Новая схема лечения демонстрирует успехи при ревматоидном артрите

Новая схема лечения демонстрирует успехи при ревматоидном артрите

Резюме. На ранних стадиях болезни тройная базисная терапия способна значительно улучшить состояние пациентов

Согласно действующим рекомендациям Европейской лиги против ревматизма (European League Against Rheumatism — EULAR), пациентам с впервые диагностированным ревматоидным артритом (РА) следует назначать метотрексат в качестве монотерапии или в комбинации с другими болезньмодифицирующими (базисными) противоревматическими препаратами (БМПРП) независимо от приема глюкокортикостероидов; лечение должно быть направлено на достижение ремиссии или снижение активности заболевания; если на протяжении 3 мес улучшения не отмечено или в течение 6 мес первоначальная цель не достигнута, терапия должна быть изменена. Однако, если принять во внимание результаты нового исследования, часть этих рекомендаций, возможно, следует пересмотреть.

Речь о так называемой тройной базисной терапии, высокая эффективность которой у пациентов с впервые выявленным РА все чаще является предметом научных дискуссий. Результаты нового исследования внесли новую порцию доказательств относительно ее большей эффективности в сравнении с монотерапией метотрексатом.

Исследование Treatment in the Rotterdam Early Arthritis Cohort (Терапия впервые выявленного РА в когорте пациентов из Роттердама) представили на Ежегодном конгрессе EULAR. В нем, согласно протоколу, всех пациентов (n=281), принимавших метотрексат и глюкокортикостероиды, разделили на 2 группы с назначением сульфасалазина и гидроксихлорохина или плацебо.

После 3 мес лечения в группе тройной базисной терапии отмечено достоверно большее улучшение, согласно опроснику оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ), чем в группе метотрексата. Эти изменения оставались достоверными на протяжении всего 2-летнего периода наблюдения.

Ремиссии пациенты из группы тройной терапии достигали достоверно раньше в сравнении с группой монотерапии метотрексатом, однако количество пациентов, достигших ремиссии, было приблизительно одинаковым. Спустя 2 года после начала терапии продолжали находиться в ремиссии около половины пациентов каждой группы.

Согласно протоколу исследования, в случае, если у пациента активность заболевания не снижалась, ему дополнительно назначали ингибитор фактора некроза опухоли. Такая необходимость возникла у 21% пациентов из группы тройной базисной терапии и 38% — монотерапии метотрексатом.

При достижении ремиссии дозы препаратов постепенно снижали. Этот процесс инициировали у большинства пациентов. В целом при снижении дозировок у 43% участников каждой группы отмечали возобновление симптомов, требующее проведения терапии в прежних дозах. Однако по окончании 2-летнего периода приблизительно каждый 5-й пациент в каждой группе находился в ремиссии и не принимал препараты. Подчеркнем, что прогрессирование повреждения суставов в каждой группе было минимальным. Основные результаты представлены в таблице.

Исходы Три БМПРП (n=184) Метотрексат (n=97)
Изменения по шкалам в сравнении с исходными данными на 12-й месяц, баллов
DAS44 (шкала активности заболевания) 1,52 1,68
HAQ (шкала оценки здоровья) 0,25 0,63
SHS (модифицированная шкала Шарпа)
Изменения по шкалам в сравнении с исходными данными на 24-й месяц, баллов
DAS44 1,58 1,80
HAQ 0,25 0,63
SHS
Снижение дозы
Количество пациентов, принимавших сниженные дозы БМПРП на протяжении 2-летнего периода 93 (51%) 46 (47%)
Количество пациентов с увеличением выраженности симптомов после начала снижения дозы 37 (20%) 19 (20%)
Количество пациентов, принимавших сниженную дозу БМПРП, без увеличения выраженности симптомов 31 (17%) 16 (16%)
Количество пациентов, не принимавших препараты на 24-й месяц от начала терапии 19 (10%) 12 (12%)

Как отмечает доктор медицины Анжелика Вил (Angelique Weel) из Университета Эразма (Erasmus University), представившая результаты исследования, ранее, до начала 2000-х годов, предполагали, что пациентам с РА необходимо принимать препараты в течение всей жизни. Однако сегодня взгляд на терапию этих больных меняется, появилась возможность постепенного снижения дозы и полной отмены препаратов после инициальной фазы лечения. По-видимому, тройная терапия БМПРП позволяет быстрее достичь ремиссии и начать снижение дозы. Однако все еще остается открытым вопрос ее безопасности.

      Harrison P. (2015) Triple treatment effective in early rheumato >Виталий Безшейко

    m.umj.com.ua

    Лечение ревматоидного артрита: базисная терапия, симптоматическая и реабилитация

    Ревматоидный артрит – это аутоиммунная патология, при которой разрушаются мелкие и крупные суставы. Болезнь обычно возникает после 30 лет, причем у женщин она встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин.

    При заболевании ревматоидный артрит – лечение нужно начинать при появлении первых симптомов (наиболее полный обзор методов терапии читайте по ссылке: http://sustavzdorov.ru/artrit/revmatoidnyj-lechenie-212.html). Своевременная терапия способна предупредить прогрессирование болезни, необратимую деформацию суставов, снижение трудоспособности и инвалидность.

    Лечение при ревматоидном артрите длительное (от полугода до 2-х лет) и включает в себя комбинацию нескольких лекарственных препаратов, физиотерапию и диетическое питание.

    Рассмотрим методы эффективного лечения болезни подробнее.

    Лекарственные препараты

    Для терапии ревматоидного артрита применяют несколько групп лекарственных препаратов. Одни из них воздействуют на причину болезни (базисные средства), другие – устраняют только симптомы заболевания (симптоматические средства).

    Базисная терапия

    Базисные (иммуносупрессивные) лекарственные средства направлены на устранение причины заболевания: они предотвращают аутоиммунное воспаление соединительной ткани суставов и других органов, что приводит к стойкой ремиссии и улучшению общего состояния. Базисные средства улучшают прогноз в лечении недуга, если их назначают в первые месяцы после начала заболевания, а также они способны предупредить разрушение суставов и инвалидность.

    Базисная терапия включает в себя препараты первого и второго ряда:

    1. Лекарственные средства первого ряда обладают высокой эффективностью. Это препараты: метотрексат, арава (лефлуномид), сульфасалазин.
    2. Медикаменты второго ряда оказывают более слабое действие, их назначают при индивидуальной непереносимости лекарств первого ряда. Примеры препаратов: кризанол, тауредон, делагил, плаквенил, азатиоприн, циклофосфан.

    Для получения стойких результатов при быстром разрушении суставов и поражении внутренних органов применяют схемы терапии с использованием двух базисных средств.

    Базисные средства принимают в течение 6–18 месяцев, по показаниям – на более длительный период. Клинический эффект возникает после 1,5–2 месяцев приема препаратов.

    Биологические препараты

    Инновационная разработка в базисной терапии – биологические препараты, которые эффективно устраняют аутоиммунное воспаление в течение недели после применения. Они значительно подавляют иммунитет, эти медикаменты назначают при низкой эффективности и плохой переносимости препаратов первого ряда.

    Биологические лекарственные средства:

    • инфликсимаб (ремикейд),
    • ритуксимаб,
    • абатацепт,
    • анакинра.

    Симптоматические препараты

    Для устранения симптомов заболевания назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды.

    НПВП эффективно снимают болевой синдром, скованность движений и снижают температуру тела, что улучшает подвижность суставов и общее самочувствие. Противовоспалительный эффект лекарственных средств основан на блокаде синтеза простагландинов – биологически активных веществ, которые провоцируют воспаление в суставах. Препараты назначают при обострении болезни сроком на 2–8 недель.

    • диклофенак,
    • целекоксиб,
    • мовалис,
    • лорноксикам,
    • нимесулид,
    • аркоксиа,
    • ибупрофен.

    Глюкокортикоиды

    Глюкокортикоиды применяют при неэффективности НПВП в случае интенсивных болей и сильном воспалении. Также гормональные препараты показаны при стойком синовите – скоплении экссудата в полости сустава.

    • преднизолон (медопред),
    • дексаметазон,
    • триамцинолон (кеналог),
    • бетаметазон (целестон).

    Дозировку глюкокортикоидов постепенно повышают при назначении и уменьшают при отмене препарата для предупреждения побочных эффектов (нарушения функции надпочечников, гипертонии, сахарного диабета). Лечение обычно продолжают 4–6 недель.

    Другие методы терапии

    Плазмаферез

    Чтобы очистить кровь от циркулирующих проблемных иммунных комплексов (особых комплексов антител), проводят плазмаферез, который уменьшает воспаление в тканях.

    Лазерная терапия и криотерапия (лечение низкими температурами) позволяют снизить активность аутоиммунного поражения суставов.

    Эти методы используют в качестве дополнительного лечения на фоне приема медикаментов. На курс терапии назначают 4–8 процедур.

    Диета

    Большое значение имеет диета, позволяющая укрепить суставы и снизить воспаление в соединительной ткани. Из рациона питания исключают острую и жирную пищу, ограничивают употребление цитрусовых, молочных продуктов, кукурузы, пшеницы. В меню включают рыбу, морепродукты, свежие овощи и фрукты, растительное масло, гречневую и перловую крупу. Прием пищи должен быть не реже 5 раз в сутки.

    Физиотерапия

    После затихания острого процесса назначают физические методы лечения. Для улучшения кровотока и метаболизма суставов применяют физиопроцедуры: амплипульстерапию и озокеритотерапию, фонофорез с гидрокортизоном.

    Массаж улучшает тонус мышц и питание пораженных тканей.

    Регулярные занятия лечебной физкультурой восстанавливают подвижность в суставах.

    www.vkonline.ru

    Новый российский препарат от ревматоидного артрита скоро выйдет на рынок

    В 2017 г. на фармрынок выйдет первый российский биологический препарат, предназначенный для лечения тяжёлых форм ревматоидного артрита, при которых стандартная терапия оказалась бессильна.

    Около 1% жителей нашей планеты знают о ревматоидном артрите не понаслышке. Сильные суставные боли, сопровождающиеся воспалением и последующим разрушением суставов и костей, — то, что ждёт каждого заболевшего.

    В норме наш организм борется против чужеродных агентов: бактерий, вирусов. Но если происходят нарушения в иммунитете, то организм начинает вырабатывать антитела к собственным клеткам и органам. Так, при ревматоидном артрите антитела начинают работать против собственных структурных элементов сустава: синовиальной оболочки, суставных поверхностей, хряща, кости.

    Ревматоидный артрит может начаться с таких симптомов, как недомогание, слабость, повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита, похудание, появление скованности по утрам. Скованность проявляется затруднением первых движений сразу после периода пробуждения и ограничением движений в одном, а чаще в нескольких суставах. По мере прогрессирования заболевания даже самая привычная для человека домашняя работа становится испытанием. Симптомы нарастают в течение нескольких недель, месяцев и даже лет. Распознать начало заболевания сложно. Часто врач имеет дело с уже прогрессирующим заболеванием. Собственно, воспаление начинается, как правило, с мелких суставов кистей и стоп, затрагивает симметричные суставы, распространяется со временем на локтевые, плечевые, коленные и другие суставы. Воспаление в суставах сопровождается накоплением в них синовиальной жидкости, что внешне проявляется припуханием, болезненностью. Болезнь носит хронический характер с периодами обострений.

    Новый препарат также эффективен при тяжёлых хронических воспалительных заболеваниях кишечника, анкилозирующем спондилите и псориазе. Это биоаналог импортного биологического лекарственного средства «Ремикейд» (инфликсимаб). Он полностью создан в России: от субстанции до готовой лекарственной формы. Общий объём инвестиций отечественной компании BIOCAD в разработку составит порядка 15 млн долл. По оценкам специалистов, добавление инфликсимаба к стандартной терапии ревматоидного артрита и других упоминаемых выше заболеваний позволяет добиться ремиссии почти у 50% больных, которым не помогло стандартное лечение. Однако в России только порядка 10% пациентов с ревматоидным артритом получают биологические препараты, включая инфликсимаб. В 2014 г., по данным Headway, государство закупило 75 000 флаконов инфликсимаба. Этого объёма достаточно для 2800 больных с ревматоидным артритом. Однако реальная потребность гораздо выше. По оценкам экспертов, в России порядка 140 000—150 000 больных. На сегодняшний день средневзвешенная рыночная цена за одну упаковку инфликсимаба объёмом 100 мг составляет около 40 000 руб. Для одной инфузии (инъекции) пациенту необходимо в среднем четыре флакона. А за год больной должен получить девять таких инфузий. В итоге стоимость годового лечения только на одного пациента составляет практически 1,5 млн руб. А если таких пациентов 150 000 человек, то сумма оказывается неподъёмной для системы здравоохранения. В Европе сейчас активно реализуют стратегию по замене дорогих и недоступных оригинальных биологических препаратов биоаналогами. По данным Datamonitor, ежегодно мировой рынок этого класса препаратов вырастает на 18—20%. Стоимость биоаналогов значительно ниже, а по качеству и эффективности при соблюдении необходимых европейских стандартов они не уступают оригинальным лекарствам. Такого же подхода придерживаются и российские компании из «Новой фармы». Так, отечественный биоаналог инфликсимаба производства BIOCAD будет стоить как минимум на 15% меньше зарегистрированной цены оригинального препарата. В итоге государство сможет значительно увеличить объём закупки инфликсимаба и больше российских пациентов получат современный препарат. Переход на биоаналоги отечественного производства — самый эффективный путь избавления от импортозависимости. И сейчас происходит перелом в сторону российских фармацевтических компаний. Так, доля отечественных препаратов в объёме закупок по самой дорогостоящей государственной программе «7 высокозатратных нозологий» в стоимостном выражении увеличивается с каждым годом. В 2012 г. — это было всего 9%, а в 2014-м — уже 27%. Рост в три раза. Эксперты ожидают, что биоаналог инфликсимаба займёт минимум 50% текущего объёма рынка.

    «Отечественное лекарственное средство будет полностью производиться в России: от субстанции до готовой лекарственной формы, — рассказывает генеральный директор компании BIOCAD Дмитрий Морозов. — Поэтому его цена не будет зависеть от колебаний курса валют и геополитической ситуации».

    Сейчас биоаналог инфликсимаба проходит международное многоцентровое клиническое исследование среди больных анкилозирующим спондилитом. Дизайн испытания построен в соответствии с рекомендациями Европейского агентства по лекарственным препаратам (European Medicines Agency, EMA) по клиническим исследованиям биоаналогов препаратов моноклональных антител. Будет проведён анализ эквивалентности биоаналога оригинальному препарату импортного производства по параметрам безопасности, эффективности, фармакокинетики и иммуногенности. Исследование продлится два года и будет осуществляться на территории России, Белоруссии и Украины. В испытании примут участие крупнейшие медицинские центры: Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой РАМН (Москва), Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова (СПб.), Научно-исследовательский институт клинической иммунологии» Сибирского отделения РАМН (Новосибирск) и ряд других аккредитованных региональных исследовательских центров. Более подробно ход исследования представлен на сайте международного регистра клинических исследований U.S. National Institutes of Health под номером NCT02359903. Специалисты ETH Zurich, занимаясь проблемой ревматоидного артрита, разработали новый препарат, который был опробован на подопытных животных — мышах. Учёным удалось полностью избавить их от недуга.

    Активными составляющими лекарства являются два компонента. Один из них — интерлейкин-4. Данное вещество является иммунным агентом, который находится в организме. В случае поражения хрящевой и костной ткани ревматоидным артритом интерлейкин-4 выступает в роли их защитника. Второй компонент — антитело, которое связывается с белком воспалённых тканей.

    Благодаря антителу, интерлейкин-4 доставляется непосредственно в поражённые ревматоидным артритом ткани, что не только позволяет максимально эффективно воздействовать на очаг воспаления, но и понижает риск появления побочных эффектов. Действие смеси исследовалось как отдельно, так и в сочетании с дексаметазоном. Препараты вводились при появлении у мышей первых признаков заболевания.

    В случае «изолированного» приёма препаратов болезнь развивалась заметно медленнее. При комбинированном лечении у грызунов нормализовалась работа иммунной системы и исчезли все симптомы ревматоидного артрита уже через несколько дней. Учёные надеются, что клинические испытания пройдут на людях уже в этом году.

    Для диагностики ревматоидного артрита оценивается комплекс признаков. Это и клинические симптомы, и лабораторные показатели. В крови у большинства больных определяется ревматоидный фактор, факторы воспаления: С-реактивный белок, ускоренное СОЭ. Для диагностики заболевания принимаются во внимание и данные ультразвукового и рентгенологического исследования суставов.

    Если болезнь не распознать и не лечить, то она неизбежно приводит к обездвиживанию и инвалидности. Заболевание можно взять под контроль, уменьшить боль, приостановить процессы воспаления и разрушения суставов, предупредить обострения и осложнения.

    Врач-ревматолог сможет подобрать индивидуальную терапию, адекватную для данного больного. Следует знать, что терапия ревматоидного артрита делится на базисную и симптоматическую. Симптоматическая терапия помогает быстро снять воспаление и боль. Но крайне важной является базисная терапия, которая влияет на патогенез болезни, блокирует аутоиммунные нарушения, предупреждает деструкцию суставов, замедляет прогрессирование заболевания. Базисная терапия должна быть длительной и должна проводиться под контролем врача. И хотя пока нет универсального средства, помогающего полностью избавиться от недуга, сейчас появились новые группы препаратов, которые используются в базисной терапии и имеют положительный эффект.

    Больному ревматоидным артритом также необходимо обучиться целесообразной двигательной активности, рациональной нагрузке на кисти рук. Обязательно заниматься лечебной физкультурой, выполнять упражнения. Вспомогательными в лечении являются препараты кальция и витамина Д3, а также хондропротекторы. Специальной диеты для больных ревматоидным артритом не существует, но обратить внимание на рацион питания нужно. Следует ограничить сладкое, мучное, жирное, копчёное, а переориентироваться на молочные продукты, крупы, овощи, фрукты, рыбу. Полезны продукты, богатые омега-3 кислотами. Это жирные сорта рыбы (лосось, форель, сёмга), растительные масла.

    www.eg-online.ru

    Базисная терапия при ревматоидном артрите

    Цель исследования. Изучить возможности достижения цели лечения ревматоидного артрита (РА) в соответствии с по- ложениями концепции TREAT TO TARGET (Т2Т) при ведении больных на амбулаторном этапе в Саратовском регионе. Материалы и методы. В исследование включены 112 больных РА в возрасте от 19 до 79 лет (средний возраст 57±0,97 лет), длительно наблюдавшиеся в областной поликлинике, городском ревматологическом диспансере и го- родских поликлиниках г. Саратова. Диагноз РА был установлен с использованием критериев ACR (1987), при раннем артрите — с использованием классификационных критериев ACR-EULAR (2010). На момент начала исследования па- циенты, получавшие терапию базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), принимали их в стабильной дозе в течение 3-х и более месяцев. Проводилось анкетирование, объективный осмотр больных, учитывались данные амбулаторной карты. Обследование пациентов включало в себя оценку активности РА и эффективности терапии с использованием DAS28, наличия внесуставных проявлений заболевания, рентгенографию пораженных суставов, общий и биохимический анализы крови, количественное определение уровня ревматоидного фактора (РФ) (у 107 больных), антител к модифицирован- ному циклическому виментину (antiMCV) (у 92 пациентов).Результаты.

    Цель исследования. Изучить возможности достижения цели лечения ревматоидного артрита (РА) в соответствии с по- ложениями концепции TREAT TO TARGET (Т2Т) при ведении больных на амбулаторном этапе в Саратовском регионе. Материалы и методы. В исследование включены 112 больных РА в возрасте от 19 до 79 лет (средний возраст 57±0,97 лет), длительно наблюдавшиеся в областной поликлинике, городском ревматологическом диспансере и го- родских поликлиниках г. Саратова. Диагноз РА был установлен с использованием критериев ACR (1987), при раннем артрите — с использованием классификационных критериев ACR-EULAR (2010). На момент начала исследования па- циенты, получавшие терапию базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), принимали их в стабильной дозе в течение 3-х и более месяцев. Проводилось анкетирование, объективный осмотр больных, учитывались данные амбулаторной карты. Обследование пациентов включало в себя оценку активности РА и эффективности терапии с использованием DAS28, наличия внесуставных проявлений заболевания, рентгенографию пораженных суставов, общий и биохимический анализы крови, количественное определение уровня ревматоидного фактора (РФ) (у 107 больных), антител к модифицирован- ному циклическому виментину (antiMCV) (у 92 пациентов).Результаты. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) назначались большинству (94,6%) пациентов. У 53,7% больных лечение БПВП было начато на ранней или очень ранней стадии заболевания, что соответствует требованиям стратегии Т2Т. Метотрексат остается базисным препаратом первого выбора для лечения РА, препаратом второй линии является сульфасалазин. При неэффективности или плохой переносимости перорального метотрексата целесообразен перевод на парентеральное введение метотрексата (Методжект®).Мониторирование клинических и лабораторных показателей активности РА с адекватной частотой (2-4 раза в течение года или чаще) производилось у 70,5% больных.Цель лечения при РА в соответствии с концепцией Т2Т достигнута у 37,5% больных, при этом достижение ремиссии не было отмечено ни у одного пациента. Возможными причинами «недостижения» цели является недостаточная доза метотрексата (у 66,7% больных), побочные эффекты терапии, ведущие к снижению дозы, временному прекращению приема или к отмене базисного препарата, последующая неадекватная коррекция дозы заменяющего его БПВП, трудности при мониторировании показателей активности заболевания, а также невозможность широкого использования генно- иженерных биологических препаратов (ГИБП). Заключение. Без четкого соблюдения всех положений концепции T2T, своевременной коррекции терапии, широкого использования современных препаратов для лечения больных РА достигнуть поставленной цели у большинства паци- ентов не представляется возможным. Внедрение достижений современной медицины в реальную клиническую практику позволит повысить качество жизни больных РА и избежать ранней инвалидности. Ключевые слова: Ревматоидный артрит, концепция TREAT TO TARGET (Т2Т), базисные противовоспалительные препа- раты (БПВП), метотрексат.

    elibrary.ru

    Ревматоидный артрит: препараты для лечения

    Медикаментозная терапия — краеугольный камень лечения при активном течении ревматоидного артрита. Она необходима для достижения ремиссии (снижения активности патологического процесса), предотвращения дальнейшего поражения суставов и потери их подвижности. Но при этом крайне нежелательны стойкие, неприемлемые побочные эффекты.

    Ревматоидный артрит: препараты для лечения

    Методы и интенсивность лекарственной терапии при ревматоидном артрите зависят от индивидуальных особенностей организма пациента и возможных нежелательных реакций на медикаменты. Чаще всего назначается повышенная доза препарата вплоть до снятия воспаления или до тех пор, пока побочное действие лекарства не станет недопустимым.При лечении медикаментами самое сложное — найти «золотую середину»: побороть воспалительные процессы и в то же время не допустить побочных эффектов. Для отслеживания осложнений все больные ревматоидным артритом, принимающие лекарства, должны находиться под наблюдением врача и регулярно сдавать анализы крови. Обнаруженные побочные эффекты следует свести к минимуму или устранить путём снижения дозировки либо назначения другого лекарственного препарата.

    Для лечения ревматоидного артрита применяются препараты, относящиеся к нескольким группам: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), препараты, влияющие на течение ревматоидного артрита, модификаторы биологического отклика, глюкокортикоиды, а при необходимости — и анальгетики.

    Нестероидные противовоспалительные средства

    Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) могут назначаться для снятия боли и уменьшения незначительного воспаления. Однако НПВС не устраняют долговременных последствий разрушительного воздействия ревматоидного артрита на суставы.

    Для того чтобы проявилось противовоспалительное действие НПВС, они должны приниматься регулярно, в строго определенных дозах. Но даже при правильной дозировке должно пройти от двух до четырёх недель, прежде чем проявится эффект от их применения. Если начальная доза НПВС не устраняет симптомы, врач-консультант может рекомендовать постепенное повышение дозы либо назначить другой препарат из этой же группы. Не следует принимать два или более НПВС одновременно.

    Многие НПВС обладают выраженными побочными свойствами, приводя к желудочно-кишечным кровотечениям, задержке жидкости в организме и увеличивая опасность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Принимая эти лекарства, необходимо соизмерять нежелательные реакции, которые они могут вызвать, и лечебный эффект от их приёма.

    Ревматоидный артрит: препараты, влияющие на течение заболевания

    Лекарственные средства, влияющие на течение ревматоидного артрита (так называемые «базисные» препараты), могут существенно уменьшить воспаление, снижают или предотвращают поражение суставов, сохраняют их структурно-функциональную целостность и предоставляют пациентам возможность возвращения к повседневной деятельности. Эти препараты действуют медленно, но наряду с ними можно в небольших дозах принимать глюкокортикоиды для снижения боли и воспаления.

    К лекарствам описываемой группы относятся: гидроксихлорохин (патентованное торговое название — плаквенил — Plaquenil®), метотрексат (ревматрекс — Rheumatrex®), соли золота (ридаура — Ridaura®, солганал — Solganal®), D-пеницилламин (Depen®, Cuprimine®), сульфасалазин (азулфидин — Azulfidine®), азатиоприн (имуран — Imuran®), лефлуномид (арава — Arava®) и циклоспорин (сандиммун — Sandimmune®, неорал — Neoral®).

    При использовании метотрексата для смягчения симптомов заболевания может потребоваться от четырёх до шести недель, сульфасалазина — от одного до двух месяцев, гидроксихлорохина — от двух до трёх месяцев. А для того, чтобы терапевтическая эффективность этих препаратов проявилась полностью, может понадобиться ещё более длительное лечение.

    Миноциклин

    Некоторые пациенты с начальным развитием ревматоидного артрита могут почувствовать облегчение, принимая антибиотик миноциклин. Такое лечение может быть разумной альтернативой приёму гидроксихлорохина и сульфасалазина.

    Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Эти признаки позволяют относить биологические препараты к группе БПВП. В то же время особенностью группы является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие яркого улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии [1]. Характерной чертой биологических препаратов является потенцирование эффекта в сочетании с БПВП, в первую очередь с метотрексатом. В связи с высокой эффективностью при РА, в том числе у резистентных к обычной терапии пациентов, в настоящее время биологическая терапия выдвинулась на второе по значимости место (после БПВП) в лечении этого заболевания (табл. 1) .

    Таблица 1. Общие закономерности применения ингибиторов ФНОα в лечении ревматоидного артрита

    Клиническая эффективность

    Безопасность применения и возможные риски

    • Являются препаратами первого ряда среди биологических препаратов
    • Наиболее эффективны в комбинации с метотрексатом и другими БПВП, однако при монотерапии не превосходят по эффективности метотрексат
    • Могут быть эффективны у пациентов с ранним РА, не получавших ранее метотрексат
    • Эффективность лечения оценивается, как правило, в течение 12 недель
    • Достоверно тормозят развитие эрозивного процесса, в том числе и у пациентов со слабым клиническим ответом
    • Нет строгих доказательств того, что какой-либо ингибитор ФНОα эффективнее других препаратов данной группы и должен в обязательном порядке использоваться первым
    • При первичной или вторичной неэффективности одного из ингибиторов ФНОα лечение другим препаратом данной группы может дать хороший результат, особенно в случае появления побочных эффектом или при слабом ответе на терапию. В случае полного отсутствия ответа на терапию блокаторами ФНОα существует высокая вероятность развития резистентности ко всем препаратам данной группы
    • Применение ингибиторов ФНОα является экономически эффективным
    • Скрининг: латентная туберкулезная инфекция, вирусные гепатиты (возможна реактивация у носителей гепатита В). Каждому пациенту перед назначением блокатора ФНОα необходимо провести скрининговое обследование, включающее сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенографию органов грудной клетки и туберкулиновую пробу
    • Предупреждение: повышение риска развития серьезных инфекций вплоть до сепсиса, что требует скрининга на этапе отбора пациентов для терапии и постоянного мониторинга во время лечения, частота развития лимфомы превышает показатели в общей популяции, возможно ухудшение течения сердечной недостаточности или ее развитие. Ингибиторы ФНОα не должны назначаться пациентам, инфицированным вирусом гепатита В. Запрещено применение живых вакцин в случае лечения ингибиторами ФНОα
    • Потенциальные осложнения: анафилаксия, обострение или появление новых случаев демиелинизирующих заболеваний, люпус-подобный синдром, панцитопения. Необходим также контроль этих возможных осложнений
    • Необходимость контроля:

    адалимубаб – кровотечения, местные реакции в месте введения, лимфома, глубокие микозы, инфекции нижних дыхательных путей
    цертолизумаб – кровотечения, инфекции, местные реакции в месте введения, синдром Стивена – Джонсона, глубокие микозы
    этанерцепт – аутоиммунный гепатит, гипогликемия при диабете, глубокие микозы, местные реакции в месте введения препарата
    голимумаб – кровотечения, инфекции, местные реакции в месте введения, глубокие микозы
    инфликсимаб – анемия, кровотечения, гипер- или гипотензия, повышение риска рака у пациентов с ХОЗЛ, инфузионные реакции, инфекции

    В то же время биологические препараты отличаются весьма высокой стоимостью, заставляющей привлекать фармакоэкономические механизмы для обоснования целесообразности их применения на основании анализа соотношения затраты/эффективность. Их назначение ограничивается строго определяемыми показаниями и противопоказаниями, а также требует тщательного мониторирования эффективности и переносимости в ходе терапии биологическими агентами, а также после ее окончания [2, 5].

    Одной из наиболее важных молекул-мишеней служит ФНОα, который имеет множество провоспалительных биологических эффектов и способствует персистенции воспалительного процесса в синовиальной оболочке, деструкции хряща и костной ткани за счет прямого действия на синовиальные фибробласты, хондроциты и остеокласты [35]. Именно поэтому первыми созданными биологическими средствами для лечения РА стали ингибиторы ФНОα, и сегодня они являются наиболее широко применяемыми биологическими препаратами в мире [4].

    Одним из знаковых исследований, посвященных комбинированной терапии блокаторами ФНОα и метотрексатом, стало исследование SWEFOT (Swedish Pharmacotherapy Trial). Пациенты с РА, которые после 4 мес. терапии метотрексатом не достигли индекса активности заболевания 60% пациентов cо среднетяжелым течением артрита достигли нормального популяционного уровня физической активности по шкале HAQ по сравнению с 34% пациентов с тяжелым течением РА. И это отличие сохранялось в течение 5-летнего периода наблюдения. В исследовании PREMIER 70% пациентов со среднетяжелым течением РА и 61% с тяжелым РА достигли нормального функционирования через 1 год. Таким образом, для предупреждения необратимых изменений и сохранения адекватной физической активности, особенно у пациентов с тяжелым РА, необходимо раннее назначение биологической терапии [38]. Относительно длительности применения биологической терапии также проведено немало исследований. В одном из последних изучали поддержание клинической эффективности при применении адалимумаба и метотрексата в течение более 8 лет [20]. Через 8 лет комбинированной терапии 60% пациентов достигли ремиссии РА (индекс по DAS28 рисунке 2 [34].

    Анализ последних исследований эффективности небиологической и биологической терапии и выработки стратегии медикаментозной терапии больных РА позволил сделать следующие ключевые выводы:
    •Парентеральное применение метотрексата является оптимальным методом его применения (исследование CATCH).
    •Монотерапия метотрексатом также эффективна, как и комбинация метотрексата с другими БПВП (исследование TEAR).
    •Монотерапия метотрексатом у пациентов с низкой активностью РА может сдерживать рентгенологическую прогрессию заболевания (исследование SWEFOT).
    •Добавление дополнительных БВПВ не изменяет результатов лечения (исследования SWEFOT, TEAR).
    •Добавление биологической терапии эффективно улучшает прогноз у пациентов, которые не достигли приемлемых результатов лечения (исследования COMET, AGREE).

    Таким образом, спектр препаратов для активного подавления РА обогатился новыми высокоэффективными фармакологическими агентами, которые изменили представление о сущности этого заболевания, позволили эффективно контролировать отдельные его проявления (симптоматический эффект) и рентгенологическое прогрессирование, а также существенно изменили его течение и возможный прогноз. В заключение следует отметить, что имеющийся в настоящее время арсенал медикаментозных и немедикаментозных методов лечения достаточно широк и для большинства больных вполне достаточен, чтобы добиться приемлемого уровня контроля над течением РА. Главное – своевременно и в полном объеме воспользоваться этим арсеналом [9].

    rpht.com.ua

    Читать еще:  Компрессы с димексидом при артрозе
    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector