксен, нимесулид, мелоксикам. Лечение только НПВП проводится не более 6-12 нед, до постановки достоверного диагноза ЮРА. После этого НПВП следует обязательно сочетать с иммуноподавляющими препаратами. При длительном применении НПВП или превышении максимально допустимой дозы возможно развитие побочных эффектов.

Глюкокотикоиды относятся к гормональным препаратам. Они оказывают быстрый противовоспалительный эффект. Глюкокортикоиды используются для внутрисуставного (метилпреднизолон, бетаметазон, триамсинолон), внутривенного (преднизолон, метилпреднизолон) введения и приема внутрь (преднизолон, метилпреднизолон).

Нецелесообразно начинать лечение больных ЮРА с назначения глюкокортикоидов внутрь. Они должны назначаться при неэффективности других методов лечения. Не рекомендуется назначать глюкокортикоиды внутрь детям до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в подростковом возрасте, это может привести к выраженной задержке роста.

Внутривенное введение глюкокортикоидов (пульс-терапия) быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных, используется в основном при наличии системных проявлений ЮРА.

Иммуносупрессивная терапия занимает ведущее место в лечении ревматоидного артрита. Именно от выбора препарата, сроков назначения, длительности и регулярности лечения часто зависит прогноз для жизни пациента и для течения заболевания. Иммуносупрессивная терапия должна быть длительной и непрерывной, начинаться сразу после установления диагноза. Отменить препарат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее 2 лет. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.

Основными препаратами для лечения ЮРА являются метотрексат, циклоспорин А, сульфасалазин, лефлуномид, а также их сочетания. Они отличаются высокой эффективностью, достаточно хорошей переносимостью и низкой частотой вызываемых побочных эффектов даже при длительном (многолетнем) приеме.

Циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используются для лечения ЮРА достаточно редко в связи с высокой частотой тяжелых побочных эффектов. Гидроксихлорохин, D-пеницилламин, соли золота практически не применяются в связи с недостаточной эффективностью.

При лечении иммунодепрессантами проводится контроль общего анализа крови (содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели. При снижении количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы, при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы – иммунодепрессанты отменить на 5-7 дней, после контрольного анализа крови, при нормализации показателей – возобновить приём препарата.

Последние достижения науки позволили создать новую группу лекарств – так называемых биологических агентов. К ним относятся: инфликсимаб, ритуксимаб. Данные препараты являются высоко эффективными для лечения определенных вариантов течения ЮРА. Лечение этими препаратами должно проводиться только в специализированных ревматологических отделениях, сотрудники которых имеют опыт применения подобных лекарственных средств.

Хирургическое лечение показано при развитии выраженных деформаций суставов, затрудняющих выполнение простейших повседневных действий, развитии тяжелых анкилозов. Основным хирургическим вмешательством является протезирование суставов.

КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

Предотвратить развитие ЮРА невозможно в связи с отсутствием данных о причинах его возникновения.

Для предотвращения развития обострений заболевания необходимо соблюдение следующих правил:

  • Избегать инсоляции (нахождения на открытом солнце, независимо от географической широты).
  • Избегать переохлаждения.
  • Стараться не менять климатический пояс.
  • Уменьшить контакты с инфекциями.
  • Исключить контакт с животными.
  • Больным ЮРА противопоказано проведение любых профилактических прививок (кроме реакции Манту) и использование всех препаратов, повышающих иммунный ответ организма (ликопид, тактивин, полиоксидоний, иммунофан, виферон, интерферон и других).

www.pediatr-russia.ru

Новая стратегия терапии ревматоидного артрита (на основании пересмотра рекомендаций Европейской антиревматической лиги по лечению синтетическими и биологическими базисными болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами)

Резюме. В статье проведен обзор обновленных рекомендаций Европейской антиревматической лиги (ЕULAR) по лечению ревматоидного артрита синтетическими и биологическими базисными болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (сБАРП и бБАРП). Пересмотр рекомендаций в 2013 г., проведенный рабочей группой EULAR, включает как общие вопросы терапевтической стратегии, так и более специфические аспекты, касающиеся инициации и продолжительности терапии, а также ее основных целей, и предполагает улучшение отдаленного прогноза пациента. В основе рекомендаций — данные доказательной медицины, а также мнение экспертов, с последующим формулированием каждого отдельного пункта по результатам дискуссии и после достижения консенсуса.

