Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Тазобедренные суставы — самые крупные суставы тела человека. Тазобедренные суставы соединяют ноги с телом. На тазобедренные суставы приходятся большие нагрузки. Травмированный и больной тазобедренный сустав приносит большие страдания человеку.

Тазобедренный сустав состоит из тазовой кости, вертлужной впадины, головки бедра и шейки бедренной кости. По краям вертлужной впадины находится, укрепляющая тазобедренный сустав, вертлужная губа (волокнисто-хрящевое образование).

Внутри вертлужной впадины находится головка бедренной кости, соединяющаяся при помощи шейки. Ниже шейки бедренной кости – большие и малые вертела, бедренные и ягодичные мышцы.

Укрепляют тазобедренный состав связки суставной капсулы. Головка бедренной кости покрыта суставным хрящом, который позволяет ей мягко скользить. Шаровидная поверхность головки позволяет осуществлять круговое вращение бедра.

Суставный хрящ между костями играют важную роль в качестве амортизатора при ходьбе, прыжках и беге. Разрушение хряща оголяет кости. Это приводит к сильной боли и ограничивает движение.

Есть несколько причин, приводящих к разрушению хряща:

  • Травмы и ушибы тазобедренного сустава
  • Эрозии костей (остеоартрозы истончают хрящ)
  • Ревматоидные артриты, подагра и другие системные заболевания
  • Аутоиммунные заболевания
  • Недостаток коллагена и т.д.

Как правило, все компоненты сустава работают вместе и производят плавное движение. Но из-за того, что тазобедренный сустав испытывает большую весовую нагрузку всего тела при ходьбе, беге и переносе тяжестей, он изнашивается, подвергается различным факторам риска и болезням.

Причинами поражения тазобедренного сустава являются:

  • Травмы и ушибы, переломы шейки бедра
  • Некрозы головки бедра
  • Воспаление суставов (инфекционные осложнения)
  • Гормональные изменения
  • Сахарный диабет
  • Перегрузка сустава
  • Полное разрушение головки бедра
  • Изношенная хрящевая ткань
  • Дисплазия (врожденные деформации тазобедренного сустава)
  • Артрозы и артриты тазобедренного сустава
  • Избыточный вес
  • Остеопороз
  • Нарушение обмена веществ и кровообращения
  • Системные заболевания
  • Хронический стресс и др.

Проблемы в тазобедренном суставе могут возникнуть в любом возрасте. Боль в тазобедренном суставе может быть вызвана серьезными неврологическими заболеваниями позвоночника, паховыми грыжами и патологическими процессами в брюшной полости.

Менять ли тазобедренный сустав?

В Израиле более 90% пациентов довольно результатами эндопротезирования тазобедренного сустава. У людей появилась возможность свободно двигаться, полностью исчезла хромота, устранена боль в суставе, отпала необходимость пользоваться дополнительными опорами.

Пройдя полный курс реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава в Израиле, пациенты могут самостоятельно передвигаться: ходить, плавать, играть в гольф, даже ездить на велосипеде. Важно помнить: замена тазобедренного сустава, особенно, если это связано с артритом, не позволит интенсивно заниматься спортом, бегать, ходить на лыжах и прыгать. Искусственный сустав имеет ограниченный диапазон движения, по сравнению со здоровым тазобедренным суставом. Но в повседневной жизни — простые движения, ходьба без боли и костылей значительно повышают качество жизни. Искусственные имплантаты тазобедренного сустава рассчитаны на 15-20 лет эксплуатации. По истечении этого срока они заменяется новыми.

В настоящее время насчитывается около 70 видов различных конструкций. Успех процедуры эндопротезирования тазобедренного сустава зависит от строгого выполнения пациентами специальной программы реабилитации и рекомендаций врача. Пациенту даётся инструкция о том, как оказывать дозированные нагрузки на оперированную ногу физическими упражнениями.

Как проводится операция по эндопротезированию?

Эндопротезирование тазобедренного сустава – самый распространённый метод замены тканей тазобедренного сустава. Эта сложная высокотехнологичная, артроскопическая миниинвазивная операция требует мастерства хирурга-ортопеда и опыта его помощников.

В зависимости от характера поражения сустава, врач-ортопед решает, какой вид конструкции эндопротеза использовать каждому конкретному пациенту. До операции изучается общее состояние здоровья пациента, причины заболевания сустава и т. д.

Миниинвазивная операция эндопротезирования тазобедренного сустава длится 2-3 часа. Пациент лежит на боку, нога сгибается и фиксируется к столу.

Первый этап операции эндопротезирования тазобедренного сустава – подготовка доступа к суставу. Очень важный этап. Производится продольный разрез длиной 15-20 см вдоль сустава. Современная техника позволяет минимально травмировать мышцы и ткани. В дальнейшем это поможет быстро восстановить двигательные функции конечности. Во время этого этапа операции хирург-ортопед специальными миниинвазивными инструментами удаляет повреждённые кости, хрящи сустава и т.д. Костные структуры подготавливаются к установке имплантата.

Второй этап операции эндопротезирования тазобедренного сустава – установка искусственного протеза. Эндопротез может быть металлическим, керамическим, пластиковым или комбинированным (в зависимости от проблемы сустава). Эндопротез тазобедренного сустава состоит из ножки, головки, чашки и вкладыша — каждая из частей имеет свой размер. Вначале вставляется металлический стержень в центре верхней части бедренной кости. Затем, вставляются головка и вкладыш, обеспечивающие движение ноги.

Хирург-ортопед вправляют головку, проверяет длину конечности, амплитуду движения, подбирает и устанавливает (по размеру) эндопротез тазобедренного сустава. Подбирается узел трения и выбирается материал эндопротеза. После первичной фиксации и проверки длины конечности, эндопротез тазобедренного сустава фиксируется специальным хирургическим костным цементом или особым веществом (без цемента), прирастающим к кости. Иногда, во время одной операции заменяют два сустава — тазобедренный и коленный.

Третий этап операции эндопротезирования тазобедренного сустава – завершающий. Рану тщательно промывают антисептиками, послойно ушивают ткани. На верхний слой кожи накладывают специальные скобы.

Какую анестезию используют во время эндопротезирования?

