Новая схема лечения демонстрирует успехи при ревматоидном артрите

Новая схема лечения демонстрирует успехи при ревматоидном артрите

Резюме. На ранних стадиях болезни тройная базисная терапия способна значительно улучшить состояние пациентов

Согласно действующим рекомендациям Европейской лиги против ревматизма (European League Against Rheumatism — EULAR), пациентам с впервые диагностированным ревматоидным артритом (РА) следует назначать метотрексат в качестве монотерапии или в комбинации с другими болезньмодифицирующими (базисными) противоревматическими препаратами (БМПРП) независимо от приема глюкокортикостероидов; лечение должно быть направлено на достижение ремиссии или снижение активности заболевания; если на протяжении 3 мес улучшения не отмечено или в течение 6 мес первоначальная цель не достигнута, терапия должна быть изменена. Однако, если принять во внимание результаты нового исследования, часть этих рекомендаций, возможно, следует пересмотреть.

Речь о так называемой тройной базисной терапии, высокая эффективность которой у пациентов с впервые выявленным РА все чаще является предметом научных дискуссий. Результаты нового исследования внесли новую порцию доказательств относительно ее большей эффективности в сравнении с монотерапией метотрексатом.

Исследование Treatment in the Rotterdam Early Arthritis Cohort (Терапия впервые выявленного РА в когорте пациентов из Роттердама) представили на Ежегодном конгрессе EULAR. В нем, согласно протоколу, всех пациентов (n=281), принимавших метотрексат и глюкокортикостероиды, разделили на 2 группы с назначением сульфасалазина и гидроксихлорохина или плацебо.

После 3 мес лечения в группе тройной базисной терапии отмечено достоверно большее улучшение, согласно опроснику оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ), чем в группе метотрексата. Эти изменения оставались достоверными на протяжении всего 2-летнего периода наблюдения.

Ремиссии пациенты из группы тройной терапии достигали достоверно раньше в сравнении с группой монотерапии метотрексатом, однако количество пациентов, достигших ремиссии, было приблизительно одинаковым. Спустя 2 года после начала терапии продолжали находиться в ремиссии около половины пациентов каждой группы.

Согласно протоколу исследования, в случае, если у пациента активность заболевания не снижалась, ему дополнительно назначали ингибитор фактора некроза опухоли. Такая необходимость возникла у 21% пациентов из группы тройной базисной терапии и 38% — монотерапии метотрексатом.

При достижении ремиссии дозы препаратов постепенно снижали. Этот процесс инициировали у большинства пациентов. В целом при снижении дозировок у 43% участников каждой группы отмечали возобновление симптомов, требующее проведения терапии в прежних дозах. Однако по окончании 2-летнего периода приблизительно каждый 5-й пациент в каждой группе находился в ремиссии и не принимал препараты. Подчеркнем, что прогрессирование повреждения суставов в каждой группе было минимальным. Основные результаты представлены в таблице.

Исходы Три БМПРП (n=184) Метотрексат (n=97)
Изменения по шкалам в сравнении с исходными данными на 12-й месяц, баллов
DAS44 (шкала активности заболевания) 1,52 1,68
HAQ (шкала оценки здоровья) 0,25 0,63
SHS (модифицированная шкала Шарпа)
Изменения по шкалам в сравнении с исходными данными на 24-й месяц, баллов
DAS44 1,58 1,80
HAQ 0,25 0,63
SHS
Снижение дозы
Количество пациентов, принимавших сниженные дозы БМПРП на протяжении 2-летнего периода 93 (51%) 46 (47%)
Количество пациентов с увеличением выраженности симптомов после начала снижения дозы 37 (20%) 19 (20%)
Количество пациентов, принимавших сниженную дозу БМПРП, без увеличения выраженности симптомов 31 (17%) 16 (16%)
Количество пациентов, не принимавших препараты на 24-й месяц от начала терапии 19 (10%) 12 (12%)

Как отмечает доктор медицины Анжелика Вил (Angelique Weel) из Университета Эразма (Erasmus University), представившая результаты исследования, ранее, до начала 2000-х годов, предполагали, что пациентам с РА необходимо принимать препараты в течение всей жизни. Однако сегодня взгляд на терапию этих больных меняется, появилась возможность постепенного снижения дозы и полной отмены препаратов после инициальной фазы лечения. По-видимому, тройная терапия БМПРП позволяет быстрее достичь ремиссии и начать снижение дозы. Однако все еще остается открытым вопрос ее безопасности.

      Harrison P. (2015) Triple treatment effective in early rheumato >Виталий Безшейко

    m.umj.com.ua

    Cochrane

    Исследователи из Кокрейновского сотрудничества провели обзор эффектов метотрексата, применяемого в виде монотерапии или в комбинации с другими болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (БМАРП) у людей с ревматоидным артритом. В результате поиска всех соответствующих исследований вплоть до 19 января 2016 года они обнаружили 158 исследований с участием более 37000 людей. Эти исследования были опубликованы в период между 1985 по 2016 годами, а продолжительность их составила от 12 недель до 2 лет. Объединенные результаты из этих исследований представлены ниже:

    У людей с ревматоидным артритом, в сравнении с монотерапией метотрексатом:

    — Комбинации метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин и метотрексат + большинство биологических БМАРП уменьшают активность заболевания. Другие комбинации для лечения (метотрексат + гидроксихлорохин, метотрексат + лефлуномид, метотрексат + инъекции препаратов золота) могут уменьшать активность заболевания у людей, не отвечающих на лечение только одним метотрексатом.

    -Комбинации метотрексата и некоторых биологических БМАРП (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб или инфликсимаб) уменьшают повреждение суставов (по данным рентгенограмм) в период немного более одного года у пациентов, ранее не принимавших метотрексат.

    — Комбинации метотрексат + азатиоприн, метотрексат + циклоспорин и метотрексат + тоцилизумаб (8мг/кг), вероятно, увеличивают шансы прекращения приема лекарства из-за побочных эффектов.

    Что такое ревматоидный артрит, метотрексат и другие болезнь-модифицирующие антиревматические препараты?

    Если у вас ревматоидный артрит (РА), ваша иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, атакует выстилку ваших суставов. Из-за этого ваши суставы становятся опухшими, тугоподвижными (скованными) и болезненными. В настоящее время РА считают неизлечимым заболеванием, поэтому лечение направлено на облегчение боли, уменьшение скованности и улучшение способности двигаться. К счастью, есть много лекарств, которые могут эффективно контролировать заболевание. Эти лекарства известны как болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, или БМАРП. Метотрексат считают препаратом выбора среди БМАРП для большинства пациентов с РА, так как он хорошо работает у большинства пациентов и, как правило, хорошо переносится. Метотрексат может применяться самостоятельно (монотерапия) или в комбинации с другими БМАРП. Эти другие БМАРП включают в себя как препараты, доступные и используемые в течение многих лет (такие как сульфасалазин и гидроксихлорохин), так и более новые и дорогие (биологические БМАРП и тофацитиниб). Важно понимать, как все эти виды лечения соотносятся друг с другом в отношении пользы и побочных эффектов.

    Что происходит у людей с ревматоидным артритом, которые принимают метотрексат в комбинации с другими болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами?

    А) У пациентов, которые не принимали метотрексат ранее:

    ACR 50 (число чувствительных или опухших суставов и другие исходы, такие как боль и нетрудоспособность)

    — у 61 человека из 100, которые принимали метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин и у 56-67 человек из 100, которые принимали метотрексат + биологические БМАРП или тофацитиниб, было уменьшение выраженности симптомов ревматоидного артрита, по сравнению с 41 человеком из 100, которые принимали только метотрексат.

    — У пациентов, которые принимали метотрексат в комбинации с адалимумабом, этанерцептом, цертолизумабом или инфликсимабом, было небольшое замедление прогрессирования повреждения суставов (по шкале Шарпа/ван дер Хейде) в течение одного года, по сравнению с пероральным метотрексатом, однако примерный объем повреждений даже при пероральном приеме метотрексата был очень небольшим (увеличение на 2.6 пункта).

    Прекращение лечения из-за побочных эффектов

    — 36 человек из 100, которые принимали метотрексат + азатиоприн, вынуждены были прекратить лечение из-за побочных эффектов, по сравнению с 8 людьми из 100, которые принимали только метотрексат.

    Б) У пациентов, которые принимали метотрексат ранее:

    ACR 50 (число чувствительных или опухших суставов и другие исходы, такие как боль и нетрудоспособность)

    — у 61 человека из 100, которые принимали метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин и у 27-64 человек из 100, которые принимали метотрексат + биологические БМАРП или тофацитиниб, было уменьшение выраженности симптомов ревматоидного артрита, по сравнению с 13 людьми из 100, которые принимали только метотрексат.

    — Ни одна из схем лечения не привела к значимому снижению объема повреждений суставов, оцениваемого по рентгенограммам, в течение одного года.

    Прекращение лечения из-за побочных эффектов

    — 21 человек из 100, которые принимали метотрексат + циклоспорин и 12 человек из 100, которые принимали метотрексат + тоцилизумаб (8 мг/кг), были вынуждены прекратить лечение из-за побочных эффектов, по сравнению с 7 людьми из 100, которые принимали только метотрексат.

    www.cochrane.org

    Cochrane

    Что такое ревматоидный артрит и что такое биологические препараты?

    Если у человека ревматоидный артрит (РА), его иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, атакует выстилку своих же суставов. Из-за этого суставы опухают, становятся тугоподвижными (скованными) и болезненными. Если воспаление продолжается без лечения, оно может привести к повреждению суставов и даже инвалидности. Биологические препараты и тофацитиниб — это лекарства, которые работают, блокируя различные типы иммунных клеток в организме, которые вызывают отек и повреждения суставов у людей с РА.

    Это обновление Кокрейновского обзора, впервые опубликованного в 2009 году. Мы разбили оригинальный обзор на четыре обзора на основе разных групп пациентов. Мы использовали испытания, проведенные до июня 2015 года о пользе и вреде биопрепаратов (абатацепт, адалимумаб, анакинра, цертолизумаб пэгол, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб, ритуксимаб и тоцилизумаб) и тофацитиниба у людей с РА, которым не помогло лечение метотрексатом или другими антиревматоидными препаратами, модифицирующими болезнь.

    Этот обзор показал, что у людей с ревматоидным артритом:

    Биопрепараты в комбинации с метотрексатом (MTX) или другими антиревматоидными препаратами, модифицирующими болезнь (DMARD):

    — вероятно, уменьшают признаки и симптомы ревматоидного артрита (чувствительные или опухшие суставы), увеличивают работу суставов, шансы ремиссии РА (исчезновение симптомов) и замедляют прогрессию заболевания, наблюдаемую по рентгеновским снимкам. Однако, мы не уверены в том, насколько важна степень замедления прогрессии заболевания, наблюдаемой на рентгене. Мы понизили степень нашей уверенности в результатах из-за опасений по поводу несогласованости некоторых результатов.

    — вероятно, немного увеличивают число серьезных побочных эффектов, хотя их немного.

    Мы часто не имеем точной информации о побочных эффектах и осложнениях. Особенно это касается редких, но серьезных побочных эффектов. Из-за отсутствия данных, мы не имеем уверенности в понимании влияния биопрепаратов на риск возникновения рака и выбывания из исследования из-за побочных эффектов.

    Наилучшая оценка того, что происходит с людьми, страдающими РА, которые принимают биологические препараты

    ACR50 (число чувствительных или опухших суставов и другие аспекты, оцениваемые врачами и пациентами)

    На двадцать четыре человека больше из 100 почувствовали улучшение симптомов их ревматоидного артрита, когда лечились с биопрепаратами + метотрексатом / антиревматоидными препаратами, модифицирующими болезнь (DMARD) (24% абсолютного улучшения).

    Тридцать восемь человек из 100, которые принимали биологические препараты + метотрексат, почувствовали улучшение по сравнению с 14 из 100, находившихся на метотрексате / антиревматоидных препаратах, модифицирующих болезнь / плацебо.

    Улучшение работы сустава было установлено с помощью опросника по оценке состояния здоровья (по шкале от 0 до 3, более низкий балл или большее снижение балла = лучшая работа сустава)

    Люди, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, оценили улучшение работы своих суставов на 0,25 балла выше по шкале от 0 до 3 (-8% абсолютного улучшения).

    Люди, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, оценили улучшение работы своих суставов на 0,39 баллов по шкале от 0 до 3.

    Люди, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо оценили улучшение работы своих суставов на 0,14 баллов по шкале от 0 до 3.

    На восемнадцать человек больше из 100 не испытывали никаких симптомов их ревматоидного артрита, если принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь (18% абсолютного улучшения).

    Двадцать восемь пациентов из 100, которые принимали биологические препараты + метотрексат не испытывали никаких симптомов по сравнению с 10 людьми из 100, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо.

    Прогрессия повреждения от болезни, как измерено рентгеновскими лучами (по шкале от 0 до 448)

    Повреждение суставов у людей, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, было на 2,6 балла ниже (-0,58% абсолютного улучшения).

    Повреждение суставов людей, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, плацебо, составило 3,7 балла.

    Выбывание/отказ от лечения из-за неблагоприятных событий

    На десять человек больше из 1000 людей, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, выбыли из исследования из-за побочных эффектов (больше отказа от лечения на 1%).

    Пятьдесят пять пациентов из 1000, которые принимали биологические препараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь не испытывали никаких симптомов по сравнению с 45 людьми из 1000, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо.

    Серьезные неблагоприятные события

    На десять человек больше из 1000 людей, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, имели серьезные неблагоприятные события (больше серьезных неблагоприятных событий на 1%).

    Семьдесят восемь пациентов из 1000, которые принимали биологические препараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, имели серьезные неблагоприятные события по сравнению с 68 людьми из 1000, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо. Наиболее часто встречались инфекции.

    У одинакового числа людей (14 из 1000), которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, и у тех, кто принимал метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо, был рак. Однако, мы осторожно относимся к этой оценке, поскольку в исследованиях было мало случаев рака.

    Результаты исследования о тофацитинибе представлены в разделе результатов.

    www.cochrane.org

    Ревматоидный артрит: препараты для лечения

    Медикаментозная терапия — краеугольный камень лечения при активном течении ревматоидного артрита. Она необходима для достижения ремиссии (снижения активности патологического процесса), предотвращения дальнейшего поражения суставов и потери их подвижности. Но при этом крайне нежелательны стойкие, неприемлемые побочные эффекты.

    Ревматоидный артрит: препараты для лечения

    Методы и интенсивность лекарственной терапии при ревматоидном артрите зависят от индивидуальных особенностей организма пациента и возможных нежелательных реакций на медикаменты. Чаще всего назначается повышенная доза препарата вплоть до снятия воспаления или до тех пор, пока побочное действие лекарства не станет недопустимым.При лечении медикаментами самое сложное — найти «золотую середину»: побороть воспалительные процессы и в то же время не допустить побочных эффектов. Для отслеживания осложнений все больные ревматоидным артритом, принимающие лекарства, должны находиться под наблюдением врача и регулярно сдавать анализы крови. Обнаруженные побочные эффекты следует свести к минимуму или устранить путём снижения дозировки либо назначения другого лекарственного препарата.

    Для лечения ревматоидного артрита применяются препараты, относящиеся к нескольким группам: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), препараты, влияющие на течение ревматоидного артрита, модификаторы биологического отклика, глюкокортикоиды, а при необходимости — и анальгетики.

    Нестероидные противовоспалительные средства

    Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) могут назначаться для снятия боли и уменьшения незначительного воспаления. Однако НПВС не устраняют долговременных последствий разрушительного воздействия ревматоидного артрита на суставы.

    Для того чтобы проявилось противовоспалительное действие НПВС, они должны приниматься регулярно, в строго определенных дозах. Но даже при правильной дозировке должно пройти от двух до четырёх недель, прежде чем проявится эффект от их применения. Если начальная доза НПВС не устраняет симптомы, врач-консультант может рекомендовать постепенное повышение дозы либо назначить другой препарат из этой же группы. Не следует принимать два или более НПВС одновременно.

    Многие НПВС обладают выраженными побочными свойствами, приводя к желудочно-кишечным кровотечениям, задержке жидкости в организме и увеличивая опасность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Принимая эти лекарства, необходимо соизмерять нежелательные реакции, которые они могут вызвать, и лечебный эффект от их приёма.

    Ревматоидный артрит: препараты, влияющие на течение заболевания

    Лекарственные средства, влияющие на течение ревматоидного артрита (так называемые «базисные» препараты), могут существенно уменьшить воспаление, снижают или предотвращают поражение суставов, сохраняют их структурно-функциональную целостность и предоставляют пациентам возможность возвращения к повседневной деятельности. Эти препараты действуют медленно, но наряду с ними можно в небольших дозах принимать глюкокортикоиды для снижения боли и воспаления.

    К лекарствам описываемой группы относятся: гидроксихлорохин (патентованное торговое название — плаквенил — Plaquenil®), метотрексат (ревматрекс — Rheumatrex®), соли золота (ридаура — Ridaura®, солганал — Solganal®), D-пеницилламин (Depen®, Cuprimine®), сульфасалазин (азулфидин — Azulfidine®), азатиоприн (имуран — Imuran®), лефлуномид (арава — Arava®) и циклоспорин (сандиммун — Sandimmune®, неорал — Neoral®).

    При использовании метотрексата для смягчения симптомов заболевания может потребоваться от четырёх до шести недель, сульфасалазина — от одного до двух месяцев, гидроксихлорохина — от двух до трёх месяцев. А для того, чтобы терапевтическая эффективность этих препаратов проявилась полностью, может понадобиться ещё более длительное лечение.

    Миноциклин

    Некоторые пациенты с начальным развитием ревматоидного артрита могут почувствовать облегчение, принимая антибиотик миноциклин. Такое лечение может быть разумной альтернативой приёму гидроксихлорохина и сульфасалазина.

    Лекарственные препараты

    Для терапии ревматоидного артрита применяют несколько групп лекарственных препаратов. Одни из них воздействуют на причину болезни (базисные средства), другие – устраняют только симптомы заболевания (симптоматические средства).

    Базисная терапия

    Базисные (иммуносупрессивные) лекарственные средства направлены на устранение причины заболевания: они предотвращают аутоиммунное воспаление соединительной ткани суставов и других органов, что приводит к стойкой ремиссии и улучшению общего состояния. Базисные средства улучшают прогноз в лечении недуга, если их назначают в первые месяцы после начала заболевания, а также они способны предупредить разрушение суставов и инвалидность.

    Базисная терапия включает в себя препараты первого и второго ряда:

    1. Лекарственные средства первого ряда обладают высокой эффективностью. Это препараты: метотрексат, арава (лефлуномид), сульфасалазин.
    2. Медикаменты второго ряда оказывают более слабое действие, их назначают при индивидуальной непереносимости лекарств первого ряда. Примеры препаратов: кризанол, тауредон, делагил, плаквенил, азатиоприн, циклофосфан.

    Для получения стойких результатов при быстром разрушении суставов и поражении внутренних органов применяют схемы терапии с использованием двух базисных средств.

    Базисные средства принимают в течение 6–18 месяцев, по показаниям – на более длительный период. Клинический эффект возникает после 1,5–2 месяцев приема препаратов.

    Биологические препараты

    Инновационная разработка в базисной терапии – биологические препараты, которые эффективно устраняют аутоиммунное воспаление в течение недели после применения. Они значительно подавляют иммунитет, эти медикаменты назначают при низкой эффективности и плохой переносимости препаратов первого ряда.

    Биологические лекарственные средства:

    • инфликсимаб (ремикейд),
    • ритуксимаб,
    • абатацепт,
    • анакинра.

    Симптоматические препараты

    Для устранения симптомов заболевания назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды.

    НПВП эффективно снимают болевой синдром, скованность движений и снижают температуру тела, что улучшает подвижность суставов и общее самочувствие. Противовоспалительный эффект лекарственных средств основан на блокаде синтеза простагландинов – биологически активных веществ, которые провоцируют воспаление в суставах. Препараты назначают при обострении болезни сроком на 2–8 недель.

    • диклофенак,
    • целекоксиб,
    • мовалис,
    • лорноксикам,
    • нимесулид,
    • аркоксиа,
    • ибупрофен.

    Глюкокортикоиды

    Глюкокортикоиды применяют при неэффективности НПВП в случае интенсивных болей и сильном воспалении. Также гормональные препараты показаны при стойком синовите – скоплении экссудата в полости сустава.

    • преднизолон (медопред),
    • дексаметазон,
    • триамцинолон (кеналог),
    • бетаметазон (целестон).

    Дозировку глюкокортикоидов постепенно повышают при назначении и уменьшают при отмене препарата для предупреждения побочных эффектов (нарушения функции надпочечников, гипертонии, сахарного диабета). Лечение обычно продолжают 4–6 недель.

    Другие методы терапии

    Плазмаферез

    Чтобы очистить кровь от циркулирующих проблемных иммунных комплексов (особых комплексов антител), проводят плазмаферез, который уменьшает воспаление в тканях.

    Лазерная терапия и криотерапия (лечение низкими температурами) позволяют снизить активность аутоиммунного поражения суставов.

    Эти методы используют в качестве дополнительного лечения на фоне приема медикаментов. На курс терапии назначают 4–8 процедур.

    Диета

    Большое значение имеет диета, позволяющая укрепить суставы и снизить воспаление в соединительной ткани. Из рациона питания исключают острую и жирную пищу, ограничивают употребление цитрусовых, молочных продуктов, кукурузы, пшеницы. В меню включают рыбу, морепродукты, свежие овощи и фрукты, растительное масло, гречневую и перловую крупу. Прием пищи должен быть не реже 5 раз в сутки.

    Физиотерапия

    После затихания острого процесса назначают физические методы лечения. Для улучшения кровотока и метаболизма суставов применяют физиопроцедуры: амплипульстерапию и озокеритотерапию, фонофорез с гидрокортизоном.

    Массаж улучшает тонус мышц и питание пораженных тканей.

    Регулярные занятия лечебной физкультурой восстанавливают подвижность в суставах.

    www.vkonline.ru

    Читать еще:  Ремиссия при артрите что это
    Ссылка на основную публикацию
    ВсеИнструменты
    Adblock
    detector