Основой современной терапевтической стратегии ведения пациентов с ревматоидным артритом (РА) является своевременное применение базисных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БАРП). На сегодняшний день накоплено достаточно данных доказательной медицины, свидетельствующих о том, что эти препараты характеризуются способностью замедлять прогрессирование костно-деструктивных изменений при РА, ассоциируются с улучшением функциональных параметров и качества жизни пациента и в целом улучшают отдаленный исход заболевания (Smolen J.S. et al., 2007).До недавнего времени БАРП было принято разделять на два основных класса: синтетические (сБАРП) и биологические (бБАРП). В обновленных рекомендациях Европейской антиревматической лиги (ЕULAR) была имплементирована новая номенклатура БАРП (Smolen J.S. et al., 2013). Так, термин «традиционный сБАРП (тсБАРП)» используется для описания химических препаратов, таких как метотрексат (МТ), сульфасалазин, лефлуномид. Тофацитиниб — инновационный сБАРП, воздействующий на янус-киназы, рекомендовано определить как «целевой сБАРП (цсБАРП)».

К «оригинальным бБАРП (обБАРП)» отнесены пять ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол, голимумаб), ингибитор Т-клеточной костимуляции (абатацепт), препарат анти-В-клеточной терапии (ритуксимаб), моноклональное антитело, блокирующее рецептор интерлейкина (ИЛ)-6 (тоцилизумаб), а также ингибитор ИЛ-1 (анакинра). Отдельно выделены «биосимиляры — бсБАРП», например бс-инфликсимаб, недавно одобренный Европейским агентством лекарственных средств.

В 2010 г. под эгидой ЕULAR сформулированы первые рекомендации по менеджменту РА данными препаратами (Smolen J. et al., 2010). Основой этих рекомендаций стали 5 систематических обзоров, освещающих данные доказательной медицины, доступные на тот момент времени, при этом все внимание было сфокусировано на показаниях к назначению, дифференциации подходов и основных стратегиях применения тсБАРП и бБАРП, с учетом целей терапии, профиля безопасности, оценки сопутствующих рисков и наличия противопоказаний. Данные рекомендации стали основой множества национальных и региональных руководств. В то же время не вызывал сомнения тот факт, что стремительно развивающееся научное направление по изучению РА обусловит необходимость их пересмотра, с учетом поступающих новых данных клинических и популяционных исследований. И именно накопление за последние 3–4 года большего опыта, а также получение новых данных из клинических исследований по отдельным биологическим агентам, а также внедрение новых соединений мотивировали Рабочую группу обновить существующие рекомендации. Они кратко описаны в сокращенной форме в алгоритме, представленном на рисунке.

*Критерии классификации ACR/EULAR могут подтвердить ранний диагноз. **Цель лечения — клиническая ремиссия в соответствии с определением ACR/EULAR, или, если ремиссия маловероятна, по крайней мере, низкая активность заболевания; цель должна быть достигнута через 6 мес, однако терапию следует скорригировать или изменить, если через 3 мес не наблюдается улучшения. 1 Чаще всего используемая комбинация включает МТ, сульфасалазин и гидроксихлорохин. 2 Комбинации сульфасалазина или лефлуномида, кроме с МТ, не изучены, однако могут включать эти два препарата и противомалярийные средства. 3 Эти случаи определены в тексте. 4 Адалимумаб, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб или соответствующие хорошо изученные и одобренные The U.S. Food and Drug Administration (FDA)/Тhe European Medicines Agency (EMA) биосимиляры. 5 При условии их одобрения.

Линии: непрерывная черная линия — рекомендуется; как показано; серая пунктирная линия — рекомендуется для использования при неуспехе биологических препаратов (в идеале — двух биологических препаратов); пунктирная черная линия — рекомендуется после неуспеха двух биологических препаратов, однако эффективность и безопасность после неуспеха абатацепта, ритуксимаба и тоцилизумаба изучена недостаточно; черная точечная линия — вероятно, рекомендуется, однако эффективность и безопасность применения биологических препаратов после неуспеха тофацитиниба неизвестны на момент разработки обновленных рекомендаций 2013 г.