В большинстве случаев эндопротезирование тазобедренного сустава в Израиле выполняется под общим наркозом. Пациент совершенно не чувствуя боли при глубоком медикаментозном сне. Анестезиологами учитываются особенности состояния здоровья каждого пациента. Иногда, предпочтение отдаётся эпидуральной анестезии, при которой пациент находится в ясном сознании на протяжении всей операции. Применяется и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. В любом случае, всегда учитывается высокий уровень защиты организма пациента. Пациент находится под наркозом от 1 до 2-х часов. Анестезиолог постоянно наблюдает за состоянием пациента. В очень редких случаях бывает резкое падение давления и пульса или аллергические реакции.

Во время проведения эндопротезирования тазобедренного сустава применяются лекарственные препараты для профилактики инфекционных осложнений.

Какие бывают осложнения при эндопротезировании?

Любые хирургические вмешательства, не застрахованы от рисков осложнений. При 95% успешных операций эндопротезирования тазобедренного сустава тоже бывают осложнения.

  • Внутренние хирургические осложнения (1-2 случая на 100 операций).
    — Инфекции окружающих мышц
    — Повреждения соседних органов
    — Кровотечения
    — Проблемы с мочеиспусканием
    — Переломы во время операции
    — Тромбообразование
    — Повреждение нерва
    — Инфаркт
    — Инсульт
    — Ограничение диапазона движения и др.
  • Вывих тазобедренного протеза — наиболее распространенное осложнение.
  • Воспаление вокруг имплантата.
  • Проникновение инфекций (стоматологические проблемы) через кровь в зону протеза может привести к повторной замене сустава.

Как подготовиться к эндопротизированию?

При подготовке к эндопротезированию тазобедренного сустава необходимо принести заключение врача, диагноз и список принимаемых лекарств. Анализы крови: количество, биохимия и коагуляции; результаты ЭКГ, рентген тазобедренного сустава в двух проекциях. Иногда для уточнения диагноза, требуются дополнительные изображения больного или травмированного сустава. Для визуальной диагностики применяются МРТ и компьютерная томография.

Хронические больные должны принести разрешение от врачей-специалистов. Например, от кардиолога — пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями, если Вы перенесли инсульт, то нужно разрешение от врача-невропатолога и т.д.

За неделю до операции по эндопротезированию тазобедренного сустава необходимо прекратить приём антикоагулянтов, типа аспирин и PLAVIX и другие, разжижающие кровь препараты. Об этом обязательно сообщить хирургу или лечащему врачу.

За 6 часов до операции по эндопротезированию тазобедренного сустава прекратить принимать пищу. Не курить.

Непосредственно перед операцией необходимо снять зубные протезы, ювелирные украшения и др. По разрешению анестезиолога, можно принять успокоительное средство, чтобы уменьшить чувство тревоги.

Что происходит после операции?

После хирургической процедуры эндопротезирования тазобедренного сустава пациент остаётся в отделении реанимации под наблюдением, пока не пройдёт воздействие наркоза.

Затем, пациента переводят в палату. Через несколько часов ему помогают встать с постели, и сеть в кресло. Через 1-2 дня, пациент уже может устойчиво стоять и ходить с поддержкой. Всё это время пациент получает необходимые противовоспалительные и болеутоляющие лекарства.

Правильное поведения пациента при заменённом суставе позволит легко пройти долгий восстановительный период — от 3 до 6 месяцев. Всё зависит: от вида операции, общего состояния здоровья и успешной программы реабилитации.

Пациент учится напрягать мышцы бедра и лодыжки. Упражнения увеличивают приток крови к мышцам, помогают предотвратить отёчность и тромбы. Упражнения выполняются под руководством опытного физиотерапевта.

Госпитализация после эндопротезирования тазобедренного сустава, как правило, продолжается около 7 дней.

Что происходит после выписки из больницы?

Выписавшись из больницы, пациент уже знает, что восстановительный процесс можно ускорить, если всё делать правильно. После выписки из больницы, пациент продолжает пользоваться костылями или ходунками.

Во время восстановительного периода после эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо соблюдать чистоту и гигиену — особенно в области разреза.

Несколько месяцев после эндопротезирования тазобедренного сустава, пациент продолжает находиться под наблюдением ортопеда и физиотерапевта. Таким образом, у пациента закрепляются навыки, повышается равновесие и устойчивость при ходьбе.

Если после операции у Вас неожиданно появились следующие симптомы:

  • признаки инфекции: высокая температура, лихорадка
  • отёки не проходят
  • боль не прекращается
  • кровотечение и выделения из разреза
  • постоянная тошнота
  • онемение, пощипывание и покалывание в ногах
  • наличие крови в моче

Срочно обратитесь к врачу!

После эндопротезирования тазобедренного сустава желательно ещё в стационаре напрягать мышцы бедра, заниматься дыхательными упражнениями под наблюдением врача.

  • Место надреза всегда должно быть чистым и сухим.
  • Нельзя сильно сгибать ногу (более чем на 90 градусов).
  • Нельзя резко поворачивать ногу вправо влево, во избежание вывиха.
  • Правильно перемещать бедра и оперированную ногу.
  • Спать желательно на спине или здоровом боку.
  • Соблюдать сбалансированную диету. Контролировать железо и кальций, которые необходимы для быстрейшего заживления тканей и восстановления мышечной силы. Употреблять такие продукты как: мясо, рыба, кунжутные семечки, овощи и фрукты, орехи, тыквенные семечки и др.
  • Избегать стрессов и волнений.
  • Избегать интенсивных физических нагрузок.
  • Использовать специальную подушку, чтобы уменьшить нагрузки на новый сустав.
  • Каждый день делать упражнения для восстановления утраченных функций.
  • Вести здоровый образ жизни.

bsmp.tomsk.ru

Страдающая ревматоидным артритом киевлянка: «Кроме коленных и тазобедренных суставов, менять придется и голеностопные, и локтевые»

Столичные ортопеды применяют самые новые методики для того, чтобы сохранить нормальное качество жизни 33-летней киевлянке Елене, которая с детства болеет ревматоидным артритом. Женщина считает, что историю украинского эндопротезирования изучает на собственном опыте

— Моя болезнь очень коварна, но я с ней научилась жить, ведь диагноз ревматоидный артрит мне поставили, когда я была совсем маленькой — в четыре года, — рассказывает Елена. — До сих пор никто не знает, почему у меня появилась эта болезнь. Мне кажется, не было дня, чтобы я не чувствовала боль в суставах. Они то ноют, то их выкручивает… Я никогда не могла ни бегать, ни прыгать наравне со сверстниками. А со временем правый коленный сустав и вовсе перестал разгибаться. Врач-ревматолог, который следит за моим состоянием и назначает лечение, объяснил, что придется сделать операцию эндопротезирования, то есть заменить мой сустав искусственным. Иначе я не смогу ходить. Он и направил меня к главному ортопеду столицы Александру Косякову. За десять лет мне заменили четыре сустава — два коленных и два тазобедренных. После операций боль исчезала. Но болезнь продолжала развиваться, поражая другие суставы. Это происходит и сейчас…

— Большинство наших пациентов гораздо старше Елены, — говорит главный внештатный специалист по ортопедии и травматологии Департамента здравоохранения Киевской городской госадминистрации, руководитель Киевского центра эндопротезирования, работающего на базе больницы № 12, кандидат медицинских наук Александр Косяков. — Как правило, замена тазобедренного сустава требуется пожилым людям, у которых со временем он разрушается. Для них же типична травма — перелом шейки бедра. В этом случае тоже нужна замена сустава. Существует ряд болезней, при которых эндопротезирование может понадобиться молодым людям. Им мы тоже стараемся помочь.

*Александр Косяков: «К нам все чаще обращаются молодые люди, которым необходима замена того или иного сустава. Современные протезы могут служить 30—40 лет»

— Правое колено мне прооперировали в 2005 году, — продолжает Елена. — Честно говоря, надеялась, что дело обойдется заменой только одного сустава. Но остальные продолжали болеть, мое состояние ухудшалось. Курсы лечения не помогали. Жила на обезболивающих. И в 2012-м решилась на вторую операцию — замену коленного сустава на левой ноге. Помню радость, которую почувствовала после операции: ногу можно было выпрямить, исчезла боль. Уже на следующий день после операции я начала ходить.


*Благодаря тому, что во время операции врачи обрабатывают рану специальным лекарственным коктейлем, пациент начинает ходить уже на следующий день после вмешательства

— Быстрое восстановление происходит благодаря тому, что во время операции мы используем щадящие технологии, а в последнее время обрабатываем рану изнутри специальным лекарственным коктейлем, — говорит Александр Косяков. — В его состав входят анестетик, противовоспалительное, кровоостанавливающее, сосудосуживающее средства и антибиотик. Человеку после операции нет необходимости принимать обезболивающие, движения не причиняют неприятных ощущений.

Замену одного тазобедренного сустава Елена перенесла в 2013 году, второго — в январе 2016-го.

Читать еще:  Гимнастика для голеностопа при артрозе

— Облегчение я почувствовала сразу после операции, которую проводили под местным обезболиванием, — говорит Елена. — А на следующий день поднялась, начала ходить по палате, затем по коридору.

— Если бы не применение в ходе операции лекарственного коктейля, реабилитация проходила бы не так быстро, — говорит Александр Косяков. — Но кроме этого, важен настрой пациента, желание получить результат. В этом отношении показателен опыт голландских клиник. Я видел, как между пациентами нескольких палат устраивают соревнования. Одним выдают пижамы синего цвета, другим — красного. Команда, которая сделает больше шагов, поднимется по определенному числу ступеней, преодолеет какое-то расстояние, отправится домой раньше. Также пациентам после эндопротезирования выдают шагомеры. Выписывают из клиники, когда человек уже может сделать определенное число шагов. Тогда считается, что он готов к самостоятельной жизни. Этот подход стимулирует, не позволяет зацикливаться на ощущениях, и пациенты активнее восстанавливаются.

— Могу это подтвердить, — говорит Елена. — После первых операций по замене коленных суставов мне несколько дней вводили обезболивающие, так как шаги давались с трудом. А когда заменили оба тазобедренных, все было по-другому — гораздо легче. Сейчас я еще прохожу реабилитацию, активно занимаюсь своим здоровьем. Мы с врачами стараемся отдалить тот момент, когда придется думать о замене других суставов: у меня уже болят голеностопы и локти. Но я знаю, что их тоже можно будет заменить.

— В 2015 году мы сделали в общей сложности более шестисот операций по замене суставов, — говорит Александр Косяков. — Чаще всего протезировали тазобедренные, но каждому четвертому пациенту требовалась замена коленных суставов. В европейских клиниках выполняют приблизительно одинаковое количество операций на тазобедренных и коленных суставах. Реже оперируют другие — плечевые, локтевые, голеностопные. У нас есть опыт по замене суставов кисти.

Чем больше у специалистов опыта, тем больше у них сложных пациентов.

— К нам все чаще обращаются молодые люди, которым необходима замена того или иного сустава, — говорит Александр Косяков. — Они, как правило, страдают системными заболеваниями: ревматоидный артрит, склеродермия, красная волчанка, болезнь Бехтерева, остеоартроз. Раньше мы не рекомендовали сразу же устанавливать эндопротез, потому что понимали: через 10—12 лет он износится, и его придется заменять. Теперь же современные протезы стали другими, могут служить гораздо дольше — и 30 лет, и 40.

— Какие обследования назначает врач, чтобы определить, есть ли необходимость в замене сустава?

— Рентгеновский снимок, как правило, позволяет увидеть только сустав. Но нам нужно рассмотреть всю конечность, ведь ножки искусственного сустава устанавливаем в кость. Еще до операции следует понимать, выдержат ли кости нагрузку, как она распределится. Только в нескольких клиниках Киева есть рентген-установка, соединенная с компьютером, позволяющая сделать снимок всей конечности.

— Многие слышали, что новые суставы бывают цементными и механическими. Кто должен выбрать подходящий: врач или сам человек?

— Конечно, подобрать протез должен врач в зависимости от конкретной ситуации. Разница в том, что механический сустав со временем легче заменить другим. Цементный назван так потому, что ножки сустава крепятся в костях с помощью цемента. Специалисты используют подобные, как правило, у людей старше 60-ти лет. Но пациенты могут и сами выбрать, какой готовы оплатить. Цементные стоят дешевле. К сожалению, по государственным программам необходимые суставы получает небольшое число наших пациентов. Например, на этот год закуплено 29 тазобедренных и 40 коленных эндопротезов, хотя потребность гораздо больше.

Поверхность ножек механических искусственных суставов шероховатая, коралловидная. Это сделано для того, чтобы кость человека вросла в металл — специальный медицинский титан или тантал. Еще одно принципиальное различие между суставами в том, из какого материала изготовлены трущиеся поверхности — головка и чашка. Они могут быть сделаны из полиэтилена и особых металлических сплавов. Есть керамические поверхности, которые более износостойкие.

— Сколько лет было вашему самому взрослому пациенту?

— 98. Ему успешно провели операцию. Но, как и перед любым вмешательством, сначала нужно было пройти обследование, по результатам которого принимается решение. У этого мужчины случился перелом шейки бедра. Без операции мало кто встает на костыли или передвигается по квартире с помощью ходунков. Пожилые люди крайне редко поднимаются после травмы, как правило, человек вынужден лежать или ездить в инвалидной коляске. А после вмешательства обычно ходит хорошо.

— Можно менять оба сустава в ходе одной операции или нужно сначала оперировать одну ногу, а затем вторую?

— В Украине, как мне известно, в двух клиниках проводят одновременное двойное эндопротезирование: у нас и в Харьковском институте патологии позвоночника и суставов. Так принято и во многих зарубежных клиниках. При таком подходе сразу же начинается ранняя реабилитация: человека ставят на ноги на следующий день после вмешательства. Но у нас пациенты обычно не могут купить два протеза. Поэтому чаще мы проводим замену суставов поэтапно. Мне приятно отметить, что результаты наших операций не хуже, чем в лучших мировых клиниках. В апреле у нас состоится семинар с участием иностранных коллег. Мы будем обсуждать проблему гнойных осложнений при эндопротезировании. Ведущие специалисты Европы, которые приедут к нам из Франции, Италии, Германии, Словакии, прочтут для украинских врачей лекции. Согласно статистике, гнойные осложнения возникают у одного из ста пациентов. И тогда важно понимать, как действовать, чтобы не удалять протез. Мы постоянно совершенствуем методики лечения, чтобы оказывать пациентам помощь максимально щадяще и безболезненно.

fakty.ua

Артроз тазобедренного сустава: симптомы и лечение

Артроз тазобедренного сустава считается возрастной болезнью, хотя и молодые люди от него не застрахованы. Это заболевание причиняет немалые мучения, а в тяжелых случаях оно может лишить человека подвижности.

Почему возникает деформирующий артроз тазобедренного сустава

Артроз тазобедренного сустава (коксартроз) — это дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором разрушаются хрящи, покрывающие поверхность головки бедра и вертлужной впадины. Болезнь развивается постепенно и вызывается самыми разными причинами.

К развитию артроза тазобедренного сустава могут привести:

  • гормональные изменения — как возрастные, так и патологические, например при сахарном диабете;
  • нарушения кровообращения вследствие травмы, чрезмерных физических нагрузок, общих проблем с сосудами;
  • воспалительные процессы (например при артрите);
  • ожирение — из-за чрезмерной нагрузки на тазобедренный сустав возможно его сдавливание и разрушение;
  • врожденная предрасположенность (аномалии строения головки бедренной кости);
  • чрезмерные физические нагрузки — сами по себе они редко приводят к артрозу, но могут ускорить развитие болезни при других неблагоприятных факторах;
  • травмы — такие как вывихи, переломы и растяжения.

Симптомы коксартроза

Поскольку сустав разрушается постепенно, выделяют четыре стадии артроза тазобедренного сустава.

Первая степень

Симптомы могут отсутствовать либо быть слабовыраженными. Для первой стадии артроза тазобедренного сустава характерны:

  • боли в области передней и боковой поверхностей бедра и в паху после длительных или интенсивных физических нагрузок;
  • чувство скованности в суставе после долгой неподвижности (чаще — по утрам);
  • похрустывание или пощелкивание в суставе при движении.

Вторая степень

На этой стадии разрушение сустава уже зашло далеко. Чаще всего люди обращаются к врачу именно на этом этапе. Среди симптомов артроза тазобедренного сустава второй степени:

  • постоянная боль, которая не исчезает даже в состоянии покоя;
  • нарушение подвижности сустава;
  • прогрессирующая хромота — человек инстинктивно старается снизить нагрузку на пораженный сустав.

Третья степень

Если на первой и второй стадиях развития болезни еще можно обойтись консервативными методами лечения, то третья нередко требует оперативного вмешательства.

Признаки третьей стадии коксартроза:

  • сильная боль в области пораженного сустава, которая затрагивает все бедро и отдает в колено;
  • хромота;
  • уменьшение длины ноги со стороны больного сустава (иногда, примерно в 10% случаев, наблюдается удлинение ноги);
  • атрофия мышц бедра.

Четвертая степень

На этом этапе мышцы бедра практически полностью атрофированы, а больной испытывает постоянную боль. Единственной результативной мерой будет замена разрушенного сустава на искусственный протез.

Как лечить артроз тазобедренного сустава

Существует много методов терапии коксартроза. Обычно врач назначает их комбинацию, так как лечение этого заболевания должно быть комплексным.

Медикаментозное лечение

При коксартрозе 1 и 2 степени для лечения успешно применяются лекарственные средства. В первую очередь к лекарствам от артроза тазобедренного сустава относятся нестероидные противовоспалительные препараты, сосудорасширяющие средства, которые улучшают кровоснабжение суставов, миорелаксанты, которые расслабляют мускулатуру и снимают спазмы. Применяют также хондропротекторы, которые восстанавливают хрящевую ткань. На ранних стадиях помогают и местные средства в виде пластырей, аппликаций и мазей — они улучшают кровообращение.

Без своевременного лечения артроз тазобедренного сустава может привести к анкилозу. Анкилоз — полное сращивание бедренной кости с тазом. При этом заболевании нога становится совершенно неподвижной в суставе.

Нехирургические методы лечения

Физиотерапия нередко становится основным способом лечения артроза тазобедренного сустава. Если средства были подобраны правильно, она дает очень хорошие результаты. К нехирургическим методам относятся:

УВТ. Ударно-волновая терапия — метод новый, но, по мнению многих физиотерапевтов и пациентов, эффективный. УВТ основана на воздействии волн с частотой от 16 до 25 Гц на пораженный сустав, что оказывает оздоравливающе воздействие, восстанавливая кровоснабжение и активизируя обменные процессы в области локализации боли.

Плазмотерапия (плазмолифтинг сустава). Еще один современный способ лечения артроза — инъекции плазмы крови в пораженный сустав. Плазма содержит тромбоциты, которые регенерируют ткани.

Читать еще:  Лечение при остеохондрозе шейного отдела позвоночника

Миостимуляция. Сокращения мышц при воздействии на них электрических импульсов. Метод помогает справиться с проявлениями артроза. После курса миостимуляции ослабленные и атрофированные мышцы укрепляются, восстанавливается их связь с нервными окончаниями.

Фонофорез. Это давно известный метод, который заключается в воздействии на пораженный сустав ультразвуком. Таким образом можно трансдермально доставить лечебные вещества к пораженным тканям и одновременно воздействовать на сустав физически. Фонофорез насыщает ткани кислородом, ускоряет регенерацию, снимает боль и отеки.

Озонотерапия. Озон насыщает ткани кислородом, тем самым ускоряя клеточный метаболизм и эффективно снимая воспаление. В конечном итоге это приводит к ускоренному восстановлению поврежденных тканей.

Гирудотерапия. Гирудотерапия, или лечение пиявками, действительно может оказать положительный эффект при лечении артроза тазобедренного сустава. Секрет пиявок обладает высокой биологической активностью, улучшает кровообращение.

Радоновые ванны. Такие ванны оказывают общеукрепляющее действие, благотворно воздействуя на сердце и сосуды. Они также улучшают циркуляцию крови и снимают боль при артрозе.

ЛФК. Лечебная физкультура при артрозе направлена не только на поддержание тонуса мышц и укрепление связок, но и на разработку сустава, а также на формирование привычки правильно двигаться.

Массаж (в т.ч. лимфодренаж) и мануальная терапия. Массаж — это, можно сказать, универсальный метод, который помогает облегчить состояние при разных болезнях, в том числе и при артрозе. Лечебный массаж снимает напряжение с мышц, улучшает кровоснабжение тканей и суставов, способствует выработке синовиальной жидкости и обладает обезболивающим действием.

Механотерапия. Для проведения механотерапии используются специальные тренажеры, созданные именно для лечебных нагрузок.

Вытяжение суставов. Этот метод при артрозе тазобедренного сустава применяют достаточно часто. По результатам курса процедур увеличивается зазор между поверхностями сустава, что уменьшает нагрузку на хрящевую ткань.

Диетотерапия. Правильное питание очень важно для излечения. При артрозе советуют придерживаться особого режима питания. Если пациент страдает от лишнего веса, придется приложить все старания, чтобы похудеть, иначе постоянная нагрузка на сустав сведет на нет все старания врачей. Основой меню должна стать рыба и нежирное мясо, богатые белком бобовые, листовые овощи и хлеб из муки грубого помола — источник витаминов группы В, необходимых для правильного метаболизма. Жареное полностью попадает под запрет, как и фастфуд. Питаться нужно дробно, маленькими порциями, несколько раз в день.

Оперативное лечение

Все вышеописанные методы эффективны на ранних стадиях, но, если болезнь зашла далеко, потребуется оперативное вмешательство.

Пункция (малоинвазивное вмешательство). Пункцию проводят для того, чтобы удалить из суставной сумки избыток жидкости. Это восстанавливает подвижность сустава и снимает боль.

Артроскопический дебридмент. Это удаление деформированной части хряща, которое дает облегчение, однако без всестороннего лечения эффект будет временным.

Околосуставная остеотомия. Остеотомия — рассечение кости с ее последующей фиксацией. Эту операцию проводят для того, чтобы улучшить работу изношенного сустава и снизить нагрузку на него. Метод часто применяют в тех случаях, когда причиной артроза является деформация головки кости.

Эндопротезирование. Этим термином обозначают замену собственного сустава искусственным, сделанным из титана. Это крайняя мера, к ней прибегают лишь тогда, когда сустав полностью разрушен и восстановление его невозможно.

Особенности лечения на разных стадиях заболевания

Чем раньше вы обратитесь к врачу, тем проще и быстрее будет лечение. На первой и второй стадиях коксартроза для полного выздоровления достаточно медикаментозного лечения и курса физиотерапии. Однако болезнь может вернуться, если не пересмотреть образ жизни. Чтобы сохранить здоровье, придется сбросить лишний вес, рационализировать диету, отказаться от вредных привычек.

На третьей и четвертой стадиях без операции уже не обойтись. Физиотерапия и медикаментозное лечение тоже применимы, но уже в качестве реабилитационных мер после оперативного вмешательства.

Для профилактики артроза нужно регулярно проходить осмотр у врача-ортопеда, особенно если в прошлом были травмы суставов. Пристальное внимание этим осмотрам должны уделять профессиональные спортсмены, а также люди с лишним весом.

Лечение коксартроза методом УВТ в Москве

Среди всех нехирургических методов лечения артрита УВТ считается одним из самых прогрессивных. Почему — рассказывает специалист медицинского центра «Стопартроз», врач-ортопед Андрей Сергеевич Литвиненко:

«Ударно-волновая терапия — это единственный на сегодняшний день физиотерапевтический метод лечения, который не просто снимает неприятные симптомы, а борется с причиной разрушения сустава. УВТ способствует рассасыванию рубцов и кристаллов кальция, улучшает кровообращение, останавливает воспалительные процессы. По своему опыту могу сказать, что эффективность лечения превышает 85% — а это очень хороший показатель.

УВТ считается новым методом, однако на самом деле он уже более 20-ти лет применяется в более чем 50-ти странах мира. У нас в клинике можно пройти курс лечения, а также получить консультацию специалиста, пройти полное обследование и составить индивидуальный терапевтический план. Мы специализируемся именно на заболеваниях суставов, так что опыт лечения таких болезней у нас очень большой. Кроме того, наша клиника удобно расположена — мы же знаем, как нелегко даются нашим пациентам пешие прогулки. «Стопартроз» находится рядом со станцией метро «Севастопольская», и добраться до нас очень легко».

P.S. Клиника «Стопартроз» специализируется на лечении заболеваний плечевого, коленного и тазобедренного суставов, а также проводит реабилитацию после операций и травм. У клиники — более 3000 благодарных пациентов.

Лицензия № ЛО-77-01-008730 от 06 августа 2014 г. выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

www.pravda.ru

Эндопротезирование

Повреждения тазобедренного сустава никогда не были редкостью. Это неприятное заболевание оказывает влияние на активность человека и значительно снижает качество жизни. Также оно несет за собой:

  • разрушение суставного хряща;
  • нарушение конгруэнтности сочленяющихся поверхностей;
  • постоянные боли;
  • ограничение подвижности сустава;
  • скованность.

Основные причины нарушения функций тазобедренных суставов:

  • Коксартроз – дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся нарушением целостности и питания сустава, приводящее к нарушению двигательной активности нижних конечностей.
  • Перелом шейки бедра – зачастую является осложнением снижения прочности костной ткани при остеопорозе.
  • Неинфекционные воспаления при аутоиммунном поражении тазобедренного сустава, из которых наиболее распространенным заболеванием является ревматоидный артрит.

Решение проблемы — эндопротезирование тазобедренного сустава!

Поскольку консервативная терапия при восстановлении подвижности сустава не всегда достаточно эффективна, возникает необходимость в применении хирургического лечения, в частности — тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. На сегодняшний день это единственный метод лечения, способный вернуть ему утраченную подвижность.

Данное вмешательство заключается в точном замещении сочленяющихся поверхностей бедренной кости и вертлужной впадины таза, изготовленными из металлических сплавов и высокопрочного полиэтилена компонентами и восстановлении, таким образом, полноценной опороспособности конечности, подвижности сочленения и купировании болевого синдрома.

Эндопротезы

В соответствии с анатомией самого тазобедренного сустава эндопротез имеет несколько основных компонентов:

  • бедренную ножку, устанавливаемую в проксимальный отдел бедренной кости с использованием специального костного цемента либо за счет плотной установки и «заклинивания» компонента в костно-мозговом канале бедра;
  • головку, изготавливаемую из различных материалов для обеспечения наилучшего скольжения при максимальной износостойкости;
  • вертлужный компонент, замещающий вертлужную впадину тазовой кости.

На сегодняшний день на медицинском рынке представлено множество разнообразных моделей эндопротезов для замены тазобедренного сустава, имеющих различные размеры, покрытие, философию установки, и в большинстве случаев их применение оказывается высокоэффективным в течение длительного периода времени (вплоть до нескольких десятилетий), обеспечивающим нормальное функционирование замещенного сустава на протяжении десятков лет.

Импланты, используемые для протезирования тазобедренного сустава, изготавливаются из металла, полиэтилена или керамики. По методу фиксации они могут быть цементными, бесцементными и гибридными, сочетающими в себе оба вида фиксации. Кроме того, замена сустава может быть полной или частичной.

Выбор эндопротеза определяется врачом индивидуально в каждом случае, исходя из индивидуальных особенностей пациента, причин, вызвавших необходимость проведения операции и зоны поражения.

Наиболее часто для эндопротезирования суставов у лиц молодого возраста используются бесцементные системы. Предпочтение отдается парам трения керамика-керамика, керамика-полиэтилен повышенной прочности, размер головки импланта – 36-40 мм. Пожилым пациентам чаще имплантируют эндопротезы с парой трения металл-полиэтилен, керамика-полиэтилен с цементной фиксацией.

Как выполняется операция?

При тотальной замене тазобедренного сустава происходит замена головки бедренной кости на металлический титановый протез, а также вертлужной впадины (ямки, в которой происходит движение головки бедренной кости

Сначала выполняется разрез (дугообразный или горизонтальный, в зависимости от вида доступа) в области тазобедренного сустава. Далее мышцы, окружающие сустав, отодвигаются, обнажая капсулу сустава. Образующие сустав связки и капсула рассекаются, сустав вывихивается в рану, после чего производится его удаление. Если поражена вертлужная впадина, она также удаляется и заменяется пластическим протезом. Удаленную головку бедренной кости заменяют титановым протезом. После всех этих манипуляций рану зашивают, устанавливают дренажи и накладывают стерильную повязку.

Средняя длительность операции по эндопротезированию тазобедренного сустава составляет 1-3 часа. В первые послеоперационные сутки пациент находится в реанимационном отделении. Затем переводится в палату. Общий срок пребывания в стационаре — 12-15 дней.

Операция выполняется под общим наркозом либо спинальной анестезией.

Показания и противопоказания

Операцию эндопротезирования следует выполнять при наличии значительных дегенеративных изменений суставных поверхностей, проявляющихся стойким болевым синдромом и выраженным ограничением амплитуды движений в суставе. Оценить степень распространенности и активности патологического процесса в каждом конкретном случае может врач при проведении комплексного обследования с изучением клинической и рентгенологической картины заболевания. Решение о проведении оперативного вмешательства должно быть согласовано с пациентом и его родственниками с обязательным обсуждением и оценкой всех возможных преимуществ и недостатков хирургического способа лечения.

К противопоказаниям для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава стоит отнести:

  1. декомпенсированные соматические нозологии,
  2. наличие очага гнойной инфекции в организме (хронические рецидивирующие бактериальные заболевания),
  3. некоррегируемые психические нарушения,
  4. незрелость скелета,
  5. острые заболевания сосудов нижних конечностей.

Обязательно следует отметить, что одним из важнейших условий для проведения хирургического вмешательства является наличие убеждения самого пациента в необходимости протезирования и готовность его к реализации плана послеоперационной реабилитации.

Применение тотального эндопротезирования суставов с активной реабилитацией в послеоперационном периоде под руководством опытных инструкторов позволяет пациентам в короткие сроки восстановить утраченную ранее активность, забыть о постоянной боли и ограничении амплитуды движений в тазобедренном суставе, позволяет вернуться к полноценной, активной жизни.

Конец формы
В БСМП г. Гродно оказывают не только профильную экстренную помощь, но и, взяв на вооружение самые передовые технологии, лечат серьезные заболевания. Одно из направлений – эндопротезирование суставов.

Эндопротезы в больницы поступают централизованно – закупки ведет Минздрав. Кстати, Беларусь – едва ли не единственная страна, где существует государственная программа по бесплатной установке суставов. Отечественное производство обеспечивает сегодня потребности в тазобедренных суставах. Протезы коленных суставов иностранного производства, стоимость которых около трех с половиной тысяч долларов. Это первый момент, который объясняет образование очереди на эндопротезирование. Сказывается и увеличение численности населения в возрасте после семидесяти лет, когда проблема замены суставов стремительно нарастает. В то же время нередко требуется и замена суставов людям трудоспособного возраста, которые попадают на такие операции из-за врожденных заболеваний, нелеченных врожденных вывихов бедра в детском возрасте и по другим причинам. Их в среднем треть от всех прооперированных.

Очередь же на эндопротезирование формируется по строгим алгоритмам. На начальном этапе потребность определяют специалисты поликлиник и райбольниц. Показания замены сустава – переломы шейки, ревматоидный артрит, идиопатический коксартроз, асептический некроз головки бедра и травматические поражения. Дальше историю болезни рассматривает областная комиссия, которая работает на базе БСМП дважды в месяц (это 2 и 4 четверг с 12:00 в конференцзале первого этажа). Так получается общий лист ожидания. Но пациенту и лечебному учреждению, которое его направляет, заранее, самое малое – за месяц, сообщают дату операции. Чтобы на местах человека успели подготовить. И только если там нет возможности провести комплекс необходимых исследований, подготовку берет на себя больница скорой помощи. Бывает, пациент, не желая дожидаться очереди, сам покупает протез. Это тоже возможно. Но не всякий протез в больнице возьмутся поставить. К нему обязательно должен прилагаться комплект специальных инструментов для установки.

Читать еще:  Как лечить ревматический артрит современными средствами

Всегда ли приживаются искусственные дублеры суставов в организме? Больничные травматологи помнят единичные случаи индивидуальной непереносимости пациентами металла. Ясное дело, протез – это инородное тело, и каким образом организм отреагирует на него, предварительно никто точно не скажет. Сколько времени будет использоваться изделие, как себя будет чувствовать при этом пациент, зависит от ряда условий, например, от состояния костной структуры. Чем более прочные у человека кости, тем, разумеется, лучше. Важное значение имеют и иммунитет, и возраст пациента. Ни у нас, ни за рубежом никто не скажет, сколько отработает даже самое дорогое устройство и как оно будет вести себя в организме.
Послеоперационный период после замены сустава в стационаре – в среднем десять-двенадцать дней. За это время пациентов ставят на костыли. И с этой опорой, но на своих ногах, они покидают больницу. Одни направляются в отделение реабилитации второй горбольницы, других передают под наблюдение поликлинических специалистов.

bsmpgrodno.by

«Даже хожу без палочки!»: Пенсионерка встала на ноги благодаря «искусственному суставу»

82-летняя кременчужанка после перелома шейки бедра встала на ноги благодаря «искусственному суставу»

Два года назад Мария Ивановна Полищук сломала шейку бедра. Для многих пожилых людей, это, по сути, приговор: в преклонном возрасте такие переломы почти не срастаются. Шансов встать на ноги практически нет. Но, несмотря на все обстоятельства, сейчас 82-летняя Мария Ивановна ходит. И даже без палочки. А все потому, что медики провели операцию по эндопротезированию: поломанную шейку бедра заменила металлическая конструкция. Мария Ивановна и ее дочь решили поделиться с кременчужанами своим опытом, который для многих людей, столкнувшихся с такой проблемой, может оказаться полезным.

– Когда моя мама упала и сломала шейку бедра, мы обратились в одну поликлинику, а нам там отказали в операции: говорят, уже возраст не тот, пускай лежит. Это, конечно, был для нас шок, – рассказывает ее дочь, Людмила. – Мама пролежала 2 недели. Мы были настолько этим морально убиты! Я решила хвататься за все, за малейшую возможность, лишь бы поставить маму на ноги. И к счастью, случайно узнала от соседки, что в больнице «Приднепровская» делают такие операции. Мы обратились сюда и нам сразу же назначили операцию. Уже на четвертый день после нее мама пробовала вставать и ходить на ходунках, а через недельку смогла с их помощью передвигаться.

Мария Ивановна демонстрирует нам, как она ловко может ходить самостоятельно: откладывает палочку в сторонку и делает проходку по коридору.
– Дома хожу без палочки. Понемногу выхожу на улицу, тогда уже беру палочку с собой, – делится с нами Мария Ивановна. – Чувствую себя хорошо. Бывает, что-то заболит, но это уже старость.

Ждет, что поедет на любимую дачу – очень скучает по ней, так как сейчас живет вместе с дочерью в многоэтажке.

– Главное для нас, что она ходит, а не лежит, – говорит Людмила. – Многие люди не знают, что в нашем городе делают такие операции. Все знают про Киев и другие крупные города. Но туда еще нужно транспортировать человека и стоимость операции заоблачная – нам называли и 40 тыс грн. А в Кременчуге тоже делают эндопротезирование, и по цене оно доступнее, чем в других городах.

Цена вопроса: около 20 тыс грн

– В таких операциях нуждаются только пожилые люди, или же она может понадобиться и в более молодом возрасте?
– Эндопротезирование показано, когда при переломе невозможно произвести операцию для сращения. В большинстве случаев это касается именно пожилых людей, так как после 60-ти лет нарушается кровоснабжение головки бедра. Однако бывают случаи и в более молодом возрасте, когда требуется замена тазобедренного сустава искусственным. Например, если линия излома проходит непосредственно через головку бедра и срастить её с восстановлением прежней правильной формы невозможно. В таком случае надежд на сращение перелома практически нет. Поэтому, чтобы не терять время, мы сразу же предлагаем замену сустава.

– Какова ориентировочная стоимость подобной операции?
– В районе 20 тыс грн. Эта сумма покрывает сам протез, медикаменты, работу бригады медиков. Но самая затратная часть – это именно протез. Наиболее доступный вариант – приобретение конструкции отечественного производства. Но в некоторых случаях требуется более дорогой импортный протез. Например, при артрозе 4-й степени, когда имеют место значительные изменения в суставе.

– Насколько долговечна подобная конструкция?
– В целом, ограничений не существует. Но все зависит от режима эксплуатации. При повышенной активности конструкция в среднем прослужит 10–15 лет. Если пользоваться палочкой, не нагружать излишне тазобедренный сустав, он прослужит и 20 лет. Срок не лимитирован.

– Сколько таких операций произведено в больнице «Приднепровская»?
– Около 25-ти, но мы могли бы делать намного больше. Просто многие кременчужане не знают о такой возможности. А у нас для этого созданы все условия: оборудован современный операционный блок, отдельные палаты с санузлами и горячей водой. В сложных случаях, при значительном износе тазобедренного сустава, мы привлекаем к сотрудничеству специалистов из других городов, которые приезжают для консультаций, проведения операций. Это наши коллеги из Полтавы, Запорожья. Хотелось бы, чтобы кременчужане знали, что в нашем городе есть возможность проведения таких операций.

www.telegraf.in.ua

Об операции эндопротезирования тазобедренного сустава в Италии

В данной статье мы постараемся коротко рассказать основные моменты об операции эндопротезирование тазобедренного сустава. Операция эндопротезирование тазобедренного сустава может быть назначена при нарушении целостности хрящевых суставных тканей, а также прилегающих костей, сужении суставной щели, деформации поверхностей сустава, образовании костных наростов (остеофиты). При этом пациент начинает чувствовать дискомфорт при движении, боль и ограничение амплитуды движений.

В клинике COT MESSINA работают лучшие хирурги ортопеды Италии, которые гарантируют своим пациентам высокий уровень лечения и проведения хирургических операций. Высокий уровень медицинской безопасности в клинике подтверждён аккредитацией JCI, которая является международным золотым стандартом медицинского учреждения.

Заболеваниями, при которых обычно показано эндопротезирование тазобедренного сустава:
  • деформирующий артроз различного происхождения;
  • асептический некроз головки бедренной кости;
  • ревматоидный артрит;
  • болезнь Бехтерева;
  • несросшийся перелом шейки бедра и др.

При этом, жизни пациента ничто не угрожает, но качество самой жизни ухудшается. В этих случаях спасением становится операция по замене повреждённого сустава – или эндопротезирование.

Противопоказаниями для проведения операции эндопротезирования:
  • наличие инфекции в организме пациента
  • гнойно-воспалительные заболевания различных систем и органов
  • недавно перенесенный инфаркт миокарда
  • тяжелые случаи инсульта
  • некоторые формы сахарного диабета

Как проходит операция эндопротезирования тазобедренного сустава

Обычная длительность операции эндопротезирования составляет от 1 часа до 3 часов. Операция по замене тазобедренного сустава проводится под общей или спинномозговой (эпидуральной) анестезией. Во время операции эндопротезирования тазобедренного сустава происходит полная замена повреждённого сустава (всех его частей).

Доступ к суставу может осуществляться тремя способами: через ягодичный, боковой или передний доступ. В последние годы хирурги отдают предпочтение боковому доступу к суставу. Обусловлено это тем, что именно такой хирургический метод является самым малоинвазивным для пациента. При этом операционный разрез составляет всего около 8 см.

Во время операции замены тазобедренного сустава связки и мышцы не повреждаются и не травмируются. Мышцы раздвигают специальными фиксаторами, после чего, хирург вскрывает капсулу сустава. Повреждённая головка бедренной кости удаляется, повреждённая вертлужная впадина очищается, с тазовой кости удаляются остатки хрящевой ткани. На подготовленное место устанавливается новое — керамическое или металлическое — суставное ложе.

Вторая часть искусственного сустава, состоит из двух частей: титанового штифта высокой прочности (или нержавеющей стали и др. металлов) и суставной головки, которая выполнена из металла или высококачественной и прочной керамики. Металлический штифт имплантируется в костномозговой канал бедренной кости, прочно фиксируется там, обеспечивая устойчивость и надёжность конструкции нового сустава. Суставная головка протеза вводится в вертлужную впадину.

В конце операции хирург проверяет сустав на подвижность и если всё работает идеально, то операционная область промывается, и рана послойно зашивается. В рану подкожно устанавливается дренаж.

ПРОТЕЗ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

COT MESSINA сотрудничает
с ведущими производителями
протезов суставов

ДЕТАЛИ ПРОТЕЗА
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

COT MESSINA гарантирует
своим пациентам высокое
качество всех материалов

УСТАНОВЛЕННЫЙ ПРОТЕЗ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Хирурги клиники COT MESSINA
ведущие специалисты
в области эндопротезирования

Ограничения и правила после операции эндопротезирование тазобедренного сустава

Уже на второй день после операции эндопротезирование тазобедренного сустава, пациент может без боли, с неполной нагрузкой вставать на оперированную ногу. В стационаре пациенту необходимо находиться от 10 до 15 дней. Далее можно продолжить реабилитационные процедуры, оставаясь в клинике или амбулаторно. Мы всегда рекомендуем запланировать реабилитацию после эндопротезирования тазобедренного сустава на срок минимум 2 или 3 недели. Продолжать пользоваться костылями необходимо в течение около 6 недель. Сроки полного восстановления разняться от 1,5 до 3 месяцев.

Формирование полноценной капсулы сустава происходит за 2-3 месяца. В этот период, после выписки из клиники, необходимо соблюдать некоторые простые правила. Это поможет избежать вывихов и осложнений.

Рекомендации:
  1. Заранее подготовьте свой дом к вашему возвращению после операции.
  2. Расспросите своего лечащего врача об операции эндопротезирование тазобедренного сустава.
  3. После операции нельзя сгибать бедро более чем на 90 градусов.
  4. Нельзя делать глубоких приседаний, не совершать низких наклонов.
  5. В течение 6 недель при ходьбе дома или на улице следует использовать поддерживающие костыли. А далее пользоваться тростью на срок установленный врачом.
  6. Для профилактики тромбоза вен ног следует носить компрессионное бельё (чулки). Параллельно с этим в течение 3-4 недель необходимо принимать назначенные доктором антикоагулянты.
  7. Если в оперированной ноге появляется дискомфорт, не стоит прибегать к самолечению. Нужно сразу обратиться к врачу, чтобы он установил причину дискомфорта.
  8. После выписки из клиники обязательно следует продолжить реабилитацию по месту жительства или в реабилитационном центре. Занятия должны проводить квалифицированные доктора реабилитологи, физиотерапевты и кинезиологи.
  9. Не прекращать лечебную гимнастику даже после полного восстановления. Очень важно постоянно поддерживать мышцы в хорошем тонусе. Мышцы помогают протезу правильно функционировать и распределять нагрузки.
  10. Регулярно посещать лечащего врача по месту жительства, чтобы держать под контролем состояние костных тканей и состояние протеза.

cotmessina.ru

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector