Чем лечат ревматоидный артрит в европе и америке

Чем лечат ревматоидный артрит в европе и америке

Е. Насонов, акад. Записал Б. Руденко.

Резкий поворот произошёл в современной ревматологии, области медицины, от которой зависят здоровье и жизнь миллионов людей. Ревматизм — одна из самых распространённых болезней. Академик РАМН Евгений Львович Насонов, директор НИИ ревматологии РАМН, рассказывает о совершенно новых подходах к лечению ревматоидного артрита.

Научные открытия — нередко дело случая. В 2000 году профессор Университетского колледжа Лондона Джонатан Эдвардс проводил клинические испытания нового лекарственного средства под названием «ритуксимаб». С химической точки зрения это вещество представляет собой «химерные моноклональные антитела»: полученные методом генной инженерии, они вырабатываются клетками лабораторной мыши, но содержат фрагменты человеческих антигенов, отвечающих за отторжение чужеродных белков. Препарат прописали больному с онкологическим заболеванием — лимфомой. Но у терапии обнаружился побочный эффект, ставший настоящим открытием в медицине. Дело в том, что лимфома была не единственной болезнью пациента: он страдал ещё и ревматоидным артритом. После окончания лечения признаки артрита у больного исчезли. Эдвардс догадался, что терапевтический эффект препарата связан с подавлением выработки цитокинов — пептидных молекул, поддерживающих хронический воспалительный процесс. Нужно сказать, что открытие Эдвардса, опубликованное в научной прессе, энтузиазма у коллег не вызвало. Учёному довольно долго пришлось преодолевать недоверие медицинского сообщества. Последующие эксперименты показали чрезвычайно высокую эффективность нового препарата при лечении ревматоидного артрита, а чуть позже и системной красной волчанки.

Есть болезни редкие (орфанные, от лат. orfanus — сирота), число которых варьируется в пределах 100—200 случаев на миллион населения, а есть занимающие промежуточное положение между ними и распространёнными. Именно им сегодня медицина уделяет всё большее внимание. Это мировая тенденция. Впрочем, цифры — вещь достаточно условная. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), только в Европе около 100 млн человек страдают от различных ревматологических заболеваний. В США насчитывается около миллиона больных системной красной волчанкой, в России — сотни тысяч. Много это или мало? Ревматические заболевания вообще один из наиболее серьёзных факторов, влияющих на качество жизни и вызывающих утрату трудоспособности. Не случайно по объёму средств, которые затрачиваются в мире на разработку лекарств, ревматология лишь незначительно уступает онкологии — 40% против 50% (только 10% средств тратится на борьбу с прочими заболеваниями).

К сожалению, долгое время российские ревматологи не могли с достаточной достоверностью говорить о масштабах распространённости ревматических болезней в стране. Причина в особенности нашей медицинской статистики. Учёт ведётся, прежде всего, по наиболее опасным для жизни заболеваниям. Если, например, у пациента ишемическая болезнь сердца, то он и учитывается только по этой графе. Между тем примерно 30% больных ревматоидным артритом имеют также и ишемическую болезнь. Несколько лет назад мы в своём институте инициировали исследование: в 10—15 крупных городах пациенты с болями в суставах обязательно направлялись к ревматологу. Обследование прошли около 70 тысяч человек. И тогда обнаружилось, что распространённость ревматоидного артрита (одного из наиболее тяжёлых ревматических заболеваний) у нас точно такая же, как и во всём мире. Это примерно 800 тысяч больных! Такая же картина и с прочими ревматическими заболеваниями.

Связь ревматических болезней с нарушениями иммунной системы была установлена давно. В какой-то момент организм начинает вырабатывать антитела, атакующие собственные белки, инициируя хронический воспалительный процесс. Причины возникновения таких аутоиммунных заболеваний до сих пор остаются неясными — на этот счёт существует лишь ряд гипотез.

Следует сказать, что наука не оставалась беспомощной перед ревматологическими болезнями. В их лечении использовались различные противовоспалительные препараты и в первую очередь глюкокортикоидные гормоны, открытие которых в 1948 году качественно изменило судьбу миллионов безнадёжно больных. Однако после десятков лет их применения врачам стала очевидна необходимость поиска новых средств борьбы с недугом. Действие глюкокортикоидов весьма широкое и подобно своего рода «бомбардировке по площадям». Иногда это оказывается эффективным. Например, когда болезнь находится в тяжёлой стадии и воспалительный процесс провоцируется сразу многими факторами. Но в большом числе случаев вот такое глобальное воздействие на иммунную систему отнюдь не лучший путь, поскольку может привести к развитию очень тяжёлых осложнений. Именно поэтому в ревматологии поиск препаратов избирательного действия приобрёл решающее значение.

Длительное время врачи были вынуждены действовать методом проб и ошибок: назначать один препарат, если он не помогал, назначать новый и так далее до получения положительного результата. И лишь фундаментальные открытия последних лет в биологии, и в частности биологии молекулярной, дали возможность намного раньше, чем прежде, распознать болезнь и поставить правильный диагноз, а значит, эффективней на неё воздействовать. Кроме того, стали более понятны механизмы развития воспаления при ревматических заболеваниях. Проще говоря, мы получили возможность точно определять молекулярные мишени, по которым следует бить, чтобы победить болезнь. И соответственно появились новые лекарства, позволяющие избирательно поразить именно эти мишени.

Новые формы лекарственных препаратов представляют собой генно-инженерные моноклональные (синтезированные одним клеточным клоном) антитела, по структуре сходные с антителами человека. По этой причине их применение значительно — на порядки, снижает риск развития осложнений в процессе лечения.

За последние десять лет в мире было создано шесть генно-инженерных препаратов моноклональных антител. Ещё в конце 1990-х
годов ревматологи не могли предположить, что перемены произойдут настолько быстро и их результаты окажутся настолько эффективными. Если новые лекарства применять на ранней фазе заболевания, они могут вызвать то, что ранее было почти недостижимо: длительную ремиссию и даже (у некоторых пациентов) полное излечение.

Механизм действия новых препаратов таков. В организме человека существует группа веществ-медиаторов — цитокинов. Они вырабатываются клетками иммунной системы, в первую очередь лимфоцитами, и некоторые из них обладают провоспалительной активностью. То есть индуцируют развитие воспаления. Само по себе воспаление — это защитная реакция организма на травму, вирусную или бактериальную инфекцию. Чтобы побороть их, синтез воспалительных медиаторов необходим. В этом случае действие цитокинов следует считать положительным. Но проблема в том, что у пациента с ревматоидным артритом воспаление инициируется не чужеродными, а собственными белками и очень быстро переходит в хроническую фазу.

Хроническое воспаление возникает под воздействием целого ряда факторов, не все они до сих пор выявлены. Но мы точно знаем, что при развитии аутоиммунных заболеваний ключевыми цитокинами являются фактор некроза опухоли, интерлейкин-1 и некоторые другие. Причём эти цитокины не только сами по себе вредят организму, но и запускают механизм продуцирования других провоспалительных веществ. До самого последнего времени ревматологи «увлекались» антицитокиновой терапией. То есть главными врагами считались именно медиаторы воспаления цитокины, а не вырабатывающие их клетки, например В-лимфоциты (или В-клетки). Конечно же, самим В-клеткам тоже уделялось немало внимания. Уровень их иммунологической активности стал маркером ревматоидного артрита, однако то, что именно они играют существенную роль в развитии болезни, длительное время оставалось без должного внимания.

Моноклональные антитела блокируют не цитокины, а сам процесс их выработки B-лимфоцитами. Прерывается биохимическая цепочка — одновременно подавляется выработка и других медиаторов воспаления. Воспалительный процесс прекращается, и происходит это в результате избирательного, «точечного» воздействия на источник провоспалительных веществ, а не массированной атаки на иммунные системы, как при использовании глюкокортикоидных препаратов.

Как уже было сказано, первым препаратом нового класса, получившим широкое применение за рубежом и в нашей стране, стал ритуксимаб. Институт ревматологии уже четыре года ведёт специально созданный регистр больных системной красной волчанкой, которым было назначено это лекарство. И теперь на основании многочисленных наблюдений мы имеем возможность сделать совершенно определённые выводы. Препарат помогает очень тяжёлым больным, состояние которых другие средства и методики (например, экстракорпоральное очищение крови) существенно не улучшили. Кроме того, новый метод лечения вызывает намного меньше осложнений.

Теперь, когда появляются всё новые моноклональные антитела, в ревматологии возникла концепция персонифицированной медицины — индивидуальной терапии, ориентированной на лечение конкретного заболевания конкретного пациента, что раньше в принципе было невозможно. Вот тут-то огромную роль играют новые методы диагностики, позволяющие точно определить характер заболевания, на самой ранней стадии понять, какой именно спектр нарушений иммунной системы преобладает, и в зависимости от этого выбрать именно тот препарат, который поможет больному. Это самая актуальная, самая амбициозная цель современной ревматологии.

К величайшему сожалению, в нашей стране новые препараты для ревматологии на основе моноклональных антител не создаются и не производятся. Процесс создания и выведения такого препарата на рынок — чрезвычайно сложная задача, требующая колоссальных финансовых вложений, длительных и дорогостоящих клинических испытаний и высокого научного потенциала, который за последние десятилетия в России был утрачен. Но мы принимаем активное участие в международных клинических проектах по испытаниям новых лекарств. Сейчас в НИИ ревматологии испытывается более 40 различных веществ нового класса. Это большие международные программы, которые осуществляются по стандартным правилам, сложившимся в мире последние 30 лет. Они инициируются крупнейшими фармакологическими компаниями и рассчитаны на довольно длительный период — 5—7 лет. Надо сказать, что при всех сложностях финансирования здравоохранения сейчас в России сегмент дорогостоящих, инновационных методов лечения поддерживается государством. И в результате мы уже имеем свой собственный вполне успешный опыт использования шести новых препаратов.

Для оценки эффективности и безопасности новых методик мы создаём российский регистр больных с различными ревматическими заболеваниями, в базу данных которого входят все пациенты от Дальнего Востока до Калининграда. Вообще, подобные регистры существуют во всех развитых странах мира как неотъемлемый компонент медицинской помощи. В Дании, например, регистр охватывает до 95% пациентов, получающих лекарства. Пока мы таким охватом похвастаться не можем, но уже в 80 крупных клиниках и больницах по всей стране существуют Центры терапии генно-инженерными биологическими препаратами, тесно связанные с нашим институтом.

Конечно, мы отчётливо представляем, что речь вовсе не идёт о панацее: определённый процент больных, которым новые лекарства помогают недостаточно, присутствует всегда — однако такого мощного скачка в лечении тяжёлых, потенциально смертельных случаев в ревматологии не было со времени появления глюкокортикоидных гормонов.

Борьба с ревматическими заболеваниями сегодня не ограничивается разработкой медикаментозных средств. Очень мощно развивается хирургическое лечение. Операции по замене поражённых суставов — коленных, тазобедренных — искусственными стали вполне обычными. В США ежегодно проводится до 400 тысяч подобных операций, восстанавливающих подвижность и возвращающих больных к полноценной жизни. У нас количество таких операций меньше, но число их увеличивается с каждым годом. Искусственные суставы в принципе мало чем отличаются от естественных и нормально функционируют на протяжении всей последующей жизни. Операции проводятся под местной анестезией. Это очень важно, поскольку больные ревматоидным артритом, как правило, имеют немало сопутствующих заболеваний, когда общий наркоз крайне нежелателен. За счёт этого количество противопоказаний к хирургической помощи снизилось до нуля. Сейчас разработаны методы, позволяющие оперировать практически все суставы, поскольку состояние любого из них — вопрос качества жизни человека. У нас есть больные, которым приходилось заменять не один, а пять-шесть суставов, и пациент не только возвращался к нормальной жизни, но и возобновлял занятия спортом.

Ревматические заболевания включают более 200 болезней, от артрита до поражений суставов и соединительной ткани. Примерно половина из них связана с нарушениями функционирования иммунной системы. Одно из самых тяжёлых — классическое аутоиммунное заболевание системная красная волчанка, при котором в отличие от прочих недугов этого класса поражаются практически все органы и системы.

Как правило, о начале ревматической болезни сигнализирует опухание, боль в суставах и даже общее состояние нездоровья — быстрая утомляемость и слабость. Точный диагноз больному может поставить только специалист на основе исследований. Поэтому к врачу следует обращаться при первых же признаках недомогания.

Причин, вызывающих ревматизм, немало: генетическая предрасположенность, образ жизни и род занятий, травмы и физические нагрузки, инфекционные болезни, нарушения гормональной регуляции. Риск заболеть повышается с возрастом. Однако сегодня медицина совершенно определённо называет два важнейших фактора: избыточный вес и курение.

m.nkj.ru

Изучите передовые методы лечения ревматоидного артрита за границей

Для лечения ревматоидного артрита требуется специальная современная дорогостоящая медицинская техника, новые методы лечения, что доступно лишь в немногих крупных отечественных клиниках. Больные длительное время ожидают своей очереди на лечение, а заболевание тем временем прогрессирует, поэтому ревматоидный артрит принято считать трудноизлечимым и приводящим к инвалидности заболеванием. Тем не менее, в современных зарубежных клиниках Израиля, Германии, Швейцарии, США так не считают, потому что эффективность лечения там составляет почти 90%.

Для организации лечения за границей, а также вопросам его стоимости, обратитесь к одному из сотрудников нашего координационного центра. Для этого необходимо заполнить контактную форму, расположенную в нижней части сайта. Вы можете также проконсультироваться с врачом позвонив по телефону горячей линии.

Причины ревматоидного артрита

Иммунная система человека представляет собой очень сложную цепь биологических процессов, которые еще недостаточно изучены. Существует ряд заболеваний, связанных с нарушением иммунитета. Одним из таких заболеваний является ревматоидный артрит. Это – системное заболевание, в основе которого лежит избыточная выработка антител, вызывающая изменения в суставах.

В основе ревматоидного артрита лежат так называемые аутоиммунные процессы. Суть их заключается в выработке организмом антител на собственные ткани суставов. Под влиянием этих антител возникает повреждение соединительной ткани суставов – связок, капсулы, в запущенных стадиях и хрящевых поверхностей. Развивается компенсаторное разрастание тканей суставов, образование ее уплотнений, рубцов.

Причины этих аутоиммунных реакций до конца не выяснены. Установлено, что имеет значение наследственная предрасположенность, перенесенные вирусные инфекции, неблагоприятный сырой климат. Чаще заболевают женщины – в 80% случаев, преимущественно молодого возраста – 30-50 лет.

Симптомы ревматоидного артрита

Основными симптомами заболевания являются боли в суставах конечностей, чаще кистей и стоп, покраснение и припухлость суставов. Характерно периодическое повышение температуры тела – субфебрилитет. В области суставов образуются подкожные округлые образования размером от 3мм до 3-4 см – ревматоидные узелки. Постепенно происходит деформация, утолщение суставов, ограничение их подвижности. Образование плотных грубых рубцов может привести к анкилозу – полной неподвижности суставов. Такие же симптомы диагностируют и при лечении остеоартроза за рубежом.

Диагностика ревматоидного артрита за границей

Для диагностики ревматоидного артрита за рубежом применяется рентгенологическое обследование, а также эхоартроскопия. При ультразвуковом исследовании видны грубые уплотнения и разрастания соединительной ткани, капсулы, связочного аппарата. Изменения костей и хряща наступают в поздних стадиях заболевания – развивается остеопороз костей, склероз и деформация хрящевых поверхностей. Большое значение в диагностике имеет лабораторное исследование крови – определение специфических ревматоидных факторов, С-реактивного белка, в крови повышается количество глобулинов, СОЭ. Во время лечения в Израиле обязательным является обследование внутренних органов – печени, почек, селезенки, сердца и легких, так как в поздних стадиях поражаются и внутренние органы.

Лечение ревматоидного артрита за границей

Для лечения ревматоидного артрита за рубежом применяется целый комплекс мероприятий, направленный на коррекцию иммунных процессов и восстановление функции суставов. Назначаются современные эффективные иммунодепрессоры, противовоспалительные препараты. В тяжелых случаях назначаются стероидные гормоны. Применяются фибринолитические ферменты для рассасывания рубцовой ткани.

Хороший эффект дает современная методика ЭГ – экстракорпоральная гемосорбция. Суть метода заключается в очищении крови от избыточных антител с помощью специального аппарата, через который постепенно пропускается кровь. Аппарат действует по принципу аппарата искусственной почки, только кровь очищается от специфических глобулинов. Метод позволяет также применять экстракорпоральную медикаментозную терапию, когда в очищенную аппаратом кровь вводятся лекарственные препараты. Такие же методы применяют и при лечении травм сосудов за рубежом.

В зарубежных клиниках наращивает темпы применения новейшая методика – введение в кровь стволовых клеток. Метод, конечно, дорогостоящий, но довольно эффективный. Под влиянием стволовых клеток происходит обновление и восстановление соединительной ткани суставов.

Для местного лечения ревматоидного артрита за рубежом эффективно применяется лечение лазером, вначале в разрыхляющих дозах, а затем в слабых стимулирующих. Это способствует обновлению тканей суставов. Успешно используется воздействие низких температур – криотерапия. В специальных криосаунах суставы подвергаются дозированному охлаждению, это замедляет аутоиммунные процессы. Стоимость такой процедуры обычно включена в обшую цену на лечение за границей.

www.365med.ru

Новая стратегия терапии ревматоидного артрита (на основании пересмотра рекомендаций Европейской антиревматической лиги по лечению синтетическими и биологическими базисными болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами)

Резюме. В статье проведен обзор обновленных рекомендаций Европейской антиревматической лиги (ЕULAR) по лечению ревматоидного артрита синтетическими и биологическими базисными болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (сБАРП и бБАРП). Пересмотр рекомендаций в 2013 г., проведенный рабочей группой EULAR, включает как общие вопросы терапевтической стратегии, так и более специфические аспекты, касающиеся инициации и продолжительности терапии, а также ее основных целей, и предполагает улучшение отдаленного прогноза пациента. В основе рекомендаций — данные доказательной медицины, а также мнение экспертов, с последующим формулированием каждого отдельного пункта по результатам дискуссии и после достижения консенсуса.

Основой современной терапевтической стратегии ведения пациентов с ревматоидным артритом (РА) является своевременное применение базисных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БАРП). На сегодняшний день накоплено достаточно данных доказательной медицины, свидетельствующих о том, что эти препараты характеризуются способностью замедлять прогрессирование костно-деструктивных изменений при РА, ассоциируются с улучшением функциональных параметров и качества жизни пациента и в целом улучшают отдаленный исход заболевания (Smolen J.S. et al., 2007).До недавнего времени БАРП было принято разделять на два основных класса: синтетические (сБАРП) и биологические (бБАРП). В обновленных рекомендациях Европейской антиревматической лиги (ЕULAR) была имплементирована новая номенклатура БАРП (Smolen J.S. et al., 2013). Так, термин «традиционный сБАРП (тсБАРП)» используется для описания химических препаратов, таких как метотрексат (МТ), сульфасалазин, лефлуномид. Тофацитиниб — инновационный сБАРП, воздействующий на янус-киназы, рекомендовано определить как «целевой сБАРП (цсБАРП)».

К «оригинальным бБАРП (обБАРП)» отнесены пять ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол, голимумаб), ингибитор Т-клеточной костимуляции (абатацепт), препарат анти-В-клеточной терапии (ритуксимаб), моноклональное антитело, блокирующее рецептор интерлейкина (ИЛ)-6 (тоцилизумаб), а также ингибитор ИЛ-1 (анакинра). Отдельно выделены «биосимиляры — бсБАРП», например бс-инфликсимаб, недавно одобренный Европейским агентством лекарственных средств.

В 2010 г. под эгидой ЕULAR сформулированы первые рекомендации по менеджменту РА данными препаратами (Smolen J. et al., 2010). Основой этих рекомендаций стали 5 систематических обзоров, освещающих данные доказательной медицины, доступные на тот момент времени, при этом все внимание было сфокусировано на показаниях к назначению, дифференциации подходов и основных стратегиях применения тсБАРП и бБАРП, с учетом целей терапии, профиля безопасности, оценки сопутствующих рисков и наличия противопоказаний. Данные рекомендации стали основой множества национальных и региональных руководств. В то же время не вызывал сомнения тот факт, что стремительно развивающееся научное направление по изучению РА обусловит необходимость их пересмотра, с учетом поступающих новых данных клинических и популяционных исследований. И именно накопление за последние 3–4 года большего опыта, а также получение новых данных из клинических исследований по отдельным биологическим агентам, а также внедрение новых соединений мотивировали Рабочую группу обновить существующие рекомендации. Они кратко описаны в сокращенной форме в алгоритме, представленном на рисунке.

*Критерии классификации ACR/EULAR могут подтвердить ранний диагноз. **Цель лечения — клиническая ремиссия в соответствии с определением ACR/EULAR, или, если ремиссия маловероятна, по крайней мере, низкая активность заболевания; цель должна быть достигнута через 6 мес, однако терапию следует скорригировать или изменить, если через 3 мес не наблюдается улучшения. 1 Чаще всего используемая комбинация включает МТ, сульфасалазин и гидроксихлорохин. 2 Комбинации сульфасалазина или лефлуномида, кроме с МТ, не изучены, однако могут включать эти два препарата и противомалярийные средства. 3 Эти случаи определены в тексте. 4 Адалимумаб, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб или соответствующие хорошо изученные и одобренные The U.S. Food and Drug Administration (FDA)/Тhe European Medicines Agency (EMA) биосимиляры. 5 При условии их одобрения.

Линии: непрерывная черная линия — рекомендуется; как показано; серая пунктирная линия — рекомендуется для использования при неуспехе биологических препаратов (в идеале — двух биологических препаратов); пунктирная черная линия — рекомендуется после неуспеха двух биологических препаратов, однако эффективность и безопасность после неуспеха абатацепта, ритуксимаба и тоцилизумаба изучена недостаточно; черная точечная линия — вероятно, рекомендуется, однако эффективность и безопасность применения биологических препаратов после неуспеха тофацитиниба неизвестны на момент разработки обновленных рекомендаций 2013 г.

Рисунок. Алгоритм на основе рекомендаций ЕULAR от 2013 г. по лечению РА. АЦП – антитела к циклическому пептиду; РФ – ревматоидный фактор

Как и в рекомендациях 2010 г., по мнению экспертов Рабочей группы, терапию nexium over the counter пациентов с РА следует проводить с учетом 3 основных принципов:

А. Лечение пациентов с РА должно быть нацелено на оказание наилучшей медицинской помощи и должно основываться на обоюдном решении пациента и врача-ревматолога. Рабочая группа утвердила, что принцип, отображающий совместное принятие решения пациентом и врачом-ревматологом (а именно информирование пациента о рисках, связанных непосредственно с заболеванием, преимуществах достижения основных целей терапии, положительных и отрицательных сторонах тех или иных лекарственных средств), чрезвычайно важен и должен возглавлять список рекомендаций.

В. Врачи-ревматологи — специалисты, оказывающие первично медицинскую помощь пациентам с РА. Перемещение данного принципа с первой на вторую позицию никоим образом не преду­сматривает уменьшение роли врача-ревматолога с точки зрения лечения пациентов с РА. Следует отметить, что именно на врача-ревматолога возложены функциональные обязанности, указанные в пункте A. Термин «первично» охватывает несколько понятий: во-первых, при условии отсутствия квалифицированных ревматологов, он отражает возможность и необходимость в привлечении врачей других специальностей, имеющих знания стратегии лечения пациентов с РА, включая опыт назначения и мониторинг инновационными методами, ознакомленных с их потенциальными осложнениями; во-вторых, с учетом современных тенденций он подразумевает привлечение и увеличение роли среднего медицинского персонала, а именно медицинских сестер, обученных основным принципам терапии пациентов с РА (van Eijk-Hustings Y. et al., 2012),при условии, что в целом общую ответственность несет врач-ревматолог; и в-третьих, термин «первично» также должен напоминать врачу-­ревматологу о том, что в ряде случаев может возникнуть необходимость в мультидисциплинарной медицинской помощи, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (например сердечно-сосудистых осложнений (Peters M.J. et al., 2010),или осложнений, связанных с терапией, а именно — серьезных инфекций).

1. РА влечет значительные личные, социальные и медицинские затраты, которые необходимо учитывать врачу-ревматологу, занимающемуся лечением пациента с РА. После незначительного изменения формулировки данного утверждения, по сравнению с предыдущим вариантом, суть его не изменилась. С одной стороны, оно освещает часть расходов, затраченных на лечение РА отдельным пациентом/семьей и обществом в целом, с учетом стоимости современных инновационных методов лечения. С другой — рядом исследований неоднократно подтверждалась экономическая эффективность современных видов лечения на отдаленные проявления, исходы РА, например потребность в эндопротезировании суставов (Kärrholm J. et al., 2008; Kobelt G., Jonsson B., 2008).Таким образом, и на врача-ревматолога возлагается частичная ответственность экономических аспектов выбранной терапевтической тактики, а также ее эффективности и безопасности как в кратко-, так и в долгосрочной перспективе. Именно учет фармакоэкономических аспектов может стать определяющим после выхода на рынок биосимиляров биологических агентов.

Основные положения рекомендаций и их трактовка

В 2013 г. Рабочей группой EULAR было сформулировано 14 основных рекомендаций (из рекомендаций за 2010 г. устранено три пункта и добавлено две новые рекомендации). Экспертами Рабочей группы единогласно было принято решение об исключении пункта из рекомендаций 2010 г., подра­зумевающего потенциальную возможность применения в терапии пациентов с РА «…азатиоприна, циклоспорина A или циклофосфамида», а также удаление формулировки «…стратегии интенсивного медикаментозного лечения следует рассматривать для каждого пациента, хотя больше преимуществ могут получить пациенты с неблагоприятными прогностическими факторами…», поскольку на сегодняшний день терапевтические стратегии четко определены, а некоторые обновленные рекомендации определяют изначально более интенсивный подход к лечению пациентов с РА. Кроме того, из перечня рекомендаций был удален пункт — «…пациенты, ранее не получавшие БАРП, с неблагоприятными прогностическими маркерами, могут быть кандидатами для получения комбинированной терапии МТ и биологического агента», что обусловлено новым методологическим подходом к этим аспектам терапии.

Ниже приведены основные пункты обновленных рекомендаций по РА:

1. Терапию БАРП следует начать незамедлительно после установления диагноза РА. В отличие от рекомендаций 2010 г., термин «синтетический» перед БАРП был опущен для того, чтобы подчерк­нуть обобщенность данной рекомендации, сфокусированной, в частности, на важности максимально ранней диагностики РА и его надлежащего лечения сразу же после установления диагноза. Безусловно, использование классификационных критериев АCR (American College of Rheumatology)/EULAR (2010) существенно облегчает выявление и способствует своевременному назначению терапии, однако следует учитывать, что классификационные критерии имеют значение исключительно на групповом уровне и разрабатывались преимущественно для клинических исследований. В то же время диагноз РА должен основываться на индивидуальном суждении врача-ревматолога относительно конкретного состояния у конкретного пациента в определенный момент.

2. Основная цель лечения — достижение ремиссии или низкой активности заболевания у каждого пациента. Основной целью данной рекомендации Рабочая группа поставила имплементацию разработанных АCR и ЕULAR более строгих критериев ремиссии (Felson D.T. et al., 2011), поскольку определение ремиссии по интегральному показателю активности заболевания (DAS28 10; DAS28>3,2; SDAI>11) (Aletaha D. et al., 2008), подразумевает, что некоторые пациенты с более низкой активностью процесса (определенной как CDAI ≤10, DAS28 V.N. Kovalenko, O.P. Bortkevych, Yu.V. Biliavska

Summary. The overview of updated recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs is presented in the article. The 2013 update has been developed by an task force, cover general aspects, such as attainment of remission or low disease activity using a treat-to-target approach, and the need for shared decision-making between rheumatologists and patients. The more specific items relate to starting DMARD therapy using a conventional sDMARD (csDMARD) strategy in combination with glucocorticoids, followed by the addition of a bDMARD or another csDMARD strategy if the treatment target is not reached.

Key words: rheumatoid arthritis, disease-modifying antirheumatic drugs, strategy.

Адрес для переписки:
Коваленко Владимир Николаевич
03680, Киев, ул. Народного ополчения, 5
ГУ «Национальный научный центр
«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско
НАМН Украины»

www.rheumatology.kiev.ua

Ревматоидный артрит: новые надежды

Новая терапия, которой так ждут фармацевтические компании, основана на ингибировании ферментов класса киназ и направлена на подавление вызывающего боль воспаления в хрящевой и костной ткани.

На очередном ежегодном съезде медицинской организации American College of Rheumatology, проведенном в этом году в Атланте (США), ученые представили результаты клинических испытаний препарата tasocitinib (тасоцитиниб) производства крупнейшей фармацевтической компании Pfizer, проведенных с участием более 600 пациентов. Результаты свидетельствуют о том, что тасоцитиниб на 65,7% уменьшает выраженность воспаления и способствует снижению субъективных болевых ощущений у пациентов, принимающих высокие дозы препарата, в то время как в контрольной группе пациентов, проходивших курс стандартной терапии против ревматоидного артрита и принимавших вместо нового препарата плацебо, эти показатели снизились лишь на 26,7%.

В середине 2011 г. компания Pfizer намерена провести дополнительные клинические испытания препарата, а еще 6 месяцев спустя представить их результаты на рассмотрение в Управление по Контролю за Качеством Пищевых Продуктов и Лекарственных Средств США (US Food and Drug Administration (FDA)). Специалисты крупной инвестиционной компании Jeffries International (Нью-Йорк, США) уверяют, что выручка с продаж тасоцитиниба может составить до 6,5 миллиарда долларов США в год.

Еще одна американская фармацевтическая компания – Incyte (Уилмингтон, Дэлавэр) – недавно представила результаты клинических испытаний ингибирующего киназы препарата собственной разработки. А в сентябрьском выпуске журнала New England Journal of Medicine были опубликованы результаты исследования компании Rigel Pharmaceuticals (Сан-Франциско, США), свидетельствующие о том, что разработанный специалистами компании препарат, ингибирующий киназы, на 67% снижает выраженность симптомов ревматоидного артрита у пациентов. В контрольной группе пациентов, получавших традиционное лечение и принимавших плацебо, эти показатели составили 35%.

«Все эти результаты вселяют в нас надежду на появление в скором времени нового препарата для лечения ревматоидного артрита», — говорит Гэри Файерстейн (Gary Firestein), ревматолог из Медицинской Школы Университета Калифорнии в Сан-Диего (University of California, San Diego School of Medicine) (США).

Частота заболевания ревматоидным артритом составляет 1 случай на 1000 человек в год. Мировой рынок препаратов для лечения этого заболевания увеличился с 1,3 миллиарда долларов США в 1998 г. до 13 миллиардов долларов США в 2009 г.

«Разработанная и введенная в клиническую практику в 1990-х гг. терапия претерпела в наши дни значительные изменения, — говорит Вильям Робинсон, ревматолог из Медицинской Школы Университета Стэнфорда (Stanford University School of Medicine) в Калифорнии (США), — С развитием и совершенствованием терапии ревматоидного артрита пациентов с деформированными конечностями по сравнению с ситуацией на 1998 г. стало гораздо меньше но большинство пациентов по-прежнему страдает от изнурительных болей».

Большинство методов лечения пациентов с ревматоидным артритом в настоящее время подразумевает дорогостоящую белковую заместительную терапию с использованием инъекционных или оральных препаратов.

К одним из самых известных инъекционных препаратов можно отнести Ремикад (инфликсимаб) производства американской компании [url=http://www.centocororthobiotech.com/cobi/index.html ]Centocor[/url], которая только в 2009 г. заработала 6 миллиардов долларов США на его продаже. Однако специалисты выделяют ряд недостатков этого препарата. «Приблизительно в 30% случаев применения инфликсимаба препарат приводит к возникновению у пациентов негативных побочных эффектов, — говорит Пол Фридман (Paul Friedman), исполнительный директор компании Incyte, — а учитывая тот факт, что препарат вводится в организм путем инъекции, полностью вывести его из организма не представляется возможным в течение месяца, что является существенным его недостатком».

Принимая это во внимание, компании начали разрабатывать препараты для орального применения, которые в настоящее время получили преимущество при лечении пациентов, страдающих ревматоидным артритом.

Для таких препаратов, как тасоцитиниб производства компании Pfizer и INCB028050 производства компании Incyte, мишенями являются так называемые Янус-киназы (Janus kinases), опосредующие передачу сигнала от цитокинов – сигнальных молекул, регулирующих согласованность действия клеток иммунной системы. Подавление сигнальных путей от цитокинов ингибирует аутоиммунные реакции, которые являются причиной воспаления хрящевой и костной ткани у пациентов с ревматоидным артритом. В декабре 2009 г. компания Incyte продала коммерческие права на главный компонент своего препарата компании Eli Lilly (Индианаполис, США) за 750 миллионов долларов.

Ожидается, что тасоцитиниб вскоре появится на рынке, но, по мнению экспертов, он столкнется с множеством препятствий. Результаты исследований показали, что применение препарата вызывает повышение уровня холестерола в крови, что чревато побочными эффектами у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, а также снижение уровня лейкоцитов в крови, что повышает риск инфекций.

Препарат фостаматиниб производства компании Rigel Pharmaceuticals направлен на ингибирование ферментов тирозинкиназ в селезенке, так как при аутоиммунных заболеваниях там скапливается большое количество иммунных клеток. В феврале 2010 г. компания Rigel Pharmaceuticals продала права на фостаматиниб английской фармацевтической компании AstraZeneca за 100 миллионов долларов и с условием дополнительной выплаты еще 1,2 миллиарда долларов в случае успешности препарата на рынке.

Несмотря на возможность возникновения негативных побочных эффектов при использовании ингибиторов киназ, в настоящее время эти препараты весьма популярны среди пациентов с ревматоидным артритом. Тем не менее, врачи уверены, что нужны препараты, направленные и на другие мишени, так как этиология заболевания выяснена еще не до конца. Возможно, существует несколько подтипов ревматоидного артрита, а, значит, разные группы пациентов нуждаются в разном лечении.

cbio.ru

Инновация для «золотого стандарта» лечения ревматоидного артрита: система защиты иглы

Метотрексат – цитостатический препарат из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Относится к группе антиревматических болезнь-модифицирующих препаратов первого ряда (препарат выбора). Является главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должен быть назначен каждому пациенту с этим диагнозом. Особенно важно максимально быстрое назначение препарата на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени для достижения наилучших отдаленных результатов. Его назначают как в виде таблеток, так и в виде инъекций; как комбинированную, так и монотерапию. Современные биологические препараты так же нуждаются в назначении метотрексата для усиления терапевтического эффекта и улучшения прогноза лечения, течения заболевания. В случае, когда у пациентов развиваются нежелательные явления при пероральном приеме метотрексата, может назначаться подкожное введение. Согласно результатам исследований, метотрексат показал высокую эффективность, является референсным препаратом (препаратом сравнения) для всех лекарственных средств в лечении ревматоидного артрита; включен в рекомендации по лечению ревматоидного артрита в первой линии (EULAR, ACR, Ассоциация ревматологов России и другие), — что позволяет называеть его «золотым стандартом» в лечении этого заболевания.

Компания «Сандоз» сообщает о выпуске новой формы препарата метотрексат с системой защиты иглы. Данная форма препарата поможет пациентам, вводящим препарат самостоятельно, обеспечить безопасность инъекции.

Существует проблема инфицирования медицинского персонала, в том числе при несоблюдении правил сбора, хранения и транспортировки медицинских отходов, при этом в структурном отношении по риску заражения первое место занимают иглы (до 79% из всех случаев инфицирования) 1 . В России заболеваемость работников системы здравоохранения является одной из наиболее высоких в стране – 320 тысяч ежегодно 2 .

Новая форма выпуска гарантирует недоступность иглы и исключает повторное использование шприца. Благодаря контролируемой системе, пациент самостоятельно определяет, когда механизм защиты должен сработать. Это минимизирует риск случайной травмы или заражения. Пружинный ретракционный механизм обеспечивает автоматическое скрытие иглы после использования. Игла и все оставшиеся компоненты крови исчезают в колбе шприца и могут быть безопасно утилизированы без дополнительного разбора, что обеспечит безопасность медицинского персонала, который вводит препарат и пациентов, у которых уже имеются изменения суставов затрудняющие мелкую моторику пальцев рук.

«Поражение мелких суставов, в том числе кистей, затрудняет моторику, что осложняет самостоятельное введение инъекций, это может привести к снижению приверженности пациента к лечению. Новая форма препарата метотрексат позволяет вводить средство без посторонней помощи, соблюдая верную дозировку, что будет способствовать повышению эффективности терапии», отметил Юрий Головатчик, директор по корпоративным связям компании «Сандоз» в России.

Ревматоидный артрит – наиболее распространенное хроническое, прогрессирующее, аутоимунное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением периферических суставов. Средняя распространенность ревматоидного артрита в популяциях развитых стран, по некоторым данным, колеблется в районе 0.5-1%. Чаще болеют женщины (3:1). Прогноз болезни во многом зависит от ранней диагностики и лечения. В подавляющем большинстве случаев приводит к инвалидизации. К сожалению, несмотря на то, что выработаны критерии диагностики, и существуют подробные рекомендации по лечению, борьба с данной болезнью еще далека от желаемого. Лечение носит пожизненный характер с включением большого количества лекарственных препаратов, со строгим контролем течения заболевания, значительно влияет на работоспособность.

О компании «Сандоз»

Компания «Сандоз», подразделение группы компаний «Новартис», является мировым лидером в области воспроизведенных лекарственных средств и биоаналогов, а также постоянно стремится к повышению уровня доступности высококачественной медицинской помощи для пациентов. Компания поставляет широкий спектр препаратов-дженериков доступных по цене пациентам в разных странах мира.

Компания «Сандоз» располагает портфелем лекарственных средств, состоящим из более чем 1100 химических соединений, с объемом продаж в 9,2 млрд. долларов США в 2015 г. Штаб-квартира компании находится в г. Хольцкирхен, Германия. Компания «Сандоз» занимает лидирующую позицию в мире как в области биоаналогов, так и на рынке противоинфекционных, офтальмологических воспроизведенных лекарственных средств, а также дженериков, применяемых в трансплантологии.

Компания «Сандоз» представлена в Twitter. Подписывайтесь на новости компании по ссылке @Sandoz_global at http://twitter.com/Sandoz_Global.

* Данный пресс-релиз предназначен для специализированных медицинских СМИ

www.novartis.ru

Личный опыт: мне 31, я живу с ревматоидным артритом

Артрит — это не только про бабушек. Мы записали монолог читательницы «Ножа», которая борется с болезнью с 25 лет и советует серьезно относиться к симптомам, которые могут возникнуть и в молодом возрасте.

Меня зовут Женя, мне 31 год, из них 6 лет у меня диагноз: ревматоидный артрит. Сейчас многие знают, что такое рак или СПИД, а вот о РА говорят не очень часто.

Все началось в 2012 году.

Первая скованность в руках по утрам приводила к панике: я не могла сжать зубную щетку. Врачи в травмпункте сказали, что это из-за работы за компьютером. Первые симптомы и правда схожи с другими, менее сложными заболеваниями.

Хуже стало год спустя, когда ни с того ни с сего я стала ощущать жуткие боли не только в руках, но и в ногах, по утрам ступить на ногу было невозможно, буквально. Первые 20–40 минут после пробуждения казались каким-то кошмаром, к тому времени боли в руках разошлись до такой степени, что надеть одежду самостоятельно я не могла, пока не подействует обезболивающее. Боль похожа на ту, когда очень сильно ушибся, — и эта первая звенящая боль не проходит.

У Эдит Пиаф был ревматоидный артрит, и, чтобы избавиться от болевых ощущений, она принимала морфий. Периодически я думала, что это вполне оправданно.

Походы по врачам и анализы привели меня к ревматологу. Врач пенсионного возраста тогда сказала, что не видит у меня РА и мне стоило бы одеваться теплее. Тогда я еще не понимала масштаб бедствия, которое наступит после того, как я со спокойной душой выйду из кабинета.

Забегая вперед, скажу, что спустя два года, когда мне пришлось вернуться к этому врачу из-за бюрократических вопросов в медицине, она признала, что неправильно поставила диагноз. Походы в платные поликлиники, прием лекарств, которые никак не влияют на болезнь, аллергические реакции от таблеток и острые реакции внутренних органов — далеко не весь список пережитого. «Бывает и так», — сказала она.

Очередной московский ревматоидный центр (я тогда жила в столице и могла выбрать центр). На приеме у врача я рыдала — у меня кончились силы терпеть боль.

За это время я изучила симптоматику, результаты своих анализов и уже знала, что у меня ревматоидный артрит, а три врача-ревматолога всё не могли поставить диагноз и назначить правильное лечение.

Так что, когда я пришла к [своему нынешнему врачу] Т. А., она сказала, что назначает гормоны и будет вводить лекарство в мое лечение постепенно, — а я всё ревела.

Гормоны — это результат затянутого начала лечения, точнее, его отсутствия, длительный воспалительный процесс просто так не затихнет, а основное лекарство — только в уколах — раз в неделю, строго по расписанию. Обезболивающее и мази, примочки из странных растворов — дополнительные помощники.

Боли начали утихать, пришли побочные эффекты от сложных лекарств: тошнота, головокружение и другие…

Я принимаю лекарство, которое принимают люди с диагнозом «рак». Только объемы у нас разные.

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание, при котором воспаляется синовиальная мембрана, из-за чего суставы теряют подвижность и опухают. Постепенно воспаление разрушает концы кости и покрывающий суставные поверхности хрящ. Нарушаются структура и функции связок, придающих суставу прочность, и он начинает деформироваться.

Чаще всего болезнь поражает несколько суставов и обычно начинается на одном из мелких — кисти или стопы. Как правило, заболевание развивается симметрично. В воспалительный процесс могут быть вовлечены глаза, легкие, сердце и кровеносные сосуды. Болезнь обычно развивается медленно, но клинически проявляется резко.

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание; синовиальную мембрану, а в ряде случаев и другие части тела повреждают свои же антитела.

Ревматоидный артрит не свойствен молодому возрасту, да и вообще мало изучен.

До сих пор не ясно, почему иммунная система начинает так себя вести — уничтожать свой же организм. Самая распространенная версия — стресс.

Единственное, что известно наверняка, — сегодня ревматоидный артрит не излечивается, он на всю жизнь.

Я боялась этого заболевания. Видела, что оно делает с суставами и как люди впадают в отчаяние. Оно и понятно, изменения настолько уродливы, а ты настолько беспомощен…

Однажды я почувствовала, что мне нужна поддержка, и зашла на форум для людей с РА. С тех пор я больше не посещала таких форумов. Вероятно, у русского человека фокус внимания смещен больше на страдания и на то, как ему плохо. Я же искала, скорее, поддержку, рецепты того, как люди справляются, уверенность, что нам всё посильно.

Один раз пошла к психотерапевту, рассказала ему, как переживаю и нервничаю, ведь знаю, что это заболевание со мной на всю жизнь, а жизнь на глазах рушится. Он выписал мне лекарство. Я его приняла и ощутила упадок сил, мне ничего не хотелось делать. Чтобы не навредить себе больше и не впасть в апатию, я не стала больше его пить и к этому врачу больше не ходила. Моральную поддержку я стала искать в себе сама.

Почти никто из моих друзей не знает, что у меня серьезное заболевание. Один близкий человек узнал, я рассказала, но потом немного жалела. Он стал очень волноваться за меня. Когда я увидела, что он смотрит на меня как на жертву, я решила, что не хочу, чтобы все беспокоились. Не хотела показаться слабой.

Ты молода, у тебя много планов, и вдруг ты уже не можешь жить полноценно, врачи говорят, что тебе нельзя заниматься активными видами деятельности и работа твоя тебе не подходит — слишком большая физическая нагрузка. Поэтому о своей особенности я молчала.

За несколько месяцев до того, как у меня развился ревматоидный артрит, я сменила сферу деятельности и стала работать бариста. Мне хотелось развиваться в кофейной индустрии, у меня был план на несколько лет. И вот ты приходишь на работу и понимаешь, что не можешь сжать руку, чтобы приготовить кофе, тебе просто не хватает сил делать то, что ты любишь.

Сейчас я просыпаюсь в 6 утра, принимаю таблетку метипреда и продолжаю спать. Так начинается каждое мое утро с 2014 года. Раз в неделю ставлю укол основного лекарства. Таких страшных болей, как раньше, нет, лекарства помогают. Но я всё же боюсь просто удариться пальцем или локтем — суставы реагируют. Несмотря на то что мне стало легче, мне нельзя бегать, под запретом ударные нагрузки, нельзя заниматься активным спортом в принципе. Так что пробежать марафон или проехать на велосипеде длительный маршрут я не смогу.

Но я прошла этап принятия.

Болезнь ограничивает мою жизнь, но я не стала заложником своего тела. Я по-прежнему хожу в спортзал, занимаюсь силовыми упражнениями, параллельно занимаюсь йогой.

Я не разлюбила прогулки, я научилась быть спокойнее. Ведь сначала казалось, что все вокруг бодрые и сильные и только ты такой слабак. Но потом ты учишься быть более плавным и летящим, узнаешь, как можешь сбалансировать самого себя.

Ощущая эту гармонию и каждый день находя силы на борьбу, я поняла, что не готова оставлять любимое дело — кофейную индустрию. Сейчас я открыла в Петербурге свою кофейню — «Щегол». И не собираюсь останавливаться на достигнутом. В этом году планирую запустить еще несколько проектов.

Я подошла к черте, когда могу бороться со своими страхами, связанными с заболеванием. Я понимаю, что если такая проблема была у меня, то она может быть и у других людей с РА. И мне важно показать, что мы не одиноки, что мы можем найти поддержку.

У нас в Петербурге есть группа активистов из «Спасибо», они устанавливают по всему городу контейнеры, куда можно сдавать вещи. Я обратилась к ним за помощью, чтобы мы сделали проект для людей с ревматоидным артритом, и они согласились. Сейчас мы разрабатываем концепцию. Точно знаю, что хочу открыть место, куда все смогут приходить и обсуждать свои проблемы, связанные с заболеванием, и получать помощь.

Но пока центра нет, я могу лишь дать несколько советов:

— Если у вас ревматоидный артрит либо есть подозрение на него, сразу идите к врачу, ищите хорошего специалиста — вам с ним долго по пути.

В какие-то моменты я прекращала терапию без одобрения врача: мне казалось, что я выздоровела, — не делайте так, РА — коварное заболевание, потом может быть хуже.

— Надо помнить: как бы больно ни было, наступит день, когда боли не будет, главное — не опускать руки и подобрать лечение!

— Еще нужно делать зарядку. По утрам ты чувствуешь себя настолько скованно, будто твое тело сжалось в комок. Но проходит время — обязательно нужно сделать зарядку, очень медленную, прощупать все косточки и мышцы. Это помогает.

Ну и одевайтесь теплее, конечно! Говорят, это защищает от многих заболеваний.

knife.media