Рисунок. Алгоритм на основе рекомендаций ЕULAR от 2013 г. по лечению РА. АЦП – антитела к циклическому пептиду; РФ – ревматоидный фактор

Как и в рекомендациях 2010 г., по мнению экспертов Рабочей группы, терапию nexium over the counter пациентов с РА следует проводить с учетом 3 основных принципов:

А. Лечение пациентов с РА должно быть нацелено на оказание наилучшей медицинской помощи и должно основываться на обоюдном решении пациента и врача-ревматолога. Рабочая группа утвердила, что принцип, отображающий совместное принятие решения пациентом и врачом-ревматологом (а именно информирование пациента о рисках, связанных непосредственно с заболеванием, преимуществах достижения основных целей терапии, положительных и отрицательных сторонах тех или иных лекарственных средств), чрезвычайно важен и должен возглавлять список рекомендаций.

В. Врачи-ревматологи — специалисты, оказывающие первично медицинскую помощь пациентам с РА. Перемещение данного принципа с первой на вторую позицию никоим образом не преду­сматривает уменьшение роли врача-ревматолога с точки зрения лечения пациентов с РА. Следует отметить, что именно на врача-ревматолога возложены функциональные обязанности, указанные в пункте A. Термин «первично» охватывает несколько понятий: во-первых, при условии отсутствия квалифицированных ревматологов, он отражает возможность и необходимость в привлечении врачей других специальностей, имеющих знания стратегии лечения пациентов с РА, включая опыт назначения и мониторинг инновационными методами, ознакомленных с их потенциальными осложнениями; во-вторых, с учетом современных тенденций он подразумевает привлечение и увеличение роли среднего медицинского персонала, а именно медицинских сестер, обученных основным принципам терапии пациентов с РА (van Eijk-Hustings Y. et al., 2012),при условии, что в целом общую ответственность несет врач-ревматолог; и в-третьих, термин «первично» также должен напоминать врачу-­ревматологу о том, что в ряде случаев может возникнуть необходимость в мультидисциплинарной медицинской помощи, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (например сердечно-сосудистых осложнений (Peters M.J. et al., 2010),или осложнений, связанных с терапией, а именно — серьезных инфекций).

Читать еще:  Восстановление после удаления межпозвоночной грыжи поясничного отдела

1. РА влечет значительные личные, социальные и медицинские затраты, которые необходимо учитывать врачу-ревматологу, занимающемуся лечением пациента с РА. После незначительного изменения формулировки данного утверждения, по сравнению с предыдущим вариантом, суть его не изменилась. С одной стороны, оно освещает часть расходов, затраченных на лечение РА отдельным пациентом/семьей и обществом в целом, с учетом стоимости современных инновационных методов лечения. С другой — рядом исследований неоднократно подтверждалась экономическая эффективность современных видов лечения на отдаленные проявления, исходы РА, например потребность в эндопротезировании суставов (Kärrholm J. et al., 2008; Kobelt G., Jonsson B., 2008).Таким образом, и на врача-ревматолога возлагается частичная ответственность экономических аспектов выбранной терапевтической тактики, а также ее эффективности и безопасности как в кратко-, так и в долгосрочной перспективе. Именно учет фармакоэкономических аспектов может стать определяющим после выхода на рынок биосимиляров биологических агентов.

Основные положения рекомендаций и их трактовка

В 2013 г. Рабочей группой EULAR было сформулировано 14 основных рекомендаций (из рекомендаций за 2010 г. устранено три пункта и добавлено две новые рекомендации). Экспертами Рабочей группы единогласно было принято решение об исключении пункта из рекомендаций 2010 г., подра­зумевающего потенциальную возможность применения в терапии пациентов с РА «…азатиоприна, циклоспорина A или циклофосфамида», а также удаление формулировки «…стратегии интенсивного медикаментозного лечения следует рассматривать для каждого пациента, хотя больше преимуществ могут получить пациенты с неблагоприятными прогностическими факторами…», поскольку на сегодняшний день терапевтические стратегии четко определены, а некоторые обновленные рекомендации определяют изначально более интенсивный подход к лечению пациентов с РА. Кроме того, из перечня рекомендаций был удален пункт — «…пациенты, ранее не получавшие БАРП, с неблагоприятными прогностическими маркерами, могут быть кандидатами для получения комбинированной терапии МТ и биологического агента», что обусловлено новым методологическим подходом к этим аспектам терапии.

Ниже приведены основные пункты обновленных рекомендаций по РА:

1. Терапию БАРП следует начать незамедлительно после установления диагноза РА. В отличие от рекомендаций 2010 г., термин «синтетический» перед БАРП был опущен для того, чтобы подчерк­нуть обобщенность данной рекомендации, сфокусированной, в частности, на важности максимально ранней диагностики РА и его надлежащего лечения сразу же после установления диагноза. Безусловно, использование классификационных критериев АCR (American College of Rheumatology)/EULAR (2010) существенно облегчает выявление и способствует своевременному назначению терапии, однако следует учитывать, что классификационные критерии имеют значение исключительно на групповом уровне и разрабатывались преимущественно для клинических исследований. В то же время диагноз РА должен основываться на индивидуальном суждении врача-ревматолога относительно конкретного состояния у конкретного пациента в определенный момент.

2. Основная цель лечения — достижение ремиссии или низкой активности заболевания у каждого пациента. Основной целью данной рекомендации Рабочая группа поставила имплементацию разработанных АCR и ЕULAR более строгих критериев ремиссии (Felson D.T. et al., 2011), поскольку определение ремиссии по интегральному показателю активности заболевания (DAS28 10; DAS28>3,2; SDAI>11) (Aletaha D. et al., 2008), подразумевает, что некоторые пациенты с более низкой активностью процесса (определенной как CDAI ≤10, DAS28 V.N. Kovalenko, O.P. Bortkevych, Yu.V. Biliavska

Summary. The overview of updated recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs is presented in the article. The 2013 update has been developed by an task force, cover general aspects, such as attainment of remission or low disease activity using a treat-to-target approach, and the need for shared decision-making between rheumatologists and patients. The more specific items relate to starting DMARD therapy using a conventional sDMARD (csDMARD) strategy in combination with glucocorticoids, followed by the addition of a bDMARD or another csDMARD strategy if the treatment target is not reached.

Key words: rheumatoid arthritis, disease-modifying antirheumatic drugs, strategy.

Адрес для переписки:
Коваленко Владимир Николаевич
03680, Киев, ул. Народного ополчения, 5
ГУ «Национальный научный центр
«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско
НАМН Украины»

www.rheumatology.kiev.ua

Ревматоидный артрит клинические рекомендации

Около 2% населения планеты работоспособного возраста оказывается пораженным этим недугом. При этом ревматоидный артрит “атакует” женщин чаще, чем сильную половину человечества. В связи с такой значительной распространенностью болезни и тяжестью заболевания возникла необходимость в стандарте диагностики и лечения, которым могли бы пользоваться ревматологи всего мира. Соответственно, были созданы «Клинические рекомендации». Это довольно объемный документ, состоящий из нескольких разделов, которые призваны унифицировать подходы к определению, лечению, профилактике заболевания.

В нашей стране врачи опираются на «Федеральные клинические рекомендации», которые в октябре 2013 года были утверждены Ассоциацией российских ревматологов.

Рекомендации по лечению ревматоидного артрита (РА) состоят из следующих разделов:

  • классификация болезни;
  • способы диагностики и отличия РА от других суставных недугов;
  • лечение.

Рассмотрим подробнее каждую из глав.
На сегодня специалисты предлагают рассматривать целый ряд разновидностей РА. Помимо серопозитивного и серонегативного, к ревматоидному артриту также относят такие специфические клинические формы, как синдром Фелти, болезни Стилла и вероятный РА. Все они имеют собственные индексы в международной классификации болезней.

Клинические рекомендации при артрите

Документ выделяет 4 клинических стадии протекания заболевания – от очень ранней, которая началась меньше полугода назад, до поздней, при которой болезнь длится больше, и уже поразила крупные и мелкие суставы, дала осложнения на многие внутренние органы.
Рассматривается также несколько видов активности болезни – от ремиссии до высокой активности. Приводятся показатели уровня активности процесса, которые обозначаются аббревиатурой DAS.
Еще одна позиция, прописанная в разделе о классификации – это внесуставные проявления, которые помогают отличить РА от других суставных заболеваний, например, остеоартрита, ревматической лихорадки, подагры, бактериального эндокардита, реактивного, септического, вирусного и псориатического артритов, анкилозирующего спондилита.
Клинические рекомендации ревматоидного артрита подробно описывают системные проявления заболевания в организме, которые могут подсказать врачу наличие РА у пациента. Сюда относятся:

  • поражения глаз;
  • ревматоидные узелки возле сустава;
  • нейропатии (поражения нервов невоспалительного характера);
  • перикардиты (воспаление оболочки сердца);
  • васкулиты (воспаления сосудов);
  • плевриты (воспаление плевры);
  • синдром Шегрена, поражающий слезные и слюнные железы.

Документ детально объясняет, насколько человек способен к работе и самообслуживанию при каждом из четырех функциональных классов РА, и каковы многочисленные осложнения заболевания.
Обширный раздел клинических рекомендаций 2017 относительно ревматоидного артрита посвящен нюансам диагностики. В зависимости от вида и активности заболевания (которая вычисляется по специальным формулам), пациенту назначают различные анализы и диагностические мероприятия. Конечно, сначала его внимательно выслушивают и прощупывают, в прямом смысле слова, его суставы. Значительную помощь лечащему врачу оказывают рекомендации, разработанные Американской ассоциацией ревматологов. Предложено 7 пунктов, по которым уже при первом посещении, можно поставить соответствующий диагноз. При этом достаточно, чтобы пациент узнал у себя 4 пункта. Сюда могут относиться:

  • артрит трех и большего количества суставов;
  • скованность по утрам;
  • припухшие суставы какой-либо из групп сочленений на руках;
  • наличие подкожных узелков;
  • воспаление симметричных суставов;
  • результаты рентгенограммы должны показать характерные для заболевания изменения;
  • повышенные титры ревматоидного фактора в крови.

Для точного установления диагноза также необходимо сдать ряд лабораторных анализов и пройти какой-либо из видов аппаратной диагностики. Придется сдать кровь на следующие анализы:

  • общий;
  • биохимический;
  • клинический;
  • иммунологический.

Чтобы увидеть состояние сустава, понадобятся:

  • рентгенограмма;
  • МРТ;
  • Допплеровская ультрасонография;
  • УЗИ.

Чтобы определить, повлиял ли ревматоидный артрит на другие органы, пациент проходит:

  • эхокардиограмму (поможет выявить влияние заболевания на сердце);
  • КТ (смотрят легкие);
  • биопсию (если подозревают амилоидоз).

Такая комплексная диагностика призвана исключить схожие болезни и определить степень поражения организма.

Рекомендации по лечению ревматоидного артрита

Лечение осуществляет ревматолог, при необходимости привлекаются окулист, кардиолог, ортопед, невропатолог, физиотерапевт, психолог. Их усилия направлены на достижение ремиссии и сохранение ее как можно дольше. Вылечить ревматоидный артрит, к сожалению, пока что невозможно.
Рекомендации относительно ревматоидного артрита касаются медикаментозных и немедикаментозных способов лечения.
Чем раньше человек обращается к врачам – тем более высока вероятность вернуть суставам максимально здоровое и подвижное состояние. Хотя такими, как в юные годы, они все равно не станут. Однако отсутствие болей, воспаления и хорошая подвижность – также немаловажные факторы.
По показаниям и общему состоянию здоровья, человеку могут выписать:

  1. нестероидные противовоспалительные;
  2. глюкокортикостероиды;
  3. средства, улучшающие состояние иммунитета.

Конкретные названия и дозировки определяет врач.

Немедикаментозные средства – это:

  • уменьшение веса тела;
  • отказ от вредных привычек;
  • выполнение упражнений лечебной физкультуры;
  • сбалансированное питание;
  • физиотерапевтические процедуры.

Только комплексный подход поможет уменьшить разрушительное влияние артрита на суставы и организм в целом.

zdravclinic.ru

Клинические рекомендации по лечению артрита

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Литература

1. Ревматология: клинические рекомендации / Под ред. РАМН Е.Л. Насонова. М., 2011. С. 90–230.

2. Symmons D, Tricker K, Roberts C, Et al. The British Rheumatoid Outcome Study Group (BROSG) randomised controlled trial to compare the effectiveness and cost-effectiveness of aggressive versus symptomatic therapy in established rheumatoid arthritis. HealthTechnolAssess 2005;9(34):1–78.

3. Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяции населения России и США // Научно-практическая ревматология 2008. № 4. C. 4–14.

4. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, et al. Long-term outcome of treating rheumatoid arthritis: results after 20 years. Lancet 1987;1(8542):1108–11.

5. Sharp JT. Speculations on Why Early Treatment of Rheumatoid Arthritis Is Uniquely Effective. J Rheumatol 2008;35:2090–93.

6. Vermeer M, Kuper H, Hoekstra M, et al. Implementation of a treat to target strategy in very early rheumatoid arthritis: Results of the DREAM remission induction cohort. Arthritis Rheum 2011;DOI:10.1002/art.30494.

7. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. ArthrRheum 1988; 31:315–24.

8. Мурадянц А.А. Ранний ревматоидный артрит: клинико-лабораторные и инструментальные аспекты диагностики. Автореф. дис. на соиск. канд. мед.наук. Ярославль, 2000. C. 29.

9. Каратеев Д.Е., Олюнин Е.Л., Лучихина Ю.А. Новые классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 – шаг вперед к ранней диагностике // Научно-практическая ревматология 2011. № 1. C. 10–15.

10. Corrao S, Calvo L, Licata G. The new criteria for classification of rheumatoid arthritis: what we need to know for clinical practice. Eur J Int Med 2011;22:217–19.

11. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580–88.

12. Mjaavatten MD, Haugen AJ, Helgetveit K,. et al. Pattern of joint involvement and other disease characteristics of 364 patient with arthritis of less than 16 weeks duration. J Rheumatol 2009;36:1401–06.

13. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of early rheumatoid arthritis. A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2011:27p. http://www.sign.ac.uk

14. Combe B, Landewe R, Lukas C, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:34–45.

15. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61(4):290–97.

16. Kosta PE, Voulgari PV, Zikou AK, et al. The usefulness of magnetic resonance imaging of the hand and wrist in very early rheumatoid arthritis. Arth Res Ther 2011;13:R84doi:10. 1186/ar3355.

17. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69(4):631–37.

18. Targeted treatment of the rheumatic diseases/ edited by M.H. Weisman,M.E. Weinblatt, J.S. Louie, R.F. van Vollenhoven: Published by W.B. Saunders Company 2009;1–45.

19. Peris F, Bird HA, Serni U, et al. Treatment compliance and safety of aceclofenac versus standard NSAIDs in patients with common arthritic disorders: a meta-analysis. EurJRheumatolInflamm1996;16:37–45.

20. Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: современные подходы к лечению // Клиницист 2007. № 1. С. 4–12.

21. Kuriya B, Arkema E, Bykerk V, et al. Efficacy of initial methotrexate monotherapy versus combination therapy with a biological agent in early rheumatoid arthiritis: a meta-analysis of clinical and radiographic remission. Ann Rheum Dis 2010;69(7):1298–1304.

22. Katchamart W, Bourre-Tessier J, Donka T, et al. Canadian Recommendations for Use of Methotrexate in Patients with Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 2010;37(7):1422–30.

23. Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010; 69:964–75.

24. Saag K, Teng G, Patkar N, et al. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic diseasemodifying ant rheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:762–84.

25. Диагностика туберкулезной инфекции при планировании и проведении терапии блокаторами ФНО–а у больных ревматическими заболеваниями: Пособие для врачей. Ред. М.И. Перельман, Е.Л. Насонов. М., 2008. 40 с.

26. Le Goff B, Berthelot JM, Maugars Y, et al. Alternative use of bisphosphonate therapy for rheumatic disease. Curr Pharm Des 2010;16(27):3045–52.

27. Soejima M, Kawaguchi Y, Hara M. Therapeutic Effects of Alendronate on Bone Erosion and Atrophy in a Patient with RA and HCV Infection. J Rheumatol 2008;35:2284–85.

28. Suzuki Y. Secondary osteoporosis. Bisphosphonates as a possible strategy for the prevention of bone destruction in rheumatoid arthritis. Clin Calcium 2007; 17(12):1909–13.

pharmateca.ru

Читать еще:  Боль при ходьбе в тазобедренном суставе причины

Ревматоидный артрит у взрослых: рекомендации NICE (2018)

Направление на консультацию к специалисту
Рекомендуется при подозрении на стойкий синовит не ясной этиологии. Срочная консультация рекомендуется (даже при нормальных показателях результатов исследований, свидетельствующих об острой фазе воспаления, отрицательном анализе на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду [CCP] или на ревматоидный фактор), если имеется 1 из следующих признаков:
• признаки артрита небольших суставов рук или ног
• вовлеченность более одного сустава
• между началом симптомов и обращением за медицинской помощью прошло 3 месяца или больше.

Рекомендуемые исследования у взрослых с подозрением на ревматоидный артрит (РА)

  • Анализ крови на ревматоидный фактор
  • Анализ на антитела к CCP при отрицательном ревматоидном факторе.
  • Рентгенологическое исследование кистей рук и стоп при признаках стойкогосиновита.

После установления диагноза РА рекомендуется

  • провести (если исследования не были выполнены ранее) анализ на антитела к CCP и рентген кистей рук и стоп рук и ног (определить имеются ли эрозии )
  • оценить базовый функциональный статус, используя, например, опросник «HealthAssessmentQuestionnaire (HAQ)»для последующего мониторинга ответа на лечение.

Если присутствуют CCP-антитела или имеются эрозии на рентгеновском снимке проинформируйте пациента,:
• что имеется повышенный риск прогрессирования рентгенологической картины болезни, но это не обязательно связано с повышенным рискомдальнейших функциональных нарушений,
• о важности мониторинга состояния и скорейшего получения специализированной помощи, если будут развиваться признаки ухудшения, обострения болезни.

Стратегия лечения с целевыми критериями

  • Устранение активности с целью достижения ремиссии или низкой активности процесса, если ремиссия не может быть достигнута
  • Для пациентов с повышенным риском рентгенологического прогрессирования (наличие анти-CCP-антител или эрозий) целевой критерий лечения – достижение ремиссии, а не низкой активности
  • В качестве критериев активности/ремиссии рекомендуется ежемесячно измерять в специализированной лаборатории С-реактивный белок (CRP) и комбинированный показатель DAS28, до достижения цели ремиссии или низкого уровня активности

Коммуникация и образование
Объяснить пациенту риски и преимущества вариантов лечения таким образом, чтобы пациент мог это легко понять. Рекомендуется постоянно предлагать согласованиевсех аспектов лечения и ухода. Адекватное информирование позволяет улучшить понимание своего состояния пациентом и противодействовать любым возможным заблуждениям в отношении состояния и методов лечения. Взрослым, которые хотят узнать больше о РА, должна быть предоставлена возможность принять участие в соответствующих образовательных программах.

Лечение

При недавно диагностированном активном РА в качестве терапии первой линии рекомендуются базисные препараты модифицирующие течение болезни (conventionaldisease-modifyinganti-rheumaticdrug cDMARD). cDMARD– традиционные анти-ревматические препараты, модифицирующий болезнь (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид и гидроксихлорохин). Не включают биологические DMARD и целевые синтетические DMARD.В идеале лечение cDMARD надо назначить в течение 3 месяцев после появления симптомов.

Гидроксихлорохин можно применять в качестве альтернативы пероральному метотрексату, лефлуномиду или сульфасалазину при мягком течении болезни.

Если цели лечения на фоне применения одного cDMARD не достигнуты, рекомендуется заменить на другой cDMARD.

Рекомендуется рассмотреть в качестве кратковременной «мостиковой» терапии-глюкокортикоиды(орально, внутримышечно или внутрисуставное введение) в период начала приема нового DMARD, ожидая, что новый DMARD вступит в силу (от 2 до 3 месяцев).

Если на фоне такой терапии, при достижении максимально рекомендуемых доз, не достигнуты целевые критерии, рекомендуется комбинированная терапия c DMARD.

Дальнейшее фармакологическое лечение

В том случае, если cDMARDнедостаточно эффективны или отмечается их непереносимость, рекомендуется рассмотреть назначение биологических или целевых синтетических DMARD см rheumatoidarthritis

Не рекомендуется для лечения РА применять препарат Анакинрав качестве монотерапиии (за исключением клинический исследований) или в комбинации с ингибитором фактора некроза опухолей-α (TNF-α)

Глюкокортикоиды
Кратковременное лечениеглюкокортикоидами рекомендуется при обострении РА для быстрого купирования воспаления. Продолжительное лечение глюкокортикоидами возможно только в случаях, когда: все другие варианты лечения (включая биологические и целевые синтетические DMARD) уже использованы и пациент проинформирован о возможных осложнениях терапии глюкокортикоидами.

Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, традиционные и селективные) рекомендуются для купирования болей и скованности, если базисная терапия недостаточно эффективна с учетом потенциальных побочных эффектов.

При назначении НПВП:
рекомендуется начинать лечение с самой низкой потенциально эффективной дозу в течение как можно более короткого периода времени. При рисках осложнений, рекомендуется назначать ингибитор протонной помпы. Если пациенту с РА необходимо принимать аспирин в связи с сопутствующей патологией, рекомендуется назначать НПВС, только если другие методы купирования симптомов недостаточно эффективны.

Мультидисциплинарная команда
Пациенты с РА должны иметь постоянный доступ к многопрофильной команде специалистов через конкретного координатора помощи (например, специализированной медсестры) и возможность периодической оценки влияниясимптомов болезни на жизнь пациента (мобильность, работоспособность, участие в социальной или досуговой деятельности , настроение, влияние на сексуальные отношения) с целью коррекции и помощи.

Пациенты с РА должны иметь доступ к специализированной ЛФК с целью улучшения общего физического статуса, повышения гибкости суставов, мышечной силы и коррекции функциональных нарушений. Возможно применение таких методов, как чрескожная электрическая стимуляция нервови восковые ванны с целью кратковременного облегчения боли. Рекомендуется применять методы психологической поддержки (конс. психологом и психиатром при необходимости).

Диета и комплиментарная терапия
Рекомендуется информировать пациентов с РА о том, что

  • если они хотят экспериментировать с диетой, то нет убедительных доказательств того, что это принесет какую-то пользу. Можно поощрять следовать принципам средиземноморской диеты (больше хлеба, фруктов, овощей и рыбы, меньше мяса и заменять масло и сыр продуктами на основе растительных масел)
  • если у них есть желание попробоватькомплиментарные методы лечения, то а)нет доказательств подтверждающих их долговременную эффективность; б)эти методы не должны заменять традиционное лечение

Решение пациентов о применении диет или комплиментарных методов лечения не должно наносить ущерба отношениям пациента с членами многопрофильной команды или влиять на оказываемую помощь

Повторный осмотр после достижения ремиссии рекомендуется чз 6 месяцев.

Ежегодное обследование рекомендуется всем взрослым с РА, включая тех, у кого достигнуты целевые критерии лечения. Перечень рекомендуемых исследований:
• оценка активности болезни и измерение функциональных способностей (используя, например, опросник HAQ);
• выявление сопутствующих заболеваний, таких как АГ, ИБС, остеопороз и депрессия
• выявление симптомов, свидетельствующих о развитии осложнений ( васкулит, поражение шейного отдела позвоночника, легких или глаз) в рамках консультаций многопрофильной командой специалистов
• оценка влияния болезни на жизнь человека

Если в течение как минимум 1 года на фоне лечения (без глюкокортикоидов) у пациента сохраняется ремиссия или низкая активность, следует осторожно снизить дозы или отменить препараты. Если состояние ухудшилось на фоне снижения/отмены, рекомендуется вернуться к предшествующему режиму DMARD. Не рекомендуется использовать УЗИ для рутинного мониторинга активности болезни у взрослых с РА.

Хирургическое лечение

Рекомендуется раннее направление к специалисту в области хирургического лечения РА, если на фоне оптимального нехирургического лечения у пациента отмечается :
• постоянная боль из-за повреждения суставов и мягких тканей
• ухудшение функции сустава
• прогрессирующая деформация сустава
• постоянный локальный синовит.

Вопрос о целесообразности хирургического лечения рекомендуется решать до того, как повреждение или деформация станут необратимыми (разрыв сухожилия, компрессия нерва, перелом напряжения)

Рекомендуется рассмотреть вопрос о срочном медикаментозном и хирургическом лечении, если у пациента с РА имеются симптомы септического артрита (особенно в протезированном суставе).

Если у взрослого пациента с РА развиваются любые симптомы или признаки цервикальноймиелопатиирекомендуется срочно направить на МРТ и к врачу-специалисту.

Рекомендуется совместное обсуждение с пациентом вопросов хирургического лечения с целью устранения опасений по поводу долговременной прочности протезов суставов и влияния этих опасений на решение о протезировании сустава.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте по ссылке

Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.

glavterapevt.ru

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector